Tutorial 1 Blok 16 Young.docx

Tn. Ibnu 35 tahun dibawa ke IGD RS dengan keluhan kejang sekitar 10 menit diikuti dengan penurunan kesadaran sejak empat jam yang lalu. Sebelumnya tiga minggu yang lalu berwisata ke kepulauan bangka belitung selama tiga hari. Satu minggu yang lalu Tn. Ibnu mengeluh demam yang diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat. pasien juga mengeluh lesu, nyeri kepala, nyeri pada tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut serta diare ringan. BAK berwarna seperti kopi. Bicara tidak pelo (cadel) dan tidak ada anggota gerak yang lemah sesisi. Pemeriksaan fisik : Kesadaran GCS 9, pupil isokor RC (+/+)N, konjungtiva palpebral anemis, sclera ikterik, kaku kuduk (-), thorax dalam batas normal, abdomen : hepar tidak teraba, lien schuffner 1. Pemeriksaan laboratorium : Hb 5,6 mg/dL, GDS 140 mg%, preparat sediaan hapus darah tebal didapatkan delicate ring dan gametosit berbentuk pisang, kepadatan parasit 13.800/µL dan preparat darah tipis didapatkan hasil P.falciparum (+). Pemeriksaan penunjang yang lain belum dikrjakan karena tidak ada fasilitas. I.

Klarifikasi istilah -

II.

Identifikasi masalah 1. Mengapa os mengalami kejang sekitar 0 menit diikuti penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu 2. 1 minggu yang lalu mengalami demam diikuti perasaan menggigil dan berkeringat 3. Keluhan penyerta : lesu, nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi,diare ringan 4. BAK warna kopi

III.

Analisa masalah 1. Mengapa os mengalami kejang sekitar 0 menit diikuti penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu -

Demam tinggi lebih dari 40°C

-

Eritrosit banyak yang lisis menyebabkan jaringan otak tidak mendapatkan O2 sehingga menyebabkan syok hipovolemik

2. 1 minggu yang lalu mengalami demam diikuti perasaan menggigil dan berkeringat -

Demam disebabkan oleh infeksi yang menyebabkan tubuh menggigil untuk mempertahankan suhu normal tubuh, untuk mempertahankan suhu tubuh dibutuhkan cairan, sehingga cairan diekskresi kelenjar keringat

-

Skizon yang pecah mengeluarkan antgen, dimana merangsang sel makrofag dan menghasilkan sitokin secara tidak langsung, dibawa aliran darahnya ke hipotalamus (mengatur suhu → demam)

3. Keluhan penyerta lesu, nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi, diare ringan -

Mikroorganisme merusak sel-sel eritrosit dalam pembuluh darah menyebabkan penurunan Hb sehingga jaringan tidak mendapat suplai yang cukup

4. BAK warna kopi IV.

Eritrosit yang belum waktunya lisis, menumpuk dilimpa

Kerangka konsep OS berpergian endemis malaria Memiliki faktor resiko terinfeksi malaria OS mengalami gejala demam, menggigil, nyeri kepala Eritrosit lisis dalam peredaran darah Hb : 5,6 mg/dL

Kerja limpa semakin berat Pembesaran limpa

Penurunan kesadaran

Pemeriksaan lab : -

Hapusan darah tebal didapatkan delicated ring P.falciparum (+)

V.

Learning objective 1. Patogenesis malaria 2. Penegakan diagnosa malaria 3. Faktor resiko malaria 4. Metabolisme parasit malaria pada tubuh 5. Tatalaksana 6. Prognosis 7. Komplikasi 8. Apakah ada pencegahan sebelum berergian ke daerah endemis 9. Jenis malaria 10. Definisi dari penyakit 11. Pengaruh malaria terhadap kekebalan sistem imun tubuh 12. Demografi epidemiologi malaria 13. Morfologi dan daur hidup 14. Apa penyebab penyakit diatas? 15. Bagaimana proses terjadi demam? 16. Bagaimana cara infeksi

VI.

Jawaban LO 1. Patogenesis malaria Pada saat nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati. Pecahnya skizon darah mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF dan IL-6. TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipothalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Penambahan sel-sel radang akibat dihancurkannya plasmodium oleh sel-sel makrofag dan limposit menyebabkan limpa membesar.

2. Diagnosis malaria Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop. Diagnosis laboratoirum dulakukan dengan berbagai cara : 1) Diagnosis dengan mikroskop cahaya Pemeriksaan sedian darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapang pandang mikroskop dengan pembesaran 500-600/1000 yang setara dengan 0,20 μl darah. Metode semi-kuantitatif untuk hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah tebal adalah sebagai berikut : +

= 1-10 parasit per 100 lapangan

++

= 11-100 parasit per 100 lapangan

+++

= 1-10 parasit per 1 lapangan

++++

= > 10 parasit per 1 lapangan

Hitung parasit secara kuantifatif dapat dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000/μl darah, sehingga dapat dihitung sebagai berikut : Parasit/ μl darah = jumlah parasit dalam 20 leukosit × 40

Pada sediaan darah tipis dihitung dahulu jumlah eritrosit perlapang pandang mikroskop. 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑟𝑎𝑠𝑖𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖ℎ𝑖𝑡𝑢𝑛𝑔

Parasit/ μl darah = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠𝑖𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 25 𝑙𝑎𝑝𝑎𝑛𝑔 × 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑠𝑖𝑡/𝜇𝑙 𝑝𝑎𝑛𝑑𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑖𝑘𝑟𝑜𝑠𝑘𝑜𝑝

2) Teknik mikroskopis lain a. Teknik quantitative buffy coat (QBC) b. Teknik kawamoto 3) Metode lain tanpa mikroskop Metode ini mendeteksi protein atau asam nukleat yang berasal dari parasit a. Rapid antigen detection test (RDT) b. Metode yang berdasaarkan deteksi asam nukelat Dibagi dalam 2 golongan, yaitu : hibridisasi DNA atau RNA

3. Faktor resiko -

Umur Anak-anak lebih rentan terhadap infeksi malaria. Anak yang bergizi baik justru lebih sering mendapat kejang dan malaria selebral dibandingkan dengan anak yang bergizi buruk. Akan tetapi anak yang bergizi baik dapat mengatasi malaria berat dengan lebih cepat dibandingkan anak bergizi buruk.

-

Jenis kelamin Perempuan mempunyai respon yang kuat dibandingkan laki-laki tetapi apabila menginfeksi ibu yang sedang hamil akan menyebabkan anemia yang lebih berat.

-

Imunitas Orang yang pernah terinfeksi malaria sebelumnya biasanya terbentuk imunitas dalam tubuhnya terhadap malaria demikian juga yang tinggal di daerah endemis biasanya mempunyai imunitas alami terhadap penyakit malaria.

-

Ras Beberapa ras manusia atau kelompok penduduk mempunyai kekebalan alamiah terhadap malaria, misalnya sickle cell anemia dan ovalositas.

-

Status gizi Masyarakat yang gizinya kurang baik dan tinggal di daerah endemis malaria lebih rentan terhadap infeksi malaria

4. Metabolisme parasit malaria dalam tubuh Pada saat nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung speciesnya). Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam hati selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Pada suatu saat imunitas tubuh

menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk keperedaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium sporozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung speciesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah sampai 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (genosit jantan dan betina). 5. Tatalaksana Pengobatan malaria dianjurkan saat ini dengan pemberian ACT. Pemberian kombinasi ini untuk meningkatkan efektifitas dan mencegah resistensi . malaria tanpa komplikasi diobati dengan pemberian ACT secara oral. Malaria berat diobati dengan injeksi Artesunat dilanjutkan dengan ACT oral. Di samping itu diberikan primakuin sebagai gametosidal dan hipnozoidal. a. pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi Bila pada pemesiksaan laboratorium sedian darah ditemukan plasmodium falciparum, maka obat pilihan yang digunakan adalah:

komposisi obat : Artesunat : 50 mg/ tablet Amodiakuin : 200 mg/ tablet- 153 mg amodiakuin base / tablet

Dosis pada tablet diatas merupakan perhitungan kasar bila penderita tidak ditimbang berat badannya. Dosis yang dikombinasi berdasarkan berat badan adalah : atresunat : 4 mg / kg BB dosis tunggal/hari/oral diberikan pada hari I dan II serta hari III ditambah amodiakuin : 25 mg basa/kg BB selama 3 hari denagn pembagian dosis : 10 mg basa/kg BB/ hari/ oral pada hari I dan hari II, serta 5 mg basa /kg BB/oral pada hari III. Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatab lini kedua seperti tabel dibawah ini :

Keterangan : -

*) Kina : satu tablet kina sulfa mengandung 200 gr kina garam. Dosis kina : 30 mg/ kg BB/ hari (dibagi 3 dosis).

-

Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun.

-

Dosisi doksisiklin untuk anak usia 8-14 tahun : 2 mg / kg BB/ hari

-

Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.

-

Dosis tetrasiklin : 25-50 mg /kg BB/4 dosis/ hari atau 4x1 (250mg) selama 7 hari; tetrasiklin tidak bisa diberikan pada umur <12 tahun dan ibu hamil.

-

Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia <1 tahun.

-

Dosis primakuin : 0,75 mg / kg BB, dosis tunggal.

6. Prognosis Prognosis bergantung pada pengobatan yang diberikan. Pada malaria tropika (yang disebabkan oleh plasmodium falciparum) dapat timbul komplikasi yang berbahaya yang disebut black water fever dengan gagal ginjal akut.

7. Komplikasi -

Malaria otak/malaria serebral

-

Anemia berat

-

Gagal ginjal

-

Edema paru

-

Hipoglikemia

-

Syok/gangguan sirkulasi darah/malaria algida

-

Perdarahan abnormal dan disseminated intravascular coagulation

-

Malaria haemoglobinuria (blackwater fever)

-

Demam tinggi

-

Hiperparasitemia

8. Pencegahan Penyakit dapat dicegah dengan melakukan pemotongan rantai penularan dengan cara : a. Mencegah gigitan vektor

-

Membunuh nyamuk dengan insektisida

-

Tidur dengan mengunakan kelambu

-

Menghilangkan kesempatan nyamuk berkembang biak.

b. Kemoprofilaksis

Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria, dan apabila terinfeksi gejala klinisnya tidak berat. Obat malaria yang dipakai adalah : -

Doksisiklin : untuk plasmodium falsiparum Dosis : 1,5 mg / kg BB/ hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu.

-

Klorokuin : untuk plasmodium vivax Dosis 5 mg/ kg BB/ minggu, diminum 1 minggu sebelum ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.

9. Jenis malaria plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yang sering dijumpai ialah : -

Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana

-

Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika.

-

Plasmodium malariae

-

Plasmodium ovale

-

Plasmodium knowlesi yang sebelumnya hanya menginfeksi monyet berekor panjang, namun sekarang dapat pula menginfeksi manusia

10. Definisi Penyakit malaria (malaria disease) : ialah penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit plasmodium didalam eritrosit dan biasanya disertai dengan gejala demam. 11. Pengaruh malaria terhadap kekebalan sistem imun Antigen parasit lain yaitu ring infected erythrocyte surface antigen(RESA), protein heat shock dan lainnya akan mengaktifkan sel mononukleus dalam darah yang mengakibatkan timbulnya berbagai respons imun yang berbeda. Misalnya rangkaian, glycosylphosphatidylinositol yang bersifat seperti endotoksin akan meningkatkan aktivitas respons Th1 yang berhubungan dengan gagal ginjal akut. Sebaliknya antigen Pf332 yang berinteraksi dengan reseptor lain dari monosit akan meningkatkan respons Th2 yang berperan dalam pembentukan imunitas terhadap reinfeksi. Hal yang paling penting dari aktivasi monosit adalah pelepasan tumor necrosis factor-a (TNF-α) yang mempunyai peran dalam patogenesis malaria akut. Aktivitas Th1 juga akan meningkatkan proliferasi sel B limfosit yang mensintesis IgG2. Hal ini akan mengakibatkan

pembentukan

autoantibody

seperti

anticardiolipin,

antiphospholipid dan antisitoplasma neutrophil yang berperan dalam komplikasi mikrovaskuler. Pada aktivasi Th2 terjadi pengeluaran IL-4 yang akan menginduksi proliferasi sel limfosit B untuk menghasilkan IgE dan IgG4. Hal ini tertutama bermanifestasi pada malaria serebral dimana terjadi peningkatan IgE. P.falciparum dapat juga mengaktifkan faktor C3 secara langsung melalui jalur alternative pathway yang berperan dalam patogenesis komplikasi yang berhubungan dengan trombosis 12. Dermografi epidemiologi malaria Malaria ditemukan 640 LU ( Archangel di Rusia ) sampai 320 LS ( Cordoba di Argentina), dari daerah rendah 400 m di bawah permukaan laut ( Laut Mati ) sampai 2600 m diatas permukaan laut ( Londiani di Kenya ) atau 2800 m ( Cochabamba di Bolivia ). Antara batas garis lintang dari garis bujur terdapat daerah yang bebas malaria. Di Indonesia penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh kepulauan, terutama di kawasan timur Indonesia.

13. Morfologi dan daur hidup Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran ± 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cinin dapat dilihat 2 butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka P.malariae. sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi berat. Stadium skizon muda P.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam

dan tertahan dikapiler alat dalam, seperti otak, jantung,

plasenta, usus atau sumsum tulang, ditempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai titiktitik kasar yang tampak jelas (titik maurer) tersebar pada dua pertiga bagian eritrosit. Pembentukan gametosit juga berlangsung dikapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium muda dapat ditemukan di darah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjing, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips, akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan romanowsky/giemsa. Inti lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20˚C, 15- 17 hari pad suhu 25˚C dan 10-11 hari pada suhu 25˚-28˚C 14. penyebab penyakit diatas penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia.

15. Proses terjadinya demam Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari. 16. Cara infeksi Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara yaitu a. Secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badang manusia dengan tusukan nyamuk b. Secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak snegaja masuk dalam badang manusia melalui darah, misalnya melalui tranfusi, suntukan atau kongenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah plasenta) VII.

Kesimpulan

Daftar Pustaka Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. No.5.2013. Pedoman Tatalaksana Malaria. Romi Teuku.2011.Malaria dan Permasalahannya.Jurnal Kedokteran SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Sutanto igne,Ismid Is Suhariah.dkk. 2009.Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi keempat.Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.2015. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Jilid I edisi VI. Jakarta: Interna Publishing;