Uveitis

Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Biomédicas Departamento de Optometría

Materia Pediatría y Geriatría

Maestro: Héctor Espazra Leal

Alumno: Alberto Gutiérrez Zárate Aguascalientes Ags. A 20 de Noviembre de 2009

UVEITIS Se define La uveítis como la inflamación del tracto uveal, y se utiliza en la actualidad para describir muchas formas de inflamación intraocular que pueden afectar no solo la úvea sino también las (1,3) estructuras adyacentes. Clasificación Según Kanski, la uveítis la clasifica en 4 tipos: TIPO DE UVEITIS ANATÓMICA

CLÍNICA ETIOLÓGICA PATOLÓGICA

SUBCLASIFICACIÓN UVEITIS ANTERIOR UVEITIS INTERMEDIA UVEITIS POSTERIOR UVEITIS DIFUSA O PANUVEITIS AGUDA CRONICA EXOGENA ENDOGENA GRANULOMATOSA NO GRANULOMATOSA

Clasificación Ánatómica: Dentro de este grupo, se encuentran la uveítis anterior, intermedia, posterior o difusa. –

Uveítis anterior:

La uveítis anterior se divide en iritis, en la que la inflamación afecta predominantemente el iris, e iridociclitis, en la que están igualmente afectados el iris y la parte anterior del cuerpo ciliar (pars plicata). Generalmente son ideopáticas, pero la espondilitis anquilosante, síndrome de Reiters, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de Berchets, sarcoidosis, sífilis, crisis glaucomatociclitica pueden (1.3,4) también causarlo. –

Uveítis intermedia:

También llamada pars planitis o ciclitis crónica, se caracteriza por una afectación predominante de la parte posterior del cuerpo ciliar y de la periferia extrema de la retina. Causada por sarcoidosis, esclerosis múltiple y pars palnitis. –

(1.3)

Uveítis posterior:

Este tipo de inflamación se encuentra localizada por detrás del extremo posterior de la base vítrea, y según esta localización primaria, la uveítis posterior puede subdividirse en coroiditis, retinitis, corioretinitis y retinocoroiditis focal o multifocal. Son causadas por múltiples factores como toxoplasmosiss, oncocerciasis, cisticercosisi, sifilies, herpes simplex virus, ciomegalovirus, sarcoidosis, candidiasis, meningococo, toxocariasis, (3) tuberculosis, nocardiosis, histoplasmosisoftalmia simpatética y tumores metastásicos.

–

Uveítis difusa o panuveitis:

Se caracteriza por la afectación de todo el tracto uveal. Causada por sífilis, sarcoidosis, sindrome (1.3) de Vogt Koyanagi Harada, endoftalmitis infecciosa. Clasificación clínica: Según la forma de instauración y duración, la uveítis puede ser aguda o crónica. –

Uveítis aguda:

Se da en menos de 4 semanas, se caracteriza por presentar dolor, fotofobia, ojo rojo, lagrimeo, visión borrosa, debido a la acumulación de células y la turbidez en el acuoso. Precipitados queráticos finos, típicamente en endotelio, enrojecimiento ciliar y posibles cambios de presión (2). intraocular. Causada principalmente por factores endógenos. Su causa generalmente es idiopática, siguiendo de espondilitis anquilosante, iridocilitis heterocrómica de Fuchs, sindrome de (3) Vogt Koyanagi Harada, toxoplasmosis, necrosis retinal, infección bacteriana aguda o trauma. –

Úveítis crónica:

Se presenta mayor a 4 semanas, en donde el paciente se queja por disminución de la visión, puede presentar las mismas características que en la uveítis aguda, pero el ojo puede estar blanco, con turbidez en cámara anterior con precipitados queráticos grasosos y grandes con y (2) nódulos en el iris. Posibles cambios en la presión intraocular. Su casusa esta asociada a artritis reumatoidea juvenil, coroidopatia serpiginosa, tuberculosis, (3) linfoma intraocular, oftalmia simpatetica, coroiditis multifocal, sarcoidosis y uveítis intermedia. •

Clasificación etiológica:

Esta puede ser exógeno o endógena –

Uveítis exógeno:

Es causada por una lesión externa a la úvea o por la invasión de un microorganismo o de otros agentes del exterior. –

Uveítis endógena:

Es causada por microorganismos y otros agentes provenientes del propio paciente. Los seis tipos principales de esta uveítis son: 1.

Secundaria a una enfermedad sistémica, como artritis, granuloma sarcoidótico o infecciones crónicas como la tuberculosis.

2. Infecciones parasitarias (toxoplasmosis) 3. Infecciones víricas (citomegalovirus) 4. Infecciones micóticas (candidiasis) 5. Uveítis especificas idéopáticas, que son un grupo de trastornos no relacionados, que generalmente no se asocian a una enfermedad sistémica subyacente pero que

presentan características especiales que justifican una descripción independiente (pars planitis) 6. Uveítis inespecíficas ideopáticas que no se pueden catalogar en ninguno de los grupos anteriores. Clasificación patológica: La uveítis se presenta granulomatosa o no granulomatosa. La uveitis granulomatosa es debida a sarcoidosis, oftalmia simpatetica, esclerosis múltiple, cuerpo extraño intraocular, síndrome de Vogt Koyanagu Harada, sifilis, tuberculosis y otros agentes (3) infecciosos . Las principales diferencias clínicas se encuentran en la siguiente tabla 1. Diferencias principales entre la uveítis granulomatosa y no granulomatosa CARACTERÍSTICAS

GRANULOMATOSA

NO GRANULOMATOSA

Instauración

Insidiosa (aguda o crónica)

Aguda

Curso

Prolongado, Puede afectar parte anterior y/ o posterior

Corto, solamente anterior

Segmento anterior

+

+++

Dolor

+o-

+++

nódulos en iris

+++

-

precipitados queráticos

Grasosos y grandes por acumulo de células epiteloides y de macrófagos (1) mononucleares.

Pequeños

Lesión nodular

Afectación difusa

Inyección

Fondo de ojo

Manifestaciones clínicas: La mayoría de autores describen los mismos síntomas y signos para los diferentes tipos de uveítis, concluyendo que cada una se caracteriza por lo siguiente: - Uveítis anterior:

Síntomas: •

Fotofobia, Dolor, Eritema, Disminución de la visión y Lagrimeo

Signos: •

inyección circuncorneal con tono violáceo

•

Precipatados queráticos pequeños distribuidos en todo el endotelio

•

Celuraridad en humor acuoso

•

Nódulos de Koeppe, que se encuentran en el borde pupilar

•

Rubeosis del iris

•

Sinequias posteriores debido a que la pupila es de menor tamaño, estas se extienden a 360º e impiden el paso del humor acuoso desde la cámara posterior a la anterior dando lugar a una inclinación hacia delante del iris periférico, que puede conducir elevación de la presión intraocular.

•

Evaluar densidad celular del vítreo anterior y hacer exploración minuciosa del segmento posterior

- Uveítis intermedia: Síntomas: 

El paciente puede referir el observar ¨moscas volando¨

Signos: 

Se caracteriza por vitritis con pocas o ninguna célula en cámara anterior y la ausencia de una lesión inflamatoria focal ene l fondo de ojo.

- Uveítis posterior: Síntomas: •

Se manifiestan los dos síntomas principales que son las moscas volantes y los trastornos de visión

Signos: •

Se encuentra opacidad vítrea fina o gruesa debido a la inflamación posterior y opacidades en bolas de nieve ya en pars planitis por candidiasis y sarcoidosis.

•

Coroiditis, el cual presenta placas amarillentas o grisáceas bien demarcadas. Cuando esta inactivo, las lesiones se presentan como áreas blancas bien definidas por atrofia corioretiniana con bordes pigmentados.

•

Retinitis, con aspecto blanco turbio, y focos inflamatorios geográficos o difusos.

•

Vasculitis, afectando ya sea las venas retinianas (periflebitis) o las arteriolas (periarteritis) y se caracterizan porque la afectación es en forma de placas, con prolongaciones irregulares siguiendo la pared del vaso y puede dar lugar a exudados en forma de cera.

•

Neovascularización

•

Desprendimiento de retina exudativo.

•

En la cabeza del nervio óptico se puede encontrar papilitis, edema, granuloma y atrofia óptica.

Diagnostico diferencial:

(1,2)

Se debe tener precaución, al momento de diagnosticar una uveítis, ya que muchos síntomas y signos inflamatorios, pueden ser tan similares que puede haber un enmascaramiento de otra enfermedad, como: •

desprendimiento de retina regmatógeno donde hay presencia de desgarro y células en el vítreo y cámara anterior

•

Tumor en segmento posterior como retinoblastoma o leucemia en niños.

•

Xantogranuloma juvenil, el cual se da en pacientes mayores de 15 años, con hifema espontaneo, nódulos en iris no delimitados, de color amarillo y grisáceo y lesiones cutáneas

•

Cuerpo extraño intraocular

•

Endoftalimitis ya sea postoperatoria, traumática, endógena bacteriana.

•

Esclerouveitis, la cual se da la uveítis secundaria a escleritis.

•

Sarcoma de células reticulares, es decir células persistentes en vítreo en pacientes mayores de 50 años, que generalmente no responden por completo a esteroides sistémicos.

•

Retinitis pigmentaria, ya que presenta células en vítreo y edema de macula que conlleva a cambios pigmentarios y a vasos de retina atenuados y drusas.

•

Hialosis asteroide, que son partículas refractáreas, blanquecinas y pequeñas que se adhieren a las fibras colágenas y flotan en el vítreo y es asintomático.

Examen clínico Pero, para llegar al diagnostico de la uveítis y definir su respectivo tratamiento y analizando los diferentes diagnósticos diferenciales, se debe tener en cuenta durante el examen optométrico: 1. La anamnesis y los antecedentes, los cuales se realizan por medio de un interrogatorio minucioso, para establecer tiempo de aparición, síntomas que refiere el paciente, y tener

idea de una posible causa alrededor de las características que el paciente ha venido notando. 2. Estudio ocular completo, el cual incluye: presión intraocular y examen de fondo de ojo bajo dilatación. 3. Examen biomicroscópico completo, observando cada estructura del segmento anterior utilizando las diferentes técnicas de iluminación. 4. Cuando la uveítis es bilateral, granulomatosa, recurrente, y los antecedentes apuntan a que hay una causa sistémica, se realiza la remisión pertinente a oftalmología en el cual enviaran exámenes para tratar la causa, como biometría hemática completa, placa de tórax para descartar sarcoidosis o tuberculosis, pruebas de ELISA, De anticuerpos antinucleares, anticuerpos sericos antitoxoplasmosis, fluoroangiografia factor reumatoideo para descartar todas las enfermedades sistémicas que pueden causar uveítis. Tratamiento

(1, 3)

Kanski distingue tres objetivos fundamentales para el tratamiento de la uveítis: 1. Prevenir complicaciones que pongan en peligro la visión, como glaucoma, cataratas, edema macular cistoide crónica y desprendimiento de retina. 2. Aliviar las molestias del paciente 3. Tratar la causa subyacente, cuando sea posible. Los cuatro principales grupos de fármacos utilizados en el tratamiento de uveítis son: Los midriáticos, los corticoides, los agentes citotóxicos y las ciclosporinas. Los pacientes con uveítis causada por infecciones se deben tratar con el agente antibacteriano o antivírico correspondiente. a) Los midriáticos, cicloplégicos Indicaciones: Los midriáticos se utilizan por tres motivos: 1. Para aliviar las molestias causadas por la uveítis anterior aguda, severa ya que se deben al espasmo del musculo ciliar y del esfínter de la pupila. 2. Para prevenir las sinequias posteriores. Se consigue mediante el empleo de midriáticos de acción corta que mantiene la pupila móvil. En los casos leves de la uveítis anterior crónica, el midriático se puede instilar una vez al día al acostarse, para prevenir las molestias en la acomodación durante el día. 3. Para fragmentar sinequias posteriores que pueden causar bloqueo pupilar y glaucoma por cierre del ángulo, el glaucoma secundario deberá ser tratado con inhibidores del acuoso Se puede utilizar: •

Ciclopentolato al 1 o 2 % 3 veces al día

•

Escopolamina al 0.25%, 2 veces al día, para inflamación leve o moderada;

•

Escopolamina al 0.25%, 3 veces al día, para inflamación moderada

•

Atropina al 1%, 3 veces al día en caso de inflamación intensa. Utilizar atropina si existe (4) hipopión.

b) Corticoides

(1, 3,4)

Son fundamentales para el tratamiento de la uveítis, se puede administrar ya sea por gotas, ungüento, inyección periocular o por vía sistémica. Pude emplearse acetato de prednisolona al 1% cada 1 o 6 horas dependiendo de la gravedad, pero muchas veces se requiere de dosis iniciales cada 1 o 2 horas ya sea en gotas o en ungüento, pero este ultimo dura por más tiempo y tiene mayor penetración. Si la uveítis anterior es grave y no responde adecuadamente a los esteroides tópicos, su aplicación es frecuente, considerar los esteroides por medio de inyección periocular ya sea metilprednisolona de 40 a 80 mg subtenoniana, ya que por esta vía, el fármaco alcanza una concentración mayor terapéutica por detrás del cristalino, por lo tano tiene mayor efecto. Antes de llegar utilizar estos fármacos por esta vía, es necesario haber realizado el tratamiento con los esteroides tópicos por al menos 6 semanas, después de eso y al observar que no había ninguna respuesta, o que la presión intraocular aumentó, se procede a utilizar el fármaco por vía subtenoniana. Si no existe mejoría con ninguno de los tratamientos anteriormente mencionados, se considera la posibilidad de usar esteroides sistémicos. c) inmunosupresores sistémicos y ciclosporinas

(1, 3,4)

Y por último inmunosupresores sistémicos, siempre y cuando el medico lo determine, ya sea empleando agentes citotóxicos y ciclosporinas, que se utilizan para la inflamación intraocular reversible potencialmente cegadora que no responde a corticoides. Como en la enfermedad de Behcet, uveítis simpática, intermedia y por artritis crónica juvenil, pero causan muchas complicaciones sistémicas. d) Si se determina la causa de la uveítis, se emplea las medidas específicas además de las anteriormente citadas.

En caso de: •

Espondilitis anquilosante

Se requieren antiinflamatorios sistémicos, AINES e interconsulta con cardiología por posibles bloqueos cardiacos.

•

Enfermedad inflamatoria intestinal

A parte de los esteroides sistémicos, también funciona la sulfadiazina y vitamina A complementaria •

Síndrome de Reiter

Manejo con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina según la dosis que determine el médico. •

Artritis psoriática

Manejo es a cargo del reumatólogo, el cual decide que tratamiento va a llevar a cabo. •

Uveítis inducida por cristalino

Se requiere la extracción de la catarata, y tratar el glaucoma facolítico que lo precede. •

Uveítis por herpes

Se requiere de antivirales tópico y sistémico como acyclovir •

Enfermedad de Behcet

Requiere de esteroides sistémicos o inmunosupresores como clorambucil. •

Artritis reumatoidea juvenil

Puede ser necesaria la cicloplejia crónica y esteroides sistémicos bajo la interconsulta del medico general y reumatólogo. •

Toxoplasmosis

La enfermedad es autolimitada, pero inicialmente se aplica el cicloplejico con o sin esteroide tópico como ciclopentolato al 2%, 3 veces al día con acetato de prednisolona al 1%, 4 veces al día y se disminuye la dosis conforme vaya desapareciendo la reacción en cámara anterior. Y el oftalmólogo determina que droga para combatir el toxoplasma es el más indicado para el paciente. •

Sarcoidosis:

Como presenta dolor, fotofobia, precipitados queráticos grandes, vitritis y exudados retinianos, adenopatía, parálisis facial, lo que se plantea para tratar esta entidad es: 1. Ciclopentolato al 2%, 3 veces al día. 2. Prednisolona al 1% cada 1 a 6 horas dependiendo el grado de la inflamación. 3. Esteroides perioculares como triamcinolona 40 mg subtenioniana. 4. Esteroides sistémicos. 5 Ciclosporina A Todo lo anterior bajo supervisión médica con control cada 3 y 7 días y con respecto a la dosis se va disminuyendo conforme a la reacción en cámara anterior.

Uveítis intermedia

(1, 3)

1. acetato de prednisolona al 1% tópico cada 1 o 2 horas. 2. esteroides por vía subtenoniana. 3. si no hay mejoría entonces usar esteroides sistémicos y disminuir dosis según respuesta del paciente. 4. Inmunosupresores. •

Sarcoma de células reticulares

como hay gran cantidad de células y detritos en el vítreo, no responde a tratamientos esteroideos sistémicos, por lo tanto también puede presentar manifestaciones neurológicas, y el tratamiento correspondiente a la uveítis causada por esta entidad se hace en cooperación con el oncólogo y radioterapeuta los cuales realizan radioterapia de cráneo, orbita y sistémica, quimioterapia intravenosa e intratecal. Uveítis postoperatorias

(1, 3)

Generalmente es leve o moderada, puede ser aguda o retrasada. Para tratar estas uveítis se requiere de hospitalización y manejo de fármacos antibióticos por vía intravitrea en conjunto con esteroides tópicos. El monitoreo va desde cada 4 a cada 8 horas. En caso de ser causada la uveítis por hongo, los fármacos a utilizar serán los antifúngicos por vía intravítrea y hacer vitrectomía terapéutica y estar en control por parte del médico que lo este atendiendo ya que puede causar endoftalmitis, loo cual conllevaría a un tratamiento farmacológico mas severo. •

Oftalmia simpática

Presenta reacción intensa bilateral en cámara anterior, nódulos, engrosamiento de tracto uveal, ojo rojo con antecedente de trauma penetrante y disminución notable de la visión. Para la uveítis causada por esta entidad lo que se debe realizar es realizar remisión cuanto antes al médico oftalmólogo, pero se puede dar un cicloplégico para calmar el dolor hasta que llegue al médico especialista el cual tratará con esteroides tópicos y sistémicos o en dado caso a enucleación en severidad. •

Uveítis por infecciones víricas

Ya sea por herpes zoster, herpes virus o citomegalovirus, al diagnosticarla, se hace la debida remisión a oftalmología, para que allí le realicen tratamiento con corticoides y antivirales tanto por vía tópica y sistémica. Esto depende del grado de infección que presente.

Conclusiones Con base a lo anterior, el optómetrista debe conocer las diferentes causas, clasificaciones, manifestaciones clínicas y los posibles tratamientos de la uveítis, saber en que momento se debe optometrista conforme a la salud visual y de cuidado primario del paciente.

Referencias bibliográficas 1. KANSKI, Jack, oftalmologia clinica, segunda edicion.año,1992 2. NUSSENBLATT, Robert, y Whitcup, Scott. Uveitis. Fundamentals and clinical practice. Third edition. Ed. Mosby.2004. 3. RHEE, Douglas and Pyfer Mark, Libro de urgencias oftalomoligicas, tercera edicion.ed. Mc graw hill. Año 2000