Tutorial C Blok 22: Kelompok 3

TUTORIAL C BLOK 22 KELOMPOK 3 Tutor: dr. Firmansyah Basri, Sp.OG (K)

 Pratiwi Karolina

(04011181621015)

Melros Trinita Tampubolon

(04011181621023)

Nyimas Feby Ainun Namiroh

(04011281621081)

Muhammad Ridho Hervian

(04011281621089)

Muhamad Valdi Prasetia

(04011281621090)

Andrew Zefanya Sagala

(04011281621102)

Alma’arij Fahmi Anharri

(04011281621109)

Angela Irene

(04011281621119)

Danti Iwan Gusmana

(04011281621129)

Fahira Anindita

(04011281621132)

Afiyah Nabilah

(04011281621150)

Skenario Identifikasi Masalah Identifikasi Masalah Analisis Masalah & LI Kerangka Konsep

Mrs. A is a 40 years old G7P6A0 woman was brought to a midwife by a traditional birth attending due to failure to deliver the baby after pushing for 2 hours. She was put on xytocin drip and delivered a 4100-gram infant by spontaneous delivery 3 hours ago with the assistance of the midwife. The placenta was deivered spontaneously and intact. She received episiotomy and had it repaired. After delivery, she complained of massive vaginal bleeding and was brought to a hospital. Due to the absence of the obgyn, she was reffered to Moh. Hoesin hospital.

The estimated blood loss at the time of delivery was 500 cc. At the hospital, the patient looked pale, weak, and drowsy. Her prenatal course was uncomplicated and had no significant medical history. She had no history of previous contraception.

• In the examination findings: Height = 163 cm; weight = 75 kg; Sense: somnolen BP: 70/40 mmHg, HR: 121x/min, RR: 24x/min, T: 36,4oC • Obstetric examination: Outer examination: abdomen flat, soft, uterine fundus palpable at the level of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+) Inspeculo: portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-) • Lab: Hb 4,7 g/dL; PT: 225.000/mm3 WBC: 20.600/mm3. BT/CT: 3’/12’

• Ureum: 48,5 mg/dL; creatinine: 1,10 mg/dL

No Istilah

Pengertian

. 1.

G7P6A0

G (Gestasi) sudah 7 kali hamil. P (Partus) sudah melahirkan 6 kali. A (abortus) belum pernah abortus.

2.

Oxytocin drip

merupakan pemberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan untuk menimbulkan atau memperkuat his (kontraksi rahim)

3.

Episiotomy

suatu insisi yang dibuatpada perineum (jaringan yang ebrada antara pembukaan vagina dan anus) selama persalinan

[mayoclinic] 4.

Contraception:

suatu alat, cara, atau zat untuk mencegah kehamilan [wiki]

7.

Fluxus

aliran atau pengeluaran yang berlebihan [dorland]

8

Laceration

perbuatan merobek, luka robek/compang camping [dorland]

9

Erosion

terkikis, ulserasi superfisial/dangkal

NO 1

MASALAH Mrs. A is a 40 years old G7P6A0 dirujuk ke RSMH karena perdarahan

KETERANGAN Keluhan Utama

hebat setelah melahirkan.

2

Perdarahan saat melahirkan diperkirakan 500 cc. Beberapa jam setelah

Keluhan

melahirkan terjadi perdarahan masif sehingga pasien terlihat pucat, lemah,

Tambahan

dan berkunang-kunang/mengantuk (Somnolen).

3

Mrs. A diberi drip oksitosin lalu melahirkan secara spontan 3 jam dengan

Riwayat Kelahiran

bantuan bidan dengan berat badan bayi 4100 gram.

4

Sebelum ke bidan, Mrs. A dibantu oleh dukun beranak dan tidak ada kemajuan setelah mengejan selama 2 jam.

RPP

NO. 5.

6.

MASALAH

KETERANGAN

ANC tanpa komplikasi dan tidak ada riwayat medis yang signifikan

Informasi

serta tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi

Tambahan

In the examination findings:Height = 163 cm; weight = 75 kg;Sense:

Pemeriksaan Fisik

somnolenBP: 70/40 mmHg, HR: 121x/min, RR: 24x/min, T: 36,4oC

7.

Obstetric examination:

Pemeriksaan

Outer examination: abdomen flat, soft, uterine fundus palpable at the

Obstetrik

level of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+) Inspeculo: portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-)

8.

Lab: Hb 4,7 g/dL; PT: 225.000/mm3 WBC: 20.600/mm3. BT/CT: 3’/12’ Ureum: 48,5 mg/dL; creatinine: 1,10 mg/dL

Pemeriksaan Lab

1.Mrs. A is a 40 years old G7P6A0 dirujuk ke RSMH karena perdarahan hebat setelah melahirkan. a. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan dengan perdarahan hebat setelah melahirkan di kasus ini?

Jawab: Umur yang lebih dari 35 tahun dan multipara seperti pada kasus merupakan faktor risiko, sehingga kedua faktor tersebut dapat meningkatkan insiden terjadinya perdarahan pasca persalinan, di mana kehamilan usia tua (40 tahun) Fungsi reproduksi seorang wanita dengan usia diatas 35 tahun sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi norma

b.Apa saja kemungkinan penyebab dari perdarahan hebat setelah melahirkan? Jawab: Perdarahan dari tempat implantasi plasenta -Miometrium hipotonik─atonia uterus Miometrium yang memiliki perfusi buruk─hipotensi, perdarahan, analgesia konduksi

Distensi uterus berlebihan: macrosomia, gemeli, hidramnion Persalinan lama Persalinan sangan cepat Trauma pada traktus genitalia -Episiotomi yang besar, termasuk ektensi -Laserasi perineum, vagina, atau serviks -Ruptur uterus

c. Apa saja dampak dari perdarahan hebat setelah melahirkan pada ibu?

Jawab: Anemia, syok hipovolemi

d. Apa tata laksana awal yang tepat untuk Mrs. A? Jawab: Tatalaksana umum:

•

Panggil bantuan tim untuk tatalakasana secara simultan

•

Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien

•

Bila

menemukan

tanda-tanda

syok,

lakukan

pentalaksanaan syok •

Berikan oksigen

•

Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan

kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan

Tatalaksana perdarahan atoni uteri

2.Perdarahan diperkirakan 500 cc sehingga pasien terlihat pucat, lemah, dan berkunang-kunang/mengantuk (Somnolen). A. Apa makna klinis perdarahan diperkirakan 500 cc sehingga pasien

terlihat pucat, lemah, dan berkunang-kunang/mengantuk (Somnolen)? Jawab: ini berarti menunjukkan gejala tersebut memenuhi syarat definisi perdarahan post partum, yaitu perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih.

b.

Bagaimana

mekanisme

pucat,

lemah,

dan

berkunang-kunang/mengantuk (Somnolen) Jawab: Pendarahan post partum -> terlalu banyak darah yang keluar -> Hb rendah -> oksigen yang di bawa dan dialirkan ke seluruh tubuh rendah -> terjadinya

pucat, lemah

Pendarahan post partum -> terlalu banyak darah yang keluar -> Hb rendah ->

perfusi ke otak juga rendah -> mengantuk/samnolen

3.Mrs. A diberi drip oksitosin lalu melahirkan secara spontan 3 jam dengan bantuan bidan dengan berat badan bayi 4100 gram. A. Apa hubungan berat badan bayi terhadap perdarahan yang dialami Mrs. A? Jawab: Ukuran bayi yang besar menjadi faktor risiko terjadinya perdarahan post partum.

B. Apa indikasi dari pemberian drip oksitosin secara umum, dan siapa yang dapat memberikannya? Jawab: -Inersia uteri -Placenta tak rendah -Solution placenta -Keadaan yang membutuhkan kontraksi uterus yang lebih kuat

-Untuk menghindari/mengurangi resiko pendarahan -Manajemen persalinan aktif Pihak yang berhak memberikan drip oksitosin ialah dokter spesialis obstetri-ginekologi.

C. Berapa dosis oksitosin yang diberikan pada kasus?

Jawab: Sintocinon (oksitosin) IV diawali dosis bolus 5 IU dilanjutkan drip 40 IU dalam 40 cc cairan salin, 10 cc/jam (bila perlu).

4. Sebelum ke bidan, Mrs. A dibantu oleh dukun beranak dan tidak ada kemajuan setelah mengejan selama 2 jam. A. Apa makna klinis dari pernyataan di atas?

Jawab: Ny. A mengalami pemanjangan waktu pada kala II atau kala pengeluaran. Hal ini merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Pada primigravida, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat > 2 jam. Namun, pada multigravida, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan berlangsung cepat sekitar 1 jam

5. ANC tanpa komplikasi dan tidak ada riwayat medis yang signifikan serta tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi a. Apa makna klinis dari pernyataan di atas? Jawab: Perdarahan bukan akibat trauma, riwayat medis lainnya, ataupun efek kontrasepsi.

6. In the examination findings:

Height = 163 cm; weight = 75 kg; Sense: somnolen BP: 70/40 mmHg, HR: 121x/min, RR: 24x/min, T: 36,4oC a. Apa interpretasi dan mekanisme hasil abnormal dari pemeriksaan fisik? Jawab:

Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Height 163cm, IMT pada kasus: Weight: 75kg BB/[TB]2= 75/[1,63]2=28,2

Interpretasi

Mekanisme Abnormal

Overweight

Sense: Somnolen

Compos mentis

Terjadi penurunan kesadaran

Namun, pada kasus tidak disebutkan BB badan ibu sebelumnya, jadi tidak bisa melihat kenaikan BB ibu pada masa kehamilan. Karena yang dilihat pada masa kehamilan itu kenaikan BB ibu pada kehamilan, bukan indeks massa tubuh. Hal ini disebabkan adanya pendarahan pada vagina yang banyak, sehingga mengganggu hemodinamik, mengakibatkan suplai darah (sebagai pengangkut oksigen) menuju ke otak menurun, sehingga terjadinnya penurunan kesadaran.

Blood Pressure: 70/40mmHg

Sistol : <120 mmHgDiastol: <80 mmHg

Hipotensi

Heart Rate: 121 x/min

80-100 x/menit,

Takikardi

Temperature: 36,4oC

36,5-37,5oC

RR:24x/menit

16-24x/menit

Hal ini disebabkan adanya pendarahan pada vagina yang banyak, sehingga mengganggu hemodinamik, cairan intravascular mengalami penurunan, sehingga darah yang dipompa oleh jantung pun sedikit, hal ini mengakibatkan rendahnya resistensi dari dinding vaskular karena aliran darah yang sedikit à Hipotensi.

Peningkatan denyut jantung merupakan kompensasi dari jantung itu sendiri untuk mengatasi kehilangan darah yang banyak, agar seluruh jaringan mendapatkan perfusi darah, menyebabkan jantung memompa lebih cepat agar perfusi kejaringan tetap terjaga. Terjadi sedikit Hal ini karena darah sendiri merupakan penghantar penurunan suhu panas tubuh. Jika terjadi pendarahan yang banyak, panas tubuh pun akan berkurang. normal -

b.Apa saja kriteria syok?

7.Obstetric examination: Outer examination: abdomen flat, soft, uterine fundus palpable at the level of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+) Inspeculo: portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-) a. Apa interpretasi dan mekanisme hasil abnormal dari pemeriksaan obstetrik? Jawab:

mekanisme abnormal + interpretasi Hasil pemeriksaan

Nilai normal dan Mekanisme Interpretasi

abdomen flat and soft flat

and

hard Faktor risiko (Multipara, pemberian oksitosin, overdistensi

(Abnormal)

uterus akibat makrosomia) à relaksasi miometrium pasca persalinan à palpasi abdomen soft

uterine

fundus teraba

di

atas Faktor risiko (Multipara, pemberian oksitosin, overdistensi

palpable at the level simfisis(Abnormal)

uterus akibat makrosomia) à relaksasi miometrium pasca

of umbilicus

persalinan à uterus tidak mengalami “pemendekan”/kontraksi à teraba setinggi umbilikus

uterine

contraction Kontraksi

was poor

bagus(Abnormal)

Faktor risiko (Multipara, pemberian oksitosin, overdistensi uterus akibat makrosomia) à relaksasi miometrium pasca persalinan à kontraksi uterus buruk

fluxus bleeding

(+)

active Tidak

ada Faktor risiko (Multipara, pemberian oksitosin, overdistensi

perdarahan

uterus akibat makrosomia) à relaksasi miometrium pasca

aktif(Abnormal)

persalinan à Arteri spiralis tidak mengalami vasokontriksi à

perdarahan aktif

portio livide

external

portio livide

uterine terbuka

ostium was opened pasca

6

-

jam lahir

(Normal)

fluor (-)

(-)

erosion (+)

Normal

(pada -

multipara)

laceration repaired

(+) Laserasi episiotomi telah

akibat Laserasi dilakukan untuk melebarkan jalan lahir pada dan Ny. A dengan indikasi makrosomia ditata

laksana(normal) polyp (-)

(-)

-

Lab: Hb 4,7 g/dL; PT: 225.000/mm3 WBC: 20.600/mm3. BT/CT: 3’/12’ Ureum: 48,5 mg/dL; creatinine: 1,10 mg/dL a. Apa interpretasi dan mekanisme hasil abnormal dari pemeriksaan laboratorium?

No .

Pemeriksaan

Nilai Normal

Interpretasi

1.

Hb: 4.7 g/dL

11.0-14.0 g/dL Abnormal (severe anemia <7 g/dl)

2.

PT: 225.000/mm3

150.000350.000/mm3

3.

WBC: 20.600/mm3 4.00010.000/mm3

Abnormal

4.

BT: 3’

Less than 10 mins

Normal

5.

CT: 12’

8-15 mins

Normal

6.

Ureum: 48.5 mg/dL creatinine: 1.10 mg/dL

8-20 mg/dL

Abnormal

0.7-1.3 mg/dL

Normal

Normal

Jawab:

Mekanisme abnormal • Hb: akibat dari pendarahan • WBC: pendarahan pasca persalinan daya tahan tubuh berkurang

7.

• Ureum: kurangnya aliran darah ke ginjal filtrasi ginjal menurun ureum pada serum tidak terfiltrasi dengan baik

LEARNING ISSUE Anatomi Genitalia Interna Hemoragik Post Partum Episiotomi

Hemoragik Post Partum

Definisi • Perdarahan yang melebihi 500 cc setelah bayi lahir.

Etiologi • Tonus • Tissue • Trauma • Trombin

Epidemiologi Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45 % terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 - 73 % dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82 - 88 % dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Patofisiologi •

Perdarahan Postpartum Perdarahan berasal dari tempat plasenta, bila tonus

uterus tidak ada, kontraksi uterus lemah, maka anteri-arteri spiral yang seharusnya tertutup akibat kontraksi uterus tetap terbuka. Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteri dan seterusnya

keluar pervaginam (El-Refaey, 2003). Setelah kelahiran anak, otot-otot rahim terus berkontraksi dan plasenta mulai memisahkan diri dari dinding rahim selama jangka waktu tersebut. Jumlah darah yang hilang tergantung pada berapa cepat hal ini terjadi. Biasanya, persalinan kala III berlangsung selama 5-15 menit. Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala III dianggap lama

KLASIFIKASI • HPP Primer: Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi

dalam 24 jam pertama setelah kala III. Penyebab utama perdarahan post partum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

• HPP Sekunder: Perdarahan post partum sekunder ialah perdarahan yang terjadi setelah anak lahir biasanya hari ke 5-15 post partum. Penyebab

utamanya robekan jalan lahir dan sisa plasenta

Faktor Resiko 1.

Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solution plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola hidatidosa


2.

Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per vaginamdenganinstrumen (forsep di dasar panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau histerektomi


3.

Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang, pre eklamsia berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal


4.

Gangguan koagulasi

5.

Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah)

6.

Usia ibu dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun multigravida

MANIFESTASI KLINIS • Pucat • Tanda-tanda syok •

Tekanan darah rendah

•

Denyut nadi cepat,

•

Ekstremitas dingin

• Penurunan Kesadaran •

Tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik: • Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

Pemeriksaan obstetri • Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir

Pemeriksaan ginekologi: • Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan

retensi sisa plasenta

Algoritma Penegakan Diagnosis

Pencegahan HPP: 1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. 2. Mengenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan.

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama. 4. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan. 5. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun. 6. Menguasai langkahJangkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. 7. Penyuluhan bahwa ibu dengan usia > 35 tahun tidak perlu hamil

8. Penyuluhan ke dukun beranak cara tata laksana HPP

TATALAKSANA

•

H: Ask for HELP. Minta bantuan orang sekitar untuk membantu dan menelpon ambulan

•

A: ASSESS. Nilai tanda-tanda vital, jumlah kehilangan darah dan resusitasi pasien

•

E: ESTABLISH. Tetapkan etiologi, pastikan kesediaan darah dan uterotonika

•

M: MASSAGE. masase uterus

•

O: OXYTOCIN drip/prostaglandin IV/per rectal/IM/intramiometrium

•

S: SHIFT to theatre. Pindahkan pasien ke ruang operasi, lakukan kompresi uterus (KBI/KBE/dll)

•

T: TAMPONADE. Gunakan balon tampon

•

A: APPLY. Lakukan kompresi di perdarahan

•

S: SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARIZATION – uterine/ovarian/quadruple/ H:

internal iliac •

I: INTERVENTIONAL RADIOLOGIST, bila memungkinkan, embolisasi arteri uterina

•

S: SUBTOTAL/TOTAL. abdominal hysterectomy (nonkonservatif)

Tatalaksana HPP karena atonia uteri

Kompikasi: • Anemia, syok hipovolemi

Prognosis: • Bonam (jika ditatalaksana dengan baik)

KERANGKA KONSEP

KESIMPULAN Ny. A usia 40 tahun G7P6A0 mengalami pra syok hipovolemi et causa hemoragik post partum.

Daftar Pustaka Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Benson, R.C., Pernoll, M.L., (2009). Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa: Susiani Wijaya. Jakarta: EGC. F.Gary Cunningham (Editor) dkk. 2012. Williams Obstretics 21st Ed. New York: McGraw-Hill Profesional. Hadijono, Soerjo. 2009. Manajemen dan Rujukan Perdarahan Postpartum dalam Upaya Penurunan Morbiditas dan Mortalitas Maternal. Jakarta: POGI. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan. Jakarta:

Kementrian Kesehatan RI. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Daftar Pustaka Manuaba IBG. 2004. Perdarahan Postpartum, Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum, PP. 298-302, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Prawirohardjo S. 2016. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi IV. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit Widya Medika.

Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR – POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com.

Supono. 2004. Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palembang: Bagian Departemen Obsetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Walsh, L. V. 2008. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Jakarta : EGC.