Vena Dan Faktor.docx

Mekanisme Pembekuan Darah

Darah pada kondisi biasa, terdapat dalam pembuluh darah, namun jika darah keluar dari pembuluh darah, darah akan merubah sifatnya yang awalnya cair menjadi suatu bentuk padat, proses ini disebut dengan koagulasi atau mengendapnya darah. Hal ini berhubungan erat dengan haemostasis yaitu untuk mencegah kurangnya darah dalam tubuh. Akhir dari proses ini adalah adanya perubahan protein fibrinogen menjadi fibrin yang akan menahan darah agar tidak dapat keluar dari tubuh.9 Untuk proses ini dapat bekerja dibutuhkan berbagai reaksi terlebih dahulu yang dapat disebut dengan faktor 1-13 dan yang lainnya seperti ion K, Ca.Pada hal ini ada 2 jenis jalur yang menyebabkan terjadinya proses koagulasi yaitu intrinsic dan extrinsic pathway,dimana intrinsik disebabkan oleh adanya trauma pada darah, dan ekstrinsik adanya jaringan yang rusak ataupun pembuluh darah yang rusak. 9 Pada jalur intrinsik, faktor 12 akan diaktifkan oleh seperti contoh yaitu adanya trauma pada darah sehingga faktor 12 menjadi aktif, yang akan mengaktifkan faktor 11 , faktor 11 dengan bantuan dari ion Ca akan mengaktifkan faktor 9, faktor 9 akan mengaktifkan faktor 8 yang pada akhirnya akan mengaktifkan faktor 10.Sedangkan pada jalur ekstrinsik, ketika jarinagn rusak akan menjadi faktor 3 yaitu thromboplastin akan bersama faktor 7 juga akan mengaktifkan faktor 10.Faktor 10 ini yang membuat protrombin menjadi trombin dimana trombin akan mengaktifkan fibrinogen menjadi fibrin sehingga darah tidak keluar lagi dari pembuluh darah ataupun jaringan. 9 Lihat Gambar 9.

Gambar 9.Proses Pembekuan Darah9

Pembuluh Balik Vena

Pembuluh balik atau vena adalah pembuluh yang membawa darah menuju jantung. Darahnya banyak mengandung karbon dioksida. Umumnya terletak dekat permukaan tubuh dan tampak

kebiru-biruan. Dinding pembuluhnya tipis dan tidak elastis. jika diraba, denyut jantungnya tidak terasa. Pembuluh vena mempunyai katup sepanjang pembuluhnya. Katup ini berfungsi agar darah tetap mengalir satu arah. Dengan adanya katup tersebut, aliran darah tetap mengalir menuju jantung. Jika vena terluka, darah tidak memancar tetapi merembes.10 Dari seluruh tubuh, pembuluh darah balik bermuara menjadi satu pembuluh darah balik besar, yang disebut vena cava. Pembuluh darah ini masuk ke jantung melalui serambi kanan. Setelah terjadi pertukaran gas di paru-paru, darah mengalir ke jantung lagi melalui vena paru-paru. Pembuluh vena ini membawa darah yang kaya oksigen. Jadi, darah dalam semua pembuluh vena banyak mengandung karbon dioksida kecuali vena pulmonalis.10 Aliran Darah dan Faktor yang Mempengaruhinya Faktor yang mempengaruhi aliran balik vena (venosus return) Aliran balik vena (venous return) mengacu kepada volume darah yang masuk kedalam tiap-tiap atrium per menit dari vena. Adapun hal yang perlu diingat adalah besarnya laju aliran yang melalui suatu pembuluh berbanding lurus dengan gradien tekanan dan berbanding terbalik dengan resistensi pembuluh.Tekanan rata-rata darah saat memasuki sistem vena hanya sekitar 17 mmHg, tetapikarena tekanan atrium mendekati 0 mmHg, maka masih terdapat gaya dorong untuk mengalirkan darah melalui sistem vena. Apabila terdapat keadaan patologis yang mengakibatkan tekanan atrium meningkat, maka gradien tekanan dari vena ke atrium akan menurun, dan mengakibatkan aliran balik vena menurun dan terdapatnya bendungan darah di sistem vena.11 Terdapat lima faktor yang mempengaruhi aliran balik vena yaitu efek aktivitas simpatis pada aliran balik vena, efek aktivitas otot rangka pada aliran balik vena, efek katup vena pada aliran balik vena, efek aktivitas pernapasan pada aliran balik vena, dan efek penghisapan jantung pada aliran balik vena.11 Efek aktivitas simpatis pada aliran balik vena yaitu otot polos vena banyak disarafi serat saraf simpatis. Stimulasi saraf simpatis akan menimbulkan vasokontriksi vena dan meningkatkan tekanan vena dan kemudian akan meningkatkan gradien tekanan yang akan mendorong lebih banyak darah dari vena ke atrium. Selain itu vasokontriksi dari vena akan meningkatkan aliran balik vena dengan mengurangi kapasitas vena.11 Efek aktivitas otot rangka pada aliran balik vena yaitu vena besar yang terdapat pada ekstremitas terletak di antara otot-otot rangka. Otot rangka yang berkontraksi akan menekan vena. Penekanan vena eksternal ini akan menurunkan kapasitas vena dan meningkatkan tekanan vena, sehingga cairan vena akan terperas ke dalam jantung. Efek pemompaan ini yang dikenal dengan pompa otot rangka.11

Efek katup vena pada aliran balik vena yaitu pada vena-vena besar terdapat katup-katup satu arah yang terdapat dalam jarak 2sampai 4 cm. Katup-katup ini memungkinkan darah bergerak ke depan ke arah jantungdan mencegah darah kembali ke jaringan. Katup vena ini juga melawan efek gravitasidengan membantu mengecilkan aliran balik darah.11 Efek aktivitas pernapasan pada aliran balik vena yaitu akibat aktivitas pernapasan, tekanan di dalam rongga dada akan menjadi rata-rata 5mmHg dibawah tekanan atmosfer. Aliran darah balik vena dari ekstremitas akanterpajan perubahan ini. Perbedaan tekanan ini akan memeras darah dari vena-vena bagian bawah menuju ke vena dada dan meningkatkan aliran balik vena. Hal ini dikenaldengan sebagai pompa respirasi.11 Efek penghisapan jantung pada aliran balik vena yaitu selama kontraksi ventrikel, katup AV tertarik ke bawah mengakibatkan atrium semakinmengembang dan menurunkan tekanannya sehingga gradien tekanan vena-ke-atriumakan meningkat dan aliran balik vena juga meningkat. Ekspansi cepat rongga ventrikel selama relaksasi ventrikel akan menciptakan tekanannegatif yang akan meningkatkan gradien tekanan vena-ke-atrium-ke-ventrikel danmeningkatkan aliran balik venaSemua peningkatan aliran balik vena ini akan meningkatkan volume diastolik akhir jantung dan mengingkatkan volume sekuncup jantung dan pada akhirnya akan meningkatkancurah jantung.11

Vena dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aliran Balik Vena Vena memiliki jari-jari besar sehingga resistensinya terhadap aliran darah rendah. Selain itu karena luas potongan melintang total sistem vena secara bertahap berkurang seiring dengan menyatunya vena-vena kecil menjadi pembuluh darah yang semakin besar tapi semakin sedikit, aliran darah menjadi lebih cepat ketika mendekati jantung. Selain berfungsi sebagai saluran beresistensi rendah untuk mengembalikan darah dari jaringan ke jantung, vena sistemik juga berfungsi sebagai reservoir darah. Karena kapasitas penyimpannya, vena sering disebut pembuluh darah penyimpan. Vena memiliki dinding yang jauh lebih tipis dan lebih sedikit otot polos dibandingkan dengan arteri. Juga, berbeda dari arteri, vena memiliki elastisitas yang rendah karena jaringan ikat vena lebih banyak mengandung serat kolagen daripada elastin. Otot polos vena tidak banyak memiliki tonus miogenik. Karena sifat-sifat tersebut, vena sangat mudah teregang dan tidak banyak memperlihatkan recoil elastik. Kapasitas vena merupakan volume darah yang dapat ditampung oleh vena yang bergangtung kepada daya regang (distensibilitas) dinding vena (seberapa banyak pembuluh darah ini dapat diregangkan untuk menampung darah) dan pengaruh tekanan eksternal yang memeras vena. Istilah aliran balik vena merujuk kepada volume darah yang masuk ke masing-masing atrium per menit dari vena. Terdapat faktor-faktor

yang dapat meningkatkan aliran balik vena yaitu vasokontriksi vena yang dipicu oleh saraf simpatis, aktivitas otot rangka, efek katup vena, aktivitas pernafasan, dan efek penghisapan oleh jantung. Sebagian dari faktor sekunder ini mempengaruhi aliran balik vena dengan mempengaruhi gradien tekanan antara vena dan jantung.4 Stimulasi simpatis menyebabkan vasokontriksi vena, yang secara moderat meningkatkan tekanan vena yang akan meningkatkan gradien tekanan untuk mendorong lebih banyak darah yang tersimpan di vena ke dalam atrium kanan sehingga aliran balik vena meningkat dengan mengurangi kapasitas vena. Dengan berkurangnya kapasitas vena, maka lebih sedikit darah yang mengalir dari kapiler tetap berada divena, karena berlanjut mengalir ke jantung yang menyebabkan peningkatan curah jantung karena bertambahnya volume diastolik akhir. Perlu diketahui perbedaan akibat dari vasokontriksi di arteriol dan vena. Vasokontriksi arteriol segera mengurangi aliran melalui pembuluh ini karena meningkatnya resistensi (darah yang masuk dan mengalir melalui arteriol yang menyempit menjadi lebih sedikit), sementara vasokontriksi vena segera meningkatkan aliran melalui pembuluh ini karena berkurangnya kapasitas vena (penyempitan vena memeras keluar lebih banyak darah yang sudah ada divena, meningkatkan aliran darah melalui pembuluh ini).4 Efek aktivitas otot rangka pada aliran balik vena. Banyak vena besar di ekstremitas terletak di antara otot-otot rangka sehingga kontraksi otot menekan vena. Kompresi vena eksternal ini mengurangi kapasitas vena dan meningkatkan tekanan vena, sehingga memeras cairan di vena agar mengalir ke jantung. Efek pompa ini yang dikenal sebagai pompa otot rangka, adalah salah satu cara pengembalian darah tambahan dari vena ke jantung selama berolah raga. Meningkatnya aktivitas otot mendorong lebih banyak darah keluar vena dan masuk ke jantung. Meningkatnya aktivitas simpatis dan vasokontriksi vena yang ditimbulkannya pada saat berolah raga, semakin meningkatkan aliran balik vena. Pompa otot rangka juga melawan efek gravitasi pada sistem vena. 4 Melawan efek gravitasi pada sistem vena. Ketika seseorang berbaring, gaya gravitasi berlaku seragam sehingga tidak perlu dipertimbangkan. Namun ketika berdiri, efek gravitasi tidaklah seragam. Selain tekanan biasa akibat kontraksi jantung, pembuluhpembuluh yang berada dibawah jantung mengalami tekanan dari berat kolom darah yang terbentang dari jantung ke ketinggian pembuluh yang bersangkutan. Terdapat dua konsekuensi penting peningkatan tekanan ini. Pertama, vena-vena yang dapat teregang akan melebar akibat

meningkatnya tekanan hidrostatik sehingga kapasitasnya bertambah. Meskipun mendapat efek gravitasi yang sama namun arteri tidak terlalu mudah teregang dan tidak mengembang seperti vena. Banyak darah yang masuk dari kapiler cenderung berkumpul di vena-vena tungkai bawah yang mengembang dan tidak kembali ke jantung. Karena aliran balik vena berkurang maka curah jantung menurun dan volume sirkulasi efektif menciut. Kedua, peningkatan mencolok tekanan darah kapiler yang terjadi karena efek gravitasi menyebabkan banyak cairan keluar dari anyaman kapiler di ekstremitas bawah, menimbulkan edema lokal (yaitu kaki dan pergelangan kaki membengkak). Dalam keadaan normal terdapat dua mekanisme kompensasi yang melawan efek gravitasi ini. Pertama, penurunan tekanan arteri rerata yang terjadi ketika seseorang berpindah dari posisi berbaring menjadi tegak memicu vasokonstriksi vena melalui saraf simpatis yang mendorong maju sebagian dari darah yang menumpuk. Kedua, pompa otot rangka “menginterupsi” kolom darah dengan mengosongkan secara total segmen-segmen tertentu vena sehingga bagian tertentu dari suatu vena tidak mengalami beban dari seluruh kolom vena dari jantung ke bagian vena tersebut. 4 Secara vasokontriksi vena tidak dapat mengompensasi secara lengkap efek gravitasi tanpa aktivitas otot rangka. Karenanya, ketika seseorang berdiri diam untuk waktu lama maka aliran darah ke otak berkurang karena berkurangnya volume sirkulasi efektif, meskipun terjadi refleks untuk mempertahankan tekanan arteri rerata. Berkurangnya aliran darah ke otak dapat menyebabkan pingsan, yang mengembalikan orang tersebut ke posisi horizontal, sehingga menghilangkan efek gravitasi pada sistem vaskular dan memulihkan sirkulasi efektif.4 Efek katup vena pada aliran balik vena. Vasokontriksi vena dan kompresi vena eksternal mendorong darah menuju jantung. Darah hanya dapat terdorong maju karena vena-vena besar dilengkapi oleh katup-katup satu arah yang berjarak 2 sampai 4 cm satu sama lain; katup ini memungkinkan darah mengalir maju menuju jantung tapi menghambatnya menglir balik ke jaringan. Katup-katup vena ini juga berperan melawan efek gravitasi pada posisi tegak dengan membantu meminimalkan aliran balik darah yang cenderung terjadi ketika seseorag berdiri dan secara temporer menunjang bagian-bagian dari kolom darah ketika otot rangka melemas.4 Efek aktivitas pernafasan pada aliran balik vena. Akibat aktivitas bernapas, tekanan di dalam rongga dada rata-rata 5 mm Hg lebih rendah daripada tekanan atmosfer. Dalam mengembalikan darah ke jantung dari bagian-bagian bawah tubuh, sistem vena

berjalan melewati rongga dada, tempat pembuluh ini mendapat tekanan subatmosfer tersebut. Karena sistem vena di tungkai dan abdomen mendapat tekanan atmosfer normal maka terbentuk gradien tekanan eksternal antara vena-vena bawah (pada tekanan atmosfer) dan vena-vena dada (5 mm Hg lebih rendah daripada tekanan atmosfer). Perbedaan tekanan ini memeras darah dari vena-vena bawah ke vena-vena dada, meningkatkan aliran balik vena. Mekanisme fasilitasi aliran balik vena ini disebut pompa respirasi, karena terjadi akibat aktivitas bernapas. Peningkatan aktivitas bernapas serta efek pompa otot rangka dan vasokontriksi vena meningkatkan aliran balik vena sewaktu olahraga.4 Efek penghisapan jantung pada aliran balik vena. Tingkat pengisian jantung tidak semata-mata bergantung pada faktor-faktor yang mempengaruhi vena. Jantung juga berperan dalam proses pengisian dirinya. Selama kontraksi ventrikel, katup AV tertarik ke bawah, memperbesar rongga atrium. Akibatnya tekanan atrium secara transien turun di bawah 0 mm Hg sehingga gradien tekanan vena terhadap atrium meningkat dan aliran balik vena bertambah. Selain itu, ekspansi cepat rongga ventrikel selama relaksasi ventrikel menciptakan tekanan negatif sesaat di ventrikel sehingga darah “tersedot” dari atrium dan vena; jadi, tekanan negatif di ventrikel meningkatkan gradien tekanan vena terhadap atrium dan terhadap ventrikel sehingga aliran baik vena semakin meningkat. Karena itu, jantung berfungsi sebagai “pompa hisap” untuk mempermudah pengisian jantung.4

Faktor Pembekuan Darah Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan.6

Pada proses pembekuan darah terdapat 13 faktor yang dapat berpengaruh yaitu : I.

Fibrinogen : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi fibrin.

II.

Protrombin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi trombin.

III.

Tromboplastin : Lipoprotein yang dilepas jaringan rusak, mengaktivasi faktor VII untuk pembentukan trombin.

IV.

Ion kalsium : Ion anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang, diperlukan dalam seluruh tahap pembekuan darah.

V.

Proakselerin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme ekstrinsik-intrinsik.

VI. Nomor tidak dipakai lagi : Fungsinya dipercaya sama dengan fungsi faktor V. VII. Prokonvertin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme intrinsik. VIII. Faktor antihemofilik : Protein plasma (enzim) yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik. IX. Plasma tromboplastin : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K)berfungsi dalam mekanisme intrinsik. X.

Faktor Stuart-Prower : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.

XI. Antiseden tromboplastin plasma : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme intrinsik. XII. Faktor Hageman : Protein plasma yang disintesis dalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsik. XIII. Faktor penstabilan fibrin : Protein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit,hubungan silang filamen-filamen fibrin.

Tahapan pembekuan darah

1. Kontriksi pembuluh darah Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh darah berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh darah berkurang. Kontraksi terjadi akibat reflex saraf berupa rasa nyeri san spasme otot setempat.

2. Pembentukan sumbat trombosit Trombosit membengkak, jadi lengket, dan menmpel pada serabut kolagen dinding pembuluh darah yang rusak membentuk sumbat trombosit. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka sumbatan trombosit mampu menghentikan perdarahan. Jika kerusakannya besar, maka sumbat trombosit dapat mengurangi perdarahan sampai proses pembekuan terbentuk.6’7

3. Pembekuan darah Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15-30 detik bila trauma pembuluh sangat hebat, dan dala 1-2 menit bila traumanya kecil. Pembekuan darah berlangsung melalui dua jalur yaitu jalur intrinsic dan jalur ekstrinsik.6

a. Jalur intrinsic/ intrinsic pathway Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan (tissue factor) berasal dari luar darah. Lintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X, prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi/ High Molecular Weight Kininogen (HMWK), ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif). Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi. Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa

dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.8

b. Jalur Ekstrinsik/ Ekstrinsic Pathway Disebut ekstrinsik karena tromboplastin jaringan (tissue factor) berasal dari luar darah. Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik. Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal.

Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.8

c. Lntasan Terakhir Pada lintasan terakhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dak ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompelks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin. Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsure ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam regionterminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide. Proses konversi Fibrinogen menjadi Fibrin. Fibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (Aα,Bβγ)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai Bβ dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh

manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan Bβ, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin Osulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen. Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian α serta β pada rantai Aa dan Bβ fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit (αβγ)2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin. Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus ε-amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis.8

Pembuluh Arteri Extremitas Inferior Pembuluh arteri utama pada ekstremitas inferior adalah A.femoralis yang merupakan lanjutan dari A.iliaca externa (cabang a. iliaca communis). Setelah melewati canalis adductorius, A. femoralis selanjutnya disebut sebagai A. popliteal. Cabang-cabang A. femoralis mempercabangkan :

-Cabang superficial:A.epigastrica superficialis yang berjalan ke arah kranialis ke dinding perut, A.circumflexa ilium superficialis menuju kearah lateralis sejajar dengan ligamentum inguinale, Aa.pudendae externae, mengurus genitalia externa. -Cabang profunda: oA.profunda femoris, cabang-cabangnya terbesar yang memberi darah pada sebagian besar tungkai atas: A.circumflexa femoris medialis A.circumflexa femoris lateralis Aa.perforantes oA.genus suprema: dipercabangkan dalam canalis adductorius, kemudian menembus membrana vasto-adductoria bagian distal, bersama n.saphenus, dan akhirnya ikut membentuk rete articulare genu.1 Kemudian A. femoralis masuk ke saluran aduktor kemudian fosa poplitea sebagai A.poplitea yang mempercabangkan: - A.genus superior medialis - A.genus superior lateralis - A.genus superior media - Aa.surales - A.genus inferior medialis - A.genus inferior lateralis Kemudian pembuluh tersebut bercabang dua menjadi: A.tibialis anterior, memalui lubang di dalam membrana interossea dan mencapai bagiananterior tungkai bawah di mana dipercabangkan A.recurrens tibialis anterior dan posterior.1 A.tibialis posterior, mempercabangkan ramus fibularis untuk rete articularis genus danA.peronaea. Kemudian tibialis posterior masuk saluran diantara maleolus medialis dan tumit (saluran maleolar), denyutnya mudah teraba dan berakhir sebagai a. plantaris lateralis dan a. plantaris medialis beranastomosis berupa arkus plantaris

Gambar 1. Pembuluh Arteri Extremitas Inferior SelanjutnyaA. tibialis anterior dilanjutkan pada pungggung kaki sebagai a. dorsalis pedis (teraba lateral terhadap urat m. ekstensor halusis longus).Di sisi medial kaki dipercabangkan Aa.tarseae mediales dan untuk sisi lateral kaki dipercabangkan A.tarsea lateralis. Di bagian distal dipercabangkan A.arcuata, yang berjalan di bawah otot-otot kaki ke arah lateral dan berhubungan dengan A.tarsea lateralis untuk membentuk rete dorsalis pedis.Dari rete dorsalis pedis berasal cabang-cabang yang terkenal sebagai Aa.metatarseae dorsales. Tiap A.metatarsea dorsalis memberi satu ramus perforans dan bercabang dua menjadi Aa.digitales dorsales. A.dorsalis pedis sendiri menembus spatium interoseum 1 sebagai ramus plantaris profundus.1 Sedangkan A.tibialis posterior masuksaluran diantara maleolus medialis dan tumit(saluran maleolar) bercabang menjadi A.plantaris medialis dan A.plantaris lateralis. A.plantaris medialis adalah lebih kecil dan berjalan ke arah distal di sisi medialis kaki. A.plantaris medialis mengikuti otot-otot jari 1 ke arah distal, lalu bercabang menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.

Ramus profundus A.plantaris medialis mengadakan anastomosis dengan ramus plantaris profundus. A.dorsalis pedis dan ramus profundus A.plantaris lateralis. Dan denga n demikian membentuk arcus plantaris(gambar 2).1 Dari arcus plantaris dipercabangkan Aa.metatarseae plantares. Tiap A.metatarsea plantaris mempercabangkan ramus perforans posterior yang berhubungan dengan A,metatarsea dorsalis, ramus perforans anterior yang berhubungan dengan pembuluh nadi di permukaan dorsalis jari, lalu bercabang dua membentuk aa.digitales plantares.1

Gambar 2. Arteri Plantar Pembuluh Balik Extremitas InferiorDi jaringan subkutan di bagian anterior dapat ditemukan V.saphena magna, yang padafossa ovalis menembus fascia cribosa dan bermuara ke dalam V.femoralis. 1 Selain pembuluh ini terdapat pula beberapa pembuluh balik lain, yang membelok kedalam pada fossa ovalis (gambar 3) , yakni V.epigastrica superficialis, V.circumflexa ilium superficialis, vv.pudendae externae. Masing-masing pembuluh balik ini mengikuti perjalanan pembuluh nadi yang sesuai namanya. Biasanya tiap pembuluh nadi diikuti oleh 2 pembuluh balik, kecuali.1 -A.profunda femoris, yang hanya mempunyai satu V.profunda femoris -A.femoralis

Gambar 3. Vena Extremitas Inferior Pembuluh Balik Tiap pasang V.digitalis dorsalis pedis pada setiap jari akan bersatu menjadi satuV.metatarsea dorsalis, yang menyalurkan darahnya ke dalam arcus venosus dorsalis pedis. Arcusvenosus dorsalis pedis berhubungan dengan rete venosum dorsale pedis, yang terletak subkutan dan menyalurkan darahnya melalui V.saphena magna dan V.saphena parva.1 Di planta pedis tiap-tiap vv.digitales plantares pedis bersatu menjadi V.metatarsea plantaris yang bermuara ke dalam arcus venosus plantaris. Lengkung ini terletak berdekatan pada arcus plantaris arteriosum.1 Systema venosum di dorsum pedis dan di planta pedis dihubungkan satu dengan yang lain oleh Vv.intercapitulariae. Dalam jaringan subkutan pedis terletak satu rete venosum plantare.1