Tuberkulosis Kulit Anak Jurnal.docx

JOURNAL READING TUBERKULOSIS CUTANEUS ANAK : SKENARIO DI INDIA Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Stase Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Pembimbing : dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp.KK

Diajukan Oleh : Rifqi R Taniyo Tamara Izumi Tantri Mutmainna Safri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2018

JOURNAL READING TUBERKULOSIS CUTANEUS ANAK : SKENARIO DI INDIA Yang diajukan Oleh : Rifqi R Taniyo Tamara Izumi Tantri Mutmainna Safri

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing Nama

: dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp.KK

(.................................)

Dipresentasikan di hadapan Nama

: dr. Eko Rini Puji Rahayu, Sp.KK

1

(.................................)

Tuberkulosis Cutaneus Anak : Skenario India Abstrak Beban tuberkulosis masih berlanjut di negara berkembang dengan kemajuan besar dalam strategi pengobatannya. Tuberkulosis Cutaneus

yang merupakan

bentuk tuberculosis ekstra paru terlihat pada subset kecil tetapi signifikan dari pasien yang mengunjungi layanan rawat jalan dermatologi. Karakteristik dari Tuberkulosis Cutaneus dengan spektrum beberapa presentasi klinis dan histopatologi yang berbeda. Proporsi yang signifikan dari pasien dengan Tuberkulosis Cutaneus terlihat pada kelompok usia anak. Gambaran klinis pada anak-anak sebagian besar tetap sama seperti pada orang dewasa dengan Tuberkulosis Cutaneus. Namun keterlibatan sistemik dan kelenjar getah bening dan kejadian penyakit diamati lebih sering pada kelompok usia anak. Kesadaran di antara dokter, manifestasi klinis Tuberkulosis Cutaneus adalah sangat penting untuk diagnosis dini dan manajemen kasus pasien anak dengan Tuberkulosis Cutaneus. Hal ini akan secara signifikan mencegah morbiditas dan komplikasi penyakit. Ulasan ini bertujuan untuk membahas epidemiologi, klinis dan histopatologi, diagnosis, diagnosis banding dan pilihan pengobatan pada anak-anak dengan tuberkulosis, terutama di India. Kata kunci: Tuberkulosis Cutaneus, lupus vulgaris, anak dengan Tuberkulosis Cutaneus,scrofuloderma, tubercular Pengantar Tuberkulosis dikenal sebagai penyakit kemiskinan. Beban TB, terutama di negara berkembang seperti india masih tetap menjadi tantangan yang menakutkan bagi program kesehatan global dan nasional. Menurut laporan WHO global TB 2017, perkiraan kejadian TB di India pada tahun 2015 adalah sekitar 2,8 juta (27%) dari perkiraan kejadian global sebesar 10,4 juta. Di india , kejadian tahunan TB pada kelompok usia anak adalah 0,26 juta terhitung 8,95 dari keseluruhan kejadian. Menetapnya TB sebagai masalah kesehatan global dapat dikaitkan dengan faktor-

2

faktor sosial ekonomi seperti kepadatan penduduk, kondisi hidup yang buruk, gizi buruk, imigrasi serta faktor medis seperti peningkatan pasien HIV-positif dan infeksi dengan strain yang resisten terhadap obat-obatan. Keterlambatan diagnosis dan pengobatan yang tepat untuk pasien TB adalah masalah utama di negara seperti india. TB dinyatakan sebagai darurat global pada tahun 1993 oleh WHO tetapi sayangnya terlepas dari munculnya strain yang resistan terhadap obat, tidak banyak yang berubah. Sekitar 18% dari kasus TB baru yang terdeteksi di India (2015) adalah TB ekstra paru menurut data WHO Tuberkulosis Cutaneus, suatu bentuk TB ekstra paru, menyumbang sekitar 0,9% dari pasien yang mendatangi klinik rawat jalan dermatologi. Tuberkulosis Cutaneus memiliki spektrum presentasi klinis yang berbeda baik pada orang dewasa dan anak-anak. Anak-anak memiliki proporsi yang signifikan dari keseluruhan kasus Tuberkulosis Cutaneus dan sebagian besar hadir dengan fitur klinis serupa seperti pada Tuberkulosis Cutaneus dewasa. Keterlibatan kelenjar getah bening dan organ sistemik bersama dengan presentasi lebih sering terjadi pada pasien anak. Dengan demikian, diagnosis dan pengobatan dini sangat penting untuk menghindari morbiditas dan komplikasi yang signifikan pada anakanak. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk membahas persentasi klinis, diagnosis, dan pilihan pengobatan pada Tuberkulosis Cutaneus pada bayi dan anak-anak di India. Sejarah TB telah menjadi entitas yang dikenal manusia sejak zaman kuno. Gambaran makam peradaban mesir kuno (3400 SM) memperlihatkan individu bungkuk yang menunjukkan cacat tulang belakang yang telah dikonfirmasi oleh pemeriksaan mumi dari era itu. Tulisan-tulisan Cina kuno dari tahun 2700 SM menggambarkan orang-orang dengan kekurusan dan gejala demam batuk dan hemopthysis sugestif terhadap TB. Hammurabi, filsuf raja terkenal dari babilonia, juga menyebutkan tentang TB dalam kode hukum kuno mesopotamia.

3

Tuberkulosis Cutaneus paling awal telah ada dalam Injil dan perjanjian lama di mana penyakit kulit yang menyerupai lupus vulgaris (LV) telah disebut Tsara'ath. Istilah "lupus" yang berarti "serigala" dalam latin telah digunakan untuk kondisi kulit yang terkait dengan lesi kronis dan merusak pada abad pertengahan. Pada tahun 1887 ketika Willian Tilbury Fox pertama kali menggunakan istilah "LV" khusus untuk TB kulit. Penulis Perancis kuno menggunakan istilah "scrofulous gumma " untuk scrofuloderma. Ernest Besnier menguraikan tentang "scrofulous gumma" pada tahun 1883 setelah tulisan-tulisan awal Jean Alibert dan Delpech. Kasus pertama yang diterbitkan dalam sejarah yang mengenali hubungan infeksi mikobakteri dengan lesi kulit adalah deskripsi dari kutil oleh rene laennec pada tahun 1826. Penjelasan rinci gambaran histopatologi Tuberkulosis Cutaneus pertama kali diterbitkan oleh Carl Rokintansky dan Rudolf Virchow. Sel raksasa dan sel epiteloid dalam biopsi kulit LV pertama kali dijelaskan oleh forster pada tahun 1855. Epidemiologi Proporsi Tuberkulosis Cutaneus anak di antara insidensi Tuberkulosis Cutaneus secara keseluruhan pada penelitian sebelumnya dari india adalah 63/199 (31,7%), 75/402 (18,7%), 68/142 (47,9%), dan 103/191 (53,9%). Terlepas dari india, prevalensi TB kulit anak dilaporkan sebesar 82% di Pakistan, 6% di Tunisia, 24,3% di Ethiopia dan 36,3% di Hong-Kong dari total kasus TB kutaneous. perbedaan dalam definisi kasus "masa kanak-kanak" mulai dari <14 tahun sampai <19 tahun mungkin telah berkontribusi pada perbedaan prevalensi di antara studi ini selain dari perbedaan regional dalam prevalensi. Dalam sebagian besar kasus, kelompok usia 10-14 tahun sangat terpengaruh. Penundaan waktu dalam diagnosis yang pasti setelah onset penyakit berkisar dari 2 bulan hingga 10 tahun seperti yang dilaporkan oleh Ramesh et al. Kumar et al, menemukan bahwa penundaan waktu dalam mencari pengobatan adalah kurang dari setahun dalam 69% kasus sementara penundaan > 3 tahun hanya 4

dalam 9% kasus. Penundaan dalam mencari pengobatan adalah salah satu faktor dalam mempengaruhi pasien untuk meluasnya risiko penyakit disebarluaskan dan sekuela kelainan bentuk dan cacat. Sejumlah besar pasien anak ditemukan memiliki satu atau lebih kontak rumah tangga dengan riwayat positif TB dalam semua penelitian yang dilaporkan. Persentasenya tercatat 41% oleh Pandhi dkk, 32% oleh Vashisht et al, dan 19% oleh Kumar et al, yang menunjukkan bahwa kontak rumah tangga adalah salah satu sumber utama infeksi pada anak-anak dengan TB kutis. Seperti yang dilaporkan oleh Pandhi dkk, mayoritas pasien hidup di kelas sosial ekonomi rendah yang tinggal di daerah yang padat. Dibandingkan dengan orang dewasa, anak-anak dengan TB kutaneous memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk keterlibatan kelenjar limfe dan keterlibatan organ sistemik. Prevalensi keterlibatan sistemik di antara TB kulit anak berkisar dari 12,7% hingga 53,2% di studi India. Paru-paru adalah organ sistemik yang paling umum terlibat diikuti oleh tulang dan organ abdomen. Karakter Klinis Dan Klasifikasi TB kulit dapat diklasifikasikan berdasarkan rute infeksi dan muatan bakteri sebagaimana dirangkum dalam tabel 1. terdapat klasifikasi sederhana lain dari Tuberkulosis Cutaneus untuk pemahaman yang mudah seperti yang diilustrasikan pada tabel 2. Tabel 1 : Sistem Klasifikasi Dari TB Cutaneous Sistem Klasifikasi Berdasarkan Rute Infeksi Rute Eksogen

TB chancre, LV, dan TVC

Rute Endogen Penyebaran Berdekatan

Scrofuloderma, orificial

Penyebaran Hematogen

5

TB

TB miliar akut, abses TB metastasis, Penyebaran Lymfatic

tuberculoid,

dan LV LV

Sistem Klasifikasi Berdasarkan Beban Basiler Multibasiller

TB

chancre,

Scrofuloderma, TB orificial, TB miliar akut,

TB

gummatous Pausibasiller

TVC,LV,tuberculoid

Tabel 2 : Klasifikasi Sederhana Tuberkulosis Kulit TB sejati Primer

TB chancre, TB miliar

Sekunder

Scrofuloderma, LV, TVC tubercular gumma TB orificial

Tuberculoid Lichen scrofulosorum PNT Erytema nodosum Erytema induratum

6

Dalam klasifikasi ini, Tuberkulosis Cutaneus diklasifikasikan sebagai TB dan tuberkuloid sejati. TB sejati lebih lanjut diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder berdasarkan sensitisasi sebelumnya. Presentasi klinis berbagai bentuk Tuberkulosis Cutaneus dijelaskan secara singkat. Scrofuloderma Scrofuloderma adalah bentuk Tuberkulosis Cutaneus yang paling umum di antara anak-anak. Proporsi scrofuloderma ditemukan menjadi 53,3% oleh Kumar et al dan 36,9% oleh Vashisht et al. Scrofuloderma muncul karena penyebaran yang berdekatan dari fokus tuberkulosis yang mendasari pada kulit di atasnya. Kelenjar getah bening adalah fokus utama yang paling umum dari mana kelenjar getah bening serviks menjadi kelompok yang paling umum yang terlibat. Kebiasaan minum susu unbioled atau yang tidak dipasteurisasi di daerah pedesaan dapat menjadi salah satu faktor penyumbang untuk infeksi kelenjar getah bening kistik. Kelenjar getah bening inguinal, aksila, submandibular, epitrochlear, dan supratrochlear adalah salah satu kelompok limfonodi yang sering terkena. Fokus TB sistemik terlihat hingga pada 66% kasus TB kutaneous. Tulang , sendi, testis, payudara, dan kelenjar lakrimal adalah fokus utama infeksi lain yang mengarah ke scrofuloderma. TB hati dan usus juga merupakan sumber infeksi kulit yang langka. Secara klinis, scrofuloderma ditandai dengan pembengkakan subkutan asimptomatik yang menetap selama beberapa bulan sebelum pelunakan dan ulserasi untuk membentuk sinus dan bisul. Biasanya , ulkus dangkal dengan tepi yang rusak dan kebiruan (gambar 1). Scrofuloderma pada anak-anak dapat hadir dengan banyak dan meluas dibandingkan dengan scrofuloderma dewasa di mana lesi lebih terlokalisir (gambar 2). Scrofuloderma biasanya sembuh dengan bekas luka kribriform, menjembatan , dan mengkerut.

7

Lupus vulgaris LV adalah varian Tuberkulosis Cutaneus yang paling umum pada orang dewasa, tetapi pada kelompok usia anak, ini adalah yang paling umum kedua setelah skrofuloderma. Proporsi LV di antara semua anak dengan Tuberkulosis Cutaneus dalam studi utama dari india telah diberikan dalam tabel 3. LV terutama diamati paling sering mempengaruhi bagian bawah tubuh pada anak-anak India termasuk tubuh bagian bawah, badan, bokong, tungkai, dan kaki. Pola ini dapat dikaitkan dengan kebiasaan meludah dan buang air besar di tempat terbuka dan anak-anak jongkok dan bermain tanpa pakaian dan alas kaki yang baik, terlebih pada anak-anak dengan latar belakang sosial ekonomi yang lebih rendah. LV biasanya diketahui bermanifestasi pada individu yang sebelumnya peka. Meskipun lesi pada LV adalah lesi soliter, multipel, dan multifokal dapat dicatat pada kelompok usia anak (gambar 4). Lesi khas LV dikarakterisasi oleh onsetnya sebagai papul asimtomatik atau plak kecil yang berkembang secara bertahap untuk membentuk plak yang terdefinisi dengan baik dengan bukti aktivitas pada satu area dan penyembuhan simultan, atrofi, dan jaringan parut di area lain yang menghasilkan pola geografis [Gambar 5]. Plak pembesar dibentuk oleh penggabungan beberapa papula mikrogranulomatosa yang pada diascopy terlihat sebagai nodul lembut, coklat kemerahan, "apel jelly" lebih mudah dihargai pada kulit yang sehat. Lesi biasanya kering tetapi cairan seropurulen, krusta, dan infeksi bakteri sekunder dapat dilihat. [19,20] Tuberkulosis verrucosa cutis Juga dikenal sebagai TB warty, tuberculosis verrucosa cutis (TVC) bermanifestasi setelah inokulasi eksogen dari basil tuberkulosis pada individu yang sebelumnya sensitif dengan imunitas yang baik. Prevalensi TVC terutama dalam kelompok anak-anak < 4,5% dalam studi yang dilaporkan dari India. [16] Bagian bawah ekstremitas paling sering terlibat karena trauma. Lesi pada TVC muncul dengan karakteristik seperti papula dan plak, dengan fissura, cleft, dan krusta pada permukaan kulit [Gambar 10]. Lesi dapat menekan nanah, dan inflamasi

8

perilesional dan eritema dapat terlihat. Serpiginous outline terlihat umumnya karena pemanjangan lesi yang tidak teratur dengan involusi pada pusat. [16,19,20] Lesi simetris dari TVC pada ekstremitas telah dijelaskan. [22]

9

Tidak terdapat gejala konstitusional namun nodus limfatikus dapat membesar. [20]

10

Tuberkulosis Gumma Tuberkulosis gumma, juga dikenal sebagai metastatic abscess, hasil dari infeksi yang menyebar melalui rute hematogen dari fokus primer selama periode resistansi rendah. Anak-anak dengan gizi buruk, imunosupresi, atau limfoma lebih rentan dibandingkan dengan populasi umum. [20] Hal ini dianggap sebagai varian skrofuloderma yang parah oleh beberapa penulis. Lesi khas ditandai sebagai multiple atau single nodul yang lunak, dermis, atau subkutan yang membentuk abses fluktuatif non-tender dan kemudian membusuk untuk membentuk ulkus atau sinus dengan tepi yang rusak. Beberapa pembengkakan yang konfluen dan sinus yang mempengaruhi kelompok nodus limfatikus kadang dapat terlihat berdekatan dengan finger like extension dan menjalar pada bagian leher atau dinding dada. Pada histopatologi, secara karakteristik terlihat tuberkel dengan nekrosis caseation. Acid fast bacteria (AFB) biasanya mudah diisolasi dari pus. [16,20] Tuberkulosis cutis orificalis Tuberculosis cutis orificalis disebabkan oleh autoinokulasi organisme pada individu dengan TB pada abdomen atau paru dan jarang terlihat pada anak-anak. Rongga mulut merupakan tempat yang paling sering terlibat diikuti mukosa genital atau anal. Ulkus yang dangkal, granulomatosa, dan nyeri dengan tepi kebiruan yang menggerogoti adalah presentasi yang khas. [19] Tuberkulosis miliaria akut TB miliaria akut adalah varian TB yang lebih kemerahan karena penyebaran hematogen Mycobacterium tuberculosis. Temuan kulit terdiri dari papula eritematosa luas, pustula, atau vesikula atau lesi nonspesifik. Gejala konstitusional yang ditandai adalah umum bersama dengan keterlibatan organ internal terutama paru-paru dan meninges. Tes kulit tuberkulin biasanya negatif. Sel inflamasi akut dengan berbagai mikroabses terlihat pada histopatologi. Organisme biasanya ditunjukkan pada aspirasi atau histopatologi. [19,20]

11

Tuberkulid Tuberkulids dihasilkan dari reaksi hipersensitivitas tipe tertunda terhadap tubercle bacilli pada pasien dengan kekebalan sedang hingga tinggi. Kriteria diagnostik tuberkulid termasuk tuberkuloid granuloma pada histopatologi, tes Mantoux positif, tidak adanya M. Tuberculosis dalam hapusan dan kultur, dan resolusi lesi kulit dengan terapi antituberkulosis (ATT). Klasifikasi tuberculids dibahas pada Tabel 1. Eritema nodosum dianggap sebagai tuberkulid fakultatif seperti M. Tuberkulosis adalah salah satu dari banyak faktor kausatif pada eritema nodosum. Meskipun ditemukan negatif pada apusan dan kultur untuk M. tuberculosis, teknik polymerase chain reaction (PCR) telah mengidentifikasi DNA mikobakteri pada jaringan lesi dari semua jenis tuberkulid. [19,20] Lichen scrofulosorum Lichen scrofulosorum adalah varian tuberkulid yang paling umum terlihat pada anak-anak. Prevalensi lichen scrofulosorum dalam studi India yang berbeda pada anak-anak dirangkum dalam Tabel 3. Meskipun studi India sebelumnya telah melaporkan frekuensi LS yang lebih rendah, laporan terbaru menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi. [16]

12

Tabel 3. Major Indian Studies tentang tuberkulosis kulit pada anak

Indeks kecurigaan yang lebih tinggi mungkin bertanggung jawab atas prevalensi yang lebih tinggi dalam penelitian terbaru. Lichen scrofulosorum adalah kondisi yang tidak terdiagnosis dan tidak dilaporkan karena lesi yang asimptomatik, luput atau salah didiagnosis sebagai kondisi folikel lain seperti lichen nitidus, keratosis pilaris, dan pityriasis rubra pilaris. Meskipun M. tuberculosis umumnya terkait dengan lichen scrofulosorum, hubungan langka dengan Mycobacterium avium intracellulare dan infeksi Mycobacterium szulgai telah dilaporkan. [23] Lichen scrofulosorum biasanya muncul sebagai gejala asimptomatik atau gejala ringan, pin head berukuran besar atau folik berkerumun, dan papula parafollicular sebagian besar pada badan [Gambar 11a dan b] atau ekstremitas proksimal yang dapat berwarna seperti kulit, eritematosa, atau lichenoid berwarna. [20] Papula memiliki permukaan datar rata meskipun mikropustul atau krusta atasnya dapat terlihat. Lesi psoriasiform yang ekstensif telah dilaporkan pada lichen scrofulosorum. [24] Koeksistensi dengan bentuk-bentuk TB kulit lainnya seperti skrofuloderma, LV, dan eritema induratum telah terlihat.

13

Fokus yang mendasari TB terlihat pada mayoritas substansial dengan kelenjar getah bening (serviks, mediastinum atau hilus) menjadi fokus yang paling umum terlibat, diikuti oleh paru-paru dan tulang. [4,20] Papulonecrotic tuberculid Papulonecrotic tuberculid (PNT) adalah bentuk tuberkulid yang kurang umum dibandingkan dengan lichen scrofulosorum. Prevalensi PNT pada anak-anak adalah sekitar 4% di seperti yang dilaporkan oleh Vashisht et al. [4] sementara studi sebelumnya melaporkan hampir nol prevalensi PNT. [3,5,6] Lesi khas ditandai dengan gejala timbul secara simetris dan papul necrotizing merah gelap pada bagian atas ekstremitas yang bisa sembuh oleh jaringan parut varioliform. Daerah akral adalah tempat umum dari predileksi; Namun, lesi yang terlokalisasi pada bokong dan wajah telah dijelaskan. Hubungan dengan TB paru, limfa dan konjungtivitis flikten telah dijelaskan. [16,19,20] Erythema induratum of Bazin Erythema indutarum of bazin adalah bentuk tuberkulid paling langka tanpa disertai kasus pada anak-anak yang dilaporkan dari India sampai saat ini. [23] Hal ini ditandai dengan nodul subkutan di atas posterior kaki yang memecah untuk membentuk penyembuhan ulkus dengan bekas luka atrofi. Panniculitis lobular dengan vaskulitis terlihat pada biopsi bersamaan dengan tes Mantoux yang sangat positif. PCR untuk DNA mikobakteri positif pada lebih dari 50% kasus. [25] Hubungan yang sering dengan TB paru terlihat. [26] Sementara eritema induratum dan vaskulitis nodular telah digunakan secara bergantian di masa lalu, telah ditemukan bahwa tidak semua kasus dikaitkan dengan TB. Telah diusulkan bahwa istilah "eritema induratum Bazin" harus disediakan hanya untuk kasus-kasus yang terkait dengan TB. Istilah "eritema induratum of Whitefield" telah digunakan di masa lalu dan saat ini vaskulitis nodular, untuk kasus-kasus yang tidak terkait dengan TB.

14

Tuberkulosis kulit sporotrichoid Penyebaran limfatik infeksi tuberkular dari fokus primer dapat menyebabkan rangkaian lesi linear, sebagian besar di bagian atas ekstremitas. Pola seperti ini disebut pola sporotrichoid karena menyerupai lesi linear sporotrichosis. TB kulit sporotrichoid paling sering dilaporkan pada anak-anak dari negara berkembang. [27,28] Sama dengan sporotrichosis, cord like thickening pada limfatik dapat terjadi. Limfadenopati regional dan ulserasi juga bisa dilihat. Di antara varian TB kulit, skrofuloderma dan lesi LV sering muncul dalam pola sporotrichoid. Penyebaran limfatik retrograde organisme dari kelenjar getah bening inguinal dapat menyebabkan pola sporotrichoid yang terbalik. Hal ini mengacu pada terjadinya lesi linear pada ekstremitas bawah proksimal, sebagian besar terkait dengan TBVC dan tubercular gumma. [19,20] Bacillus Calmette – Guerin dan tuberkulosis kulit Meskipun BCG tampaknya memiliki kemanjuran yang signifikan dalam pencegahan TB paru, milier, meningeal, dan bentuk lain dari TB sistemik, [29,30] peran BCG dalam pencegahan TB kutaneous belum diketahui dengan baik. Vaksinasi BCG ditemukan efektif dalam pencegahan TB kulit dalam penelitian oleh Zodpey et al. dengan kemanjuran 60,9%. [31] Tidak ada perbedaan dalam kejadian dan presentasi klinis TB kulit ditemukan antara anak-anak yang divaksinasi dan belum divaksinasi BCG di salah satu studi sebelumnya. [6] LV, scrofuloderma, tuberculids dan eritema nodosum telah dilaporkan di lokasi vaksinasi BCG. Dibandingkan dengan TB kulit yang khas, TB kulit yang diinduksi oleh vaksinasi BCG berkembang lebih cepat dan lebih ringan dalam penyajian dan lebih mudah diobati. [19] HIV dan tuberkulosis kulit Beberapa bentuk TB kulit, ulkus tuberkular, PNT, dan bentuk miliaria lebih sering dan berat pada orang HIV-positif. Dalam salah satu studi utama dari India, tidak ada anak dengan TB kutaneous ditemukan positif HIV. Oleh karena itu,

15

penelitian yang lebih besar diperlukan untuk menetapkan dampak seropositif HIV pada TB kulit pada anak-anak. [16,20] Diagnosis Diagnosis TB kulit didasarkan pada gambaran klinis dan tes laboratorium. Diagnosis banding biasanya termasuk infeksi mikobakterial atipikal, infeksi jamur seperti kromoblastomikosis dan sporotrichosis, sarkoidosis, leishmaniasis kulit dan lepra. Investigasi laboratorium utama termasuk demonstrasi langsung AFB pada pewarnaan atau biopsi Ziehl-Neelsen (ZN), histopatologi, isolasi oleh kultur atau deteksi oleh PCR, dan uji Mantoux. Beberapa analisis meta dan penelitian WHO telah mengkonfirmasi bahwa tes deteksi antibodi serologis untuk TB tidak memiliki kegunaan klinis karena ketidakakuratan dan ketidakkonsistenan mereka dan sangat tidak disarankan untuk diagnosis TB. [32] Beberapa meta-analisis dan penelitian WHO telah mengkonfirmasi bahwa tes deteksi antibodi serologi untuk TB tidak memiliki kegunaan klinis karena ketidakakuratan dan ketidakkonsistenan mereka dan sangat tidak disarankan untuk diagnosis TB. Histopatologi Biopsi untuk histopatologi dan kultur harus diambil dari tepi sinus atau ulkus yang akan menunjukkan granuloma tuberkuloid bersama dengan neutrofil, eosinofil, dan nekrosis kaseasi. Karakteristik granuloma sel epitel tuberkular dengan limfosit dan sel raksasa tipe Langhans adalah ciri TB kutaneus. Namun, perubahan nonspesifik dapat dilihat pada beberapa kasus. Selain itu, keberadaan granuloma tuberkuloid pada penyakit lain dapat menimbulkan dilema diagnostik. Korelasi klinikopatologi telah diamati pada 64%-85% kasus TB kutan pada anakanak. LV lebih sering dikaitkan dengan histopatologi tuberkular klasik dibandingkan dengan skrofuloderma. Histopatologi sangat berguna untuk diagnosis tuberkulids pada kasus dimana pewarnaan dan isolasi ZN oleh kultur tidak mungkin dilakukan.

16

Varian tuberkulosis kutaneus dengan granuloma yang terbentuk dengan baik tanpa nekrosis kaseosa Lupus vulgaris Gambaran histopatologi khas LV menunjukkan granuloma epiteloid pada dermis atas dengan limfosit dan sel raksasa Langhans pada sekitar 80% kasus. Terkadang, benda asing atau granuloma sarcoidal juga bisa dilihat. Perubahan tidak spesifik terlihat pada sekitar 20% kasus. Epidermis ditandai oleh atrofi atau hipertrofi dengan acanthosis, papillomatosis dan kadang-kadang hiperplasia pseudoepitheliomatous. Ada infiltrasi limfositik padat. Fibrosis terlihat di daerah jaringan parut. Ada kekurangan AFB dan deteksi bacilli dengan pewarnaan dan kultur sulit. Lichen scrofulosorum Granuloma sel epiteloid dengan manset limfosit di sekitar folikel dan saluran keringat, terletak lebih dangkal pada dermis yang ditunjukkan pada histopatologi. Sel raksasa, nekrosis kasein, dan AFB tidak terlihat biasanya. PCR dan kultur untuk tubercle bacilli dari biopsi kulit lesi biasanya negatif. Varian tuberkulosis kutaneus dengan granuloma dan nekrosis kaseosa Tuberkulosis verrucosa cutis Histopatologi khas menunjukkan perubahan hipertrofik seperti hiperplasia pseudoepitheliomatous, granuloma tuberkuloid dengan nekrosis kasein pada middermis, dan adanya infiltrasi akut pada dermis atas. AFB jarang ditunjukkan. Tuberkulosis miliaria akut Infiltrat inflamasi nonspesifik terutama limfosit dan sel plasma terlihat. Nekrosis caseous fokus dapat dilihat dengan pembentukan mikroabses kadang-

17

kadang. AFB sering ditunjukkan dengan jumlah mereka bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan kondisi. Tuberkulosis cutis orificialis Granuloma tuberkuloid dengan nekrosis caseous terlihat pada dermis yang dalam di sekitar lokasi ulserasi. Tuberkulid papulonekrotik Nekrosis berbentuk baji disertai infiltrasi perivaskular nonspesifik atau granuloma tuberkular

khas

yang mengelilingi

nekrosis

adalah

temuan

histopatologis khas, bersama dengan vaskulitis leukositoklastik, dan edema perivaskular atau nekrosis folikel dengan nanah. AFB biasanya tidak dapat dibuktikan pada lesi PNT; Namun, tidak jarang untuk mendeteksi M. tuberculosis DNA oleh PCR. Telah disarankan oleh Jordaan et al. untuk menggunakan istilah "papulonecrotic TB" di atas "PNT di mana M. tuberculosis DNA dapat dikonfirmasi oleh PCR. Varian tuberkulosis kutaneus dengan granuloma terbentuk buruk dengan nekrosis caseous kuat Scrofuloderma Scrofuloderma dicirikan oleh adanya nekrosis sentral besar dengan pembentukan abses dan dalam banyak kasus, nanah. Jejak granuloma dan BTA saat ini terlihat di pinggiran lesi. Tes Mantoux Tes Mantoux adalah tes skrining sederhana untuk mendeteksi keberadaan infeksi tuberkular. Indurasi 10 mm atau lebih menunjukkan infeksi tetapi tidak mengkonfirmasi adanya penyakit aktif. Sensitivitas tes Mantoux untuk TB kutaneous berkisar antara 33% hingga 96% dengan cutoff 10 mm. Dalam studi oleh Ramam et al., spesifisitas Mantoux

18

dengan cutoff 10 mm ditemukan menjadi 62,5%. Sensitivitas tes Mantoux pada pasien yang tidak divaksinasi jauh lebih tinggi, mendekati 97%. Sensitivitas dan intensitas tes Mantoux sangat bervariasi di antara presentasi TB kutaneus yang berbeda. Sementara tes Mantoux biasanya negatif dalam tuberculous chancre, TB miliary dan TB orificialis, Mantoux sangat reaktif biasanya terlihat pada scrofuloderma, LV, TVC, dan tuberculids. Paparan mikobakteria lingkungan serta vaksinasi BCG baru-baru ini dalam 1 tahun dapat menyebabkan hasil positif palsu. Usia <2 bulan, kehamilan, dan keadaan imunosupresi seperti malnutrisi, diabetes, dan HIV dapat dikaitkan dengan reaksi negatif palsu. Tingkat kepositifan Mantoux dalam studi utama India pada TB kutaneus anak telah diberikan pada Tabel 2. Vesiculation dan ulserasi dapat terjadi pada anak-anak setelah reaksi Mantoux yang parah. Demonstrasi langsung dari bakteri cepat asam Demonstrasi langsung dari AFB dalam spesimen biopsi kulit menggunakan pewarnaan ZN adalah tes konfirmasi untuk diagnosis TB kutaneus. Dibandingkan dengan kultur, itu lebih memakan waktu. Namun, kepekaan lebih rendah dan pengamat tergantung dibandingkan dengan kultur dan tes berbasis molekuler. Kultur Kultur positif dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis TB kutaneus seperti untuk penyakit menular lainnya. Kultur memiliki keuntungan tambahan karena mampu menguji kerentanan obat. Media L-J tradisional memiliki tingkat kepekaan yang rendah untuk TB kutaneus terutama pada anak-anak. Karena sensitivitas rendah dan prosedur yang membosankan dari sistem kultur tradisional, metode kultur yang lebih baru seperti sistem kultur TB Radiometrik BACTEC dan media cair mendapatkan popularitas. Medium broth Middlebrook 7H12 yang mengandung C-14 berlabel palmitic acid untuk deteksi radiometrik mikobakteri digunakan dalam metode kultur BACTEC. Dalam sebuah studi oleh Aggarwal et al., Sensitivitas (62,8% vs 25,7%) dan waktu deteksi rata-rata (17,3 hari vs 39,4

19

hari) dari sistem BACTEC bernasib lebih baik dibandingkan dengan media L-J konvensional. Studi ini juga menyimpulkan bahwa tingkat isolasi gabungan menggunakan kedua media lebih unggul dibandingkan dengan media yang digunakan secara terpisah. Reaksi berantai polimerase PCR adalah metode cepat dengan sensitivitas dan spesifisitas yang wajar untuk mendeteksi TB kutaneus. IS-6110 gen spesifik untuk M. tuberculosis kompleks adalah target yang paling umum digunakan dalam PCR. Meskipun demikian, PCR membutuhkan intensif. tenaga kerja dan keterampilan dan rentan terhadap kesalahan teknis. Kontaminasi kotoran dapat menyebabkan hasil positif palsu. DNA target yang terdegradasi, ekstraksi DNA target yang tidak mencukupi, dan bahan penghambat PCR yang mengandung sampel klinis adalah penyebab umum hasil negatif palsu. PCR tidak dapat membedakan langsung dari basil yang mati. Biaya tinggi dari teknik ini dan ketidakmampuan untuk menguji kerentanan obat adalah kerugian tambahan PCR. Percobaan terapeutik dengan terapi antituberkulosis Respon klinis yang cepat dalam kasus TB kutaneus telah menyebabkan konsep tantangan terapeutik dengan ATT sebagai modalitas diagnostik dalam kasus-kasus yang meragukan di mana hasil laboratorium tidak jelas. Seperti yang disarankan oleh Ramam dkk., 5 minggu ditemukan menjadi durasi yang memadai untuk uji coba terapeutik pada kasus TB kutaneus yang dicurigai. Dengan tidak adanya respon yang signifikan oleh 5 minggu, penulis menyimpulkan bahwa pengobatan lebih lanjut tidak mungkin bermanfaat. Dalam kasus ini, kemungkinan MDR-TB atau diagnosis selain TB kutaneous harus dipertimbangkan. Namun, tuberkulid adalah pengecualian karena membutuhkan lebih dari 5 minggu untuk merespons. Dengan demikian, memperpanjang uji coba terapi disarankan dalam kasus tuberkulids sebelum mempertimbangkan diagnosis alternatif.

20

Skrining sistemik untuk fokus tuberkulosis Pada semua anak dengan TB kutaneus, penilaian klinis menyeluruh harus dilakukan dengan fokus pada kelenjar getah bening, paru, gastrointestinal, sistem saraf, mata, dan sistem muskuloskeletal. Aspirasi dan kultur aspirasi jarum halus harus dilakukan dari lesi yang mencurigakan. X-ray dada dan sendi, computed tomography scan / pencitraan resonansi magnetik otak dan tulang belakang, ultrasonografi perut dan panggul, sputum dan urin untuk AFB, dan kultur mikobakteri harus dilakukan untuk menyingkirkan fokus tuberkulosis di salah satu organ yang diduga terlibat berdasarkan temuan klinis. Pengobatan Peluncuran kembali Program Pengendalian TB Nasional Revisi kami (RNTCP) telah menghasilkan kontrol dan penatalaksanaan TB paru dan luar paru yang lebih baik di India terutama setelah peningkatan pengobatan langsung yang diamati, kursus singkat (DOTS). Menurut sebuah penelitian baru-baru ini, peningkatan DOTS telah menjadi strategi efektif biaya yang telah berhasil meningkatkan status kesehatan penduduk India. Telah ada modifikasi terbaru DOTS oleh RNTCP di mana rejimen tiga kali seminggu dalam pedoman sebelumnya telah diganti dengan rejimen harian dalam pedoman yang lebih baru. Selain itu, fase lanjutan telah dimodifikasi untuk memasukkan tiga obat dalam pedoman yang lebih baru daripada dua obat dalam pedoman sebelumnya. TB kutis diobati sebagai TB luar paru sesuai dengan rekomendasi DOTS Kategori I. Fase intensif terdiri dari HRZE (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) diberikan setiap hari selama 2 bulan diikuti oleh fase pemeliharaan 4 bulan HRE (isoniazid, rifampisin, dan etambutol) setiap hari. WHO mendefinisikan MDR-TB sebagai resistansi terhadap isoniazid dan rifampisin dan XDR-TB sebagai resistansi terhadap isoniazid, rifampicin bersama dengan fluoroquinolone dan salah satu dari 3 obat suntik lini kedua (amikacin, capreomycin, dan kanamycin). Belum ada penelitian tentang pola resistensi terhadap obat pada anak-anak yang telah dilakukan hingga saat ini, meskipun beberapa kasus resistensi obat pada anak-anak

21

telah dipublikasikan. Dosis obat ATT lini kedua dan lini kedua berdasarkan berat telah diberikan pada Tabel 4. Pengobatan MDR-TB membutuhkan penggunaan obat lini kedua. Rejimen pengobatan biasanya terdiri dari lima atau enam obat yang termasuk fluoroquinolone dan suntikan yang diberikan selama 6 bulan diikuti oleh pemberian empat obat oral selama 18 bulan ke depan. Toksisitas obat lini kedua memerlukan pemantauan ketat terutama pada anak-anak.

22