Tutorial 2 Repro Fix.docx

LAPORAN TUTORIAL BLOK REPRODUKSI APAKAH SAYA SUDAH MAU MELAHIRKAN?

KELOMPOK XII BAYU PRIHANANTO

G0016038

IFFAH FITRIYAH

G0016108

INEKE INTANIA

G0016112

KEN ZURAIDA M.

G0016126

LISA BUDIONO

G0016134

LUSIA DIANA TERESA

G0016136

MUHAMAD RAMDANI I.T.

G0016150

NURUL ASYROFAH H

G0016170

RADIET ADHRA NUGROHO

G0016176

RISMA NADIYANTI

G0016186

TUTOR : dr. IGB. Indro Nugroho, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2017

BAB I PENDAHULUAN SKENARIO 2 APAKAH SAYA SUDAH MAU MELAHIRKAN? Seorang G2P1A0, 27 tahun, hamil 39 minggu, datang ke Klinik Bersalin dengan keluhan mengeluarkan lendir jernih dari jalan lahir disertai perut terasa mulas sejak 2 jam yang lalu. Pasien tersebut rutin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak umur kehamilan 6 bulan, dan mendapatkan pengobatan rutin. Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum baik, tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, frekuensi napas 22 kali/menit, suhu tubuh 36,5oC. Terdapat edema pada tungkai bawah. Pada pemeriksaan abdomen tampak distended, teraba janin tunggal, intra uterin, preskep, denyut jantung janin 150 kali/menit, tinggi fundus uteri: 25 cm, his 3 kali/10 menit/kuat. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan protein urin negatif. Kemudian dilakukan pemeriksaan obstetrik, didapatkan pembukaan serviks uteri 4 cm dengan darah warna hitam, kepala sudah turun di Hodge II. Hasil pemeriksaan tersebut ditulis dalam lembar partograf (terlampir). Kemudian dokter mempersiapkan peralatan persalinan, termasuk alat pelindung diri. Klinik bersalin ini belum memiliki mesin sterilisator, sehingga sterilisasi alat persalinan dipanaskan dalam air mendidih. Setelah 4 jam, persalinan masuk kala II. Setengah jam dipimpin mengejan, bayi lahir dengan APGAR Score 8-9-10.

Gambar 1 Partograf

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA A. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario 1.

Preskep: presentasi kepala, artinya pada saat persalinan bayi akan lahir dengan posisi kepala terlebih dahulu / di bawah.

2.

Distended: keadaan perut terlihat besar karena berisi cairan/gas.

3.

His: kontraksi serviks menjelang dan saat persalinan yang membuka dan mendorong ke bawah.

4.

Hodge II: salah satu bidang yang digunakan untuk mengukur seberapa jauh penurunan kepala bayi menjelang persalinan, setinggi bagian bawah symphisis ossis pubis dan sejajar dengan bidang Hodge I.

5.

APGAR Score: suatu metode sederhana yang digunakan untuk menilai keadaan umum bayi sesaat setelah kelahiran.

6.

Kala II: Kala pada persalinan yang ditandai dengan adanya pembukaan lengkap, his meningkat, dan mengejan.

7.

Partograf: grafik yang berisi penilaian beberapa komponen dari proses persalinan dimulai dari sebelum hingga setelah persalinan.

B. Langkah II : Menentukan atau mendefinisikan permasalahan 1.

Bagaimana mekanisme persalinan normal?

2.

Mengapa bisa terjadi edema tungkai bawah?

3.

Mengapa saat serviks membuka 4 cm, keluar darah berwarna hitam?

4.

Bagaimana cara membaca partograf?

5.

Mengapa keluar lendir jernih dan perut terasa mulas?

6.

Apa saja faktor yang menginduksi terjadinya persalinan?

7.

Bagaimana interpretasi APGAR score?

8.

Bagaimana kriteria persalinan kala II?

9.

Bagaimana cara mengukur tinggi fundus uteri?

C. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan tersebut 1. Bagaimana mekanisme persalinan normal? Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37-40 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Selain itu, persalinan juga merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu) juga lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18-24 jam tanpa komplikasi. Menurut Varney (2008) tahapan persalinan dibagi dalam dua kelompok yaitu: 1. Tahapan permulaan persalinan a) Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primi gravida terjadi sebelum persalinan. b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun c) Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. d) Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus. e) Servix menjadi lunak dan mulai mengalami penipisan (effacement) f) Terjadi pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show) di mana lendir menjadi pelindung dan menutupi jalan lahir selama kehamilan. 2. Tahapan persalinan pasti a) Servix membuka dan menipis b) Rasa nyeri dengan interval teratur c) Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek d) Waktu dan kehebatan kontraksi semakin bertambah yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit). e) Berjalan menambah intensitas

f) Lendir darah sering tampak cairan lendir bercampur darah (Bloody show) melalui jalan lahir. g) Terjadi penurunan bagian terbawah janin. Mekanisme persalinan normal 1) Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul. 2) Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjaid akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnium, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan 3) Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan ke arah dada janin. 4) Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina ischiadica. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul. 5) Ekstensi Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kea rah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. 6) Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala. 7) Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kea rah simfisis pubis.

2. Mengapa bisa terjadi edema tungkai bawah? Karena terjadi penurunan tekanan natriuresis renal yang merupakan proses dari ekskresi sodium dalam urin melalui aksi ginjal, maka akan terdapat penumpukan garam-garam di dalam tubuh, sehingga akan terjafi retensi garam dan cairan di dalam tubuh, sehingga menyebabkan edema.

3. Mengapa saat serviks membuka 4 cm, keluar darah berwarna hitam? Bisa menandakan serviks mulai berdilatasi dan plug mukosa akan kelihatan. Serviks mengalami peregangan dan tarikan sentrifugal, dua fase dilatasi serviks yaitu fase aktif yang dibagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum dan fase laten. Sebelum dilatasi, serviks harus matang untuk proses melahirkan dengan tanda serviks akan melembut, releks dan bedilatasi karena respons dari kontraksi uterus sehingga bayi bisa melewati serviks dengan mudah. Proses persiapan serviks ini terjadi karena penyusunan ulang kolagen, enzim proteolitik. Ada beberapa zat yang terlibat dalam pematangan serviks ini yaitu siklooksigenase-2 yang akan meningkatkan PGE2 di serviks. Peningkatan PGE2 mengakibatkan dilatasi pembluh darah kecil pada serviks, meningkatkan degradasi kolagen dan asam hyaluronik, meningkatkan leukosit kemotaksis sehingga terjadi peningkatan degradasi kolagen dan meningkatkan stimulasi IL-8. Mungkin keluarnya darah bisa dicurigai plasenta previa namun darah yang berasal dari plasenta previa cendrung bewarna merah segar.

4. Bagaimana cara membaca partograf? Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama persalinan. Tujuan utama penggunaannya untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan serta

mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat dilaksanakan deteksi secara dini, setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Pencatatan partograf dimulai sejak fase aktif ketika pembukaan serviks 4 cm. Halaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi yang dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, antara lain: 1) Informasi tentang identitas ibu Terdiri dari nama pasien, usia, nomor rekam medis, dan status GPA (Gravid, Partus, Abortus) 2) Waktu pecahnya selaput ketuban 3) Kondisi janin, terdiri: a) Denyut jantung janin b) Warna dan adanya air ketuban c) Penyusupan (molase) kepala janin 4) Kemajuan persalinan a) Pembukaan serviks b) Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin c) Garis waspada dan garis bertindak 5) Jam dan waktu a) Waktu mulainya fase aktif persalinan b) Waktu actual saat pemeriksaan persalinan 6) Kontraksi uterus 7) Obat-obatan dan cairan yang diberikan 8) Kondisi ibu a) Nadi, tekanan darah, dan temperature tubuh b) Urin (volume, aseton, atau protein) Lembar belakang partograf untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir).

5. Mengapa keluar lendir jernih? Keluarnya cairan lendir merupakan tanda awal persalinan. Selaput indung telur mengalami gesekan sehingga berdarah. Warna dan jumlah cairan yang keluar pada setiap orang berbeda. Bentuknya seperti lendir yang bercampur dengan darah. Menjelang persalinan, rahim berkontraksi dan saat mulut rahim mulai akan membuka, selaput indung telur yang membungkus bayi tergesek dinding rahim, sebagiannya akan terkelupas dan mengeluarkan darah, lalu bercampur dengan lendir. Pada umumnya setelah keluar cairan lendir, beberapa hari kemudian akan timbul kontraksi. Bila darah keluar cukup banyak dan anda merasa sakit, hal itu bukanlah lendir cairan ini namun mungkin ada masalah. Wujud cairan lendir bermacam-macam namun yang utama adalah perasaan “lembab/basah”. Cairan ini lembab seperti lendir, dan darah akan berhenti dalam 1-2 hari dan tidak ada rasa sakit. Umumnya darah yang keluar tidak sebanyak saat menstruasi. Macam-macam Cairan Lendir: 

Lendir bercampur darah sehingga berwarna pink.



Keluar darah seperti menstruasi.



Keluar darah seperti menstruasi hingga lendir yang berwarna pink.



Keluar darah berbentuk seperti selai.



Keluar darah berwarna agak kecoklatan.



Keluar darah beberapa kali.

Waktu sejak keluarnya cairan lendir hingga kontraksi berbeda pada tiap orang, umumnya dari sehari hingga seminggu. Namun tidak selalu diikuti kontraksi, ada juga yang mengalami pecah ketuban baru setelahnya timbul kontraksi.

6. Apa saja faktor yang menginduksi terjadinya persalinan? a. Faktor hormonal 1-2 minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone estrogen dan progesteron, dimana progesteron bekerja untuk merelaksasi otot polos. Hal ini menyebabkan aliran darah berkurang dan hal ini merangsang pengeluaran prostaglandin yang memicu pelepasan oksitosin. Hal ini akan merangsang terjadinya kontraksi uterus. Faktor struktur uterus membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot uterus sehingga mengganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi sel-sel. b. Faktor syaraf Pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul akan menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi uterus. c. Faktor kekuatan plasenta Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk hormon progesterone dan estrogen. d. Faktor nutrisi Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan. e. Faktor partus Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin, amniotomo gagang laminaria.

7. Bagaimana interpretasi APGAR score? APGAR skor adalah suatu metode sederhana yang digunakan untuk menilai keadaan umum bayi sesaat setelah kelahiran. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Yang dinilai adalah frekuensi jantung (Heart rate), usaha nafas (respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi terhadap rangsang (respon to stimuli) yaitu dengan memasukkam kateter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan.

Tabel 1 Kriteria APGAR Score

Tabel 2 Interpretasi APGAR Score

Berdasarkan kasus di skenario didapatkan bahwa hasil APGAR Score 8-9-10. Angka 8 menunjukkan APGAR Score pada menit pertama, sedangkan angka 9 menunjukkan APGAR Score padamenit ke-lima dan angka 10 menunjukkan APGAR Score pada menit ke- sepuluh setelah bayi lahir. Dikarenakan hasil APGAR Score dari menit pertama sampai ke- sepuluh menunjukkan rentang nilai 8-10, hal ini

menunjukkan bahwa bayi lahir dalam keadaan normal, tidak ada kelainan seperti asfiksia ringan maupun berat.

8. Bagaimana tanda kriteria persalinan kala II? Tanda dan gejala kala dua persalinan: a) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya . c) Perineum menonjol. d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. e) Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah: a) Pembukaan serviks telah lengkap b) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

9. Bagaimana cara mengukur tinggi fundus uteri? A. Pengukuran Tinggi Fundus Uterus dengan Mc Donald Pengukuran tinggi fundus uteri diatas simfisis pubis digunakan sebagai salah satu indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus uteri dapat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau turun merupakan indikasi adanya retardasi pertumbuhan janin, sebaliknya tinggi fundus yang meningkat secara berlebihan mengidentifikasi adanya jumlah janin lebih dari satu atau kemungkinan adanya hidramnion. Pengukuran tinggi fundus uteri harus dilakukan dengan teknik yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan menggunakan alat yang sama, alat ukur ini dapat berupa pita/tali atau dengan menggunakan pelvimeter. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam mengukur tinggi fundus uteri dengan teknik Mc Donald adalah: 1. Alat ukur panjang (meteran) yang digunakan tidak boleh elastic.

2. Saat melakukan pengukuran tinggi fundus uteri, kandung kemih ibu harus dikosongkan. 3. Posisi ibu saat diukur setengah duduk untuk menghindarkan terjadinya gangguan peredaran darah baik pada ibu maupun janin. Efek fisiologis yang terjadi pada ibu hamil dalam posisi tidak terlentang, yaitu kemungkinan terjadinya penekanan uterus terhadap vena pelvis mayor, vena cava inferior, dan bagian dari aorta desenden. Dengan demikian, hal ini dapat mengurangi sirkulasi darah ke jantung bagian kanan. Akiba pengurangan aliran darah ke jantung, dapat terjadi pengurangan oksigenasi ke otak, yang dapat menyebabkan pingsan.

Tujuan Pemeriksaan Tinggi Fundus Uterus dengan teknik Mc Donald: 1. Dari usia kehamilan 22 minggu sampai dengan 35 minggu, untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan perhitungan minggu, dan hasilnya dapat dibandingkan dengan hasil anamnesis hari pertama haid terakhir (HPHT) dan kapan gerakan janin dapat dirasakan. Tinggi fundus uteri dapat dicatat dalam centimeter (CM), yang harus sama dengan umur kehamilan dalam minggu yang ditentukan berdasarkan HPHT. Misalnya, jika usia kehamilannya 33 minggu, tinggi fundu uteri harus 33cm. jika pengukuran berbeda 1-2cm, masih bisa ditoleransi, tetapi jika deviasi lebih kecil 2cm dari usia kehamilan, kemungknan ada gangguan pertumbuhan janin, sedangkan bila deviasi lebih besar dan 2cm kemungkinan terjadi bayi kembar, polihidramnion, janin besar. 2. Dari usia kehamilan 36 minggu hingga ada tanda-tanda persalinan, untuk menghitung taksiran berat janin yang dikombinasi dengan teori Johnson dan Tausack. Untuk mendapatkan ketepatan pengukuran digunakan rumus Mc. Donald’s. Pengukuran tinggi fundus uteri ini dapat dilakukan pada saat usia kehamilan memasuki trimester II dan III.

B. Penempatan Meteran Pengukuran Tinggi Fundus Uterus Penempatan meteran pengukur juga bervariasi, diantaranya:

a. Meteran menyentuh kulit sepanjang uterus 1) Meteran dapat diletakan dibagian tengah abdomen wanita dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari atas simpisis pubis sampai ke batas fundus. Meteran pengukuran ini menyentuh kulit sepanjang uterus. 2) Tangan kiri dan tangan kanan menentukan bagian fundus uterus berada di tengah abdomen. Setelah fundus uteri diposisikan tepat ditengah abdomen tangan kiri menahan fundus uteri tangan kanan menempelkan meteran yang terbalik tepat ditengah, mulai dari fundus uteri sampai tepi atas tulang simfisis pubis, atau mulai dari tepi atas tulang simfisis pubis samapai fundus uteri. Mengangkat meteran dan membalik, kemudian membaca hasil pengukuran b. Tidak melibatkan pengukuran lekukan fundus bagian atas. 1) Salah satu ujung meteran diletakan dibatas atas simpisis pubis dengan satu tangan 2) Tangan yang lain diletakan dibatas atas fundus 3) Meteran diletakan diantara jari telunjuk dan jari tengah dan pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari mengapit meteran.

C. Penatalaksanaan Mengukur Tinggi Fundus Uteri dengan teknik Mc Donald 1. Menyiapkan alat a) Alat ukur yang tidak elastis b) Kalender kehamilan c) Alat-alat ditata pada tempat yang telah disediakan saat mempersiapkan alat untuk pemeriksaan inspeksi d) Rekam medis ibu 2. Menyiapkan ibu (dilaksanakan bersamaan dengan persiapan inspeksi) a) Menjelaskan tujuan pemeriksaan b) Mengatur posisi ibu berbaring setengah duduk dengan menggganjal bantal di bagian punggung bawah untuk kenyamanan ibu dan kedua kaki diluruskan 3. Melaksanakan pemeriksaan

a) Pemeriksaan berdiri disebelah kanan ibu b) Meteran didekatkan sehingga mudah mengambil waktu pemeriksaan c) Tangan kiri dan tangan kanan menentukan bagian fundus uterus berada di tengah abdomen d) Setelah fundus uteri diposisikan tepat ditengah abdomen tangan kiri menahan fundus uteri tangan kanan menempelkan meteran yang terbalik tepat ditengah, mulai dari fundus uteri sampai tepi atas tulang simfisis pubis, atau mulai dari tepi atas tulang simfisis pubis samapai fundus uteri e) Mengangkat meteran dan membalik, kemudian membaca hasil pengukuran f) Menggulung pita meteran dengan rapi dan menempelkan pada tempatnya g) Mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medis ibu.

D. Perhitungan Tinggi Fundus Uterus Perhitungan Tinggi Fundus Uterus dikalkulasi sebagai berikut: a) Menentukan Usia Kehamilan 1) Tinggi Fundus (cm) x 2/7 = (durasi kehamilan dalam bulan) 2) Tinggi Fundus (cm) x 8/7 = (durasi kehamilan dalam minggu) 3) Tinggi Fundus uteri dalam centimeter (cm), yang normal harus sama dengan umur kehamilan dalam minggu yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir. Misalnya, jika umur kehamilannya 33 minggu, tinggu fundus uteri harus 33 cm. jika hasil pengukuran berbeda 1-2 cm, masih dapat ditoleransi, tetapi jika deviasi lebih kecil 2 cm dari umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan janin, sedangkan bila deviasi lebih besar dari 2 cm, kemingkinan terjadi bayi kembar, polihidramnion, atau janin besar. b) Menentukan Perkiraan Berat Badan Janin menurut Jhonson Berat janin (dalam gram) sama dengan pengukuran fundus (dalam centimeter) dikurangi n, yaitu 12 jika kepala pada atau diatas spina ischiadica atau 11 jika kepala dibawah spina ischiadica atau sudah masuk panggul dikali 155.

D. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pertanyaan sementara mengenai permasalahan tersebut

Faktor

Tanda Persalinan (Fisiologis)

Kala

Fase

Wanita hamil 39 minggu

Faktor Persalinan Patologis

Mekanisme

E. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran 1. Mengetahui faktor tanda persalinan fisiologis 2. Mengetahui kala persalinan fisiologis 3. Mengetahui fase persalinan fisiologis 4. Mengetahui faktor persalinan patologis 5. Mengetahui mekanisme persalinan patologis

F. Langkah VI : Mengumpulkan informasi dengan belajar mandiri Dilakukan oleh masing-masing anggota tutorial di rumah

G. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh Faktor Persalinan Fisiologis 

Powers Power (Tenaga atau Kekuatan) adalah kekuatan yang mendorong janin keluar, dalam persalinan kekuatan yang dimaksud adalah kekuatan his. Aktivitas uterus ditentukan oleh frekuensi, amplitudo dan durasi kontraksi. Aktiitas uterius yang mencukupi biasanya 3-5 kontraksi dalam 1o menit, tekanan intrauterin 150-200 Montevideo units. Namun sampai sekarang tidak ada bukti ilmiah yang baik mengenai kuantitas atau kualitas kontraksi uterus. His His adalah gelombang kontraksi ritmik otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari „pacemaker‟ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. Resultan efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. . Pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari pada kontraksi Braxton Hicks. His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, malahan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat dengan majunya waktu bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Yang paling penting ialah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada cervix.

His persalinan: Walaupun his itu suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Seperti kontraksi jantung pada his juga ada pacemakers yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah: a) Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri b) Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. c) Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas atau anxietas, atau eksitasi) dan ambang nyeri pasien. d) Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

His dapat terjadi sebagai akibat dari: a) Kerja hormon oksitosin b) Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi c) Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His dikatakan baik dan ideal apabila: a) Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus b) Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus c) Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi d) Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah His Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah: 

Lamanya kontraksi: kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik.



Kekuatan kontraksi: menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam.



Interval antara dua kontraksi: Pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

Menurut fisiologinya his persalinan dapat dibagi dalam: 

His pembukaan ialah his yang menimbulkan pembukaan dari cervix.



His pengeluaran ialah his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai dengan keinginan mengejan.

 His pelepasan uri yang melepaskan uri. Tenaga mengejan Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. Rupanya waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflex yang mengakibatkan bahwa pasien menutup glottisnya, mengontraksikan otototot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim. 

Passenger Dua variabel utama yaitu atitude (derajat fleksi atau ekstensi kepala) dan ukuran kepala bayi. Posisi punggung, presentasi dan posisi. Posisi punggung ada tiga yaitu longitudinal, transverse, atau obliq. Posisi bisa ditentukan dengan pemeriksaan bimanual, presentasi kepala biasanya dibagian occiput. Berat bayi bisa diestimasi

lewat pemeriksaan ultrasonografi. Selain itu faktor janin lainnya yang berpengaruh terhadap persalinan adalah sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, dan posisi janin. a) Sikap (Habitus) Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada. b) Letak (Situs) Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu misalnya letak lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu. Letak membujur dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sungsang. c) Presentasi Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada dibagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain. d) Bagian Terbawah Janin Sama dengan presentasi hanya lebih diperjelas istilahnya. e) Posisi Janin Posisi janin dalam keadaan normal, yaitu kepala janin berada di bawah. 

Passage Bentuk pelvis ibu bisa bermacam- macam seperti gynecoid, android, arthropid dan platypelloid. Gynecoid adalah bentuk yang umum ditemukan pada wanita pelvimetri untuk mengukur cukup atau tidaknya pelvis. Jaringan lunak pelvis seperti cervix dan otot dasar pelvis punya peran penting dalam rotasi dan penurunan kepala bayi, resistensi yang berlebihan di tulang pelvis bisa mengakibatkan kegagalan dalam persalinan.

Kala Persalinan Fisiologis Persalinan dapat dibagi dalam 4 kala (stages), yaitu: a) Kala I Mulai dari his teratur sampai pembukaan lengkap. In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (efficement). Kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu: 1. Fase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam. 2. Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: i. Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. ii. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. iii. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap. b) Kala II Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama. Kepala janin telah turun masuk ruang pintu bawah panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. c) Kala III Setelah lahirnya bayi, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x

sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira – kira 100-200 cc. d) Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam kala empat: a) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. b) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. c) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. d) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum. e) Evaluasi keadaan umur ibu.

Fase Persalinan Fisiologis 1. Engagement Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP (pintu atas pelvis) -apertura pelvis superior), umumnya dengan presenstase hiparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5 – 9,5 cm) atau 70% pada panggul ginekoid. Pada primigravida proses ini terjadi mulai 2 minggu menjelang aterm, sedangkan pada multipara terjadi pada awal persalinan. Engagement adalah peristiwa masuknya kepala janin kedalam panggul. Pada nulipara terjadi pada minggu ke-36, sedang pada multipara terjadi pada awal persalinan. Kepala dikatakan telah engaged bila bagian terendah telah sampai di bidang hodge 3 atau station, artinya bahwa bagian terbesar kepala (diameter biparietal) telah melewati PAP. Bila seorang wanita nulipara belum engaged, maka dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. 2. Flexion Pada umumnya terjadi flexi penuh/sempurna sehingga sumbu kepala sejajar sumbu panggul. Dengan kata lain flexi sempurna akan membantu penurunan kepala selanjutnya. Flexi harus terjadi agar kepala janin lewat panggul depan ukuran kepala terkecil. 3. Descent Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis yaitu hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat. Penurunan kepala terjadi karena adanya his dan penipisan SBR serta kontraksi otot perut (hejan). Untuk menentukan ukuran penurunan kepala janin, dapat digunakan parameter bidang Hodge. Bidang Hodge ini dibagi menjadi 4 kategori: a. Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk oleh lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis pubis dan promontorium

b. Bidang Hodge II: bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, terletak setinggi tepi bawah symphisis pubis. c. Bidang hodge III: sejajar Bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadika kanan dan kiri d. Bidang Hodge IV: sejajar Bidang Hodge I, II dan III terletak setinggi articulatio sacrococcygea. 4. Internal Rotation Rotasi internal terjadi bersamaan dengan proses descent. Putar paksi dalam merupakan usaha penyesuaian kepala janin terhadap bidang-bidang panggul. Oksiput akan berputar ke depan atau ke belakang (jarang) sehingga sutura sagitalis berada pada posisi anteroposterior. Proses putar paksi dalam selesai apabila bagian terendah janin sudah mencapai spina ischiadica, artinya kepala telah engaged. Perputaran kepala janin (petunjuk) dari samping ke depanatau ke arah posterior (jaranag) disebabkan:  Ada his selaku tenaga/gaya pemutar  Ada dasar panggul beserta otot -otot dasar panggul selaku tahanan. Bila tidak terjadi putaran paksi dalam umumnya kepala tidak turun lagi dan persalinan diakhiri dengan tindakan vakum ekstraksi. 5. Extension Dengan hejan perurt yang benar dan

adekurat kepala makin turun dan

menyebabkan perineum distensi. Pada saat ini puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan begini hejan perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vaginae. 6. External Rotation (Restution) Setelah seluruh kepala sudah lahir, terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engagement (kebaikan dengan posisi rotasi internal). Dengan demikian bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan

seluruh tungkai. Dengan melihat rangkaian peristiwa di atas, maka penilaian kala II yang terpenting adalah penurunan kepala dan rotasi internal.

Gambar 2 Fase dalam Persalinan

Faktor dan Mekanisme Persalinan Patologis

Gambar 3 Hipertensi Gestasional a. Edema, hipertensi, dan pre-eclampsia 1. Hipertensi Diagram di atas menunjukkan mekanisme yang mungkin dari hipertensi yang menyebabkan abnormalitas dalam kelahiran/partus. Yaitu berupa abnormalitas invasi sitotrofoblas, sehingga menyebabkan penurunan aliran darah placental uterine kemudian akan menyebabkan iskemia pada plasenta, lalu placenta akan melepaskan faktor-faktor sitokin dan menyebabkan disfungsi endotelil, lalu menyebabkan peningkatan Endotelin, tromboksan, dan peningkatan sensitivitas angiotensin 2. Dan menyebabkan penurunan prostasiklin dan penurunan nitrid oksida, dengan demikian makan akan terjadi penurunan tekanan natriuresis renal dan menyebabkan hipertensi. Mekanisme dalam hal-hal di atas dapat menjadi suatu faktor yang mempengaruhi atau menyebabkan hipertensi pada saat melahirkan bahkan pada kehamilan. Natriuresis merupakan proses dari ekskresi

sodium dalam urin melalui aksi ginjal. Apabila tekanan untuk mengeluarkan natriuresis turun, maka akan banyak garam-garam yang ada di dalam tubuh, sehingga space untuk darah berkurang, sehingga tubuh mengkompensasi dengan meningkatkan tekanan dari darah sehingga terjadi hipertensi. 2. Edema Karena natriuresis maka akan terdapat penumpukan zat-zat tersebut di dalam tubuh, sehingga akan terjadi retensi garam dan cairan di dalam tubuh, sehingga menyebabkan edema. Dan hal tersebut menjadi suatu faktor. 3. Diagnosis banding untuk adanya hipertensi pada kehamilan 1) Preeclampsia TD ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu dan proteinuria. Jika proteinuria negatif , maka harus disertai adanya salah satu gangguan organ: a. Proteinuria b. Trombositopenia (rombosit < 100.000/mL) c. Gangguan ginjal (kreatinin 1.1 mg/dL) d. Gangguan liver (peningkatan transaminase 2x atau nyeri epigastrik/regio kanan atas abdomen) e. Edema paru f. Gangguan neurologis (stroke, nyeri kepala, gangguan visus) g. Gangguan janin (oligohidramnion, FGR) Terapi Non Medikamentosa a) Dapat di rawat jalan dengan pengawasan dan kunjungan antenatal yang lebih sering. b) Dianjurkan untuk banyak istirhat dengan baring atau tidur miring. Namun tidak mutlak selalu tirah baring c) Diet dengan cukup protein dengan rendah karbohidar, lemak dan garam secukupnya. d) Pemantuan fungsi ginjal, fungsi hati, dan protenuria berkala Faktor risiko terjadinya preeclampsia:

 Nullipatri  Punya riwayat preeclampsia  Usia ibu yang terlalu ekstrim (≤15 tahun atau ≥ 35 tahun)  Riwayat keluarga preeclampsia  Gestasi multipel  Hipertensi kronis  Penyakit ginjal kronis  Sindrom antibodi antifosfolipid  Penyakit kolagen vascular  Mutasi gen 1235 angiotensin Terapi Medikamentosa 1. Pantau keadaan klinis ibu tiap kunjungan antenatal: tekanan darah, berat badan, tinggi badan, indeks masa tubuh, ukuran uterus dan gerakan janin. 2. Rawat jalan (ambulatoir) a) Ibu hamil banyak istirahat (berbaring/tidur miring) b) Konsumsi susu dan air buah c) Antihipertensi Ibu dengan hipertensi berat selama kehailan perlu mendapatkan terapi antihipertensi. Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman dokter dan ketersediaan obat.

Tabel 3 Obat Antihipertensi

Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan: 1. Pada ibu dengan preeklampsi berat dengan janin sudah viable namun usia kehamilan belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan dianjurkan, asalkan tidak terdapat kontraindikasi. 2. Pada ibu dengan preeklampsi berat, dimana usia kehamilan 34-37 minggu, manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin. 3. Pada ibu dengan preeklampsi berat yang kehamilannya sudah aterm, persalinan dini dianjurkan. 4. Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau hipertensi gestasional ringan yang sudah aterm, induksi persalinan dianjurkan.

Konseling dan Edukasi 1. Memberikan informasi mengenai keadaan kesehatan ibu hamil dengan tekanan darah yang tinggi. 2. Melakukan edukasi terhadapa pasien, suami dan keluarga jika menemukan gejala atau keluhan dari ibu hamil segera memberitahu petugas kesehatan atau langsung ke pelayanan kesehatan 3. Sebelum pemberian MgSO4, pasien terlebih dulu diberitahu akan mengalami rasa panas dengan pemberian obat tersebut. 4. Suami dan keluarga pasien tetap diberi motivasi untuk melakukan pendampingan terhadap ibu hamil selama proses rujukan

2) Preeclampsia Berat Syarat preeclampsia terpenuhi dan didapatkan salah satu kondisi di bawah ini: a. TD ≥ 160/100 mmHg b. Trombositopenia (trombosit < 100.000 /mL) c. Gangguan ginjal (kreatinin 1.1 mg/dL) d. Gangguan liver (peningkatan transaminase 2x atau nyeri epigastrik/regio kanan atas abdomen)

e. Edema paru f. Gangguan neurologis (stroke, nyeri kepala, gangguan visus) g. Gangguan janin (oligohidramnion, FGR) Segera melakukan perencanaan untuk rujukan segera ke Rumah Sakit dan menghindari terjadi kejang dengan pemberian MgSO4.

3) Superimposed Preeclampsia Onset baru proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi namun tanpa proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu. Peningkatan mendadan proteiunuria atau tekanan darah atau angka trombosit <100.000/mL pada wanita dengan HT dan proteinuria <20 minggu.

4) Hipertensi Gestasional Tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya dalam kehamilan, tanpa proteinuria, TD kembali normal <12 minggu postpartum, diagnosis akhir dibuat setelah postpartum, bisa ditemukan tanda atau gejala lain preeclampsia misalnya nyeri epigastrik atau trombositopenia.

5) Hipertensi kronik Tekanan darah 140/90 mmHg sebelum kehamlan atau terdiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu tidak disertai PTG (penyakit trofoblastik gestasional) atau hipertensi pertama kali terdiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan persisten sampai >12 minggu postpartum.

b. Solusio plasenta Definisi Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu atau berat janin di atas 500 gram dan sebelum janin lahir. Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir.

Klasifikasi A.

Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta 1.

Solusio

plasenta

totalis,

plasenta

terlepas

partialis,

plasenta

terlepas

seluruhnya. 2.

Solusio

plasenta

sebagian. 3.

Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

B.

Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan 1.

Solusio plasenta dengan perdarahan keluar

2.

Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter

3. C.

Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion.

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: 1.

Ringan: perdarahan <100-200 cc,uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma >150 mg%

2.

Sedang: Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.

3. Berat: Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. Etiologi Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi 1. Faktor kardio-reno-vaskuler

2. Faktor trauma 3. Faktor paritas ibu 4. Faktor usia ibu 5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma 6. Faktor pengunaan kokain 7. Faktor kebiasaan merokok 8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya 9.

Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanyakehamilan, dan lain-lain.

Gambaran Klinis 1.

Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung.

2.

Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4 bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan

sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat. 3.

Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tibatiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan

telah

terjadi

kelainan

pada

pembekuan

darah

dan

kelainan/gangguan fungsi ginjal. Terapi 1. Solusio plasenta ringan Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. 2. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka histerektomi perlu dilakukan. c. Plasenta previa Definisi Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI). Plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium). Faktor Predisposisi 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. Klasifikasi Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm. Beberapa klasifikasi plasenta previa: 1. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm: a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:  Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.  Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta. 2. Menurut Browne: a. Tingkat I, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. b. Tingkat II, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea). Gejala Klinis 1. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. 2. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin.

3. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. 4. Janin biasanya masih baik. Pemeriksaan Inspekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta. Penanganan Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada:

-

Keadaan umum pasien, kadar hb.

-

Jumlah perdarahan yang terjadi.

-

Umur kehamilan/taksiran BB janin.

-

Jenis plasenta previa.

-

Paritas dan kemajuan persalinan.

Penanganan Ekspektif Kriteria: -

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

-

Perdarahan sedikit

-

Belum ada tanda-tanda persalinan

-

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan: -

Istirahat baring mutlak.

-

Infus D 5% dan elektrolit

-

Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.

-

Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

-

Pemeriksaan USG.

-

Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

-

Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

Penanganan aktif Kriteria: -

Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

-

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

-

Ada tanda-tanda persalinan.

-

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea: 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : 

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.



Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.



Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Partus per vaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. Komplikasi 1. Perdarahan dan syok. 2. Infeksi. 3. Laserasi serviks. 4. Plasenta akreta. 5. Prematuritas atau lahir mati. 6. Prolaps tali pusar. 7. Prolaps plasenta.

Prognosis Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Pada diskusi tutorial blok Reproduksi skenario kedua ini telah dibahas mengenai sebuah kasus persalinan dimana sang ibu mengalami beberapa keluhan seperti keluarnya lendir jernih dari jalan lahir, mulas, riwayat hipertensi, dan berbagai keluhan lain seperti keluarnya darah berwarna hitam dari jalan lahir. Akhirnya kami pun membahas hal-hal ini, kemungkinan etiologi terjadinya hal-hal tersebut, dan pengaruhnya terhadap kehamilan dan proses persalinan. Dari hasil diskusi diperoleh pasien tersebut merupakan pasien persalinan patologis dikarenakan adanya riwayat hipertensi sehingga dicurigai preeklampsi namun pada kasus ini sebenarnya tidak preeklampsi. Dicurigai pula terjadinya solutio placenta karena darah hitam yang keluar dari jalan lahir. Namun, kasus ini masih prognosis baik, APGAR Score bagus, sehingga bayi masih mungkin lahir dalam keadaan sehat.

Saran Diskusi tutorial pada pertemuan pertama dan kedua pada skenario ini sudah berjalan dengan baik. Masing-masing anggota sudah menyampaikan pendapatnya dalam diskusi. LO yang dicapai cukup memuaskan, namun anggota masih perlu memperdalam pemahaman lagi. Pada skenario berikutnya, diharapkan anggota diskusi semakin memahami kasus dan hal-hal yang berkaitan dengan kasus pada skenario.

Daftar Pustaka Kementerian Kesehatan RI dan WHO. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. Cunningham, F. Gary [et.al.]. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC Goldberg O. 2018. Cervical Ripening. [online] https://emedicine.medscape.com/article/263311overview#a4. Diakses 7 Maret 2018. Granger, J.P. et al. 2001. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. American Journal of Hypertension, 14(6 Pt 2), p.178S-185S. Norwitz R, Schorge O. 2001. Obstetrics and Gynecology at a Glance. London: Blackwell. Edisi 1. Hal: 90-91,123. Prawirohardjo. S. 1992. Ilmu Kebidanan, Ed. III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S. 2007. Ilmu Kandungan Edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono. Supriyatiningsih. 2014. Buku Bunga Rampai Pengetahuan Obstetri dan Ginekologi untuk Pendidikan Profesi Dokter. Yogyakarta : FK UMY. Sulaiman, Sastrawinata. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Padjadjaran. Wiknjosastro, H. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wiknjosastro H, Prawirohadjo S. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Tridasa Printer. Edisi 4. Hal: 302.