Tugas Gerontik Muskulo.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gangguan muskuloskeletal pada usia lanjut merupakan salah satu dari sedemikian banyak kasus geriatri yang lazim dijumpai di praktik sehari-hari. Pada kenyataannya, sedikit sekali jenis kelainan muskuloskeletal yang bersifat endemis pada usia lanjut. Tidak dapat disangkal bahwa kaum usia lanjut lebih sering menderita osteoarthritis, osteoporosis, arthritis gout, dan rhematoid artritis yang sering terjadi pada lansia . Untuk dapat memahami kelainan muskuloskeletal pada kelompok usia lanjut, perubahan-perubahan seiring dengan pertambahan usia yang timbul pada otot, tulang, persendian, jaringan ikat, dan persarafan harus diketahui. Pada usia lanjut dijumpai proses kehilangan massa tulang dan kandungan kalsium tubuh, serta perlambatan remodelling dari tulang. Massa tulang akan mencapai puncak pada pertengahan usia duapuluhan (di bawah usia 30 tahun). Penurunan massa tulang lebih dipercepat pada wanita pasca menopause. Dengan menambah aktivitas tubuh, dapat memperlambat proses kehilangan massa tulang, bahkan mengembalikannya secara temporer. Tetapi, tidak terdapat bukti nyata bahwa aktivitas yang intensif dapat mencegah secara sempurna kehilangan massa tulang tersebut. Latihan yang teratur hanya dapat memperlambat laju kehilangan massa tulang. Dengan demikian, hanya mereka yang mampu hidup pada usia yang sangat lanjut yang mungkin akan menderita berbagai komplikasi dari hilangnya massa tulang seperti osteoporosis dan fraktur. Proses degenerasi juga terjadi pada persendian dapat dijumpai pada hampir semua manusia usia lanjut. Namun, kenyataannya tidak sedikit dari mereka yang berusia 30 tahun atau lebih muda juga mengalami proses tersebut pada beberapa sendi. Faktorfaktor lain seperti predisposisi genetik, riwayat trauma pada persendian, obesitas, nutrisi, dan overuse dapat berinteraksi secara kompleks dalam proses degenerasi sendi. Proses degenerasi sendi cenderung mengenai sendi tertentu dan nyeri sendi tidak selalu timbul. B. Tujuan Makalah 1. Tujuan Umum Tujuan umum dalam makalah ini adalah untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan sistem muskuloskeletal yaitu gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui definisi dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. b. Untuk mengetahui etiologi dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. c. Untuk mengetahui patofisiologi dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. d. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis 1

e. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. f. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. g. Untuk mengetahui komplikasi dari gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. h. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia dengan gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis. C. Manfaat Penulisan Dengan adanya makalah ini, maka dapat memberikan manfaat serta pengetahuan yang berguna bagi mahasiswa, khususnya Mahasiswa Keperawatan Universitas Andalas dalam memahami tentang asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan sistem muskuloskeletal seperti gout (asam urat), rhematoid artritis dan osteoartritis.

2

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Gout ( Asam Urat) 1. Defenisi Arthritis gout adalah penyakit yang terjadi akibat adanya peningkatan kronis konsentrasi asam urat di dalam plasma (Stepan, 2012).Arthritis gout muncul sebagai serangan keradangan sendi yang timbul berulang. Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria daripada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa monopouse. (Kapita selekta,Hal:542). 2. Klasifikasi a. Penyakit gout primer Sebanyak 99 % penyebabnya belum diketahui (ideopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi factor genetik dan factor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau bisa juga disebabkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh. b. Penyakit gout sekunder Penyakit inidisebabkan antara lain karena meningkatnya produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengkonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Purin adalah salah satu senyawa basa yang menyusun asam nukleat dan termasuk dalam asam amino, unsure pembentukan protein. Penyakit asam urat meningkat juga karena obat- oabatan, alcohol, dan obesitas. 3. Etiologi Penyebab arthritis gout antara lain : a. Belum diketahui (ideopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi factor genetik dan factor hormonal. b. Nutrisi Karena mengkonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan yakni sayur, buah, dan kacang-kacangan ataupun daging, ikan, sarden dan lainnya c. Obat-obatan d. Alcohol 4. Patofisiologi Adanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan yang mengandung asam urat tinggi dan sistem ekskresi asam urat yang tidak adekuat akan menghasilkan akumulasi asam urat yang berlebihan di dalam plasma darah (Hiperurecemia), sehingga mengakibatkan kristal asam urat menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini menimbulkan iritasi lokal dan menimbulkan respon inflamasi. 3

Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan tubuh lain, maka asam urat tersebut akan mengkristal dan akan membentuk garam-garam urat yang akan berakumulasi atau menumpuk di jaringan konektif diseluruh tubuh, penumpukan ini disebuttofi. Adanya kristal akan memicu respon inflamasi akut dan netrofil melepaskan lisosomnya. Lisosom tidak hanya merusak jaringan, tapi juga menyebabkan inflamasi. Pada penyakit gout akut tidak ada gejala-gejala yang timbul. Serum urat meningkat tapi tidak akan menimbulkan gejala. Lama kelamaan penyakit ini akan menyebabkan hipertensi karena adanya penumpukan asam urat pada ginjal. Serangan akut pertama biasanya sangat sakit dan cepat memuncak. Serangan ini meliputi hanya satu tulang sendi. Serangan pertama ini sangat nyeri yang menyebabkan tulang sendi menjadi lunak dan terasa panas, merah. Tulang sendi metatarsophalangeal biasanya yang paling pertama terinflamasi, kemudian mata kaki, tumit, lutut, dan tulang sendi pinggang. Kadang-kadang gejalanya disertai dengan demam ringan. Biasanya berlangsung cepat tetapi cenderung berulang dan dengan interval yang tidak teratur. Periode interkritical adalah periode dimana tidak ada gejala selama serangan gout. Kebanyakan pasien mengalami serangan kedua pada bulan ke-6 sampai 2 tahun setelah serangan pertama. Serangan berikutnya disebut dengan polyarticular yang tanpa kecuali menyerang tulang sendi kaki maupun lengan yang biasanya disertai dengan demam. Tahap akhir serangan gout atau gout kronik ditandai dengan polyarthritis yang berlangsung sakit dengan tofi yang besar pada kartilago, membrane sinovial, tendon dan jaringan halus. Tofi terbentuk di jari, tangan, lutut, kaki, ulnar, helices pada telinga, tendon achiles dan organ internal seperti ginjal. Kulit luar mengalami ulcerasi dan mengeluarkan pengapuran, eksudat yang terdiri dari kristal asam urat. 5. Manifestasi Klinis

Artritis Gout akut

Artritis Gout Kronik

- Biasanya timbul tiba-tiba, - Timbul dalam jangka waktu - tanda-tanda awitan serangan gout beberapa tahun adalah rasa sakit yang hebat dan - ditandai dengan rasa nyeri, peradangan lokal. kaku, dan pegal. - Kulit diatasnya mengkilat dengan - Akibat adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan reaksi sistemik berupa demam, menggigil, malaise dan sakit kronik. kepala. - Sendi yang bengkak akibat - Yang paling sering terserang gout kronik sering besar dan mula-mula adalah ibu jari kaki berbentuk noduler. (sendi metatarsofalangeal) tapi sendi lainnya juga dapat terserang. - Serangan ini cenderung (Sumbersembuh : Keperawatan Medikal Bedah)

4

6. Komplikasi Komplikasi pada Artritis gout antara lain : a. Deformitas dan ketidakmampuan aktivitas karena inflamasi kronis dan tofi yang menyebabkan degenerasi sendi. b. Kerusakan tubuler ginjal yang menyebabkan gagal ginjal kronik. 7. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik a. Pemeriksaan serum asam urat Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (> 8 mg% ). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. pemeriksaan ini mengindikasikan hiperurisemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Pemeriksaan kadar asam urat dalam darah diperlukan untuk mengetahui apakah kadar asam urat dalam darah berlebih (hiperusemia) dan juga untuk memantau hasil pengobatan.pemeriksaan kadar asam urat dalam darah biasanya juga diminta pada pasien-pasien yang mendapatkan kemoterapi tertentu. Penurunan berat badan yang cepat yang mungkin terjadi pada kemoterapi tersebut dapat meningkatkan jumlah asam urat dalam darah. Nilai normal pemeriksaan kadar asam urat dalam darah antara 3,0 sampai 7,0 mg/dL. Tapi nilai normal tiap rumah sakit berbeda. Angka leukosit menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 500010.000/mm3. b. Urine specimen 24 jam Urine dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seseorang mengekskresikan 250-750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan feses atau tissue toilet selama waktu pengumpulan biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. c. USG Pemeriksaan ini penting untuk menilai ginjal pasien-pasien dengan hiperusemia dan penyakit ginjal. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada tidak batu asam urat.

5

8. Penatalaksanaan a. Penatakasanaan farmaklogi 1) Analgesik Diberikan bila rasa nyeri sangat hebat. Jangan diberikan aspirin karena dalam dosis rendah akan menghambat ekskresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia. 2) OAINS OAINS yang paling sering digunakan adalah indometasin. Dosis awal 25-50 mg setiap 8 jam, diteruskan sampai gejala menghilang (5-10 hari). b. Penatakasanaan non farmakologi 1) Tirah baring Merupakan suatu keharusan dan diteruskan selama 24 jam setelah serangan menghilang. Arthritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak. 2) Diet Hindari alcohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya), termasuk roti manis. Meningkatkan asupan cairan (banyak minum). B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan. Untuk itu, diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani masalah klien sehingga dapat memberi arah terhadap a. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui: Identitas meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis. Pada umunya keluhan utama artritis reumatoid adalah nyeri pada daerah sendi yang mengalami masalah.Untuk mempperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST. 1) Provoking incident : Hal yang menjadi faktor presipitasi nyeri adalah peradangan 2) Quality Of Painn: Nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien bersifat menusuk. 3) Region,Radition,Relief : Nyeri dapat menjalar atau menyebar , dan nyeri terjadi di sendi yang mengalami masalah. 4) Severity(scale) Of Pain: Nyeri yang dirasakan ada diantara 1-3 pada rentang skala pengukuran 0-4. 5) Time : Berapa lama nyeri berlangsung,kapan,apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

6

b. Riwayat penyakit sekarang Pengumpulan data dilakukan sejak muncul keluhan dan secara umum, mencakup awitan gejala, dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Penting di tanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic, alopurinol. c. Riwayat penyakit dahulu Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung terjadinya gout. Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah adakah klien pernah dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang berlebihan dan penggunaan obat diuretic. d. Riwayat penyakit keluarga Kaji adakah keluarga dari genarasi terdahulu mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena penyakit gout berhubungan dengan genetik. Ada produksi/sekresi asam urat yang berlebihan yang tidak di ketahui penyebabnya. e. Riwayat psikososial Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan penyakit klien dalam keluarga dan masyarakat. Respon yang di dapat meliputi adanya kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis penyakit serta peningkatan asam urat terhadap sirkulasi. Adanya perubahan peran dalanm keluarga akibat adanya nyri dan hambatan mobilitas fisik memberikan respon terhadap konsep diri yang maldaptif. f. Pengkajian Berdasarkan Pola 1) Pola Presepsi dan pemeliharaan kesehatan a) Keluhan utama nyeri pada pada sendi b) Pencegahan penyerangan dan bagaimana cara mengatasi atau mengurangi serangan. c) Riwayat penyakit Gout pada keluarga d) Obat utntuk mengatasi adanya gejala 2) Pola nutrisi dan metabolic a) Peningkatan berat badan b) Peningkatan suhu tubuh c) Diet 3) Pola aktifitas dan Latihan a) Respon sentuhan pada sendi dan menjaga sendi yang terkena 4) Pola presepsi dan konsep diri a) Rasa cemas dan takut untuk melakukan pergerakan b) Presepsi diri dalam melakukan mobilitas

7

g. Pemeriksaaan fisik 1) B1 (Breathing) a) Inspeksi: bila tidak melibatkan sistem pernapasan,biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak napas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. b) Palpasi: taktil fremitus seimbang kiri dan kanan c) Perkusi : Suara resona pada seluruh lapang paru d) Auskultasi : suara napas hilang/melemah pada sisi yang sakit, biasanya di dapat suara ronki atau mengi. 2) B2 (Blood): pengisian kapiler kurang dari 1 detik,sering ditemukan keringat dingin,dan pusing karena nyeri. 3) B3 (Brain): kesadaran biasanya kompos mentis a) Kepala dan waja : ada sianosis b) Mata : sclera biasanya tidak ikterik c) Leher : biasanya JVP dalam batas normal 4) B4 (Blader) : produksi urin biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke gijal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan GGK yang akan menimbulka perubahan fungsi pada sistem ini. 5) B5 (bawel) : kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi perlu dikaji frekuensi, konsistensi,warna, serta nbau feses. Selain itu perlu di kaji frekiensi, konstitensi, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual, mengalami nyeri lambung,dan tidak ada nafsu makan, terutama klien yang memakai obat analgesik dan anti hiperurisemia. 6) B6 (Bone) : pada pengkajian ini ditemukan a) Look: keluhan nyeri sendi uyang merupakan keluhan utama yang mendorong klien mencari pertolongan (meskipun sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). b) Feel: ada nyeri tekan pada sendi yang membengkak c) Move: hambatan gerahan sendi biasanya semakin memberat 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera. b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi dan kontraktur. c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi.

8

3. Intervensi Keperawatan No 1.

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera

NOC Pasien mampu menjelaskan kadar dan karakteristik nyeri

NIC 1. Kaji nyeri pasien menggunakan metode PQRST. R/ Memberikan informasi sebagai dasar dan pengawasan keefektifan intervensi. 2. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman. R/ Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh. 3. Lakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi, seperti pemijatan, mengatur posisi, dan teknik relaksasi. R/ Membantu pasien mwmfokuskan pada subjek pengurangan nyeri. 4. Cegah agar tidak terjadi iritasi pada tofi, misalnya menggunakan sepatu yang sempit dan terantuk benda yang keras R/ Bila terjadi iritasi maka akan semakin nyeri.

2.

5. Berikan obat-obatan yang dianjurkan sesuai indikasi R/ untuk mengurangi nyeri yang adekuat. Hambatan Pasien mampu 1. Melakukan latihan ROM untuk mobillitas fisik mempertahankan sendi yang terkena gout jika berhubungan kekuatan otot dan memungkinkan dengan kaku sendi ROM sendi R/ Tindakan ini mencegah dan kontraktur kontraktur sendi dan atrofi otot. 9

2. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam sekali pada pasien tirah baring R/ Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan. 3. Pantau kemajuan dan parkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas R/ untuk mandeteksi perkembangan klien. 4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. R/ kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik.

3.

Defisit pengetahuan berhubungan kurang pajanan informasi

5. Ajarkan pasien atau anggota keluarga tentang latihan ROM R/ Untuk membantu persiapan pemulangan pasien. Pasien mampu 1. Kaji kemampuan pasien dalam mengkomunikasikan mengungkapkan intruksi yang apa yang dirasakan diberikan dan yang diajarkan. R/ Mengetahui respond an kemampuan kognitif pasien dalam menerima informasi. 2. Berikan jadwal obat yang di gunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping R/ Tindakan ini dapat meningkatkan koordinasi dan kesadaran pasien terhadap pengobatan yang teratur. 3. 10

Berikan informasi mengenai

alat-alat bantu yang mungkin dibutuhkan R/ mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhkan. 4. Jelaskan pada pasien menegenai penyakit yang dialami. R/ memberikan pengetahuan pasien sehingga dapat menghindari terjadinya serangan berulang. 5. Dorong pemasukan diet rendah purin dan cairan yang adekuat R/ meningkatkan penyembuhan.

C. Rheumatoid Artritis 1. Definisi Penyakit Reumathoid arthritis adalah penyakit inflamasi non - bakterial yang bersifat sistemik, progesif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secarasimetris. Reumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001). Reumathoid artritis dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak -kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur (Felson dalam Budi Darmojo, 1999). Rheumatoid artritisadalah penyakit autoimun sistemik kronis yang tidak diketahui penyebabnya dikarekteristikan dengan reaksi inflamasi dalam membrane sinovial yang mengarah pada destruksi kartilago sendi dan deformitas lebih lanjut. (Susan Martin Tucker,1998) Rheumatoid artritis (AR) adalah kelainan inflamasi yang terutama mengenai mengenai membran sinovial dari persendian dan umumnya ditandai dengan dengan nyeri persendian, kaku sendi, penurunan mobilitas, dan keletihan. (Diane C. Baughman, 2000). Rheumatoid artritis adalah suatu penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. (Arif Mansjour, 2001)

11

2. Etiologi Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor system reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus (Lemone & Burke, 2001). Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab artritis reumatoid, yaitu : a. Infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus non -hemolitikus b. Endokrin c. Autoimun d. Metabolik e. Faktor genetik serta faktor pemicu lainnya. Pada saat ini, Rheumatoid artritis diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikoplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita.

3. Manifestasi Klinis Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada penderita rheumatoid arthritis. Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan, oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi. a. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. b. Poliarthritis simetris, terutama pada sendi perifer, termasuk sendi -sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. c. Kekakuan dipagi hari selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat generalisasi tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Hal ini berbeda dengan kekakuan pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam. d. Arthritis erosif, peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi ditepi tulang. e. Deformitas,kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. 12

f. Nodul-nodul rheumatoid, biasanya pada sendi siku atau disepanjang permukaan ekstensor dari lengan. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat. g. Manifestasi ekstra artikular, rheumatoid juga menyerang jantung, paru -paru, mata dan pembuluh darah dapat rusak. (Price & wilson, 1995) Manifestasi Ekstra-artikular dari Rheumatoid Arthritis : Kulit

Jantung

Paru-paru Mata Sistem saraf

Sistemik

Nodula subkutan Vaskulitis, menyebabkan bercak-bercak coklat Lesi-lesi ekimotik Perikarditis Tamponade perkardium (jarang) Lesi peradangan pada miokardium dan katup jantung Pleuritis dengan atau tanpa efusi Peradangan paru-paru Skleritis Neuropati perifer Sindrom kompresi perifer, termasuk sindrom terowongan karpal, neuropati saraf ulnaris, paralisis peronealis, dan abnormalitas vertebra servikal. Anemia (sering) Osteoporosis generalisata Sindrom Felty Sindrom Sjogren (keratokonjungtivitissika) Amiloidosis (jarang)

Gambar. 1 Tangan reumatoid dengan boutonniere dan deformitas leher angsa. Terlihat poliartritis pada sendi tangan. Diantara perubahan deformitas yang berat terdapat otot yang tidak digunakan dalam “snuffbox” anatomik (antara ibu jari dan jari telunjuk). 13

4. Patofisiologi Tulang rawan sendi merupakan sasaran utama perubahan degeneratif pada osteoarthritis. Tulang rawan sendi memiliki letak strategis yaitu diujung –ujung tulang untuk melaksanakan 2 fungsi, yaitu 1) menjamin gerakan yang hampir tanpa gesekan didalam sendi, berkat adanya cairan sinovium, dan 2) disendi sebagai penerima beban, menebarkan beban keseluruh permukaan sendi sedemikian sehingga tulang dibawahnya dapat menerima benturan dan berat tanpa mengalami kerusakan. Kedua fungsi ini mengharuskan tulang rawan elastis (yaitu memperoleh kembali arsitektur normalnya setelah tertekan) dan memiliki daya regang (tensile streghth) yang tinggi. Seperti pada tulang orang dewasa, tulang rawan sendi tidak statis, tulang ini mengalami pertukaran, komponen matriks tulang tersebut yang aus diuraikan dan diganti. Keseimbangan ini dipertahankan oleh kondrosit, yang tidak hanya menyintesis matriks tetapi juga mengeluarkan enzim yang menguraikan matriks. Pada osteoarthritis, proses ini terganggu oleh beragam sebab. Osteoarthritis ditandai dengan perubahan signifiikan baik dalam komposisi maupun sifat mekanis tulang rawan. Pada awal perjalanan penyakit, tulang rawan yang mengalami degenerasi memperlihatkan peningkatan kandungan air dan penurunan konsentrasi proteoglikan dibandingkan dengan tulang rawan sehat. Selain itu, tampaknya terjadi perlemahan jaringan kolagen, mungkin karena penurunan sintesis lokal kolagen tipe II, dan peningkatan pemecahan kolagen yang sudah ada. Kadar molekul perantara tertentu, termasuk IL-1, TNF, nitrat oksida meningkat pada tulang rawan osteoarthritis dan tampaknya berperan dalam perubahan komposisi tulang rawan. Apoptosis juga meningkat, yang mungkin menyebabkan penurunan jumlah kondrosit fungsional. Secara keseluruhan, perubahan ini cenderung menurunkan daya regang dan kelenturan tulang rawan sendi. Sebagai respons terhadap perubahan regresif ini, kondrosit pada lapisan yang lebih dalam berproliferasi dan berupaya memperbaiki kerusakan dengan menghasilkan kolagen dan proteoglikan baru. Meskipun perbaikan ini pada mulanya mampu mengimbangi kemerosotan tulang rawan, sinyal molekular yang menyebabkan kondrosit lenyap dan matriks ekstrasel berubah akhirnya menjadi predominan. Faktor yang menyebabkan pergeseran dari gambaran reparatif menjadi generatif ini masih belum diketahui. Osteoartritis pada beberapa kejadian akan mengakibatkan terbatasnya gerakan. Hal ini disebabkan oleh adanya rasa nyeri yang dialami atau diakibatkan penyempitan ruang sendi atau kurang digunakannya sendi tersebut. Perubahan-perubahan degeneratif yang mengakibatkan karena peristiwa-peristiwa tertentu misalnya cedera sendi infeksi sendi deformitas congenital dan penyakit peradangan sendi lainnya akan menyebabkan trauma pada kartilago yang bersifat intrinsik dan ekstrinsik sehingga menyebabkan fraktur pada ligamen atau adanya perubahan metabolisme sendi yang pada akhirnya mengakibatkan tulang rawan mengalami erosi dan kehancuran, tulang menjadi tebal dan terjadi

14

penyempitan rongga sendi yang menyebabkan nyeri, kaki kripitasi, deformitas, adanya hipertropi atau nodulus. ( Soeparman ,1995). Sendi yang paling sering terkena adalah sendi yang harus menanggung berat badan, seperti panggul lutut dan kolumna vertebralis. Sendi interfalanga distal dan proksimasi 5. Komplikasi Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirhematoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas , sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis. 6. Kriteria Diagnostik Kriteria diagnostik Rheumatoid arthritis adalah terdapat poli - arthritis yang simetris yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen. Kriteria artritis rematoid menurut American reumatism Association (ARA) adalah: a. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari (Morning Stiffness). b. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi. c. Pembengkakan (oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan) pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu. d. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain. e. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris. f. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor. g. Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid h. Uji aglutinnasi faktor rheumatoid i. Pengendapan cairan musin yang jelek j. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia k. Gambaran histologik yang khas pada nodul. 7. Pemeriksaan Diagnostik a. Tes serologi 1) Sedimentasi eritrosit meningkat 15

2) Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis 3) Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita b. Pemerikasaan radiologi 1) Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi 2) Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis c. Aspirasi sendi 1) Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik. 8. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan reumatoid artritis adalah mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi, menghentikan kerusakan sendi dan meningkatkan fungsi dan kemampuan mobilisasi penderita (Lemone & Burke, 2001). Adapun penatalaksanaan umum pada rheumatoid arthritis antara lain : a. Pemberian terapi Pengobatan pada rheumatoid arthritis meliputi pemberian aspirin untuk mengurangi nyeri dan proses inflamasi, NSAIDs untuk mengurangi inflamasi, pemberian corticosteroid sistemik untuk memperlambat destruksi sendi dan imunosupressive terapi untuk menghambat proses autoimun. b. Pengaturan aktivitas dan istirahat Pada kebanyakan penderita, istirahat secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi gejala penyakit. Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak perlu akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga kekuatan otot dan pergerakan sendi. c. Kompres panas dan dingin Kompres panas dan dingin digunakan untuk mendapatkan efek analgesic dan relaksan otot. Dalam hal ini kompres hangat lebih efektif daripada kompres dingin. d. Diet Untuk penderita rheumatoid arthritis disarankan untuk mengatur dietnya. Diet yang disarankan yaitu asam lemak omega-3 yang terdapat dalam minyak ikan. e. Pembedahan Pembedahan dilakukan apabila rheumatoid arthritis sudah mencapai tahap akhir. Bentuknya dapat berupa tindakan arhthrodesis untuk menstabilkan sendi, arthoplasty atau total join replacement untuk mengganti sendi.

16

D. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Anamnesa 1) Identitas : meliputi nama, umur, jenis kelamin. Pada kasus RA biasanya terjadi pada usia 25-50 tahun, insiden puncak pada usia 40-60 tahun 2) Keluhan utama : terdapat kekakuan yang biasanya terjadi pada pagi hari. 3) Riwayat penyakit sekarang : gampang lelah, anoreksia, BB menurun. 4) Riwayat penyakit keluarga : 5) Pola aktivitas dan istirahat : ditemukan nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, dan kekakuan pada pagi hari. 6) Pola nutrisi : penurunan nafsu makan dan berat badan

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma Tanda-Tanda Vital : Puls = Temp= RR= Tensi= 1) Kepala : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 2) Mata, Telinga, Hidung: Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 3) Leher : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 4) Dada & Punggung : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 5) Abdomen & Pinggang: Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 6) Ekstremitas Atas & Bawah : kerusakan dari struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, pergeseran sendi pada tulang telapak tangan dan jari, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. . Pada kaki terdapat tonjolan kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi. 7) Sistem Immune : biasanya terjadi penurunan. 8) Genetalia : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 9) Sistem Reproduksi : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 10) Sistem Persyarafan : Kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan. Pembengkakan sendi simetris. 11) Sistem Pengecapan : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 12) Sistem Penciuman : Pada umumnya tidak akan tampak perubahan 13) Tactil Respon : biasanya terjadi penurunan

17

c. Analisa Data

No 1 1.

Data ( Sign / Symptom ) 2 Keluhan nyeri,ketidaknyamanan, kelelahan

Interprestasi Masalah ( Etologi ) ( Problem ) 3 4 Agen pencedera (virus, Nyeri Akut atau Kronis bakteri) ↓ Menginfeksi sendi ↓ Merusak lapisan sendi (membrane sinovium) ↓ Inflamasi sendi ↓ Nyeri

2.

Kesulitan dalam Kerusakan kartilago dan malakukan pergerakan tulang ↓ Kelemahan otot ↓ Kesulitan dalam bergerak ↓ Resiko cedera

Resiko cidera

3.

Keengganan untuk mencoba bergerak/ ketidakmampuan untuk dengan sendiri bergerak dalam lingkungan fisik. Membatasi rentang gerak, ketidakseimbangan koordinasi, penurunan kekuatan otot/ kontrol dan massa (tahap lanjut). Perubahan fungsi dari bagian-bagian yang sakit. Bicara negatif tentang diri sendiri, fokus pada

Gangguan Fisik

Deformitas skeletal ↓ Membrane sinovium hipertropi ↓ Menghambat aliran sendi ↓ Kekakuan sendi ↓ Gangguan mobilitas fisik

18

mobilitas

kekuatan masa lalu, dan penampilan. 4.

Ketidakmampuan untuk Kerusakan musculoskeletal mengatur kegiatan sehari- ↓ hari Ketidakmampuan mengatur ADL ↓ Keterbatasan pemenuhan ADL ↓ Defisit perawatan diri

Defisit Perawatan diri

5.

Perubahan pada gaya hidup/ kemapuan fisik untuk melanjutkan peran, kehilangan pekerjaan, ketergantungan pada orang terdekat. Perubahan pada keterlibatan sosial; rasa terisolasi. Perasaan tidak berdaya, putus asa.

Perubahan kemampuan untuk melakukan tugas ↓ Perubahan gaya hidup ↓ Perubahan peran ↓ Berpikiran negative tentang diri sendiri ↓ Gangguan body image

Gangguan Citra Tubuh atau Perubahan Penampilan Peran

6.

Pertanyaan/ permintaan informasi, pernyataan kesalahan konsep. Tidak tepat mengikuti instruksi/ terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Gangguan dalam mengingat ↓ Kurang informasi mengenai penyakit ↓ Kurang pengetahuan

Kurang Pengetahuan Mengenai Penyakit, Prognosis, Dan Kebutuhan Pengobatan.

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri Akut atau Kronis b.d agen pencedera; distensi jaringan oleh akumulasi cairan atau proses inflamasi, destruksi sendi. b. Resiko cidera b.d kerusakan kartilago dan tulang ; hilangnya kekuatan otot.

19

c. Gangguan mobilitas Fisik b.d Deformitas skeletal Nyeri, ketidaknyamanan Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot. d. Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan muskuloskeletal; penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi. e. Gangguan Citra Tubuh atau Perubahan Penampilan Peran b.d Perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas. f. Kurang Pengetahuan Mengenai Penyakit, Prognosis, Dan Kebutuhan Pengobatan. b.d Kurangnya pemajanan atau mengingat. Kesalahan interpretasi informasi. 3. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b.d agen cedera biologis, distensi jaringan oleh akumulasi cairan, destruksi sendi

Intervensi Keperawatan NOC NIC Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam Pain Management diharapkan nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif berkurang/terkontrol dengan termasuk lokasi, kriteria hasil : karakteristik, durasi,  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi nyeri, mampu reaksi menggunakan tehnik  Observasi nonverbal dari nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan mengurangi nyeri,  Evaluasi pengalaman mencari bantuan) nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi nyeri menggunakan  Pilih dan lakukan manajemen nyeri penanganan nyeri  Mampu mengenali nyeri (farmakologi, non (skala, intensitas, farmakologi dan inter frekuensi dan tanda personal) nyeri)  Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan setelah nyeri berkurang intervensi  Tanda vital dalam  Ajarkan tentang teknik rentang normal non farmakologi  Berikan analgetik untuk

20

  



mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

21

2.

3

Gangguan/kerusakan mobilitas fisik b/d deformitas skeletal, nyeri, ketidaknyamanan, penurunan .kekuatan otot

Setelah diberikan asuhan Exercise therapy : ambulation keperawatan selama 3x24 jam,  Monitoring vital sign diharapkanhambatan mobilisasi sebelm/sesudah latihan fisik dapat diatasi dengan dan lihat respon pasien kriteria : saat latihan  Klien meningkat dalam  Kaji kemampuan pasien aktivitas fisik dalam mobilisasi  Mengerti tujuan dari  Latih pasien dalam peningkatan mobilitas pemenuhan kebutuhan  Memverbalisasikan ADLs secara mandiri perasaan dalam sesuai kemampuan meningkatkan kekuatan  Dampingi dan Bantu dan kemampuan pasien saat mobilisasi dan berpindah bantu penuhi kebutuhan  Memperagakan ADLs ps. penggunaan alat Bantu  Berikan alat Bantu jika untuk mobilisasi klien memerlukan (walker)  Bantu klien melakukan latihan ROM  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan diri b/d kelemahan, keperawatan selama 3x24 jam, Self Care Assistance: ADLs kemampuan kerusakan persepsi klien mampu merawat diri  Monitor klien untuk perawatan dan kognitif dengan kriteria hasil : diri yang mandiri.  Klien terbebas dari bau  Monitor kebutuhan klien badan untuk alat-alat bantu  Menyatakan kenyamanan untuk kebersihan diri, terhadap kemampuan berpakaian, berhias, untuk melakukan ADLs toileting dan makan.  Dapat melakukan ADLS  Sediakan bantuan sampai dengan bantuan klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal

22





sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.

E. OSTEOARTRITIS 1. Definisi Osteoartritis yang dikenal sebagai penyakit sendi degenaeratif atau osteoartritis (sekalipun terdapat inflamasi) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan dan kerapkali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas) (Nanda NicNoc,2012). Osteoartritis adalaha kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang timbul karena gesekan ujung- ujung tulang penyusun sendi ( Soenarwo, 2011). Osteoartritis adalah kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang timbul karena gesekan ujung- ujung tulang penyusun sendi. Jadi osteoartritis merupakan kelainan yang bersifat progresif lambat yang mengenai rawan sendi. 2. Epidemiologi Angka kejadian OA sering dijumpai pada orang dengan usia 45 thn keatas dengan angka kejadian pada wanita lebh banyak daripada pria. Diseluruh dunia, diperkirakan 9,6% pria dan 18% wanita berumur 60 thn keatas, terkena OA. Insiden OA pada umur kurang dari 20 tahun sekitar 10% dan meningkat lebh dari 80% pada umur lebih dari 55 tahun (Susanto,2011). 3. Penyebab a. Faktor Predisposisi Beberapa faktor pencetus dari Osteoartritis yang banyak meyebabkan gejala, meliputi: 1) Umur Perubahan fisik dan biokimia yang terjadi sejalan dengan bertambahnya usia dengan penurunan jumlah kolagen dan kadar air, dan endapannya berbentuk pigmen yang berwarna kuning. 2) Pengausan Pemakaian sendi yang berlebihan secara teoritis dapat merusak rawan sendi melalui 2 mekanisme yaitu pengikisan dan proses degenerasi karena bahan yang harus dikandungnya. 23

3) Kegemukan Faktor kegemukan akan menambah beban pada sendi penopang berat badan, sebaliknya nyeri atau cacat yang disebabkan oleh osteoartritis mengakibatkan seseorang menjadi tidak aktif dan dapat menambah kegemukan 4) Trauma Kegiatan fisik yang dapat menyebabkan osteoartritis adalah trauma yang menimbulkan kerusakan pada integritas struktur dan biomekanik sendi tersebut. 5) Keturunan Herbeden node merupakan salah satu bentuk osteortritis yang biasa ditemukan pada pria yang kedua orang tuanya terkena osteoartritis sedangkan wanita, hanya salah satu dari orang tuanya yang terkena. 6) Akibat penyakit radang sendi lain Infeksi (artritis rematoid, infeksi akut, infeksi kronis) menimbulkan reaksi peradangan dan pengeluaran enzim perusak matrik rawan sendi oleh membran synovial dan sel- sel radang. 7) Joint mallignment Pada akromegali karena pengaruh hormone pertumbuhan, maka rawan sendi akan menebal dan menyebabkan sendi menjadi tidak stabil/ seimbang sehingga memperceat proses degenerasi 8) Penyakit Endokrin Pada hipertiroidisme terjadi produksi air dan garam- garam proteglikan yang berlebihan pada seluruh jaringan penyokong sehinggga merusak sifat fisik rawan sendi, ligament. Tendon, synovial, dan kulit pada diabetes melitus, glukosa akan menyebabkan produksi proteaglandin menurun. 9) Deposit pada rawan sendi Hemokromatosis,penyakit wilson, akronotis, kalsium pirofosfat dapat mengendapkan homosiderin, tembaga polimer, asam hemogentisis, kristal monosodium urat/ pirofosfat dalam rawan sendi. b. Faktor Presipitasi 1) Demografi Mereka yang terdiagnosis osteoartritis, sangatlah diperlukan adanya perhatian lebih mengenai keadaan lingkungan. Ketika lingkungan sekitarnya yang tidak mendukung. Maka kemungkinan besar klien akan merasakan gejala penyakit ini. Banyak diantaranya ketika keadaan suhu lingkungan sekitar klien yang cukup dingin, maka klien akan merasa ngilu, kekakuan sendi pada area- area yang biasa terpapar, sulit untuk mobilisasi dan bahkan kelumpuhan.

24

4. Patofisiologi Penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit kronik, tidak meradang, dan progresif lambat, yang seakan-akan merupakan proses penuaan, rawan sendi mengalami kemunduran dan degenerasi disertai dengan pertumbuhan tulang baru pada bagian tepi sendi. Proses degenerasi ini disebabkan oleh proses pemecahan kondrosit yang merupakan unsur penting rawan sendi. Pemecahan tersebut diduga diawali oleh stress biomekanik tertentu. Pengeluaran enzim lisosom menyebabkan dipecahnya polisakarida protein yang membentuk matriks di sekeliling kondrosit sehingga mengakibatkan kerusakan tulang rawan. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi yang harus menanggung berat badan, seperti panggul lutut dan kolumna vertebralis. Sendi interfalanga distal dan proksimasi. Osteoartritis pada beberapa kejadian akan mengakibatkan terbatasnya gerakan. Hal ini disebabkan oleh adanya rasa nyeri yang dialami atau diakibatkan penyempitan ruang sendi atau kurang digunakannya sendi tersebut. Perubahan-perubahan degeneratif yang mengakibatkan karena peristiwa-peristiwa tertentu misalnya cedera sendi infeksi sendi deformitas congenital dan penyakit peradangan sendi lainnya akan menyebabkan trauma pada kartilago yang bersifat intrinsik dan ekstrinsik sehingga menyebabkan fraktur ada ligamen atau adanya perubahan metabolisme sendi yang pada akhirnya mengakibatkan tulang rawan mengalami erosi dan kehancuran, tulang menjadi tebal dan terjadi penyempitan rongga sendi yang menyebabkan nyeri, kaki kripitasi, deformitas, adanya hipertropi atau nodulus. 5. Klasifikasi Osteoartritis diklasifikasikan menjadi: a. Tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan osteoartritis. b. Tipe skunder seperti akibat trauma, infeksi dan pernah mengalami fraktur. 6. Gejala Klinis a. Nyeri sendi, keluhan utama b. Hambatan gerak sendi, gangguan ini biasanya semakin berat dengan pelan- pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. c. Kaku pagi d. Krepitasi, rasa gemeretak (kadang- kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit. e. Pembesaran sendi (deformitas) f. Perubahan gaya berjalan g. Tanda- tanda peradangan, tanda- tanda peradangan pada sendi ( nyeri ekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan)

25

7. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi bila osteoartritis tidak ditangani yaitu terjadi deformitas atau kerusakan struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas bautonmere dan leher angsa pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptikum yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirhematoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis. 8. Pemeriksaan diagnostik (Penunjang) a. Foto sinar X pada sendi- sendi yang terkena. Perubahan-perubahan yang dapat ditemukan adalah 1) Pembengkakan jaringan lunak 2) Penyempitan rongga sendi 3) Erosi sendi 4) Osteoporosis juksta artikuler 5) Tes Serologi a) BSE Positif b) Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis c) Pemeriksaan radiologi d) Periarticular osteopororsis, permulaan persendian erosi e) Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis f) Aspirasi sendi Cairan sinovial menunjukkan adanya kekurangan serta proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik. 9. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum yang lengkap perlu dilakukan. Disamping menilai adanya sinovasi pada setiap sendi, perhatikan juga hal- hal berikut ini: a. Keadaan umum: komplikasi steroid, berat badan. b. Tangan: meliputi vaskulitasi dan fungsi tangan c. Lengan: Siku dan sendi bahu, nodul rematoid dan pembesaran kelenjar limfe aksila.

26

d. Wajah: periksa mata untuk sindroma sjorgen, skleritis, episkelritis, skleromalasia perforans, katarak anemia dan tanda- tanda hiperviskositas pada fundus. Kelenjar parotis membesar e. Mulut: (Kring, karies dentis, ulkus) catatan: artritis rematoid tidak menyeababkan iritasi. f. Leher: adanya tanda- tanda terkenanya tulang servikal. g. Toraks: Jantung (adanya perikarditis, defek konduksi, inkompetensi katup aorta dan mitral).Paru- paru (aadanya efusi pleura, fibrosis, nodul infark, sindroma caplan) h. Abdomen: andanya splenomegali dan nyeri tekan epigastrik i. Panggu dan lutut: tungkai bawah danya ulkus, pembengkakan betis (kista baker yang ruptur) neuropati, mononeuritis multipleks dan tanda- tanda kompresi medula spinalis. j. Kaki: efusi lutut, maka cairan akan mengisi cekungan medial dan kantong suprapatelar mengakibatkan pembengkakan diatas dan sekitar patela yang berbentuk seperti ladam kuda dan efusi sendi pergelangan kaki akan terjadi pembengkakan pada sisi anterior. k. Urinalisis: untuk protein dan darah, serta pemeriksaan rektum untuk menentukan adanya darah. 10. Terapi/ Tindakan Penanganan Prinsip utama pengobatan penyakit osteoartritis adalah dengan mengistirahatkan sendi yang terserang. Karena jika sendi yang terserang terus digunakan akan memperparah peradangan. Dengan mengistiratakan sendi secara rutin dapat mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan. Embidaian bisa digunakan untuk imobilisasi dan mengistiratkan satu atau beberapa sendi. Tetapi untuk mencegah kekakuan dapat dilakukan beberapa gerakkan yang sistematis. Obat- obat yang digunakan untuk mengobati penyakit ini adalah: a. Obat anti peradangan non steroid, yang paling sering digunakan adalah aspirin dan ibuprofen. Obat ini mengurangi pembengkakan sendi dan mengurangi nyeri. b. Obat slow-acting. Obat ini ditambahkan jika terbukti obat anti peradangan non steroid tidak efektif setelah diberikan selama 2-3 bulan atau diberikan segera jika penyakitnya berkembang cepat. c. Kortikosteroid, misalnya prednison merupakan obat paling efektif untuk mengurangi peradangan dibagian tubuh manapun. Kortikosteroid efektif digunakan pada pemakaian jangka pendek, dan kurang efektif bila digunakan dalam jangka panjang. Obat ini tidak memperlambat perjalanan pnyakit ini dan pemakaian jangka panjang mengakibatkan berbagai efek samping., yang melibatkan hampir setiap orang. d. Obat Imunosupresif (contoh metotreksat,azatioprin, dan cyclophosphamide) efektif unuk mengatasi artritis yang berat. Obat ini menekan peradangan sehingga pemakaian kortikosteroid bisa dihindari atau diberikan dengan dosis rendah.

27

Ada sejumlah cara penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk mencapai tujuantujuan ini. Pendidikan, istirahat, latihan fisik dan termoterapi, gizi dan obat- obatan. a. Langkah pertama dari program penatalaksanaan ini adalah memberikan pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada pasien, keluarganya dan siapa saja yang berhubungan dengan pasien. Pendidikan yang di berikan meliputi pengertian tentang patofisiologis, penyebab, dan prognosis penyakit ini, semua kompnen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang kompleks, sumber- sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini, dan metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan ini harus dilakukan secara terus menerus. Bantuan dapat diperoleh melalui club penderita. Badan- badan kemasyarakatan dan dari orang- orang lain yang juga pendeita artritis reumatoid serta keluarga mereka. b. Istirahat penting karena osteartiritis biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Walaupun rasa lelah dan kekakuan sendi itu bisa timbul setiap hari, tetapi ada masa- masa ketika pasien merasa lebih baik atau lebih berat. Kekakuan dan rasa tidak nyaman dapat meningkat apabila beristirahat, hal ini berarti bahwa pasien dapat mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari karena nyeri. c. Latihan- latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, sedikitnya dua kali sehari. Kompres panas pada sendi- sendi yang sakit dan bengkak mungkin dapat mengurangi nyeri. Mandi parafin dengan suhu yang bisa diatur dan mandi dengan suhu panas dan dingin dapat dilakukan di rumah. d. Tindakan operatif dapat dilakukan apabila tindakan diatas sudah tidak dapat menolong pasien lagi. Penggantian engsel (artoplasti) dilakukan dengan mengganti engsel yang rusak dan diganti dengan alat lain yang terbuat dari plastik atau metal yang disebut prostesis. Pembersihan sambungan (debridemen) dapat dilakukan dengan mengangkat serpihan tulang rawan yang rusak yang mengganggu pergerakan dan menyebabkan nyeri saat pergerakan tulang. Penataan tulang dapat dipilih jika artroplasti tidak dipilih pada kondisi tertentu, seperti osteoartritis pada anak dan remaja. Penataan ini dilakukan agar sambungan/ engsel tidakmenerima beban saat melakukan pergerakan. F. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengkajian fisik 1) Identitas 2) Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada persendian, bengkak, dan terasa kaku. 3) Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit pada persendian, bengkak, dan terasa kaku. 28

4) Pola fungsi Gordon a) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya, saat klien sakit tindakan yang dilakukan klien untuk menunjang kesehatannya. b) Nutrisi/metabolic Kaji makanan yang dikonsumsi oleh klien, porsi sehari, jenis makanan, dan volume minuman perhari, makanan kesukaan. c) Pola eliminasi Kaji frekuensi BAB dan BAK, ada nyeri atau tidak saat BAB/BAK dan warna d) Pola aktivitas dan latihan Kaji kemampuan klien saat beraktivitas dan dapat melakukan mandiri, dibantu atau menggunakan alat e) Pola tidur dan istirahat Kaji pola istirahat, kualitas dan kuantitas tidur, kalau terganggu kaji penyebabnya f) Pola kognitif-perseptual Status mental klien, kaji nyeri dengan Provokasi (penyebab), Qualitas 9nyerinya seperti apa), Reqion (di daerah mana yang nyeri), Scala (skala nyeri 1-10), Time (kapan nyeri terasa bertambah berat). g) Pola persepsi diri Pola persepsi diri perlu dikaji, meliputi; harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri. h) Pola seksual dan reproduksi kaji manupouse, kaji aktivitas seksual i) Pola peran dan hubungan Kaji status perkawinan, pekerjaan j) Pola manajemen koping stress k) Sistem nilai dan keyakinan 2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen cedera biologis, distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi. b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri, ketidaknyamanan, penurunan kekuatan otot c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi d. Resiko trauma berhubungan dengan keterbatasan ketahanan fisik, perubahan fungsi sendi e. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemahaman/mengingat kesalahan interpretasi informasi.

29

f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan deformitas sendi, perubahan bentuk tubuh pada sendi dan tulang. 3. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b.d agen cedera biologis, distensi jaringan oleh akumulasi cairan, destruksi sendi

Intervensi Keperawatan NOC NIC Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam Pain Management diharapkan nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif berkurang/terkontrol dengan termasuk lokasi, kriteria hasil : karakteristik, durasi,  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi nyeri, mampu reaksi menggunakan tehnik  Observasi nonverbal dari nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan mengurangi nyeri,  Evaluasi pengalaman mencari bantuan) nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi nyeri menggunakan  Pilih dan lakukan manajemen nyeri penanganan nyeri  Mampu mengenali nyeri (farmakologi, non (skala, intensitas, farmakologi dan inter frekuensi dan tanda personal) nyeri)  Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan setelah nyeri berkurang intervensi  Tanda vital dalam  Ajarkan tentang teknik rentang normal non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

30



berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

31

2.

3

Gangguan/kerusakan mobilitas fisik b/d deformitas skeletal, nyeri, ketidaknyamanan, penurunan .kekuatan otot

Setelah diberikan asuhan Exercise therapy : ambulation keperawatan selama 3x24 jam,  Monitoring vital sign diharapkanhambatan mobilisasi sebelm/sesudah latihan fisik dapat diatasi dengan dan lihat respon pasien kriteria : saat latihan  Klien meningkat dalam  Kaji kemampuan pasien aktivitas fisik dalam mobilisasi  Mengerti tujuan dari  Latih pasien dalam peningkatan mobilitas pemenuhan kebutuhan  Memverbalisasikan ADLs secara mandiri perasaan dalam sesuai kemampuan meningkatkan kekuatan  Dampingi dan Bantu dan kemampuan pasien saat mobilisasi dan berpindah bantu penuhi kebutuhan  Memperagakan ADLs ps. penggunaan alat Bantu  Berikan alat Bantu jika untuk mobilisasi klien memerlukan (walker)  Bantu klien melakukan latihan ROM  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan diri b/d kelemahan, keperawatan selama 3x24 jam, Self Care Assistance: ADLs kemampuan kerusakan persepsi klien mampu merawat diri  Monitor klien untuk perawatan dan kognitif dengan kriteria hasil : diri yang mandiri.  Klien terbebas dari bau  Monitor kebutuhan klien badan untuk alat-alat bantu  Menyatakan kenyamanan untuk kebersihan diri, terhadap kemampuan berpakaian, berhias, untuk melakukan ADLs toileting dan makan.  Dapat melakukan ADLS  Sediakan bantuan sampai dengan bantuan klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal

32





33

sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. .

4.

Resiko trauma b/d penurunan fungsi sendi, keterbatasan ketahanan fisik

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, Environmental Management diharapkan klien Safety lingkungan tidak/terhindar dari resiko  Sediakan yang aman untuk pasien trauma dengan criteria: kebutuhan  Klien terbebas dari  Identifikasi keamanan pasien, sesuai cedera dengan kondisi fisik dan  Klien mampu fungsi kognitif pasien menjelaskan faktor dan riwayat penyakit resiko dari terdahulu pasien lingkungan/perilaku  Menghindarkan personal lingkungan yang  Mampu memodifikasi berbahaya (misalnya gaya hidup untuk memindahkan perabotan) mencegah injuri  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Memberikan penerangan yang cukup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

34

G. Perbedaan Gout, Reumathoid Atritis dan Osteoatritis 1. Etiologi a. OA : kerusakan dan keausan tulang rawan yang berfungsi sebagai bantalan. Penyebab OA adalah proses penuaan, cedera, kelemahan tulang atau penggunaan sendi berulang/terlalu berat b. RA : penyakit yang dikarenakan oleh sistem kekebalan tubuh yang secara keliru menyerang jaringan sehat dan menyebabkan peradangan yang merusak sendi c. GA : penyakit yang disebabkan oleh kelebihan asam urat di dalam tubuh (hiperurisemia) yang berlangsung bertahun-tahun, sehingga terjadi penumpukan asam yang mengkristal di sendi yang terkena 2. Lokasi a. OA : paling umum menyerang bantalan sendi berat (yang menanggung beban/berat badan kita), contohnya lutut, tulang belakang, panggul. b. RA : dapat mempengaruhi setiap sendi di tubuh, tetapi sendi tulang kecil di tangan dan kaki yang paling berpengaruh. c. GA : mempengaruhi sendi yang lebih besar di pergelangan kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, siku, dan lai-lain 3. Epidemiologi : a. OA : bisa menyerang laki-laki maupun perempuan, tetapi insidennya lebih umum biasanya terjadi pada mereka yang kelebihan berat badan. Pada umumnya pengembangan OA dimulai pada usia yang lebih tua daripada RA dan GA. Wanita dan umur yang lebih dari 50 tahun juga biasanya terkena OA. b. RA : 3x lebih umum terjadi pada perempuan dan seringkali dimulai antara usia 25-55 tahun. c. GA : lebih umum terjadi pada laki-laki, terutama mereka yang berusia antara 40 dan 50 tahun. Wanita lebih jarang terserang asam urat sebelum menopause. Faktor keturunan memegang peranan penting, biasanya ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Pasien juga biasanya memiliki kebiasaan makan makanan dengan kandungan purin yang tinggi, contohnya jeroan. 4. Gejala (paling penting mengetahui kapan biasanya nyeri terjadi) : a. OA : waktu nyeri biasanya saat dipaberjalan/aktivitas lain, bisa pagi, siang, atau malam hari. Biasanya nyeri akan membaik bila diistirahatkan. b. RA : biasanya nyeri sendi terjadi pada pagi hari. Nyeri berlangsung lebih dari 1 jam dan berangsur-angsur sembuh. Ada gejala tambahan yang biasanya meningkatkan kecurigaan RA, yaitu bila adanya kaku sendi, disamping nyeri sendi itu sendiri, serta adanya tonjolan-tonjolan. Pasien juga dapat mengalami gejala sistemik seperti

35

demam, lemah, atau nafsu makan yang menurun. Bila didiamkan atau berlangsung secara kronis maka dapat terjadi suatu deformitas atau perubahan bentuk pada tangan atau jari. c. GA : biasanya nyeri sendi terjadi malam hari atau menjelang pagi hari. Nyeri pada GA bersifat sangat nyeri dan semakin nyeri dengan sedikit saja pergerakan. Nyeri mencapai puncaknya dalam 24 jam, dan hilang spontan dalam waktu 14 hari. 5. Lama Penyakit a. OA : kerusakan sendi OA bersifat permanen b. RA : mungkin hanya berlangsung untuk waktu yang singkat atau gejala bisa datang dan pergi. Bentuk RA yang berat dapat berlangsung seumur hidup c. GA : rasa sakit dan bengkak asam urat dapat hilang dengan pengobatan dan perubahan gaya hidup. Bila timbul kembali, asam urat akan menyerang sendi yang sama atau sendi yang sama di sisi lain. 6. Pengaruh Lain Bagi Tubuh a. OA : hanya mempengaruhi sendi b. RA : dapat mempengaruhi bagian tubuh selain sendi, seperti mulut, mata, ginjal, jantung dan paru-paru, sehingga menyebabkan kelelahan ekstrim, penurunan berat badan dan malaise c. GA : hanya mempengaruhi sendi 7. Gambaran Radiologi a. OA : terdapat osteofit b. RA : terdapat periosteal c. GA : pada fase awal -> asimetris, pembengkakan di sekitar sendi yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Fase lanjut -> perubahan tulang pada MTP 1. Gout kronis -> tophi interoseus banyak.

36

BAB III PENUTUP A. Simpulan Rematik atau rhematoid arthritis adalah penyebab paling umum nyeri sendi kronis. Rheumatoid arthritis disebabkan oleh kerusakan sistem autoimun sehingga tubuh menghasilkan zat yang menyebabkan peradangan, terutama pada sendi. Bagian tubuh favorit yang diserang adalah sendi jari tangan dan kaki dan tulang belakang. Serangan rematik membuat peradangan dan pembengkakan selaput sendi dan secara bertahap menghancurkan kapsul sendi, dan kemudian tendon. Konsekuensi pada akhirnya adalah deformasi tulang dan pembatasan gerakan. Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif (umumnya menyerang mereka yang berusia di atas 45 tahun). Pada osteoarthritis, sendi mengalami nyeri namun tidak diawali dengan peradangan. Rasa nyeri biasanya terasa bila mengangkat beban dan pada awal gerakan dari posisi istirahat. Penyebabnya karena penuaan dan penggunaan terus-menerus. Risiko terutama pada pinggul, lutut, tangan, kaki, dan tulang belakang. Gout adalah hasil kadar asam urat yang tinggi dalam darah. Rasa sakit sendi disertai bengkak, kemerahan, dan hangat. Terdapat empat tahap dari perjalanan klinis penyakit gout yang tidak diobati yaitu : hiperurisemia asimtomatik, arthritis gout akut, serangan gout akut adalah tahap interkritical, gout kronik dimana timbunan urat terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai.

37

DAFTAR PUSTAKA Boedhi Darmojo & Hadi Martono. 1999. Buku Ajar Geriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Darmojo, Boedhi,et al.2000.Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit FKUI Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta Ganong.1998.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Hardywinoto, dkk. 1999. Panduan Gerontologi Tinjauan dari Berbagai Aspek (Menjaga Keseimbangan Kwalitas Hidup pada Lanjut Usia). Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama Ismayadi.2007. Proses Menua( Aging Process).Medan : FKUSU Kalim, Handono. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. Lemone & Burke, 2001. Medical Surgical Nursing; Critical Thinking in Client Care, hal.1248 Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculaapius FKUI:Jakarta. Prince, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. Smeltzer, Suzzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.. Jakarta: EGC. Third Edition, California : Addison Wesley Nursing. Wilkinson, Judith.M. 2007. Buku Saku Diagnosis Dengan Intervensi NIC dan Criteria Hasil NOC. EGC: Jakarta

38