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Avaliação em Reabilitação: O que, Para que e Como (?) Marisa C. Mancini, Sc.D. Profa. Adjunta Depto. Terapia Ocupacional, EEFFTO Universidade Federal de Minas Gerais

Conteúdo Conteúdo • Testar & Avaliar • Propósitos de um teste, utilidade/aplicação de escalas • Propriedades Psicométricas, escalas de mensuração • Classificação GMFCS • Prática baseada em evidências (PBE)- breve introdução

Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Avaliação

Testar e Avaliar (?)

Aplicação de Teste: Teste: identificar problemas  Conjunto

de ações dirigidas à coleta de uma série de informações em torno de uma pessoa, fato, situação ou fenômeno, com o fim de emitir um juízo de valor em função de alguns critérios prévios para suportar tomadas de decisões. Se refere ao uso de instrumentos específicos.  É um processo complexo e específico a um indivíduo, onde se coleta informação necessária para se identificar áreas de dificuldade e de habilidade do indivíduo. A consequente interpretação desta informação visa o planejamento de um programa efetivo de ação, com objetivos definidos a partir da informação coletada. Este processo inclui ainda a documentação dos resultados e recomendações para possíveis mudanças na intervenção. Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Testar e Tratar • Teste não informa o que fazer com o cliente; ele fornece informações sobre o objetivo a ser alcançado pelo tratamento (o que será documentado como resultado da intervenção; indica onde deve-se chegar) • Tomada de Decisão Clínica (raciocínio clínico) irá informar sobre o que fazer com o cliente e como Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

+ Tomada de Decisão Clínica: Clínica: fatores limitantes Tratamento: Tratamento: fatores limitantes dos problemas

Aplicação de Teste: Teste: documentar resultados (impacto nos problemas identificados) identificados)

Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

O que são testes padronizados? padronizados?  Métodos avaliativos que se baseiam em procedimentos uniformes de administração e escore, onde os resultados obtidos por um indivíduo são comparados com o desempenho de um grupo ou amostra de padronização (normas).  O examinador tenta manter consistência nas condições de teste, procedimentos de administração de itens e de escore, seguindo a orientação dada no manual do teste. Ao manter procedimentos padronizados, o examinador pode comparar os resultados de uma testagem com os de outra, dando significado aos resultados. Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Por que Testes Formais ? Prática clínica baseada em julgamentos subjetivos e pessoais ≠ prática baseada em evidências objetivas.  Erros de julgamento clínico: expectativas, empatia entre terapeuta-paciente, comunicação terapeuta-paciente, variações biológicas, tendência a se basear em inferências ou invés de evidências, contexto/situação de teste.  Vantagens: objetividade, escores quantitativos, facilita comunicação entre profissionais, facilita desenvolvimento de pesquisa científica, validação da prática terapêutica, possibilita documentar progressos obtidos com nossa terapêutica de forma objetiva, reconhecimento da prática. Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Por que devemos usar testes padronizados? padronizados?  Sem eles baseamos nossa prática clínica em julgamentos pessoais e subjetivos  Maiores vantagens são objetividade, escores quantitativos (documentar efeitos terapêuticos)  Facilita a comunicação entre profissionais  Possibilita desenvolvimento de pesquisas  A padronização geralmente faz parte do processo de desenvolvimento de um teste, e tal informação deve estar incluída no manual Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

O Que Avaliar? Que Teste Devo Escolher ?

O que desejo avaliar? avaliar?

Avaliar Para Que? Que?

Conceituação de Função/Disfunção

Propósitos de um Teste

Marisa Cotta Mancini

• O que o tratamento objetiva mudar? mudar? Como? • Que resultados são almejados para o paciente? paciente? Qual o conteúdo específico de foco da atuação do profissional? profissional? Ex: estabilidade e mobilidade para viabilizar desempenho funcional?; funcional?; desempenho de atividades de vida diária ? diária? Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

O Que Avaliar ? “Os conceitos básicos de uma profissão devem estar refletidos nos testes e medidas utilizados em sua prática” Dra. Nedra Gillette (1991)

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Função

“Conjunto de componentes essenciais incluindo habilidades do indivíduo, indivíduo, assim como tarefas e atividades, atividades, que são necessárias para a realização de rotinas diárias, diárias, no ambiente natural do indivíduo. indivíduo. ” (Coster (Coster,, 1997)

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Abordagem Funcional: Funcional: Contextos

Objeto real Ambiente

Posicionamento

Criança Avaliação

Função

Adulto

Tratamento

Casa AVD

“Normal”

Casa

Comunidade Escola

Trabalho

Lazer Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Caracterização das Mudanças  Teóricas : evidências não confirmam

Avaliar: O que? Mudanças na Área de Reabilitação: Implicações para Atuação Clínica

princípios de modelos tradicionais; novas explicações para os fenômenos  Filosóficas

: situação sócio-econômica e histórica estimula mudanças na filosofia e na operacionalização da atuação clínica

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Área de Atuação: Controle Motor

Implicações para prática • Avaliação e Intervenção: documentação dos resultados obtidos pelas terapêuticas empregadas

Modelos teóricos e prática

Mudanças Filosóficas e conceituais ?

?

Novo Paradigma

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Avaliação

Intervenção

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Mudanças Filosóficas o que fazer

I : Foco ou ênfase filosófica

II: Modelo de atuação profissional

Avaliação

Mudanças Teóricas Teoria tradicional

Intervenção

Controle Motor

Avaliação

Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Intervenção

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Mudança Filosófica I: Foco A

Modelo emergente

como atuar

Foco na disfunção & Foco na função

B

Foco na disfunção

Foco na função

“Anormal”

“Funcional”

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Momento: A  Foco Filosófico: caracterização das disfunções, tratamento das deficiências e incapacidades  Identificar o “anormal”; caracterizar a “patologia”  Consertar os “desvios” ou padrões “anormais”  Objetivar “normalidade”  “Normalidade”: fazer como uma criança normal faz Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Momento: A RTCA

Flexão Palmar

RTL

Flexão Plantar

Reação Positiva de Suporte

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Momento: B

Momento: B

 Foco Filosófico: caracterização das habilidades, tratamento voltado para promoção da função  Identificar funções relevantes que não apresentam desempenho “adequado”  Definir os fatores limitantes da função  Objetivar adaptação da criança em contexto relevante  “Função”: fazer o que uma criança típica faz

Apostar corrida com vizinhos

Andar de bicicleta

Pedalar

Passear no Parque

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Implicações para prática (foco): avaliação Momento A

Implicações para prática (foco): intervenção

Momento B Estratégias motoras (capacidades) disponíveis no repertório para realização da função

Tônus muscular Postura Reflexos Primitivos Sinais neurológicos Avaliação de componentes neuromotores “inadequados”

Avaliação da atividade motora; mobilidade; movimentação

Momento A Terapia centrada nos componentes (partes)

B

atuação individualizada

Trabalho Inter/transdisciplinar

atuação integrada

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Relação de colaboração Mudar adaptação da criança num contexto

Mudar partes da criança (substratos funcionais) Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Mudança Filosófica II: Atuação Trabalho multidisciplinar

Terapia centrada no cliente (família)

Relação linear e unidirecional

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A

Momento B

Implicações para prática (atuação) avaliação : Momento A

Momento B

Comunicação reduzida

Linguagem comum

Avaliação pouco sistematizada

Avaliação sistematizada

Observação

Testes padronizados Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Implicações para prática (atuação) intervenção: Momento A

Momento B

Objetivos pouco definidos

Implicações para avaliação do desenvolvimento neuromotor Mudança Filosófica I: Foco

Função

Objetivos bem definidos

Definição de resultados/ progressos (?)

Quantificação de resultados/progressos %

# 5, 10

Mudança Filosófica II: Atuação

Prática sistematizada com uso de testes funcionais padronizados que documentem objetivamente habilidades e dificuldades da criança em contexto relevante

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Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Testar e Avaliar # Avaliar

Testar Usar testes para caracterizar habilidades e dificuldades no desempenho

Usar informação para definir estratégia de ação e analisar a adequação da estratégia na melhora do desempenho

Documentar desempenho (diferenças)

Testar + raciocínio clínico + testar

Mudanças Filosóficas Impacto no “testar” e no raciocínio clínico

Avaliação + Intervenção

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O Que Avaliar? Avaliar? MODELO CIF Condição de Saúde

Mudanças na condução da prática

(doença ou distúrbio)

Estrutura e Função do Corpo

Mudanças Teóricas (nas idéias)

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PRÁTICA

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Mudanças Mudanças filosóficas

Sistematização

Mudanças no conteúdo prático (mão)

Atividade

Participação

Fatores do Contexto a. Ambiente

b. Pessoal Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Aplicações do modelo CIF  Taxonomia comum a ser utilizada por diversos profissionais envolvidos na habilitação e/ou reabilitação de um indivíduo;  facilita a comunicação interprofissional e a produção de informação técnico-científica;

Aplicações do modelo CIF  descrição de perfil funcional individualizado do cliente, identificando categorias que informam as possibilidades no desempenho de funções relevantes e as limitações resultantes da doença;  ilustra esforços integrados da equipe de saúde, onde o

 os níveis ou categorias identificam objetivos/resultados a

médico centra ações na prevenção ou controle da doença e de seus sintomas (CID), os demais profissionais da equipe

serem alcançados pela equipe de saúde;  Não deve ser usado como instrumento de avaliação = orienta escolha de teste; não é instrumento de avaliação

de reabilitação visam prevenir, tratar ou recuperar o desempenho de funções básicas e importantes do cotidiano do indivíduo.

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Consequências Funcionais de Condições Condições de saúde Condição de Saúde

Estrutura e Função Corpo

Atividade

Participação

Lesão Medular

Paralisia sistema músculoesquelético

Ex: limitação para usar transporte público

AVC

Problemas de controle motor

Ex: perda da independência Ex: aposentadoria na locomoção em ambiente por invalidez externo

Paralisia Cerebral

Problemas de controle motor

Ex: limitação desempenhar Ex: participação de atividades de autolimitada em escola cuidade e mobilidade de ensino regular

Vitiligo

Desfiguramento facial

?

Informação Funcional: Funcional: “O que? que?”

Ex: participação restrita em atividades sociais

Ex: Restrição no convívio social por medo de contágio

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Estrutura e Função corpo

Atividade

Participação

- MAI - AIMS - PDMS - Denver II

- PEDI - Denver II - AIMS - SFA

- SFA - Chorus

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Aquisição de Habilidades (Snell, 1993)

Avaliação:  O Que Avaliar

Aquisição Inicial Aprendê-la

 Avaliar Para Que ? Manutenção: Uso rotineiro

Fluência/ Proficiência: Desempenho rápido e melhor

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Generalização: Uso em qualquer lugar e quando necessário

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Propósitos de uma Avaliação

Propósitos de uma Avaliação  Discriminar : distinguir níveis diferenciados de

 Predizer ou prever desempenho futuro :

desempenho, identificar indivíduos com ou sem uma característica ou função específica. Informa se indivíduo está desempenhando conforme expectativas do grupo de referência. Define níveis de desempenho; usado para discriminar indivíduos que apresentam desempenho típico daquelas com desempenho abaixo da média ou anormais. Ex: testes baseados em normas; testes de inteligência são usados para distinguir níveis de desempenho cognitivo.

classificar indivíduos em categorias baseado no que seria esperado de seu desempenho futuro com base em critério pré-definido (prospectivo). Identifica indivíduos em risco para determinada condição. Usados como triagem para identificar indivíduos que apresentam ou encontram-se em risco para uma condição qualquer. (Características: Especificidade e Sensibilidade).

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Propósitos de uma Avaliação

Testar - Avaliar = Mensurar

• Avaliar: documentar ou medir magnitude de mudanças longitudinais em um indivíduo ou grupo. Capaz de quantificar incrementos atribuídos a benefício de tratamento. (Ex: testes baseados em critério.) => Escore de escala intervalar ou contínua (maior sensibilidade para documentar mudanças).

• Mensuração: processo que nos permite atingir um grau de precisão na compreensão sobre determinado fenômeno, através da descrição sobre a qualidade, quantidade ou grau das características de interesse que informarão sobre o fenômeno. • Processo alocação de valores a fenômenos de interesse com base em regras pré-definidas. • Variáveis comportamentais (dor, inteligência, etc)= mensuração indireta; usamos de observação direta para inferir um valor a ser atribuído ao fenômeno

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Números Reais e Escalas de Mensuração (Stevens, 1946) • Escala: Escala: desenvolvimento de regras sistemáticas e unidades de mensuração significativas para quantificar observações empíricas. empíricas. Atribuir grupo de valores possíveis durante o processo de mensuração (Crocker & Algina, Algina, 1986) -∞

-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

• Contínuo de números reais - Propriedades: Propriedades: Origem fixa: fixa: zero  Unidade padrão ou distância constante: constante: 1  Ordem 

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+∞

Níveis / Escalas de Mensuração • • •

Valores podem ser usados para: Categorizar ao nível de mensuração nominal; Atribuir postos ou ordem ao nível de mensuração ordinal; Avaliar quantidade ao nível de mensuração intervalar.

• Níveis / Escalas de Mensuração: • Nominal • Ordinal Transformação Transformação • Intervalar • Razão

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Níveis / Escalas de Mensuração

Níveis / Escalas de Mensuração

• Nominal: colocar informação em categorias e contar a frequência com que ocorrem. Ex: sexo (fem.; masc.); estado civil (casado, solteiro, viúvo, divorciado); fumo (fumante; não fumante).

• Ordinal: existe uma ordem pré-determinada ou hierarquia

• Cada observação (sujeito) deve ser colocado em uma só categoria (excludentes). • Estes dados não são graduáveis, ordenáveis com relação a qualidades (pior, melhor). • Não tem valor quantitativo. • Não mantém nenhuma das propriedades; atribui-se rótulos ou categorias sem valor numérico ou ordem; valores representam diferenças qualitativas Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

na classificação das respostas. Ex: severidade (leve, moderado, severo); finalistas de um concurso (1º, 2º e 3º lugares); força muscular (normal, bom, regular, fraco, esboço). • Este nível fornece informação sobre ordenação de categorias; não indica magnitude da diferença. • Estes dados são graduáveis, ordenáveis com relação a qualidades (pior, melhor). • Não tem valor quantitativo.

• Mantém só a ordem; valores representam diferenças qualitativas Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Níveis / Escalas de Mensuração

Níveis / Escalas de Mensuração

• Intervalar: fornece informação sobre ordem das categorias e a distância entre elas; origem é arbitrária (não

• Razão: fornece informação sobre ordem das categorias e a distância exata entre elas; origem é fixa (representa

representa ausência da propriedade mensurada) (ex: ºF). • Este nível fornece informação sobre magnitude relativa de um efeito; • Estes dados incluem unidades constantes de medida (escala); • Tem valor quantitativo.

• Mantém a ordem e unidade padrão de medida; não tem “zero absoluto”.

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Escalas de Mensuração e Propósit os de Avaliação Propósitos • Propósitos:  Discriminar: escalas nominal (diagnóstico), ordinal (classificação), intervalar e razão.

 Predizer: escalas ordinal, intervalar e razão.  Avaliar mudanças: escalas ordinal, intervalar e RAZÃO.

ausência da propriedade mensurada) Ex: ºC, altura (m; cm); idade (anos; meses); pressão arterial (mm Hg); peso (kg). • Este nível fornece informação sobre magnitude exata de um efeito; • Estes dados incluem unidades constantes de medida (escala); • Tem valor quantitativo.

• Mantém todas as propriedades. • É possível realizar todas as operações aritméticas de adição, subtração, multiplicação ou divisão Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Características Importantes de um Teste: Teste: Propriedades Psicométricas  Validade: informa se o teste mede aquilo que se propõe a medir. Investiga adequação, significado e utilidade do teste, conforme o propósito do mesmo.  Confiabilidade/ Fidedignidade: Informa sobre a consistência de escores na administração do teste. É avaliada em termos de graus, e depende da quantidade de erro de medida.  Escala de Mensuração dos escores (nominal, ordinal, intervalar)

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Propriedade Psicométrica Psicométrica

Conceitos de mensuração: mensuração: confiabilidade

Confiabilidade / Fidedignidade: • Significado = precisão, consistência • Medida na qual os dados obtidos de uma mensuração são indicadores precisos e específicos de um comportamento ou atributo. • O primeiro pré-requisito de uma mensuração é sua confiabilidade, ou seja, informação se a medida é consistente e livre de erro.

• Em psicometria, toda mensuração inclui algum componente de erro • Erro: elementos que interferem no escore total mas que não fazem parte do fenômeno que está sendo mensurado Escore Observado = Escore verdadeiro ± Erro Escore de um teste = índice que representa o fenômeno + outras fontes de variação

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Conceitos de mensuração: mensuração: confiabilidade

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Conceitos de mensuração: mensuração: confiabilidade Tipos de Erro:

• Erro = elemento inerente ao processo de mensuração • Para uma boa mensuração do fenômeno: deve-se minimizar ao máximo as possíveis fontes de erro

Sistemático (previsível), ocorre na mesma direção em relação ao escore verdadeiro (+, -); é constante. Pode-se calibrar, fazer correções. Aleatório (imprevisível), atribuído ao acaso (fadiga, falta de atenção, falha mecânica). Não tem como fazer correções.

Fontes de Erro de mensuração: 1) 2) 3)

Avaliador Instrumento Variabilidade no comportamento mensurado

Estratégias para minimizar Erro: Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Conceitos de mensuração: mensuração: confiabilidade • Em psicometria, toda mensuração inclui algum componente de erro • Erro: elementos que interferem no escore total mas que não fazem parte do fenômeno que está sendo mensurado

Treinamento, calibração, regulagem, planejamento (protocolo), etc. Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

Conceitos de mensuração: mensuração: confiabilidade • Extensão na qual a mensuração está livre de erro, ou extensão na qual o escore observado (mensurado) se aproxima do escore verdadeiro. • Seu cálculo é baseado em erro ou variância.

Escore Total = Escore verdadeiro (T.E.) + Erro Escore de um teste = índice que representa o fenômeno + outras fontes de variação Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Tipos de Confiabilidade: Confiabilidade: Confiabilidade Intra-examinador ou Teste-Reteste

Medidas de Confiabilidade: Confiabilidade: Correlação = grau de associação entre duas

variáveis (grupo de dados), consistência na posição de elementos em duas distribuições.

Diz respeito à consistência do examinador em usar o instrumento ao longo do tempo. Avaliação por meio de análises de correlação entre medidas repetidas feitas pelo mesmo examinador.

Confiabilidade Inter-examinador Diz respeito à consistência de diferentes examinadores em realizarem medidas semelhantes. Avaliação por meio de análises de correlação entre medidas de um mesmo indivíduo feitas por examinadores diferentes.

Se a posição relativa dos elementos permanece constante= correlação será alta. Erro sistemático não afeta correlação.

Concordância = grau no qual é observada

igualdade de valores em duas distribuições. Identifica erros sistemático e aleatório.



 Treinamento pode promover confiabilidade, mas não é garantia. A confiabilidade deve ser verificada estatisticamente.

Medida de confiabilidade deve ser verificada por correlação e concordância.

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Coeficientes de Confiabilidade Correlação Pearson r (dados quantitativos) Correlação Spearman (ranking; dados ordinais) Kappa (% concordância, dados nominais)

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Propriedade Psicométrica Psicométrica Validade: • •

Sentido = adequação, significado e utilidade de acordo com propósito. Medida na qual os dados obtidos de uma mensuração são indicadores reais de um comportamento ou atributo.

•

O segundo pré-requisito de uma mensuração é sua validade, ou seja, informação se a medida é um indicativo real do atributo ou comportamento sendo mensurado (boa operacionalização do constructo).

•

As evidências de validade devem ser obtidas com a realização de vários estudos.

•

Testes desenvolvidos e utilizados para mensurar fenômenos clínicos devem ter validade estabelecida na literatura, para que possam ser realizadas interpretações adequadas dos resultados.

ICC (concordância, dados quantitativos) C.V. (estabilidade de mensurações repetidas) Erro padrão de medida (SEM) = (DP) √1-r - variação esperada de um escore (intervalo de confiança: ±1 SEM; ±2SEM) Critérios para se avaliar índices de confiabilidade

0,00 - 0,39 = muito baixa 0,40 - 0,60 = baixa 0,61 - 0,80 = boa 0,81 - 0,90 = desejável 0,91 - 1,00 = ideal

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Tipos de Validade: Validade:

Tipos de Validade: Validade:

Validade de Face: é o tipo mais elementar de validade, baseada em

Validade de Critério: Comparação dos resultados do teste com os

opiniões pessoais acerca da utilidade de um teste para medir o que se propõe a medir.

Validade de Constructo: baseada na formulação e verificação científica de princípios teóricos relacionados com o instrumento. É uma avaliação de como os resultados se relacionam com o conceito teórico do teste. (ex.: inteligência, habilidade motora, independência funcional, qualidade de vida).

Validade de Conteúdo: refere-se ao grau no qual os itens de um teste representam adequadamente o universo de itens relacionados ao constructo do teste. Usualmente estabelecida através da avaliação de um grupo de “experts”.

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resultado de outros testes com validade estabelecida. Grau no qual um teste pode predizer o desempenho atual (validade concorrente) ou futura (validade preditiva) de acordo com um teste critério.

Características de Validade Preditiva: Sensibilidade: Refere-se a classificar como positivos os indivíduos que realmente apresentam a característica de interesse (proporção de positivos reais). Importante em testes diagnósticos. Especificidade: Refere-se a classificar como negativos os indivíduos que realmente não apresentam a característica de interesse (proporção de negativos reais). Importante em testes de triagem.

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Tipos de Validade: Validade: Sensibilidade:

Atenção Atenção:: propriedades psicométricas não transferem

____a_______ a+c

Confiabilidade teste ≠ confiabilidade mensuração

Especificidade: ____d_______

Validade teste ≠ validade mensuração

b +d

Referência Referência

+

-

+

a ()

b ()

-

c ()

d ()

Teste

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Utilidade Clínica Clínica do Teste • O teste me fornece informação específica sobre o(s) nível(is) de função almejado(s)? • Para que propósito o teste será usado? • A faixa etária compreendida pelo teste é adequada? • Existe informação sobre propriedades psicométricas do(s) teste(s)? • O teste é útil/adequado para clientela? • Teste estrangeiro= adequação cultural (?) Marisa C. Mancini, Sc.D., UFMG

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Avaliação: Avaliação:  O Que Avaliar

Avaliar Para Que?  Como? - escolher teste(s) para uso

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FIM

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