Ulcer A

ANATOMIA • FONDO • CUERPO • ANTRO

La superficie interna del estómago está cubierta por células mucosecretoras protección contra la autodigestión . Las glándulas cardiales son del tipo mucosecretor predominantemente . En el cuerpo , las glándulas están recubiertas por células parietales ( segregan ácido clorhídrico y factor intrínseco ) y principales ( producen pepsinógeno) . Las células G , productoras de gastrina , sólo se encuentran en el antro . Los límites histológicos entre la zona productora de ácido y la de gastrina van cambiando con la edad .

FISIOLOGIA • • • • •

FUNCION MECANICA QUIMICAS EXOCRINAS ENDOCRINAS SENSIBLES ( sensación de hambre y saciedad ).

Los alimentos y bebidas ingeridos son almacenados , mezclados y parcialmente digeridos en el estómago ,antes de ser introducidos en el intestino delgado , que es el principal órgano de digestión y absorción. Con ácido clorhídrico , es capaz de eliminar ó inhibir el crecimiento de los gérmenes ingeridos . Debe protegerse a sí mismo de la digestión acidopéptica y de los efectos del reflujo biliar . Los mediadores de la función gástrica son de tipo neurogénico y hormonales

MEDIADORES HORMONALES • ENDOCRINA

• PARACRINA

• NEUROCRINA

ENDOCRINA Alcanzan las células blanco a través de la corriente sanguínea Gastrina , colecistoquinina (CCK) , secretina , neurotensina y péptido inhibidor gástrico . Pueden dosarse en sangre .

PARACRINA • Llegan a las células a través del espacio intersticial . • Histamina , somatostatina , prostaglandinas péptido intestinal vasoactivo . • Son metabolizados en forma local sin alcanzar niveles apreciables en la circulación sistémica .

NEUROCRINOS Son péptidos liberados por las terminaciones nerviosas por Difusión desde la sinapsis hasta el receptor . Acetilcolina , péptidos liberadores de gastrina (bombesina , GRP ) y la sustancia P .

JUGO GASTRICO -Producto de las células parietales , principales y mucosas , a las que se agregan la saliva deglutida y el reflujo duodenal . -El ácido clorhídrico es el constituyente inorgánico más importante del jugo gástrico , las células parietales segregan una solución electrolítica , isotónica con el plasma con un pH de 0,8 . El pH intraluminal más bajo es de 2 , debido a la dilución de la secreción parietal con otras secreciones gástricas , que también contienen Na+ , K+ , y COH3 . -La concentración de Na+ y K+ en el jugo gástrico es inversamente proporcional a la de H+ . -La secreción máxima de ácido se correlaciona con el tamaño de la masa parietal secretante .

Receptores cara basal cél. parietal Receptor muscarínico que responde a la acetilcolina . Receptor hormonal que responde a la gastrina . Receptor H2 sensible a la liberación de histamina por los mastocitos . Los mensajeros químicos alcanzan las células parietales a través de las 3 vías : neurócrina , endócrina y parácrina .

La respuesta a la gastrina y a la AC se refuerzan cuando los receptores H2 están saturados , explicando así la eficacia mostrada por los antagonistas de los receptores H2 . Las células parietales son menos sensibles a la estimulación con pentagastrina ó histamina luego de la vagotomía ó la administración de atropina . La estimulación de los receptores muscarínicos y gastrínicos libera calcio de los depósitos intracelulares y aumenta la permeabilidad de la membrana celular para ese ión . De esta forma se inicia la secreción de H+. La estimulación de los receptores H2 activa los depósitos de adenilciclasa con lo que aumenta la producción de cAMP . La vía final común para la secreción de H+ es la activación de H+ y K+ dependiente de la ATPasa localizada en la membrana celular , con lo que se promueve la secreción de H+ a cambio de la absorción del K+ intraluminal .

Estímulo fisiológico • • • • •

Ingestión de alimentos Tiene tres fases interrelacionadas La fase vagal ó cefálica La fase gástrica La fase intestinal

FASE CEFALICA Se origina con la vista , olor ó gusto de los alimentos , que excitan los centros nerviosos de la corteza y del hipotálamo . Las señales son trasmitidas desde estos centros hasta el estómago a través de los nervios vagos , que estimulan los receptores muscarínicos de las células parietales mediante la liberación de AC. La estimulación vagal también produce liberación de moco por las células superficiales del estómago y pepsinógeno provenientes de las células principales . El pepsinógeno se hace activo cuando la concentración de ácido llega a un pH de 3 ó menos . Esta fase es responsable de la producción del 20 a 30 % del volumen total de ácido producido en el hombre .

FASE GASTRICA El mediador de esta fase es la gastrina . Es liberada por las células G por la distensión antral , la estimulación vagal y el contacto de la mucosa con proteínas parcialmente digeridas El péptido liberador de gastrina (GPR) , ha sido considerado el neurotransmisor de la liberación de gastrina provocada por el vago . La fase gástrica es responsable de la mayor parte ( 60 a 70 % ) , de la secreción ácida producida por los alimentos dado que dura hasta que termina el vaciamiento gástrico .

FASE INTESTINAL Se produce luego del vaciamiento gástrico . Esta fase es responsable de sólo el 10 % de la respuesta ácida al alimento y se considera mediada por la enterooxintina .

INHIBICION DE LA SECRECION ACIDA DEL ESTOMAGO Al detenerse la ingesta los estímulos secretores de origen vagal dejan de actuar y la secreción se hace menor . A medida que se vacía el estómago , se reduce la distensión antral , disminuye la producción de gastrina y decrece la secreción ácida . La acidificación antral , hasta un pH 2 , interrumpe totalmente la liberación de gastrina y quizás de somatostatina . El pasaje del quimo al duodeno inicia el reflejo enterogástrico , que Inhibe la secreción y motilidad gástrica . El mayor iniciador de la inhibición de la secreción ácida , de origen Intestinal , es la acidificación del duodeno y la presencia de grasas.

ULCERA GASTRODUODENAL CLASIFICACION FISIOPATOL OGICA Tipo I : UG más frecuente (60% ) puede aparecer en cualquier parte Del cuerpo gástrico , con mayor frecuencia en la curvatura menor y en la incisura angular ó cerca de ella . Tipo II : se asocia con una UD activa ó cicatrizada . Tipo III : úlceras ubicadas en la zona prepilórica . Los tipos II y III tienen características clínicas similares a las UD .

Tipo I Existe un desequilibrio entre los factores agresivos y los protectores de la mucosa .La mayor parte de los pacientes tiene secreción gástrica normal ó baja . Incapacidad de la mucosa gástrica para responder a los estímulos que provocan su máxima secreción . Altos niveles de reflujo duodenal , que provoca gastritis antral y neutralización de parte del ácido segregado . Aunque la secreción puede ser baja , todos ellos pueden alcanzar un pH intraluminal de 3,5 ó menor . La UG en el paciente aclorhídrico suele ser casi siempre MALIGNA .

Tipos II y III Tienden a mostrar secreción ácida normal ó elevada . Se asocia a UD . Otro factor agresivo de la mucosa gástrica en los 3 tipos de úlceras es el Helicobacter pylorii . En más del 90 % de las UD y más del 70 % en las UG , se cultiva en muestras obtenidas del estómago . Debilita de alguna forma la barrera mucosa y permite el desarrollo de la gastritis y la úlcera .

EPIDEMIOLOGIA Incidencia : 0,4 / 100.000 /año en EEUU . Factores de riesgo : alcohol , tabaquismo ,café, consumo de bebidas Cola , AINE , corticoides , stress .

Edad promedio es de 60 años y la incidencia es algo mayor en varones.

PRESENTACION CLINICA Dolor : es un síntoma inespecífico , en la UG es periódico y tiene Recurrencias y con frecuencia empeora luego de la ingesta de alimentos . Los antiácidos pueden aliviar el dolor . Anemia : se debe buscar siempre sangre oculta en materia fecal Puede haber síntomas de HDA aguda . Pirosis : no es constante y también es inespecífico . La pérdida de peso sugiere la presencia de un carcinoma gástrico . Más del 8 % de los pacientes que en la endoscopía una UG aparentemente benigna tienen en realidad un carcinoma gástrico . Siempre se debe hacer biopsia , en los 4 cuadrantes y en el fondo .

TRATAMIENTO MEDICO 1- Supresión de agentes ulcerogénicos : el tabaco , la aspirina , el café , los corticosteroides y los estimulantes de la secreción ácida , como las especias y el stress emocional . 2- Agentes inhibidores de la secreción ácida : Omeprazol , inhibe la bomba ATPasa que controla los H+ y K+ Bloqueantes H2 , como la Ranitidina , Famotidina y la Cimetidina . 3- Antiácidos .Protectores 4- Anticolinérgicos : son débiles inhibidores , que para lograr efecto terapéutico se deben dar a dosis muy elevadas que provocan efectos secundarios , como la atropina y la más actual Pirenzepina . 5- Prostaglandinas : misoprostol a 800 mgs./día

COMPLICACIONES PERFORACION Es una urgencia quirúrgica , suele encontrarse en la cara anterior del duodeno , píloro ó antro . El dolor es de comienzo brusco , intenso y es común la irradiación hacia el dorso y los hombros . Si la perforación está libre es común el neumoperitoneo. HEMORRAGIA Suele ser de cara posterior , que horada la pared e incluye vasos pancreáticos e incluso la arteria gastroduodenal . Tienen intensidad variable , pueden generar anemia aguda ó crónica .

Tienen indicación de endoscopía alta de urgencia , diagnóstica y terapéutica . Diagnóstico diferencial con : várices esofágicas , desgarros de Mallory Weiss , gastritis erosivas , carcinoma gástrico , pólipos . Las indicaciones para la cirugía son : 1) pérdidas masivas de sangre con Shock , 2) hemorragias repetidas ó crónicas que requieren más de 6 unidades de sangre en 24 hs., 3) hemorragias recurrentes durante la aplicación del tratamiento médico y 4) hospitalización reiterada por hemorragia . OBSTRUCCION

Puede ser aguda , por inflamación y edema , y resolverse con aspiración nasogástrica y un vigoroso tratamiento antiulceroso . La crónica puede producir una fibrosis cicatrizal permanente del conducto pilórico y no cede con el tratamiento médico , por lo que tiene indicación quirúrgica .

ULCERA PEPTICA RESISTENTE AL TRATAMIENTO Más del 90 % responden al tratamiento médico . Una pequeña porción son refractarios al tratamiento y muestran recrudescencias múltiples . Se realizan tratamientos crónicos de mantenimiento . Algunos tienen recaídas durante ese mantenimiento crónico ó luego de interrumpir la medicación . Hacer diagnóstico diferencial con sind. De Zollinger-Ellison (gastrinoma ) . ULCERA PEPTICA RECURRENTE Son úlceras gástricas , duodenales ó yeyunales que aparecen luego de la ejecución de algún procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la úlcera péptica .

DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO LABORATORIO RADIOLOGIA SIMPLE Y CONTRASTADA ENDOSCOPIA ALTA ACIDIMETRIA BASAL , POST ESTIMULACION Y DE 24 HS BIOPSIAS ENDOSCOPICAS SEROLOGIA PARA H. PYLORII

TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS GENERALES PARA LA ELECCION DEL PROCEDIMIENTO OPERATORIO 4) Baja ó nula mortalidad 2) Morbilidad operatoria reducida 3) Escasa recidiva ulcerosa 4) Pocas secuelas 5) Lo menos mutilante para el estómago 6) Adecuado al paciente 7) No crear situaciones irreversibles

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA 1) Reducir la secreción de ácido y pepsina . 4) Resecar la úlcera ( en la UG ) . 3) Reducción del reflujo biliar y la estasis gástrica

TECNICAS VAGOTOMIA : Interrumpe la fase cefálica de la estimulación ácidopéptica . Se plantea esta técnica a partir de los estudios de Dragsted , en la década del 50 . Puede ser : - troncular - selectiva - superselectiva Las dos primeras alteran el vaciamiento gástrico al desnervar el píloro , por lo que se necesita agregar otro procedimiento . La tercera se realiza como único procedimiento .

TRONCULAR • • • •

Sección de los troncos vagales proximales al emerger del hiato esofágico .

SELECTIVA • Conserva las ramas • hepática del vago anterior y celíaca del posterior manteniendo la inervación del árbol • biliar y otros órganos abdominales .

SUPERSELECTIVA O PROXIMAL • Solo desnerva la masa • parietal secretante del estómago . • Mantiene la inervación pilórica permitiendo la • evacuación del estómago .

RESECCIONES ANTRECTOMIA O HEMIGASTRECTOMIA Con esta se actúa a nivel de la fase gástrica de la estimulación ácidopéptica , eliminando las células G ubicadas en el antro y una fracción de las células parietales y principales . Se asocia a la vagotomía troncular ó selectiva . GASTRECTOMIA 2/3 Se usaba como único procedimiento y de elección antes de imponerse la vagotomía . Puede usarse en las UG con normo ó hipoclorhidria .

GASTRECTOMIA TOTAL No está indicada en cirugía por úlceras benignas .

PILOROPLASTIAS Se utilizan como procedimientos de drenaje gástrico en los pacientes con vagotomías tronculares ó selectivas , que desnervan el estómago.

Al no reducir las células G y la masa secretante gástrica , el porcentaje de recidivas es alto , alrededor del 10 % .

RECONSTRUCCION GASTRICA GASTRODUODENO ANASTOMOSIS También llamada tipo Billroth I Es más fisiológica , manteniendo la fase intestinal de estimulación e inhibición de la secreción ácida . Es necesario manejar bien la técnica quirúrgica ya que tiene ciertas condiciones para realizarla ( movilización duodenal , sutura sin tensión , suficiente longitud del estómago remanente ) .

GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS TERMINOLATERAL También conocida como tipo Billroth II . Es más fácil de hacer y requiere menos condiciones del terreno . Se hace con cualquier longitud gástrica . Es menos fisiológica , por menor inhibición de la secreción ácida gástrica a nivel de la fase intestinal . Puede generarse obstrucción del asa aferente . Trae reflujo biliar con la posibilidad de gastritis alcalina .

GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX No se la usa habitualmente . Se reservan para corregir el reflujo alcalino . Pueden tener más úlceras de neoboca por falta de circulación de bilis por la anastomosis con su efecto neutralizante del ácido .

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA • Recidivas ulcerosas y úlceras marginales • Hemorragias intragástrica y abdominal • Fístulas de las suturas • Sindrome de dumping • Diarreas

• Anemia • Gastritis por reflujo alcalino • Sindrome del asa aferente • Invaginacion yeyunogastrica • colelitiasis