Usos De La Sangre

Published 19 May 2009, doi:10.1136/bmj.b1665 Cite this as: BMJ 2009;338:b1665

DISMINUCIÓN DE USO DE DROGAS EN LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES POR LA PRESIÓN ARTERIAL: META - ANÁLISIS DE 147 ENSAYOS ALEATORIOS EN EL CONTEXTO DE LAS EXPECTATIVAS DE FUTUROS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS M R Law, profesor de epidemiología, J K Morris, profesor de estadísticas médicas, N J Wald, profesor de medicina preventiva y medio ambiente 1 Centro para el medio ambiente y prevención, Wolfson Instituto de medicina de medicina preventiva, Barts y la London School of Medicine, Queen Mary University of London, London EC1M 6BQ correspondencia a: [email protected] M R ley

RESUMEN.

coronaria o sin antecedentes de enfermedad

Objetivos. Para determinar la eficacia cuantitativa

vascular.

de diferentes clases de la disminución de drogas

Resultados. En la presión arterial diferentes

en la prevención e impacto de la cardiopatía

ensayos β bloqueadores tenían un efecto especial,

coronaria (CMP) y quién debe recibir tratamiento

sobre todo debido a la reducción de la presión en

de la presión arterial.

la

Diseño metanálisis.

cardiopatía

Origen de datos MEDLINE (1966-2007).

antecedentes de la cardiopatía coronaria arterial:

Estudio de selección. Ensayos aleatorios de la

reducción del riesgo 29 % (95 intervalo de

disminución de la marcación de eventos de

confianza 22 % al 34 %) en comparación con 15 %

cardiopatía coronaria y suministro de drogas de la

(11 al 19 %) en los ensayos de otras drogas. El

presión arterial. 108 ensayos estudiaron las

efecto adicional se limitaba a unos pocos años

diferencias en la presión sanguínea entre el

después de infarto de miocardio, con una

estudio de drogas vs placebo (o grupo de control

reducción del riesgo de 31 % en comparación con

no reciben la droga de estudio) ("la presión arterial

13 % en las personas con cardiopatía coronaria con

diferencia ensayos"), y 46 ensayos compararon

ningún infarto reciente (P = 0,04). Con los otros la

drogas ("ensayos de comparación de drogas").

presión arterial diferencia ensayos (excluidos los

Siete ensayos con tres grupos aleatorios cayeron en

eventos de cardiopatía coronaria en ensayos de

ambas

fueron

bloqueadores β en personas con cardiopatía

interpretados en el contexto de aquellos que

coronaria), hubo una reducción del 22 % en

esperan de la más grande publicados meta-análisis

eventos de cardiopatía coronaria (17 al 27 %) y una

de estudios de cohorte, por un total de 958 000

reducción del 41 % (33 % a 48 %) en el trazo de

personas.

una reducción de la presión arterial de 10 mm Hg

Los participantes. 464 000 personas delimitadas en

sistólica o 5 mm Hg diastólica, similar a las

tres

los

reducciones del 25 % (CHD) y 36 % (accidente

accidente

cerebrovascular) espera que la misma diferencia

cerebrovascular, una historia de la cardiopatía

en la presión arterial de el metanálisis cohorte

categorías.

categorías

participantes

Los

resultados

mutuamente

con

excluyentes:

antecedentes

de

prevención

de

eventos

coronaria

en

recurrentes personas

de con

estudio, que indica que el beneficio se explica por

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

la reducción de la presión arterial por sí mismo.

calcio

Las cinco clases principales en la disminución de

cerebrovasculares,

drogas (tiazidas β bloqueadores, inhibidores de

disminución de drogas de la presión arterial tienen

enzima

angiotensina,

un efecto similar en la reducción de eventos de

bloqueadores de los receptores de angiotensina y

cardiopatía coronaria y el lista de una reducción

los bloqueadores de los canales de calcio) de la

de la presión arterial tan excluyendo efectos

presión

pleiotropic

de

conversión

arterial

fueron

de

igualmente

efectivas

en

la

prevención todas

materiales

las

dada.

de

accidentes

clases

La

de

la

reducción

(dentro de unos pocos puntos porcentuales) en la

proporcional en los eventos cardiovasculares fue

prevención de los eventos de cardiopatía coronaria

la misma o similar independientemente de la

y trazos, con la excepción de que los bloqueadores

presión arterial pre-tratamiento y la presencia o

de los canales de calcio tenían un mayor efecto

ausencia de enfermedad cardiovascular existente.

preventivo de trazo (riesgo relativo 0,92, intervalo

Directrices sobre el uso de la disminución de

de confianza del 95 %: 0,85 a 0,98). Las reducciones

drogas de la presión arterial se pueden simplificar

de porcentaje en eventos de cardiopatía coronaria

para que las drogas ofrecen a las personas con

y trazo fueron similares en las personas con y sin

todos los niveles de presión arterial. Nuestros

enfermedades

y

resultados indican la importancia de reducir la

independientemente de la presión arterial antes

presión arterial en todo el mundo sobre una

del tratamiento (hasta 110 mm Hg sistólica y 70

determinada edad, en lugar de medirlo en todo el

mm Hg diastólica). Combinar nuestros resultados

mundo y tratarla en algunos.

cardiovasculares

con los de otros dos estudios (los metanálisis de estudios de cohorte de presión arterial y de los ensayos para determinar la presión sanguínea, reducir los efectos de las drogas con arreglo a la dosis) mostró que en las personas de 60 a 69 con una

presión

arterial

diastólica

antes

del

tratamiento de 90 mm Hg, tres medicamentos en dosis estándar de la mitad en combinación redujo el riesgo de cardiopatía coronaria por estima que el 46 % y de trazo en un 62 %; una droga en dosis estándar tenía aproximadamente la mitad de este efecto. El presente metanálisis también mostró que las drogas no sean los bloqueadores de los canales de calcio (con excepción de los β-bloqueadores cardioselectivos)

redujeron

la

incidencia

de

insuficiencia cardíaca en un 24 % (19 al 28 %) y los bloqueadores de los canales de calcio en un 19 % (6 % y un 31 %). Conclusiones con la excepción del efecto protector adicional de β bloqueadores dado poco después de un infarto de miocardio y el menor efecto adicional de los bloqueadores de los canales de

INTRODUCCIÓN A pesar de la generalización de la presión arterial, reducción de los medicamentos y los resultados de muchos ensayos aleatorios,

1 - 19 w1-w162

sigue siendo

de incertidumbre acerca de qué medicamentos para uso y que tratar. Cinco preguntas encapsulan esta incertidumbre. ¿En primer lugar, los β bloqueadores tienen un efecto especial por encima de reducir la presión arterial en la prevención de eventos de cardiopatía coronaria (MCP) en las personas con antecedentes de la cardiopatía coronaria? Esta vista se mantiene ampliamente, pero tal efecto no se ha mostrado directamente o cuantificados. Se intentó responder esta pregunta de un análisis de todos los ensayos pertinentes, y, a

continuación

responder

a

cuatro

o

más

preguntas después con exclusión de los eventos de cardiopatía

coronaria

en

ensayos

de

β

bloqueadores en personas con antecedentes de cardiopatía coronaria si tienen un efecto especial. ¿En segundo lugar, se diferencia el efecto de la disminución de drogas en la prevención de la "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

cardiopatía coronaria accidente cerebrovascular

arterial pre-tratamiento y edad? Hasta la fecha hay

por la presión arterial en personas con y sin

tal resumen cuantitativa del efecto, teniendo en

antecedentes de enfermedad cardiovascular (es

cuenta estos factores determinantes.

decir, hay un efecto diferente en la prevención

Hemos respondido a estas preguntas usando los

primaria

lugar,

resultados de 147 ensayos aleatorios de la

reducción de la presión de sangre sólo explica el

disminución de drogas y cardiopatía coronaria

efecto de la disminución de drogas en la

eventos de la presión arterial (n = 22 000) y

prevención de la cardiopatía coronaria, accidente

accidente cerebrovascular (n = 12 000), examinados

cerebrovascular de la presión arterial? Hay

en el contexto de los resultados de la mayor

reclamos de adicionales no-la disminución de la

análisis de estudios epidemiológicos cohorte de

presión (así llamado pleiotropic) arterial efectos de

presión arterial y cardiopatía coronaria y accidente

las drogas.

cerebrovascular.25

y

secundaria)?

7,8.13,w135.w136.w139

¿En

tercer

seleccionar datos de los

Anteriores

metanálisis

de

ensayos han sido utilizados para sugerir que cada

ensayos aleatorios de la disminución de drogas y

una de las cinco clases principales de la

las enfermedades cardiovasculares de la presión

disminución de drogas (tiazidas β bloqueadores,

arterial incluyeron ensayos menos de 40.

inhibidores

de

también hemos cuantificado el efecto de la

angiotensina, bloqueadores de los receptores de

disminución de drogas la presión arterial sobre la

angiotensina y los bloqueadores de los canales de

incidencia de insuficiencia cardíaca y sobre la

calcio) de la presión arterial tiene un mayor efecto

mortalidad

preventivo,

1-12 w126 w129

mortalidad, y todas causar mortales.

preventivo,

9 -19 w126 w135

de

enzima

de

conversión

y cada uno un menor efecto que otros fármacos. Guía

clínica tiende a reflejar la opinión de que existen diferencias en la eficacia. ¿21

22 23

Debería estar

cuarto lugar, el uso de la disminución de la presión arterial drogas ser limitados a las personas con presión arterial "alta" y no dadas a los de alto riesgo de enfermedad cardiovascular que tienen una menor presión de sangre? Un corolario es si la presión arterial debe reducirse hasta cierto punto sólo, un obsequio al enfoque de destino.9-11,21-24 Aunque

estudios

de

cohorte

(prospectivo

observacional) no muestran un límite inferior de la presión arterial a continuación que deje de riesgo descenso ("cuanto menor sea el mejor"),

25 26 27

esto

no se ha demostrado en ensayos aleatorios a través de una amplia gama de presión arterial. Por último, ¿cuál es el efecto cuantitativo en sangre de tomar

uno

o

más

medicamentos

para

la

disminución de la presión arterial y la prevención de eventos de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular con modificar la dosis, la presión

por

cáncer,

otra

1-28

no-vascular

MÉTODOS La búsqueda de la base de datos (por MRL) utiliza MEDLINE

(1966

hasta

diciembre

de

2007;

cualquier idioma) para identificar los ensayos aleatorios de la disminución de drogas en qué cardiopatía coronaria eventos cerebrovascularse registraron

(independientemente

de

si

la

reducción de la presión arterial se consideró el mecanismo de acción) de la presión arterial. Términos de búsqueda fueron "anti - agentes hipertensiva"o"hipertensión"o"diuréticos, tiazida"o"beta

adrenérgicos-

angiotensina

-

antagonistas

inhibidores

de

"o" la

enzima"o"receptores, angiotensina/antagonistas & inhibidores" o "tetrazoles" o "antagonistas del calcio" o "agentes vasodilatador" o los nombres de todas la disminución de la presión estupefacientes enumerados en el formulario nacional británico como palabras clave o palabras de texto arterial. Límites

fueron

MEDLINE

publicación

tipo

"ensayo clínico" o "ensayo clínico controlado" o "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

"ensayo controlado aleatorio" o "meta-análisis".

diferencias se resolvieron mediante discusión. Los

También se realizaron búsquedas en las bases de

resultados se registraron independientemente de

datos de colaboración Cochrane y Web of Science

si los participantes tomaron sus tabletas asignadas

y los vistos en los ensayos y artículos de análisis y

(intención de tratar de análisis). Cambio en la

revisión anteriores.

presión arterial en los ensayos (valor entrada

Se excluyeron los ensayos no aleatorios y ensayos

menos el valor promedio durante el juicio en el

en que grupos tratados pero no control grupos

grupo de tratados, menos el mismo cambio en el

tenían otras intervenciones, así como la reducción

grupo control) se registró en la intención de treat

de la presión arterial, tales como la reducción de

determinando la cantidad de participantes en los

colesterol. Se excluyeron los ensayos en pacientes

tratados y en los grupos de control que dejó de

con insuficiencia renal crónica debido a que estos

asistir a las clínicas (de modo que ya no se registró

pacientes normalmente tienen presión arterial alta

su la reducción de la presión arterial) y tomando la

y las altas tasas de enfermedades cardiovasculares

diferencia en la presión arterial, entre ellos sea

y su respuesta a la disminución terapia estándar

cero después de salir de la versión de prueba.

de la presión sanguínea puede diferir de otras personas. También se excluyeron los ensayos en el

Categorías de juicio.

que menos de cinco cardiopatía coronaria se

Los ensayos se dividieron en tres categorías

registraron eventos cerebrovascular o la duración

predefinidas en el hecho de que la contratación se

del tratamiento fue menos de seis meses, como

basara

estos datos se contribuyen poco a los resultados

antecedentes de enfermedades cardiovasculares,

generales

la

una historia de la cardiopatía coronaria (infarto

complejidad de los análisis. Se incluyeron ensayos

agudo de miocardio, enfermedad coronaria sin

aleatorios de lo contrario independientemente de

infarto

la edad de los participantes, estado de la

antecedentes de accidente cerebrovascular (u otra

enfermedad,

enfermedad cerebrovascular). En los ensayos de

y

aumentar

la

sustancialmente

presión

arterial

antes

del

en

los

reciente

participantes

tratamiento, o de otras drogas.

participantes

o

con

que

insuficiencia

o

sin

no

hay

cardíaca)

antecedentes

o

de

enfermedad vascular, la presión arterial era Extracción de datos

normalmente alta, definido de forma variable, y se

Hemos registrado el número de participantes

utilizó un obsequio al enfoque de destino, por lo

tener uno o más eventos de cardiopatía coronaria

general se basa en una droga con la mayor dosis

(definidos como infarto de miocardio fatal o no

antes de la adición de otras drogas para llegar a la

grave o muerte cardíaca súbita, salvo infarcts

presión arterial de destino. Los grupos de control

"silenciosas")

eventos

se asignaron a la atención habitual. En los ensayos

accidentes

de participantes con una historia de la cardiopatía

podían

coronaria generalmente no hay selección por

y

cerebrovascular. cerebrovasculares distinguirse).

uno

o

más

(hemorrágica isquémicos

También

hemos

y no

registrado

el

presión arterial y no destino de la presión arterial,

número de participantes con un nuevo diagnóstico

los

de insuficiencia cardíaca o una exacerbación de la

medicamento especificado en dosis fija, variadas

insuficiencia cardíaca existente basada en nuevos

sólo para evitar efectos adversos. En los ensayos

ingresos

la

de participantes con una historia de trazo más

NJW)

había seguido el tratar al enfoque de destino,

hospitalarios

enfermedad.

Dos

o

la

autores

independientemente registran

muerte (LMR

y

de

datos, con

las

pacientes

algunos

tratados

seguido

el

se

asignaron

enfoque

de

un

drogas

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

especificado. En ensayos de participantes que

un placebo. La presión arterial adicional drogas

tenían infarto agudo de miocardio en la entrada no

reducir comúnmente utilizados en los diferentes

se registraron muertes súbita mientras que en el

grupos en cada ensayo — por ejemplo, en los

hospital porque no era nuestro objetivo de evaluar

ensayos que comparaban un inhibidor con placebo

la eficacia de las drogas en la reducción de

en personas con cardiopatía coronaria de la

mortalidad en el período inmediatamente después

enzima

de infarto; los eventos de cardiopatía coronaria y

participantes en ambos grupos también podrían

episodios de insuficiencia cardíaca que grabamos

recibir los β bloqueadores o los bloqueadores de

fueron bien los designados como reinfarction o

los canales de calcio, Considerando que en los

aquellos que se producen después de cumplir el

ensayos en el que se utilizó un obsequio al enfoque

hospital. Del mismo modo en ensayos de

de destino, se dieron drogas adicional si es

participantes que tenían insuficiencia cardíaca en

necesario en ambos tratados activamente y

la entrada, súbita muertes no se registraron (como

placebo tratados los participantes a alcanzar sus

isquemia y empeoramiento de la insuficiencia

objetivos de la presión arterial (el destino inferior

cardíaca no podrían ser distinguidos como

para los participantes tratados que para los

causas).

con

participantes con placebo). A través de su diseño,

cardiopatía coronaria y que tuvieron infarto agudo

los ensayos de diferencia de presión arterial

de miocardio o insuficiencia cardíaca en la

habían garantizado que los grupos de intervención

entrada, era probable que han sido embólica

29 30

fueron tratados más intensamente. En los Ensayos

cerebrovascular

se consideraban solo ensayos medicamento si la

registrados (trombo formación en un infarto

diferencia entre los grupos en el número medio de

agudo o en una dilatada ventrículo izquierdo) y

medicamentos recetados por participante (drogas

por lo tanto no prevenibles por la reducción de la

estudio incluido) era menos de 1,5 (en el caso de

presión arterial, por lo que se ha tomado la

1.0 en promedio y como combinación de drogas

estimación de la reducción de trazo de los ensayos

ensayos si el número medio de medicamentos

en el que los participantes tuvieron arteriopatía

prescritos por participante fue 1.5 o superior (2.0

coronaria sin infarto reciente o insuficiencia

en promedio).

muchos

En

de

ensayos

los

de

participantes

accidente

cardíaca.

convertidora

de

angiotensina,

los

Ensayos de comparación de drogas son las que en

También clasificaron los ensayos en "ensayos de

comparación con dos fármacos de reducir la

diferencia de presión arterial" y "ensayos de

presión arterial entre sí. Aunque se podrían

comparación de drogas". (En la web se dan

utilizar medicamentos adicionales en ninguno de

detalles de cada ensayo extra tablas 1i-iii y 2.) Los

los grupos no había intención de lograr una

ensayos de diferencia de presión arterial fueron las

reducción de la presión arterial diferentes de un

destinadas a lograr una diferencia en la presión

grupo en comparación con otro. por lo tanto Estos

sanguínea entre grupos aleatorios que recibieron y

ensayos, , las pruebas de efectos de una droga que

no recibieron las drogas de estudio para mostrar el

eran no relacionadas a reducir la presión arterial.

efecto de esta diferencia sobre la incidencia de

En dos ensayos de comparación de drogas de tres

eventos de cardiopatía coronaria y accidente

drogas

cerebrovascular. Noventa de dos de los 108

comparaciones fue grabada por separado. En

ensayos en esta categoría fueron controlados con

ambas categorías de prueba, drogas adicionales de

w129

w147

cada una de las tres pares

placebo, pero en 16 el grupo de control no recibió "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

una clase asignados a un grupo aleatorio no

reducción media en los 27 ensayos en que la

podrían utilizarse en la otra.

presión arterial se informó de reducción, que era de 6 mm Hg sistólica y 3 mm Hg diastólica.

Análisis estadístico. Todos los análisis estadísticos se realizaron

Predecir

mediante el Stata software.. Se combinaron las

cardiopatía coronaria y el trazo de estudios

estimaciones de riesgo relativo de eventos de la

epidemiológicos y ensayos de fármacos en la

enfermedad de los ensayos individuales mediante

presión arterial

un modelo de efectos aleatorios31 (que evita

Efecto de la disminución de drogas en la disminución de

suponiendo que los participantes en los ensayos

la presión arterial con arreglo a estas estimaciones

individuales en el metanálisis son muestras de

Se han tomado de un análisis de 354 placebo

poblaciones en el que la intervención tiene el

aleatorios de corto plazo de dosis de la presión

mismo efecto cuantitativo). Las estimaciones de

arterial ensayos controlados de la disminución de

resumen riesgo relativo de los ensayos de

drogas en dosis fija,32, que mostró que las cinco

diferencia de presión arterial se han normalizado

clases principales de la disminución de drogas de

para una reducción de la presión arterial de 10

la presión arterial producen reducciones similares

mm Hg sistólica o 5 mm Hg diastólica, mediante

en la presión arterial cuando se toma en dosis

la elevación de la estimación de riesgo relativo en

estándar o en el mismo múltiplo de dosis estándar

cada ensayo para la alimentación adecuada (10

de la presión arterial. También ha demostrado que

dividido por la reducción observada en la presión

la presión sanguínea, reducir el efecto de las

arterial sistólica o 5 dividido por la reducción

drogas aumentado con dosis y con la presión

observada en la presión diastólica) — por ejemplo,

arterial pre-tratamiento y ecuaciones de regresión

si el riesgo relativo fue de 0,7 y la reducción de la

ha informado que cuantificar la reducción en la

presión arterial sistólica fue 8 mm Hg, la

presión arterial de una droga según para pre-

estimación de riesgo relativo estandarizada fue

tratamiento de la presión arterial. De la presión

0,64 (0.71.25, desde 10/8 = 1,25). Si se informaron

arterial promedio de 154 mmHg sistólica y 97 mm

que las reducciones en las presiones de sangre

Hg diastólica una droga en dosis estándar redujo

tanto sistólica y diastólica (como en la mayoría de

la presión arterial por 9,1 mmHg sistólica y 5.5

los ensayos), tomamos el promedio de las

mm Hg diastólica en promedio. Inferior o superior

estimaciones de dos riesgo (predictivos más fuerte

pre-tratamiento presiones sanguiñas la reducción

que cualquier alone25). Como la reducción en la

de la presión arterial disminución (o aumentado)

presión arterial no se informó en la mayoría de los

por 0,10 mm Hg sistólica y 0.11 mm Hg diastólica

ensayos de las personas con una historia de la

por mm Hg reducir (o aumentar) en la presión

cardiopatía coronaria, se calculó la reducción

arterial pre-tratamiento. El efecto estimado de una

media de la presión arterial promedio antes de

droga en dosis estándar en la disminución de la

tratamiento y la dosis de drogas promedio (como

presión arterial de una presión arterial pre-

un múltiplo del estándar dosis

), con resultados

tratamiento por lo tanto, la P, [9.1+0.10(P–154)]

de un análisis en el que el efecto de la presión

sistólica y [5.5+0.11(P–97)] diastólica. Por ejemplo

arterial pre-tratamiento y dosis en la reducción de

la reducción en la presión arterial fue 8,7 mmHg

la presión arterial fue cunatificada.32 el estimado la

sistólica de un valor pre-tratamiento de 150 mm

reducción de la presión arterial fue 5,9 mmHg

Hg, 4,7 mm Hg diastólica de un valor pre-

sistólica y 3.1 mm Hg diastólica, cerca a la

tratamiento de 90 mm Hg. La reducción de la

32 33

los

resultados

de

prueba

en

la

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

presión arterial estimada para dos o tres fármacos

Las asociaciones entre la presión arterial sistólica y

en dosis estándar se calculó mediante la aplicación

diastólica y eventos de cardiopatía coronaria y

de estas ecuaciones para cada tipo de drogas a su

accidente cerebrovascular

vez, lo que permite el efecto de los primeros en

metanálisis más grande publicado de 61 cohorte

bajar la presión arterial pre-tratamiento para el

(prospectivo

segundo y el segundo para la tercera. En el

mostró que en cada grupo de edad mortalidad

ejemplo

cardiovascular

anterior,

la

presión

arterial

pre-

fueron tomadas del

observacional) trazada

estudios.25

sobre

una

Esto escala

tratamiento para la segunda droga sería 141.3

logarítmica contra la presión arterial en una escala

(150–8.7) mmHg sistólica y 85.3 (90–4.7) mm Hg

aritmética está bien equipado por líneas rectas,

diastólica.

que indica un cambio constante proporcional en

Uso de drogas en la mitad dosis estándar, tomar

riesgo de un cambio especificado en la presión

dosis pre-tratamiento la presión arterial en cuenta,

arterial de cualquier nivel de la presión arterial

se estima en el análisis de los 354 ensayos que uno,

pre-tratamiento. Se publicaron edad específicas

dos y tres medicamentos a mitad de la dosis

laderas de las líneas (coeficientes de regresión),

estándar reducción una presión sistólica pre-

permitiendo el cálculo de la prevista reducción

tratamiento de 150 mm Hg por 6,7 mm Hg, 13,3

proporcional en eventos de la enfermedad para

mm Hg y 19.9 mm Hg, respectivamente y

cualquier diferencia de edad y la presión arterial.

reducción una presión diastólica pre-tratamiento

Para una pendiente de regresión específica de

de 90 mm Hg por 3,7 mm Hg, 7.3 mm Hg y 10,7

edad, S (consulte la web extra de tabla 3) y

mm Hg, respectivamente (lo que permite el efecto

disminuir la presión arterial, d, el riesgo relativo es

de una droga en la disminución de pre-

SD/20 para la presión sistólica y SD/10 para la

tratamiento de presión para el próximo; tabla 4).32

presión diastólica. Los siguientes ejemplos ilustran

Estas

arterial

los cálculos. A los años 60 a 69, el riesgo relativo

disminución (o aumentaron) por un estimado

de accidente cerebrovascular es 0,43 (disminución

0.078 mmHg sistólica y 0.088 mm Hg diastólica,

del 57 %) para un 20 mm Hg disminución en la

por disminución de Hg mm (o aumento) pre-

presión arterial sistólica. Una presión arterial

tratamiento la presión arterial por drogas, el 22 %

disminución dos veces tan grande (40 mm Hg), el

y un 20 % inferior, respectivamente, los cambios

riesgo relativo de 0,43 efectivamente se aplica dos

en la dosis estándar (0,10 mm Hg y 0.11 mm Hg.32

veces (0.43x0.43 o 0.432), que es 0,18 (una

Las reducciones de la presión arterial de las

disminución del 82 %). Para una reducción en la

drogas, uno, dos y tres en dosis estándar de la

presión arterial, la mitad como grandes, por el

mitad

y

riesgo relativo de simetría es {surd} 0,43 o 0.431/2,

[R+nx0.088(P–90)] diastólica, donde R es la

que es de 0,66 (una disminución del 34 %). Para un

reducción de la presión arterial en 150 mm Hg

30 mm Hg disminución en la presión arterial, el

sistólica o 90 mm Hg diastólica (indicada

riesgo relativo es 0.431.5 (desde 30/20 = 1.5), que es

anteriormente), n es el número de drogas, y es la

0,28 (una disminución del 72 %). Las líneas

presión arterial pre-tratamiento

inclinadas en la parte inferior de la figura 6

reducciones

fueron

de

la

presión

[R+nx0.078(P–150)]

sistólica

Se espera la reducción en eventos de la enfermedad para una reducción especificado en la presión arterial

reflejan estos coeficientes de regresión para trazo y eventos de cardiopatía coronaria en los grupos de edad 50-59, 60 a 69 y 70-79 años.

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

El efecto de la disminución de la presión arterial

Los bloqueadores β tienen un efecto especial en

drogas para reducir el riesgo de cardiopatía

la prevención de eventos de cardiopatía coronaria

coronaria accidente cerebrovascular , por lo tanto,

en personas con antecedentes de la cardiopatía

se puede estimar con arreglo a la reducción en la

coronaria?.

presión arterial sistólica o diastólica (o la media de

Ensayos de diferencia de presión arterial

los dos), desde la declive de regresión, S y la

La figura 1 muestra la reducción en los eventos de

disminución en la presión arterial, d, de las

cardiopatía coronaria en los ensayos de diferencia

ecuaciones anteriores. Por ejemplo, el efecto de los

de 37 de la presión arterial de los bloqueadores β

tres fármacos en mitad de la dosis estándar en la

en personas con antecedentes de la cardiopatía

prevención de accidentes cerebrovasculares en

coronaria, comparando los bloqueadores β con

personas de años 60 a 69 con una pre-tratamiento

placebo (32 ensayos) o con un grupo de control sin

presión arterial sistólica de 180 mm Hg sistólica se

tratar (cinco ensayos). Eventos de cardiopatía

calcula como: disminución de la sangre sistólica

coronaria, en promedio, redujeron en un 29 %

pressure=[19.9+(3x0.078x(180–150))] = 26,9 mm Hg

(riesgo relativo 0,71, intervalo de confianza del 95

y riesgo relativo de accidente cerebrovascular

%: 0,66 a 0,78), (P0.001) significativamente mayor

=0.4326.9/20=0.32 (una disminución del 68 %).

que la reducción del 15 % en los ensayos de fármaco único de los bloqueadores β en personas sin antecedentes de cardiopatía coronaria y de

RESULTADOS.

otras clases de drogas en las personas con y sin antecedentes de cardiopatía coronaria. El mayor

General, 147 informes de los ensayos se incluyeron

efecto protector de los β bloqueadores en personas

en el análisis: 108 fueron ensayos de diferencia de

con cardiopatía coronaria se explicaba por un

presión arterial y 46 ensayos de comparación de

mayor efecto en los 27 ensayos que reclutaron a los

drogas (siete informes de los ensayos con dos

participantes en el momento de un infarto agudo

grupos de tratamiento y un grupo de placebo

de miocardio (dentro de un mes en 25 ensayos y

cayeron en categorías, tratamiento versus placebo

dentro de cuatro meses en los otros dos). La

tanto un tratamiento versus otro).1 Entre tabla

reducción

resume los ensayos (ver web extra tablas 1i-iii y 2

cardiopatía coronaria recurrentes en estos 27

para datos individuales de los ensayos). Gran

ensayos de las personas con un infarto agudo de

cantidad de los resultados de los ensayos

miocardio fue 31 % (riesgo relativo 0,69, 0,62 a

individuales se presentan en 55web cifras extras

0,76); la duración de seguimiento fue corta (77 %

(disponibles en www.wolfson.qmul.ac.uk/bptrial/)

de los eventos ocurrieron en el primer año y el 94

y las estimaciones de resumen riesgo relativo y

% en los dos primeros años), por lo que casi todos

resultados de pruebas de heterogeneidad se

los eventos recurrentes se produjeron en un plazo

muestran en web extra resultados de tabla sobre

de uno o dos años a partir del infarto.

los eventos de cardiopatía coronaria y el accidente

Permanecieron 11 ensayos (no 10 (37–27) porque

cerebrovascular se presentan en primer lugar, con

un ensayo contratado algunos participantes con

arreglo a las cinco preguntas planteadas en la

un infarto reciente y algunos withoutw62); estos

introducción, seguida de resultados sobre la

reclutaron a participantes con una historia de la

insuficiencia cardíaca y todos causar mortalidad.

cardiopatía coronaria pero no infarto reciente y en

de

riesgo

para

los

eventos

de

estos la reducción del riesgo fue del 13 % (riesgo

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

relativo 0,87; 0,71 a 1,06; P = 0,04 la diferencia entre

otras drogas utilizadas en ninguna circunstancia

los dos grupos de ensayos). En estos 11 ensayos

(consulte la web cifras 1a-e para gran cantidad de

alrededor del 75 % de los participantes había

los resultados de prueba individuales).

tenido un infarto, pero no dentro de los últimos cuatro meses y normalmente varios años antes. La

Ensayos de comparación de drogas.

reducción del riesgo de 13 % fue similar a las

Los ensayos de comparación de cuatro drogas de

reducciones de riesgo del 15 % en las otras

los β bloqueadores en comparación con otras

categorías de los ensayos de fármaco único,

drogas en las personas con cardiopatía coronaria

mientras que la reducción del riesgo de 31 %

pero no infarto reciente (consulte la web extra

después de infarto agudo de miocardio fue

cuadro 2) confirmó la ausencia de un efecto

significativamente

Los

especial de los bloqueadores β en ausencia de un

bloqueadores β utilizan para uno o dos años

infarto reciente; el riesgo relativo resumen de

después de un infarto agudo de miocardio eran

eventos de cardiopatía coronaria fue 0,99 (0,82 a

por lo tanto, acerca de dos veces tan efectiva como

1,20), un riesgo relativo de 1.0 que indica la

los

reducción de riesgo mismo de los bloqueadores β

β

mayor

bloqueadores

(P0.001).

utilizados

en

otras

circunstancias y unos dos veces tan efectivas como

y otras drogas.

Figura 1] relativo de las estimaciones de riesgo de cardiopatía coronaria eventos en los ensayos de diferencia de presión arterial f{rmaco único con arreglo a las drogas (bloqueadores β u otros), la presencia de la cardiopatía coronaria y para los bloqueadores β según si infarto agudo de miocardio en la entrada. (Los totales son inferiores a la suma de las categorías individuales porque algunos ensayos incluyen más de una categoría; consulte la web extra cifras 1a-e para resultados de los ensayos individuales y las estimaciones de resumen)

En

vista

de

los

efectos

especiales

de

β

cardíaca) en todos los ensayos de diferencia de 37

bloqueadores, en eventos de cardiopatía coronaria

de la presión arterial y todos los ensayos de

(pero no accidente cerebrovascular o insuficiencia

comparación

de

drogas

cuatro

de

los

β

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

bloqueadores

en

personas

cardiopatía

extra cifras 2a-f para gran cantidad de resultados

coronaria fueron excluida de análisis con arreglo a

de prueba individuales). No hubo ninguna

la estipulación previo que nos lo hagan si se

heterogeneidad en los ensayos (cuadro 2) y ningún

observó un efecto especial, a pesar de post hoc el

efecto especial de las drogas distintos de los β

efecto especial se limitaba a un subconjunto

bloqueadores después de infarto agudo de

(aquellos con infarto agudo).

miocardio.

¿Se diferencia el efecto preventivo de las drogas en

La reducción de la presión arterial por sí sola

las personas con y sin antecedentes de enfermedad

explica el efecto preventivo de las drogas?.

cardiovascular?

Ensayos de diferencia de presión arterial.

Las estimaciones de riesgo relativo resumen de la

La figura 2 muestra las estimaciones de riesgo

cardiopatía

accidentes

relativo de eventos de cardiopatía coronaria y

cerebrovasculares en los ensayos de diferencia de

accidente cerebrovascular en los ensayos de

presión arterial, observado y normalizado para la

diferencia de presión arterial de 10 mm Hg

reducción en la presión arterial, fueron similares

sistólica y 5 mm Hg diastólica, junto con las

en las tres categorías de ensayos (ninguna

correspondientes estimaciones de riesgo relativo

enfermedad vascular, historia de la cardiopatía

derivadas del meta-análisis de estudios de cohorte

coronaria

(prospectivo

coronaria

y

con

eventos

antecedentes

y

de

accidente

de

estudios

de

colaboración

cerebrovascular), que muestra ninguna diferencia

analysis ), en el grupo de edad de 60 a 69 años, la

en efecto en las personas con o sin enfermedad

edad media en el momento de un evento

vascular (servidores de la tabla, vea también web

cardiovascular

25

en

los

ensayos

(cuadro

1).

¿Estimaciones de la tabla 2 Resumen riesgo relativo (intervalos de confianza del 95 %) para eventos de cardiopatía coronaria (MCP) y acidente cerebrovascular de ensayos aleatorios de diferencia de la presión arterial observaron y normalizado para una reducción de la presión arterial de 10 mm Hg sistólica y 5 mm Hg diastólica la reducción de la presión por sí sola arterial explicar el efecto preventivo de las drogas?

Las estimaciones de los ensayos metanálisis fueron

17 % al 27 %) en eventos de cardiopatía coronaria

una reducción de 22 % (95 intervalo de confianza

(riesgo relativo 0,78) y una reducción de 41 % (33 "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

% a 48 %) de accidente cerebrovascular (riesgo

diastólica (resultados de otros cohorte estudio

relativo 0,59). El estudio de cohorte meta-análisis

metanálisis fueron similar26

mostró una disminución de 25 % en eventos de

reducciones en los eventos de la enfermedad en

cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,75) y un 36

los ensayos fueron similares a los esperados de los

% disminución en el accidente cerebrovascular

resultados

(riesgo relativo 0,64) para la misma diferencia de

reducción de la misma presión arterial.

del

estudio

27

de

). Por lo tanto las

cohorte

para la

presión arterial de 10 mm Hg sistólica o 5 mm Hg

Figuran 2 estimaciones de riesgo relativo de eventos de cardiopatía coronaria y el trazo de una reducción de la presión arterial de 10 mm Hg sistólica o 5 mm Hg diastólica en los ensayos de diferencia de presión arterial y en estudios de cohorte epidemiológica. (Número total de los ensayos es menos que la suma de las tres categorías como cinco participantes incluidos con y sin enfermedad vascular, consulte la web extra cifras 2a-f para resultados de los ensayos individuales y las estimaciones de resumen)

comparar

un

medicamento especificado

con

placebo (o con un grupo de control no reciben la droga de estudio en nueve ensayos), por separado Después de sólo un año de seguimiento (consulte

para cada una de las cinco principales clases de

la web extra tabla la reducción en los eventos de

drogas (las drogas sólo probadas en ensayos de

cardiopatía coronaria fue del 20 % (9 al 29 %) y la

fármaco único). Las cinco clases de drogas

reducción de accidente cerebrovascular fue (18 %

produjeron

al 44 %) del 32 % de reducción de 10 mm Hg en

cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular

presión arterial sistólica y 5 mm Hg diastólica,

que fueron similares en magnitud. Todas las

similar a los resultados de prueba a largo plazo (22

reducciones fueron estadísticamente significativas,

% y 41 %) y similar a los resultados esperados de

pero

los estudios de cohorte (25 % y 36 %; ver fig 2), que

bloqueadores allí eran sólo cuatro ensayos y poder

indica que el efecto potencial completo de la

estadístico insuficiente, por lo tanto, para mostrar

reducción de la presión arterial se logra dentro de

un efecto. Promedio a las diferencias entre los

un año.

tratados y grupos de control en el consumo de drogas

para

de

reducciones

en

receptores

complemento

los

de

eventos

de

angiotensina

fueron

pequeños

La figura 3 muestra las reducciones en los eventos

(fármacos 0,03 por participante) y similares para

de

las diferentes clases de drogas (consulte la web

cardiopatía

coronaria

y

accidentes

cerebrovasculares en los ensayos de único fármaco "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

extra cifras 3a-i para mayor cantidad de los

la reducción en la incidencia de accidente

resultados de los ensayos individuales para cada

cerebrovascular fue menor en los ensayos de los

clase

heterogeneidad

bloqueadores β (17 %) que en los ensayos de

estadísticamente significativa para los eventos de

drogas única de las otras cuatro clases de drogas

cardiopatía coronaria en ensayos de las cinco

combinado (29 %; P = 0,03).

de

drogas).

No

hubo

clases de drogas ({chi} 2 = 2.0, df = 5, P = 0,86), pero

Figura 3 Estimaciones de riesgo relativo de eventos de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular en los ensayos de diferencia de presión arterial solo medicamento con arreglo a la clase de drogas (excluidos los eventos de cardiopatía coronaria en ensayos de bloqueadores β en personas con antecedentes de enfermedad coronaria). (Los totales son inferiores a la suma de las categorías individuales porque algunos ensayos incluyen más de una categoría; consulte la web extra cifras 3a-i para resultados de los ensayos individuales y las estimaciones de resumen) Ensayos de comparación de drogas.

súbita del uso de tiazidas en dosis muy altas,

Figura 4 mide las estimaciones de riesgo relativo

escondida en el resumen de los resultados, puesto

de los eventos de cardiopatía coronaria y

que pocos de los ensayos de tiazida utilización

accidentes cerebrovasculares en 46 los ensayos de

dosis muy altas y porque muertes cardíacas

comparación de drogas que comparan cada una de

súbitos fueron una pequeña proporción de todos

las cinco clases de la disminución de la droga con

los eventos de cardiopatía coronaria. En los

cualquier otra clase de drogas (con exclusión de

ensayos en que la dosis de tiazida era alta (≥4

eventos de cardiopatía coronaria en ensayos de

veces la dosis estándar33) allí fueron 33 muertes

bloqueadores β en personas con antecedentes de

cardíacas

enfermedad coronaria, consulte la web extra cifras

tiazidas y 16 en aquellos asignados a otras drogas

4a-j para resultados de los ensayos individuales y

(con números similares de los participantes de

las estimaciones de resumen) de la presión arterial

cada grupo): riesgo relativo 2.1 (P = 0,01) .w125 w163

en los ensayos de comparación de drogas la

en los ensayos con dosis entre estándar y doble

reducción

eventos de

estándar, 57 y 40 muertes cardíacas súbitos se

cardiopatía coronaria con tiazidas era similar a la

produjeron, respectivamente (riesgo relativo 1.4),

de otras clases de drogas (fig 4). Sin embargo,

w15 w128 w130 w134

hubo un aumento del riesgo de muerte cardíaca

mitad de la dosis estándar hubo 16 y 19 muertes

de

riesgo global

en

súbitas

en

participantes

asignadas

y en los ensayos con cerca de la

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

cardíacas súbitas (riesgo relativo 0,8; w127 w131

drogas prueba resultados de la comparación de

w133; P de tendencia 0.058).

accidente

Estos resultados indican que las dosis mayores de

resumen las estimaciones para el accidente

tiazidas probablemente causan muerte súbita, y

cerebrovascular en la comparación de drogas

estudios observacionales prospectivos de las

ensayos

personas tomar y no teniendo tiazidas mostrar la

excepciones. La Figura 4 sugiere un mayor efecto

misma (atribuibles a disminuir los niveles de

preventivo de los bloqueadores de los canales de

potasio sérico causando arritmias ventriculares).

calcio que otros fármacos y un efecto menor de los

41

34-

Figura 4 para el accidente cerebrovascular y web

cerebrovascular.

estuvieron

cerca

El

de

riesgo

1.0,

relativo

con

dos

β bloqueadores.

extra cifras 4f-j mostrar los correspondientes

La figura 4 Estimaciones de riesgo relativo de enfermedad coronaria muestran los resultados de la droga comparar cada una de las cinco principales clases de drogas con medicamentos a partir de las otras clases de ensayos de comparación. Las estimaciones de riesgo relativo resumen para los eventos de cardiopatía coronaria estuvieron cerca de 1.0, que indica ninguna ventaja de cualquier una droga sobre otras en la prevención de la cardiopatía coronaria. Las diferencias entre las clases de drogas en las reducciones de la presión arterial promedio estuvieron cerca de cero (fig 4), y las diferencias en el consumo de drogas de complemento fueron insignificantes (fármacos 0,03 o menos cada participante) las diferentes clases de drogas, por lo tanto, reduce la presión arterial cerca de la misma medida y disminuye cardiopatía coronaria a acerca de la misma medida, aportar pruebas de la falta de efectos preventivos atribuibles a mecanismos distintos de reducir la presión arterial. El mayor efecto preventivo de los bloqueadores de

lugar del 27 % (la estimación general resumen), ya

los canales de calcio (riesgo relativo 0,91, intervalo

que el 92 % de 0,73 (el riesgo relativo promedio en

de confianza del 95 %: 0,84 a 0,98; P = 0,01) no

los ensayos de fármaco único, fig 3) es 0,67 y 1.0–

materialmente fue alterado después de ajuste para

0.67 es 0,33. El menor efecto de los bloqueadores β

la pequeña diferencia en la reducción de la presión

en prevención de accidentes cerebrovasculares (fig

de sangre entre los dos grupos (riesgo relativo

4; riesgo relativo 1,18, 1,03 a 1,36; P = 0,02) no fue

0,92, 0,85 a 0,98) y equivale a una reducción de

alterado materialmente mediante el ajuste para la

riesgo de accidente cerebrovascular de 33 % en

pequeña diferencia promedio en la reducción de la "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

presión de sangre entre los grupos aleatorios y

cual había muy pocos datos (fig 5). En cada nivel

equivale a una reducción del 19 % en riesgo de

de presión arterial, las reducciones de riesgo

accidente cerebrovascular en lugar de 27 %

relativo fueron estadísticamente significativos y en

(puesto 1.11x0.73 (riesgo relativo de promedio de

consonancia con las estimaciones de riesgo

fig 3) es 0,81 y 1.00–0.81 es 0,19). El menor efecto

relativo resumen para todos los ensayos de 0,84

observado de β bloqueadores, sin embargo, en los

para eventos de cardiopatía coronaria y 0,70 para

ensayos que comparan los bloqueadores de los

el accidente cerebrovascular (cuadro 2, también

canales de calcio con β bloquiadores.

ver

exclusión de los resultados de estos ensayos

mayorcantidad de los resultados de prueba

debilitado

una

individuales). Un análisis de metarregresión no

desventaja de los bloqueadores β sobre las otras

mostrado ninguna tendencia significativa en la

tres clases (riesgo relativo 1.11, 0,86 a 1,44; P = 0,40)

reducción de las enfermedades proporcional con

pero tenía poco efecto sobre la fortaleza de las

menor presión de sangre antes del tratamiento que

pruebas que favorecen una ventaja de los

indica un efecto proporcional constante. Los

bloqueadores de los canales de calcio sobre las

resultados de prueba reflejan los estudios de

otras tres clases de drogas (riesgo relativo 0,93,

cohorte,25-27

0,86 a 1,01; P = 0,07).

proporcional en riesgo de que es constante en

w136-w140

las

pruebas

que

favorecen

Los resultados de prueba de comparación de drogas en predefinida

la figura 4 fueron no

similares y

significativamente

diferente

web

extra

que

cifras

l-5a

muestran

y

una

6a-m

para

reducción

todos los niveles de presión arterial medidos — es decir, lo mismo en las personas con las presiones de sangre inferiores y superiores.

cuando se subdivide en los tres grupos (sin

No fue ninguna heterogeneidad a través de las

enfermedad vascular en la entrada (34 ensayos), la

estimaciones de riesgo relativo de cardiopatía

historia de la cardiopatía coronaria (10) y

coronaria según pre-tratamiento la presión arterial

antecedentes de accidente cerebrovascular (2)),

diastólica ({chi} 2 = 3.9, df = 6, P = 0,69; fig 5). Hubo

pero hubo muy pocos datos de prueba para

heterogeneidad para el accidente cerebrovascular

identificar posibles diferencias pero bastante

({chi} 2 = 19, df = 6, P = 0,004), debido a una mayor

grandes a este respecto.

reducción del riesgo en los ensayos con la presión

¿El uso de la disminución de drogas de la presión arterial debería limitarse a las personas con "alta" presión arterial?

arterial m{s alta antes del tratamiento (≥95 mm Hg), que surgió de tratamiento más intensivo en estos ensayos (promedio de la diferencia entre el tratamiento y placebo grupos de presión 1,7

Las estimaciones de riesgo relativo de eventos de

disminución de drogas por participante, en

cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular

comparación con drogas 1.0 por participante en los

en los ensayos de diferencia de presión arterial

ensayos restantes con pre-tratamiento bajan la

fueron similares en todos los niveles de presión

presión arterial). Lo mismo se aplica al análisis

arterial antes del tratamiento a 110 mm Hg

basado en la presión arterial sistólica (cardiopatía

sistólica y 70 mm Hg diastólica y por debajo del

coronaria, {chi} 2 = 3.7, df = 7, P = 0,82 y trazo {chi} 2 = 12,24, df = 6, P = 0,06; fig 5).

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

Figura 5 las estimaciones de riesgo relativo de eventos de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular en la presión arterial diferencia ensayos con arreglo a las presiones sistólica y diastólica pre-tratamiento (tomado como promedio en el grupo de placebo en curso del juicio). (Los totales son inferiores a la suma de las categorías individuales porque algunos ensayos incluyen más de una categoría; consulte la web extra cifras l-5a y 6a-m para resultados de los ensayos individuales y las estimaciones de resumen) ¿Cuál es el efecto cuantitativo de uno o más en la

acuerdo con el número de fármacos utilizados,

disminución de la presión drogas en la

dosis de drogas, y de los ensayos de las diferencias

disminución de la presión arterial y en la

de presión arterial por sí sola no puede ser

prevención de los eventos de cardiopatía

estimado de edad. Esto es debido a una cuarta

coronaria y accidente cerebrovascular?

parte de los tratados participantes dejaron de

El efecto de la disminución de la presión arterial de tomar drogas para reducir la incidencia de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular

tomar sus medicamentos asignados, individuales ensayos usaron diferentes dosis de drogas, prueba de los datos sobre la terapia de combinación de drogas fueron limitado y el rango de edad fue "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

relativamente estrecho. Todo esto se puede

etapa (parte inferior de figuras) estimar el efecto

superar al hacer un análisis de dos etapas, que

de estas reducciones de la presión arterial en la

figura en la figura 6 (basado en la presión arterial

prevención de la cardiopatía coronaria y accidente

diastólica) y figura 7 (basado en la presión arterial

cerebrovascular. Esto se hizo con los resultados del

sistólica). La primera etapa (parte superior de

meta-análisis de estudios de cohorte, 25 en lugar

figuras) fue estimar el efecto de una droga en dosis

de los de nuestro análisis de los resultados de

estándar en la reducción de la presión arterial

prueba, porque los estudios de cohorte cuantificar

acuerdo con el nivel de presión arterial antes del

los efectos sobre la reducción de las enfermedades

tratamiento, que se hizo uso de los resultados de

a través de una amplia gama de la reducción de la

un análisis de corto plazo (unas semanas) placebo

presión arterial y la edad (que no pueden hacer los

ensayos controlados de las drogas en dosis fija.

32

ensayos), y las pruebas presentadas aquí muestra

A causa de su corta duración, estas prueba de

que la cohorte estudiar los resultados de forma

resultados tienen la ventaja de no subestimar los

fiable predecir los resultados de ensayos aleatorios

efectos de la reducción de la presión de sangre a

en los rangos de edad y la reducción de la presión

través de los participantes tratados deserción o

arterial observada en los ensayos, así que validar

controles reciben tratamiento. Fue la segunda

el uso de la cohorte estudiar datos de esta manera

Figura 6 Fig

reducción en la incidencia de eventos de cardiopatía coronaria (CHD) y accidente

cerebrovascular en relación a la reducción de la presión arterial diastólica con arreglo a la dosis de drogas, el número de medicamentos, la presión arterial diastólica pre-tratamiento y edad. * La sangre

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

Figura 7 reducción en la incidencia de eventos de cardiopatía coronaria (CHD) y accidente cerebrovascular en relación a la reducción de la presión arterial sistólica según la dosis y la combinación de medicamentos, la presión arterial sistólica pre-tratamiento y edad. * La presión sanguínea las reducciones son más inciertas y, por lo tanto, también reducciones en las figuras 6 y 7 muestran las estimaciones de los efectos de los tres fármacos en combinación con dosis estándar de la mitad de incidencia de enfermedades. Las tablas 3 y 4 muestran las estimaciones de los efectos de drogas, uno, dos y tres en dosis estándar y drogas uno, dos y tres en la mitad de la dosis estándar en la prevención de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular con arreglo a la presión arterial pre-tratamiento y edad.

Pretreatment systolic blood pressure (mm Hg)

Estimated reduction in systolic blood pressure (mm Hg)*

Relative risk of CHD events by age (years) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Relative risk of stroke by age (years) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

One drug half

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

standard dose: 180 170 160 150 140 130 120 One drug standard dose: 180 170 160 150 140 130 120 Two drugs half standard dose: 180 170 160 150 140 130 120 Two drugs standard dose: 180 170 160 150 140 130 120 Three drugs half standard dose: 180 170 160

9.0 8.3 7.5 6.7 5.9 5.1 4.4

0.72 0.74 0.77 0.79 0.81 0.83 0.86

0.73 0.75 0.77 0.79 0.81 0.84 0.86

0.76 0.78 0.79 0.81 0.83 0.85 0.87

0.79 0.81 0.83 0.84 0.86 0.88 0.89

0.83 0.85 0.86 0.87 0.89 0.90 0.92

0.63 0.66 0.68 0.71 0.74 0.77 0.80

0.65 0.67 0.70 0.72 0.75 0.78 0.81

0.68 0.71 0.73 0.75 0.78 0.81 0.83

0.73 0.75 0.77 0.79 0.81 0.84 0.86

0.83 0.85 0.86 0.87 0.89 0.90 0.92

11.7 10.7 9.7 8.7 7.7 6.7 5.7

0.66 0.68 0.71 0.73 0.76 0.79 0.82

0.67 0.69 0.71 0.74 0.77 0.79 0.82

0.70 0.72 0.74 0.76 0.79 0.81 0.84

0.74 0.76 0.78 0.80 0.82 0.84 0.86

0.79 0.81 0.82 0.84 0.86 0.87 0.89

0.55 0.58 0.61 0.64 0.67 0.71 0.75

0.57 0.60 0.63 0.66 0.69 0.72 0.76

0.61 0.64 0.66 0.69 0.72 0.75 0.79

0.67 0.69 0.71 0.74 0.77 0.79 0.82

0.79 0.81 0.82 0.84 0.86 0.87 0.89

18.0 16.4 14.5 13.3 11.7 10.2 8.6

0.53 0.56 0.59 0.62 0.66 0.70 0.74

0.54 0.57 0.60 0.63 0.67 0.70 0.74

0.57 0.60 0.63 0.66 0.70 0.73 0.77

0.63 0.66 0.68 0.71 0.74 0.77 0.80

0.70 0.72 0.74 0.77 0.79 0.82 0.84

0.40 0.43 0.47 0.51 0.55 0.59 0.64

0.42 0.45 0.49 0.53 0.57 0.61 0.66

0.47 0.50 0.53 0.57 0.61 0.65 0.70

0.54 0.57 0.60 0.63 0.67 0.70 0.74

0.70 0.72 0.74 0.77 0.79 0.82 0.84

22.2 20.3 18.4 16.5 14.6 12.7 10.8

0.45 0.48 0.52 0.55 0.59 0.64 0.68

0.46 0.49 0.53 0.56 0.60 0.64 0.69

0.50 0.53 0.57 0.60 0.64 0.68 0.72

0.57 0.59 0.62 0.66 0.69 0.72 0.76

0.64 0.67 0.69 0.72 0.75 0.77 0.81

0.32 0.35 0.39 0.43 0.47 0.52 0.58

0.34 0.37 0.41 0.45 0.49 0.54 0.59

0.39 0.42 0.46 0.50 0.54 0.58 0.63

0.46 0.47 0.53 0.56 0.60 0.64 0.69

0.64 0.67 0.69 0.72 0.75 0.77 0.81

26.9 24.6 22.2

0.38 0.39 0.44 0.50 0.58 0.42 0.43 0.47 0.53 0.61 0.45 0.46 0.50 0.57 0.64

0.25 0.27 0.32 0.39 0.58 0.28 0.30 0.35 0.43 0.61 0.32 0.34 0.39 0.46 0.64

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

150 140 130 120 Three drugs standard dose: 180 170 160 150 140 130 120

19.9 17.6 15.2 12.9

0.49 0.50 0.58 0.63

0.50 0.51 0.59 0.64

0.54 0.55 0.63 0.67

0.60 0.61 0.68 0.72

0.67 0.68 0.74 0.77

0.36 0.37 0.46 0.52

0.38 0.39 0.48 0.54

0.43 0.44 0.53 0.58

0.50 0.54 0.59 0.64

0.67 0.68 0.74 0.77

31.7 29.0 26.3 23.6 20.9 18.2 15.5

0.32 0.36 0.39 0.43 0.48 0.52 0.58

0.33 0.37 0.40 0.44 0.49 0.53 0.59

0.38 0.41 0.44 0.48 0.53 0.57 0.62

0.44 0.48 0.51 0.55 0.59 0.63 0.67

0.53 0.56 0.59 0.62 0.66 0.70 0.73

0.20 0.23 0.26 0.30 0.34 0.40 0.45

0.22 0.25 0.28 0.32 0.36 0.42 0.47

0.26 0.29 0.33 0.37 0.41 0.46 0.52

0.33 0.37 0.40 0.44 0.49 0.53 0.59

0.53 0.56 0.59 0.62 0.66 0.70 0.73

This table is a numerical expansion of figure 7 (systolic blood pressure). Estimates calculated using a two stage procedure in which the effect of drug treatment in reducing systolic blood pressure was first estimated,32 then the effect of this blood pressure reduction on disease risk.25 *See Methods (section headed "Predicting the trial results.") Tabla 3 estimaciones del efecto preventivo de tomar uno o más drogas disminución de la presión en los eventos de cardiopatía coronaria (MCP) y accidente cerebrovascular según para pre-tratamiento la presión arterial sistólica, edad, número de drogas y la dosis (como múltiplo de standard33) tabla 4 estimaciones del efecto preventivo de tomar uno o más sangre disminución de la presión drogas en los eventos de cardiopatía coronaria (CHD) y el accidente cerebrovascular según para pre-tratamiento la presión arterial diastólica, edad, número de drogas y la dosis (como múltiplo de standard33) estas estimaciones del efecto preventivo de la disminución de drogas de la presión arterial se calcularon independientemente de los ensayos de la disminución de drogas, por lo que los resultados de prueba podrían utilizarse para validarles de la presión arterial. Tabla 5 muestra las predicciones de las reducciones en los eventos de cardiopatía coronaria y accidentes cerebrovasculares en los ensayos de diferencia de presión arterial de quimioterapia sola (1.0 drogas por participante en promedio) y de combinación de terapias de drogas (fármacos 2.0 por participante), calculado teniendo en cuenta la presión arterial antes del tratamiento, como un múltiplo de dosis estándar, la dosis y la edad y ajustado por el hecho de que una cuarta parte de los participantes no ha tomado su tratamiento asignado. Tabla 5 muestra que las reducciones observadas en eventos de cardiopatía coronaria y accidentes cerebrovasculares en los ensayos son similares a los valores previstos, por lo que los resultados de prueba validación las estimaciones. Tabla 5 Observaciónes reducciones de porcentaje

reducciones previstas de acuerdo con el número

en eventos de cardiopatía coronaria (CHD) y

de

accidente cerebrovascular en único y la presión

tratamiento y edad (60 a 69 años) (cuadros 3 y 4),

arterial diferencia ensayos de combinación de

ajustan para la proporción de los participantes

drogas

tratados no toman sus tabletas asignadas (25 %)

tratamiento

en

comparación

con

drogas,

dosis,

la

presión

arterial

pre-

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

Las cifras 6 y 7 muestran un medicamento en dosis

absoluta de la reducción de la presión arterial fue

estándar redujeron la incidencia de la cardiopatía

mayor a edades más avanzadas.

coronaria alrededor del 24 % y de accidente cerebrovascular en un 33 % en las personas de edad 60 a 69 con una presión arterial sistólica de 150 mm Hg y una presión arterial diastólica de 90 mm Hg. Tres medicamentos en mitad de la dosis estándar acerca de habían duplicado este efecto, reducir la incidencia de la cardiopatía coronaria por cerca del 45 % y de accidente cerebrovascular en un 60 %. En la presión arterial superior (180/105 mm Hg) y en menor presión arterial (120/75 mm

Si

el

tratamiento

de

drogas,

incluido

un

bloqueador de los canales de calcio y el mayor efecto de los bloqueadores de los canales de calcio en prevención de accidentes cerebrovasculares (fig 4) fue real y causal, el riesgo relativo estimaciones para el trazo en cifras 6 y 7 y en los cuadros 3 y 4 debería reducirse en un 8 % (multiplicado por 0,92). Insuficiencia cardíaca.

Hg) el efecto de una droga en dosis estándar fue acerca de 7-9 puntos porcentuales mayor y más

Tabla

pequeños,

tres

insuficiencia cardíaca (17 872 episodios), grabados

medicamentos en mitad de la dosis estándar

en 64 ensayos de diferencia de presión arterial y 31

acerca de 12-14 puntos de porcentaje mayor y más

ensayos

pequeños. El efecto proporcional de edad fue

Heterogeneidad dentro de los resultados de los

relativamente pequeño; en las personas de 10 años

ensayos de β bloqueadores e insuficiencia cardíaca

de edad que el efecto de una droga en dosis

(P = 0,008), explica por la observación de que los

estándar fue sólo 3 puntos porcentuales disminuir

bloqueadores de β sin cardioselectivos o {alfa}

en promedio y de tres medicamentos en el

bloqueantes

estándar de la mitad de la dosis 5 puntos

(propranolol,

oxprenolol,

porcentuales inferior. Debido a que la mortalidad

carecían

un efecto preventivo sobre la

por

insuficiencia

respectivamente

cardiopatía

coronaria

y

y

de

accidente

6

muestra

de

de

los

resultados

comparación

propiedades

cardíaca

de

la

drogas.

(vasodilatory)

pindolol

(riesgo

sobre

y

sotalol)

relativo

1,01,

cerebrovascular trebles aproximadamente con

intervalo de confianza del 95 %: 0,76 to1.35), pero

cada aumento de 10 años de edad, la ganancia

los β bloqueadores con una u otra de estas propiedades tienen un efecto preventivo (riesgo "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

relativo 0,77, 0,69 a 0,87; P = 0,01 de diferencia). Por lo tanto, se excluyeron los datos de ensayos de la primera categoría de los bloqueadores β (siete ensayos, 385 episodios) de la tabla 6. Tabla 6 resultados sobre la insuficiencia cardíaca en 64 ensayos de diferencia de presión arterial y 31 ensayos

de

comparación

de

drogas

de

la

disminución de drogas de la presión arterial, por separado para los bloqueadores de los canales de calcio y otros fármacos bloqueadores de los canales de calcio reducción insuficiencia cardíaca en los ensayos de diferencia de presión arterial en un 19 % (P = 0, 007), a pesar de los ensayos de comparación de drogas mostraron que eran estadísticamente

significativamente

menos

eficaces de este modo que las otras cuatro clases de drogas (riesgo relativo 1,22, 1.10 a 1,35; P0.001). Cada una de las otras cuatro clases de drogas redujo

significativamente

la

incidencia

de

Mortalidad no-vascular y todos causan mortalidad.

insuficiencia cardíaca en los ensayos de diferencia

En los ensayos de diferencia de presión arterial no

de presión arterial (P0.001) en un 24 % en

hubo un aumento en la mortalidad por cáncer

promedio, con diferencias significativas en efecto,

(riesgo relativo 0,96, 0,85 a 1,09) o en la mortalidad

entre ellos en los ensayos de diferencia de presión

no-vascular (riesgo relativo 1.00, 0,94 a 1,06). Hubo

arterial o en los ensayos de comparación de

reducciones estadísticamente significativas en la

drogas. El efecto de los bloqueadores de los

mortalidad por todas las causas en todos los

canales de calcio en la reducción de la insuficiencia

ensayos de diferencia de presión arterial (riesgo

cardíaca en los ensayos de diferencia de presión

relativo 0,87; 0,84 a 0,90; P = 0,001) y en los ensayos

arterial (19 %), por lo tanto, no fue mucho menor

de las personas sin enfermedad vascular en la

que el de las otras clases de drogas (24 %). El

entrada (0,89, 0,84 a 0,95) y con una historia de

efecto de las drogas fue similar en la prevención

cardiopatía coronaria (0,86, 0,81 a 0,90) y accidente

primaria y secundaria (prevención de nuevos

cerebrovascular (0,91, 0,83 a 1,01).

diagnósticos de insuficiencia cardíaca y prevenir el deterioro (hospitalización o muerte) en personas con insuficiencia cardíaca).

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

DISCUSIÓN.

un infarto agudo de miocardio. El efecto protector

Esto, el más grande metanálisis de ensayos aleatorios de reducción de la presión arterial hasta la fecha, muestra que disminuye la presión arterial sistólica por 10 mm Hg o presión arterial diastólica por 5 mm Hg utilizando cualquiera de las clases principales de drogas para la disminución de la presión arterial reduce eventos de cardiopatía coronaria (mortales y no mortales) por acerca de una cuarta parte y accidente cerebrovascular alrededor de un tercio, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad vascular y de la presión arterial antes del tratamiento, sin un aumento

en

la

mortalidad

no-vascular.

Insuficiencia cardíaca también se reduce en aproximadamente una cuarta parte.

en general fue sobre el doble de los β bloqueadres en personas con cardiopatía coronaria clínica con ningún infarto reciente o sin la cardiopatía coronaria y de otras drogas independientemente de la historia de la cardiopatía coronaria. Este análisis y la consiguiente conclusión fue posible porque los ensayos en el que los participantes fueron reclutados inmediatamente después de un infarto agudo tuvieron duraciones relativamente cortas de seguimiento (normalmente uno o dos años). La dicotomía fortuita de los datos de prueba de los β bloqueadores en cardiopatía coronaria en corto plazo ensayos en agudo de miocardio y ensayos de cardiopatía coronaria no aguda proporciona la oportunidad de demostrar que el efecto especial de los β bloqueadores era un efecto

Los β Bloqueadores en personas con cardiopatía

a corto plazo, evitando la dilución del efecto que

coronaria.

se habrían producido habían los ensayos de infarto

Nuestros resultados confirman que hay un efecto

agudo continuó durante muchos años después el

protector especial de β bloqueadores en la

infarto. Los resultados confirman una sugerencia

prevención de eventos de cardiopatía coronaria en

formulada hace de una diferencia no significativa

las personas con antecedentes clínicos de la

entre el corto plazo más de 25 años y prevención a

cardiopatía coronaria por encima de su efecto de

largo plazo observada en un versión de prueba.w62

disminución de la presión arterial. Este efecto

efecto

especial se limitaba a unos pocos años después de

enfermedades cardiovasculares, con excepción de

preventivo

en

personas

con

y

sin

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

los efectos especiales a corto plazo de β

reducen presión arterial periférica en una medida

bloqueadores en infarto agudo de miocardio, los

similar, 32 la reducción de la presión central aórtica

resultados muestran que el efecto preventivo de

aparece una mayor con los bloqueadores de los

todas las clases de la disminución de drogas de la

canales

presión arterial es la misma o similar en las

bloqueadores que con las otras tres clases de

personas con y sin antecedentes de enfermedad

drogas.44- 46, Pero no es un argumento convincente,

cardiovascular (cuadro 2), por lo que no hay razón

porque cualquier reducción adicional de la presión

para utilizar estos fármacos para la prevención

central aórtica también debería conferir una mayor

secundaria, pero no para la prevención primaria.

prevención contra la cardiopatía coronaria que con

Los resultados de prueba después de un año de

otros medicamentos, pero esto no se observó

seguimiento muestran que el efecto preventivo de

(higos 3 y 4). Así, con excepción de los

la reducción de la presión arterial es rápido, el

bloqueadores β después de infarto agudo de

efecto pleno potencial está logrando dentro de un

miocardio y el menor efecto adicional de los

año, un resultado que difiere de la reducción de

bloqueadores de los canales de calcio para reducir

colesterol sérico, que tiene poco efecto en el primer

el

año. 42 Cuantitativos vinculación de la reducción

reducción de la presión arterial explica la acción

de

de las drogas en la prevención de la cardiopatía

la

presión

arterial

y

prevención

de

de

riesgo

calcio

de

menores

accidente

los

cerebrovascular,

la

Un resultado importante de nuestro análisis es que

resultados, por lo tanto, excluyen la presión

los resultados del meta-análisis de los ensayos de

sanguínea, disminución de drogas en general

las drogas en la reducción de la presión arterial

efectos material pleiotropic.

eventos y accidente cerebrovascular especificado las diferencias en la presión arterial) con precisión predicen los resultados del presente ensayos metanálisis, que indica que la reducción de la presión de sangre en sí mismo explica el efecto preventivo de las drogas. Con el posible efecto adicional menor de calcio en la prevención de accidente cerebrovascular las cinco clases de drogas, los bloqueadores de los canales fueron igualmente efectivo para reducir la presión arterial (confirmandowork32 anterior) y igualmente eficaces en la prevención de los eventos de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular (higos 3 y 4). Una posible explicación para el efecto mayor de los bloqueadores de los canales de calcio en el riesgo de accidente cerebrovascular

3-7, 9, 10, 43

es la

observación de que aunque las diferentes clases de drogas la disminución de de la presión arterial

cerebrovascular;

β

coronaria

(diferencias en riesgo de cardiopatía coronaria

accidente

con

enfermedades.

vinculada al estudios metanálisis de cohorte

y

y

los

La evaluación de los bloqueadores β inferiores de los medicamentos esenciales para la reducción de la presión arterial14 - 18 se basó en menos de ensayos que se consideraron aquí; tenían un efecto protector similar en la cardiopatía coronaria a otras drogas (fig 3) y una protección mayor efecto después de infarto de miocardio (fig 1), soporte directrices que no desalentar su uso.24 Nuestros resultados no corroboran el sugerido más fuerte efecto protector de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o el efecto protector más débil de bloqueadores de los receptores de angiotensina o los bloqueadores de los canales de calcio contra la cardiopatía coronaria. 1 8 19 13 20 w155 aunque nuestros resultados no excluyen posibles diferencias en la eficacia entre drogas dentro de una clase es poco probable. Toda diferencia de este tipo

suelen

insignificante,

ser sin

pequeñas embargo,

y

clínicamente porque

(β

bloqueadores y aparte de insuficiencia cardíaca) "Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

para cada clase de drogas no hubo ninguna

y aumentó la dosis de cualquiera de las drogas o el

heterogeneidad significativa entre los ensayos de

placebo como corresponda. En estos ensayos el

las drogas individuales estudiados, para la

uso de tratamiento complementario fue la misma

reducción de la presión 32 arterial o para la

en promedio en los grupos de tratados y placebo

reducción en los eventos de enfermedad (consulte

(general diferencia 0,3 fármacos por participante).

la web extra de tabla A). Resultados de los ensayos

En todos los ensayos, 25 % de los participantes

que sugieren los efectos mayores o menor de

asignados tratamiento activo dejado de tomar sus

algunos medicamentos pueden explicarse por

tabletas;

casualidad por sí solo. Una droga, atenolol, se ha

comparaciones entre las clases de drogas porque

pensado para ser inferior a otros β bloqueadores,14

las proporciones que detenido fueron similares

15

, pero en lo que respecta a la prevención de

para cada clase. La no adhesión subestima el efecto

accidentes cerebrovasculares este resultado es

de tomar los medicamentos en la prevención de

secundario al mayor efecto de los bloqueadores de

enfermedades, pero no subestima el efecto de una

los

de

reducción de la presión arterial especificado de las

comparación de drogas. Por lo que se refiere a la

drogas sobre la prevención de enfermedades

prevención de la cardiopatía coronaria fue debido

debido a que el cálculo de la diferencia en la

a la anteriores metanálisis carecen de poder

presión arterial tomó incumplimiento en cuenta.

estadístico. El riesgo relativo estimar de un análisis

Por lo tanto las observaciones que una reducción

anterior de cuatro ensayos de diferencia de

de la presión arterial de 10 mm Hg sistólica o 5

presión arterial de atenolol de 0,99 (intervalo de

mm Hg diastólica, alcanzada sin embargo, redujo

confianza del 95 % 0,83 a 1,19)

fue revisada a

eventos cardiopatía coronaria en 22 % y accidente

0,93 (0,75 a 1,14) en nuestro análisis con la

cerebrovascular en un 41 % en los ensayos son

inclusión de dos ensayos adicionales atenolol,

estimaciones objetivas de la eficacia.

w66

canales

de

calcio

en

los

15

ensayos

w64

y ambos estimaciones de riesgo relativo

dependen en gran medidas por el resultado de un ensayo, que no sugiere vaga afectacion en absoluto (riesgo relativo 1,01, 0,78 a 1.31w14). Sin este un ensayo la estimación de riesgo relativo está 0,86 (0,64 a 1,16), cerca de la estimación de 0,85 de todos los ensayos de fármaco único (fig 3). Dada la evidencia disponible, no hay razón para concluir que los β bloqueadores en general, o atenolol en particular, son menos eficaces que otros fármacos de disminución de la presión arterial.

esta

-no

adhesión

no

sesgar

Se aplicó un regalo al manejo para reducir la presión arterial en la mayoría de los ensayos de comparación de drogas; esto fue, desde una perspectiva científica, una ventaja porque ayudó a asegurar las diferencias en la presión arterial entre los brazos de la versión de prueba eran mínimo (fig 3). Las diferencias en el consumo de drogas adicionales entre los grupos aleatorios fueron pequeñas (0,3 fármacos por participante o menos ensayos en comparar cada clase de drogas con otro fármaco). La observación de que no hubo

En la mayoría de los ensayos de diferencia de

materiales diferencias en la presión arterial entre

presión arterial no se controla la presión arterial,

los grupos y no hay diferencia material en la

pero en aproximadamente un tercio de estos

incidencia de la cardiopatía coronaria o accidente

ensayos se produjo un obsequio destino política

cerebrovascular (fig 4) permite a la conclusión del

aplicada a los grupos tratados. Esto fue posible en

efecto preventivo

ensayos de doble ciego, ya que el distribuidor, pero no el investigador sabía el régimen asignado

Lo que ya se conoce sobre este tema.

"Cambiar la vida. Transformar la sociedad." Ciudad Universitaria

Las

diferentes

clases

de

drogas

para

la

* Sí. El efecto es una reducción de 30 %

disminución en dosis estándar, o el mismo

aproximado de cardiopatía coronaria, presente un

múltiplo de dosis estándar, bajan la presión

par de años después el infarto. Esta reducción del

arterial en una medida similar de la presión

riesgo es aproximadamente un 15 % a partir de

arterial.

entonces, similar de otra drogas de disminución de

Drogas para reducir la presión arterial reducen el

la presión de sangre.

riesgo de cardiopatía coronaria (MCP) de eventos

* El efecto preventivo de las drogas se diferencia

y accidente cerebrovascular en personas con

en las personas con y sin antecedentes de

antecedentes de

enfermedad cardiovascular?.

enfermedad vascular

y en

aquellos con presión arterial alta.

* No. El porcentaje de reducción en el riesgo de

Lo que agrega este estudio.

cardiopatía

El efecto de la disminución de medicamentos para

cerebrovascular es la misma o similar. Sin

reducir el riesgo de enfermedad de la presión

embargo, dado que el riesgo absoluto es mayor en

arterial es totalmente o en gran medida debido a la

las personas con antecedentes de las enfermedades

reducción de la presión arterial, con una excepción

cardiovasculares, la reducción de riesgo absoluto

principal, un efecto adicional especial de los β

es mayor.

bloqueadores en personas que han tenido un infarto de miocardio reciente. La

reducción

cardiopatía

proporcional

coronaria

y

coronaria

eventos

y

accidente

* Reducción de la presión arterial solamente explica el efecto preventivo de las drogas?.

en

eventos

de

trazo

para

una

determinado reducción en la presión arterial, un

* Sí, excepto para el efecto especial de corto plazo de los β bloqueadores

aproximado reducir a la mitad en riesgo de cada

* si el uso de la disminución de drogas de la

10 mm Hg reducción diastólica, es el mismo en

presión arterial limitarse a las personas con

personas con y sin antecedentes de enfermedad

presión arterial "alta"?.

vascular y en personas sin la presión arterial alta, así como en aquellas personas con hipertensión

* No. La disminución de drogas de la presión arterial debe ofrecerse a cualquier persona con

arterial.

alta

suficiente

riesgo

para

beneficiarse

del

Hay beneficios en la disminución de la presión

tratamiento sea cual sea su razón de ser de alto

arterial

riesgo

riesgo, porque una determinado la reducción de la

cardiovascular cualquiera que sea su presión

presión arterial disminuye el riesgo de cardiopatía

arterial, así que evita la necesidad de medir la

coronaria y accidente cerebrovascular por una

presión arterial de forma rutinaria.

proporción constante independientemente de la

en

cualquiera

en

suficiente

Resumen de las respuestas a preguntas planteadas. * Los β bloqueadores tienen un efecto especial en la prevención de eventos de cardiopatía coronaria en personas con antecedentes clínicos de la cardiopatía coronaria?.

presión arterial pre-tratamiento. * ¿Cuál es el efecto cuantitativo de tomar uno o más la disminución de la presión drogas en la presión arterial y el riesgo de cardiopatía coronaria eventos y accidente cerebrovascular arterial?

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* En personas de edad 60 a 69 con una presión

el 45 % y del accidente cerebrovascular en un 60 %

arterial diastólica de 90 mm Hg (o presión arterial

de las estimaciones son alrededor de 10 puntos

sistólica de 150 mm Hg): una droga en dosis

porcentuales mayores si la presión arterial es

estándar disminuye el riesgo de cardiopatía

mayor por 30 mm Hg sistólica o 15 mm Hg

coronaria por aproximadamente un 25 % y de

diastólica; las estimaciones son alrededor de 5

accidente cerebrovascular en un 35 %; tres

puntos porcentuales inferiores para un año 10

medicamentos en la mitad de la dosis estándar

aumento de edad.

disminuyen el riesgo de cardiopatía coronaria por

Esto como citar: BMJ 2009; 338:b1665 nosotros agradecemos Mark Simmonds, Jon Bestwick, Neville Young y Kate Walker su ayuda en la preparación de las cifras y Peter Whincup y Leo Kinlen para sus comentarios sobre el manuscrito. Autores: Todos los autores participaron en el diseño del estudio, análisis de datos y la preparación del manuscrito. JKM hizo el análisis estadístico. LMR es garante. Conflictos de intereses: LMR y NJW poseen patentes (concedidas y a la espera) sobre la formulación de una píldora combinada para reducir simultáneamente cuatro factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo la presión arterial. Aprobación ética: no se requiere. Uso compartido de datos: una pista de auditoría de las parcelas de bosque y datos relacionados está disponible en www.wolfson.qmul.ac.uk/bptrial/.

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