Tunel Carpiano

Compresión del nervio mediano en el tunel del carpo (síndrome del tunel del carpo) Es, con diferencia, la neuropatía por compresión más frecuente. El tunel del carpo es un canal osteofibroso cuyo suelo y paredes laterales están formados por los huesos del carpo a nivel de la 2ª hilera, y el techo por el ligamento anular del carpo, en su interior trascurren los flexores superficiales y profundos de los dedos, flexor largo del pulgar y el nervio mediano. Numerosas situaciones clínicas llevan a la compresión del nervio mediano a este nivel, por aumento del contenido o por disminución de espacio. Algunos defectos de los huesos del carpo, congénitos o postraumáticos, pueden llevar a una disminución del espacio. Algunas profesiones que llevan a microtraumatismo reiterados del tunel (martillo neumático) producen una retracción del ligamento anular y se disminuye el tamaño del tunel. Procesos inflamatorios, como tenosinovitis reumática, arterias y tendones supernumerarios, vientres musculares o neoplasias, son causa de aumento del contenido. Ciertas situaciones metabólicas con aumento del contenido hídrico tisular (embarazo, mixedema, insuficiencia renal crónica etc.) también aumentan el contenido del tunel. La gran mayoría de compresiones son crónicas, pero existen formas agudas y formas dinámicas. Las agudas suelen ser postraumáticas, especialmente tras una fractura de la extremidad distal del radio; influyen un yeso ajustado o una posición forzada en flexión, por lo que es obligado el cambio de yeso antes de decidir una descompresión urgente. La forma dinámica se produce por actividades que llevan un movimiento repetitivo de flexoextensión de muñeca que comprime de forma reiterada e intermitente el nervio. Para su diagnóstico es importante recordar que las maniobras exploratorias solo serán positivas después que el paciente haga una sesión de la actividad que produce la sintomatología. La compresión crónica se caracteriza por aparición de dolor y parestesias en el lado palmar y radial de la mano en 1º,2º,3º y vertiente radial del 4º, con claro predominio nocturno. Conforme progresa la compresión comienzan los síntomas motores que afectan al flexor corto del pulgar, abductor corto del pulgar y parcialmente del oponente, el paciente refiere dificultad para ciertas maniobras (abrir botes etc...) y que se le caen las cosas de la mano, en este ultimo caso influye la alteración de la sensibilidad discriminativa. En fases avanzadas, con gran alteración motora, aparece atrofia importante de la eminencia tenar y manifiesta debilidad muscular. En las formas agudas el dolor y las parestesias aparecen de horma rápida, y en las formas dinámicas el paciente refiere la sintomatología durante o después de la actividad laboral, cediendo con el reposo. Existen numerosas pruebas para el diagnóstico clínico, pero la maniobra exploratoria mas fácil de realizar y mas fiable es la maniobra de Phalen, que consiste en mantener la muñeca en flexión máxima. Si es positivo, suele producir la sintomatología en 30’’, ya que en esta posición se tensa el ligamento anular. El diagnóstico definitivo se hace mediante ENG, apareciendo un evidente enlentecimiento de la conducción nervios. La RM y radiología aportan poco. Debe valorarse el paciente de forma completa, descartando anomalías metabólicas, sistémicas o compresión a otros niveles (radiculopatía cervical, síndrome de estrecho torácico superior, síndrome del pronador redondo). El tratamiento conservador se basa en férulas, antiinflamatorios (reducir la tenosinovitis), diuréticos (reducir el edema) y tratamiento de la patología sistémica subyacente. Cuando fracasa el tratamiento conservador, en los casos de déficit motor claro o en las formas agudas, se recurre al tratamiento quirúrgico de sección del ligamento anular. Se puede hacer por vía endoscópica o abierta. La liberación abierta es mas sencilla, la endoscópica requiere mucha práctica, pero la recuperación del paciente es más precoz. En ambos casos hay que tener cuidado de no lesionar la rama motora tenar.