Tugas Anak.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dengue haemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever, dengue haemorrhagic fever (DHF) dan dengue shock syndrome(DSS) ( FKUI, 2014). Wabah dengue haemorrhagic fever (DHF ) pertama kali terjadi di Eropa tahun 1784, wabah tersebut juga tersebar di Amerika Selatan, Afrika, dan Asia Tenggara. Di Indonesia, DHF pertama kali dicurigai di Surabaya tahun 1968 dan telah di konfirmasi secara virologis tahun 1970. Insiden DHF di Indonesia yaitu pada tahun 2010 penyakit dengue telah tersebar di 33 provinsi, 440 kabupaten atau kota. Sejak ditemukan pertama kali kasus DHF meningkat terus bahkan sejak tahun 2004 kasus meningkat sangat tajam. Kasus DHF terbanyak dilaporkan di daerah-daerah dengan tingkat kepadatan yang tinggi, seperti provinsi-provinsi di Pulau Jawa, Bali dan Sumatera. Insidens Rate (IR) tahun 2010 telah mencapai 65,62/100.000 penduduk dengan Case Fatality rate 0,87 %. Penderita DHF paling sering terjadi pada anak golongan usia 10 – 15 tahun dibandingkan dengan bayi dan orang dewasa, dan sekitar 50% penderita DHF merupakan golongan umur tersebut (Latief et al, 2007). Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes terutama Ae. aegypti dan Ae. albopictus. Ae. aegypti diperkirakan sebgai vector terpenting di daerah perkotaan, sedangkan Ae. albopictus di daerah pedesaan. Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya ( Latief et al, 2007). Mengetahui bahwa insiden DHF di Indonesia meningkat dan pernah terjadi KLB di tahun 2010 pada kasus DHF terutama pada anak maka kami ingin membuat sebuah makalah tentang bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan DHF pada anak.

1

B. Rumusan Masalah “ Bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan DHF pada anak?” C. Tujuan 1. Mengidentifikasi cara mendiagnosis DHF pada anak. 2. Mengidentifikasi cara penatalaksanaan DHF pada anak. D. Manfaat 1. Untuk mengetahui bagaimana mendiagnosis DHF pada anak. 2. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan DHF pada anak.

2

BAB II LANDASAN TEORI A. Definisi Dengue haemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue (DBD) adalah suatu infeksi arbovirus (arthropod-borne virus) akut, ditularkan oleh nyamuk spesies Aedes (Latief et al, 2007). B. Etiologi Virus dengue termasuk dalam kelompok arbovirus B. Virus dengue mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, dan ditularkan melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Dari 4 serotipe dengue yang terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti dengan serotipe DEN-2. World Health Organization - South-East Asia Regional Office (WHO-SEARO) melaporkan bahwa pada tahun 2009 terdapat 156052 kasus dengue dengan 1396 jumlah kasus kematian di Indonesia dan case-fatality rates (CFR) 0.79% ( Latief et al, 2007; Karyanti, 2010). C. Patogenesis Hipotesis

infeksi

heterolog

sekunder

(the

secondary

heterologous

infectionhypothesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini masih dianut.Berdasarkan

hipotesis

ini

seseorang

akan

menderita

DBD/DHF

apabilamendapatkan infeksi berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu tertentu yang berkisar antara 6 bulan – 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan pada DHF merupakan peranan dari proses imunologis. Berdasarkan hipotesis infeksi heterolog sekunder maka terbentuknya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Aktivasi C3 dan C5 akan mengakibatkan pelepasan C3a dan C5a, dua peptide yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnyaplasma melalui endotel dinding tersebut. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan

3

fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan traktus gastrointestinal ( Hirawati, 2009 ).

D. Perjalanan Penyakit Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan infeksi dengue, diantaranya adalah: 1. Fase demam yaitu terjadi viremia (infeksi virus) menyebabkan demam tinggi 2. Fase kritis/ perembesan plasma yaitu terjadi onset mendadak adanya perembesan plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites 3. Fase recovery/ penyembuhan/ convalescence merupakan perembesan plasma mendadak berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.

Sumber: Center for Disease, 2010

E. Gambaran Klinis 1.

Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular, timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering dijumpai.

2. Demam dengue (DD)

4

a. Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot & sendi/tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum. b. Pemeriksaan fisik 1. Demam: 39-40°C, berakhir 5-7 hari 2. Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada 3. Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform 4. Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal, lengan atas, dan tangan 5. Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yg normal, dapat disertai rasa gatal 6. Manifestasi perdarahan a) Uji bendung/ tourniquet positif dan/atau petekie b) Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan saluran cerna (jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan trombositopenia) 3. Demam berdarah dengue (DBD)/ Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan masa penyembuhan. a. Fase demam 1) Anamnesis Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40°C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut. 2) Pemeriksaan fisik Manifestasi perdarahan : a) Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2) merupakan manifestasi perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal. b) Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena. 5

c) Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak. d) Epistaksis, perdarahan gusi e) Perdarahan saluran cerna f) Hematuria (jarang) g) Menorrhagia h) Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD. Berbeda dengan DD, pada DBD/DHF terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam. b. Fase Kritis Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) ditandai dengan, 1)

Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas normal

2) Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada dinding

kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus = RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut. 3) Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g% yang

merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma 4) Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis,

nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria. 5) Komplikasi

berupa

asidosis

metabolik,

hipoksia,

ketidakseimbangan

elektrolit, kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat segera diatasi. 6

c. Fase penyembuhan (convalescence, recovery) Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik confluent petechial rash Demam Dengue ( Karyanti, 2010 ). 4. Dengue syok syndrome (DSS)

Seluruh kriteria diatas untuk DHF disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan halus, tekanan nadi turun (≤ 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. Penderita seringkali mengeluhkan nyeri didaerah perut sesaat sebelum renjatan timbul. Nyeri tersebut seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal ( Hirawati, 2009 )

F. Diagnosis DHF Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011). 1) Kriteria klinis a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari b. Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena c. Pembesaran hati d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. 2) Kriteria laboratorium a. Trombositopenia (≤100.000/mikroliter) b. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit

20% dari nilai dasar /

menurut standar umur dan jenis kelamin Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan, a. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit 20%. b. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma c. Dijumpai tanda perembesan plasma 7

d. Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi) e. Hipoalbuminemia

G. Diagnosis Banding 1. Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai indikasi. 2. Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia, atau anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan. 3. Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila anak mengalami demam disertai syok. .

8

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium a. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit,

dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DHF. b. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue 1.

Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit, mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada akhir minggu keempat sakit.

2.

Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.

3.

Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.

9

2. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi: a. Distres pernafasan/ sesak b. Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah mencapai 20%-40% c. Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai edema paru karena overload pemberian cairan. d. Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura. e. Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea, dan dinding buli-buli.

I. Komplikasi 1. Demam Dengue Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan trauma. 2. Demam Berdarah Dengue a.

Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.

b. Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal

akut. c. Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading

pemberian cairan pada masa perembesan plasma d.

Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)

e. Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok

berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai (Karyanti, 2010).

10

J. Penatalaksanaan

Sumber: WHO, 2011 Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit 1. Fase Demam Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik + cairan rumatan / atau cairan oral apabila anak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap 12-24 jam a. Medikamentosa 1. Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin. 2. Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. 3. Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan. 4. Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati. b. Supportif 1. Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari + 5% defisit 11

2. Diberikan untuk 48 jam atau lebih 3. Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma, sesuai keadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit 2. Fase Kritis Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan rumatan + deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam.

Sumber: WHO,2011

3. Fase Recovery Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta monitor tiap 1224 jam. Indikasi untuk pulang Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut. a. Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik b. Nafsu makan telah kembali c. Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur d. Diuresis baik. e.

Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok

f. Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites 12

g. Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5 hari.

(Karyanti, 2010)

13

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Dengue haemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. 2. Diagnosis penyakit DHF berdasarkan kriteria klinis dan pemeriksaan laboratorium a. Kriteria Klinis 1) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari 2) Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena 3) Pembesaran hati 4) Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah b. Kriteria laboratorium 1) Trombositopenia (≤100.000/mikroliter) 2) Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit

20% dari nilai dasar /

menurut standar umur dan jenis kelamin Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan, 1. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit 20%. 2. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma 3. Dijumpai tanda perembesan plasma . 3.Penatalaksanaan DHF dilakukan berdasarkan fase yang sedang dialami oleh penderita.

14

B. Saran 1. Dengue Haemorrhagic Fever harus didiagnosa dengan akurat berdasarkan kriteria klinis dan pemeriksaan penunjang. Kriteria klinis bisa kita dapatkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang sesuai sedangkan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. 2. Apabila diagnosis DHF telah bisa ditegakkan maka kita sebagai dokter harus memberikan terapi dan penatalaksaan yang sesuai dengan fase yang dialami penderita untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit DHF.

15

DAFTAR PUSTAKA Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Clinical Guidance. Updated 2010 sept 1. Available from: http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html. Hirawati, 2009. Dengue Syok Syndrom (DSS. Riau: Fakultas Kedokteran Universitas Riau Karyanti,RM. 2010. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Divisi Infeksi dan Pediatri Tropik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto Mangunkusumo, FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-IV. Jakarta: Media Aesculapius Latief, et al. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011.p.1-67.

16