Tuberculosis - Informe Final.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE FARMACOLOGIA

TUBERCULOSIS

ALUMNOS: FLOREZ CARRANZA, Melliza Yahaira GALVEZ CHOMBA, Jenny Guadalupe GOMEZ ALVA; Arnold Manuel GOMEZ CUEVA, Emily Nohely GOMEZ CUEVA, Marilyn Esteffannie GOMEZ DOMINGUEZ, Maycol

SECCION: A

CICLO: 2016- II

TRUJILLO-PERU 2016

INDICE

I.

GENERALIDADES………………………………………….…03

II.

DEFINICIÓN……………………………………………..…….03

III.

TIPOS: TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR...........……...03

IV.

EPIDEMIOLOGÍA.………………………………………….…05

V.

ETIOLOGÍA…………………………………………………....08

VI.

FACTORES DE RIESGO.…………………………………......09

VII.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS…………………………....09

VIII.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS…………………………….….10

IX.

FISIOPATOLOGÍA EN CUESTIÓN…………………….……12

X.

TRATAMIENTO…………………………………….…………16

XI.

PROFILAXIS………………………………………….……..…20

XII.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………….....……21

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I.

GENERALIDADES La antigüedad del bacilo de la tuberculosis (TBC) se ha estimado en más de 3 millones de años. Por tanto, es muy probable que la TBC sea la enfermedad infecciosa más antigua de la humanidad, además de la más prevalente. A pesar de ello, todavía constituye un importante problema de salud pública y desafortunadamente dista mucho de poder ser erradicada. De acuerdo con la OMS, en 2009 se estima que al menos un tercio de la población mundial, más de 1500 millones de individuos, están infectados por el bacilo de la TBC, y que cada ano aparecen cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad con incidencias muy variables según países y continentes. Se calcula que cada año mueren por TBC cerca de 2 millones de personas en el mundo, la mayoría en países no desarrollados (1). La edad media de presentación es de 35-44 años y predomina en varones. Puede afectar a cualquier persona, pero en la actualidad se asocia principalmente al sida, a la inmunodepresión y al fenómeno inmigratorio de países endémicos. Las alteraciones inmunológicas que acompañan al sida facilitan las formas de TBC de reactivación y la progresión rápida de infección a enfermedad. El fenómeno de la inmigración de países en desarrollo a los industrializados es una constante de la civilización actual. La incidencia de TBC en los inmigrantes procedentes de estos países es superior a la de los países de acogida y, como norma, presentan elevadas tasas de resistencia a los fármacos antituberculosos (1).

II. DEFINICION La tuberculosis (TB), una de las enfermedades más antiguas que ha afectado a seres humanos y que tal vez existió desde las épocas de los pre homínidos, es una causa importante de muerte a nivel mundial. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar activa (2,3). Esta enfermedad suele afectar pulmones y hasta en 33% de los casos hay afectación de otros órganos. Si se trata correctamente, la TB por cepas farmacosensibles se cura prácticamente en todos los casos, pero sin tratamiento 50 a 65% de los enfermos puede morir en un plazo de cinco años. El contagio suele ocurrir por vía aérea, a través de las gotitas que expulsan los pacientes con TB contagiosa (2). III. TIPOS 3.1. TUBERCULOSIS MILIAR Tuberculosis diseminada o tuberculosis miliar es una infección bacteriana contagiosa causada por la bacteria Tuberculosis micobacteriana. Es “diseminada” si se ha extendido desde los pulmones a otros órganos del cuerpo por medio de la sangre o el sistema linfático. La enfermedad diseminada puede ocurrir al cabo de semanas después de la infección primaria o puede estar inactiva por años antes de causar la patología. Los bebés, los ancianos, las personas infectadas con VIH y quienes toman medicamentos inmunodepresores corren un riesgo mayor de tuberculosis diseminada, debido a sus sistemas inmunitarios más débiles (4). 3.2. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA Infección crónica del aparato urinario, provocada por diversos tipos de Micobacterium. Es siempre secundaria a una infección primaria en otro órgano (habitualmente pulmón), con un tiempo de latencia medio de ocho a diez años. Afecta, fundamentalmente, a adultos jóvenes (el 60% tienen de 20 a 40 años). Los gérmenes implicados son: el Micobacterium tuberculosis, el más común, el más virulento; el Micobacterium kansasii, poco virulento, escasamente contagioso (solo cinco casos descritos de 3

tuberculosis renal); el Micobacterium bovis, muy poco común, gracias a la pasteurización de la leche. Entre un 1 y un 27% son gérmenes atípicos. La infección alcanza al riñón por vía hematógena, se establece en el córtex, provocando una reacción aguda que, habitualmente, cura. Si no lo hace, alcanza la papila renal, da lugar a lesiones inflamatorio-exudativas y se disemina por la vía urinaria a la vejiga y, menos frecuentemente, a la próstata y la por vía canalicular al epidídimo (puede haber una diseminación hematógena a la próstata y al epidídimo). En este momento, la enfermedad ya no cura espontáneamente. Si hay una afectación epididimaria y no se trata, fistuliza a escroto. La sintomatología irritativa vesical (polaquiuria y escozor miccional) que no cede ante un tratamiento médico convencional y hematuria son los signos característicos de la enfermedad. En la orina se encuentra piuria, cultivo convencional negativo y presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (5,6). 3.3. TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular representa el 1 al 3 % de las formas extrapulmonares donde la columna vertebral ocupa alrededor del 50%. En el 10 % se pueden encontrar lesiones múltiples. Existen diferentes formas de diseminación del microorganismo hacia el sistema osteoarticular, predominando la hematógena, secundaria de un foco primario activo o latente ya sea en pulmón, ganglios o vísceras, que llega al sistema músculo esquelético por canales vasculares arteriales. En la presentación articular la forma de diseminación es por vía directa a través de los vasos subsinoviales o por vía indirecta a través del hueso adyacente. El curso es lento, produciendo hipertrofia y formación de tejido de granulación en la sinovial con derrame articular y por ultimo erosión del hueso (7,8,9,10). 3.4. MENINGITIS TUBERCULOSA La meningitis tuberculosa (TBC), representa alrededor del 5-10% de todas las formas de tuberculosis en centros dedicados a esta patología por lo tanto constituye la etiología más frecuente de meningitis crónica en nuestro país y en gran parte del mundo. El M. Tuberculosis produce diversas formas de compromiso en el SNC, la meningitis tuberculosa es la más frecuente, la forma parenquimatosa, con presencia de abscesos o tuberculomas a nivel de encéfalo y/o medula espinal la segunda y finalmente siguen formas mixtas cerebromeníngeas, llamadas por algunos meningoencefalitis tuberculosa. El compromiso del SNC en la TBC es siempre secundario a un foco previo extraneurológico. Existe el antecedente de una TBC extrameníngea en el 50% de los pacientes adultos y en el 10% de los niños. El germen accede al SNC a través de una diseminación hematógena, llegando al SNC a través de la formación de lesiones granulomatosas en los plexos coroideos, liberándose desde ahí a los ventrículos y a el espacio meníngeo; otra forma es la formación de granulomas subpiales y desde allí liberarse al espacio subaracnoideo, focos estos últimos que son conocidos como nódulos de Rich (11). 3.5. TUBERCULOSIS DIGESTIVA La tuberculosis enteroperitoneal (aparato digestivo) es producida usualmente por el Mycobacterium tuberculosis; es una complicación importante de la TBC pulmonar activa. Puede aparecer en cualquier sector del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, en forma de ulceraciones superficiales de la mucosa por exposición continuada. En el estómago las lesiones se caracterizan por ser úlceras profundas localizadas fundamentalmente en la curvatura menor del antro y de la región pre-pilórica. Suele presentarse clínicamente de manera similar a una hemorragia digestiva alta, presentando hematemesis de manera variable asociada a melena. Ante estas lesiones la exploración endoscópica es necesaria, mostrando imágenes similares a las de un cáncer gástrico

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avanzado. El diagnóstico de la tuberculosis gástrica solamente llegará a hacerse a través de una biopsia obtenida por endoscopia (12). 3.6. TUBERCULOSIS PERICARDICA La pericarditis tuberculosa es una manifestación rara de la tuberculosis. El pericardio, como cualquier órgano de la economía, puede verse afectado por contigüidad (habitualmente a partir de ganglios mediastínicos) o por vía hematógena, solo o junto con otras serosas. La afectación pericárdica puede limitarse a una alteración serofibrinosa, evolucionar a un cuadro de pericarditis constrictiva o bien llegar a producir un auténtico taponamiento cardíaco que afecte la vida del paciente. La pericarditis tuberculosa es todavía una entidad frecuente en muchos países de África, Asia y Sudamérica; sin embargo, dado el incremento de la población inmigrante y la expansión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es posible que en los próximos años el diagnóstico de tuberculosis pudiera hacerse cada vez más frecuente en el mundo occidental, con la consiguiente aparición de localizaciones hasta ahora atípicas (13,14). 3.7. TUBERCULOSIS DE MAMA La tuberculosis mamaria es una entidad muy poco frecuente y es un tipo de mastitis crónica (proceso inflamatorio de la glándula mamaria con curso larvado caracterizado por la presencia de tejido de granulación). Es más común en mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 50 años, sobre todo embarazadas, lactantes y multíparas. Es muy rara en posmenopáusicas, pre púberes y varones. La vía de penetración en la mama del Bacilo tuberculoso es a través de los conductos galactóforos, por extensión directa del pulmón, costillas, linfáticos, por los ganglios axilares y vía hematógena. Se describen dos formas clínicas de tuberculosis mamaria: la primaria, en la que la afectación en la mama es la única manifestación y, la secundaria, cuando una vez diagnosticado un foco de tuberculosis en otra localización se infarta la mama en el curso de la enfermedad (15). 3.8. TUBERCULOSIS CUTANEA La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis y los cuadros que da lugar dependen no solo de su patogenicidad, sino también de la respuesta inmunológica del huésped. Generalmente es una tuberculosis de reinfección, la lesión se desarrolla en personas que han sufrido primo infección pulmonar, ya que la primo infección cutánea es muy rara o excepcional, se acepta que el tegumento cutáneo es un órgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que incluso este sufre, al invadirlo. La reinfección puede ser endógena a partir de una lesión tuberculosa del mismo sujeto que puede ser por contigüidad, originarse en un foco tuberculoso subyacente como huesos, articulaciones, vainas tendinosas, ganglios o por vía linfática o por diseminación hematógena. En la infección exógena los bacilos invaden la piel desde el exterior, originando una úlcera, el chancro de inoculación o primo infección cutánea tuberculosa, o darse el caso de que el huésped haya estado en contacto anteriormente con M. tuberculosis, generando una tuberculosis por reinfección. En suma, en las tuberculosis cutánea, el germen llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rápidamente llegan polimorfo nucleares y células mononucleares con el desarrollo posterior de las células epiteliales hasta llegar a la necrosis (16,17). IV. EPIDEMIOLOGIA La Tuberculosis es la enfermedad social totalmente curable que afecta a la población económicamente activa, siendo los grupos de edad más afectados los comprendidos entre los 15 y 54 años, resaltando que los adolescentes y adultos mayores constituyen alrededor de la tercera parte del total de casos (3). 5

En 1990 solo 25% de los servicios del Ministerio de Salud desarrollaban actividades de diagnóstico y tratamiento para Tuberculosis, para el año 2006 se garantizó el acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito para todas las personas con TB y TB MDR (tuberculosis multridrogorresistente). En la actualidad, aproximadamente el 60% de los casos se concentran en Lima y Callao y en el interior del país las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica. En el Perú, la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS, actualmente constituye el 3% del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el país. Con la existencia de quimioterapia eficaz, el fortalecimiento de la red de laboratorios, las permanentes actividades de promoción y prevención y la experiencia adquirida en su 6

manejo, se estima que la incidencia de TB MDR continúe la tendencia descendente tal como ha ocurrido en el año 2006. Sin embargo ésta enfermedad continua siendo un serio problema de salud pública en el país, agravada por la presencia de la comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR. Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportándose 81 casos cada día. En el 2009 Se notificaron 775 enfermos con TB-VIH-SIDA. Cada día se reportan más de 3 muertes por TB, notificándose al año 907 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH. En el Perú en el año 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (Tuberculosis en todas sus formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17,264 a casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por 100,000 Hab.) correspondieron respectivamente a Morbilidad total (110.2), Incidencia Total (96.1) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) 58.6 (3,18).

Referente a la Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR), demostradas por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a: 44 y 1094 casos respectivamente, observándose que desde el año 1997 al 2005 hubo un incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y en el 2010 un inicio de descenso, es importante considerar que en el mismo periodo de tiempo las Pruebas de Sensibilidad, examen de laboratorio indispensable para el diagnóstico de TB-MDR, ha presentado una tendencia permanente al incremento, siendo más notorio en el periodo 2009 – 2010 (Grafica Nº 2 y Gráfica Nº 3) (3).

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Referente a la Tuberculosis Extremadamente resistente (TB-XDR), demostrados por Prueba de Sensibilidad de 1era y 2da Línea, en el periodo 1999 al 2010 se tienen 315 casos acumulados, estimándose un incremento de casos TB-XDR al año 2011, también para el diagnóstico de la TB-XDR es indispensable disponer de resultados de Pruebas de Sensibilidad de primera y segunda línea. Se observa que desde el año 2005 al 2010 un incremento permanente de las Pruebas de Sensibilidad de 2da Línea al registrar 1356 Pruebas de Sensibilidad en el año 2005 y 5687 en el año 2010. (Grafica Nº 4) (3).

V. ETIOLOGIA La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa, causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio grampositivo, denominado bacilo de Koch. Se trata de una enfermedad de transmisión directa cuyo contagio se realiza al inhalar el bacilo a través de las vías aéreas. Por consiguiente, el pulmón suele ser la vía de acceso más habitual para el bacilo, pudiendo diseminarse a través de las vías linfáticas y hemática (19). Entre otras causas de la enfermedad tenemos: a. Pandemia de infección por el VIH/SIDA Es sabido que el VHI interfiere con el número y la función de los linfocitos CD4 que son los representantes de la inmunidad celular que nos defiende de las infecciones intracelulares como la tuberculosis, de modo que el VIH se ha constituido en el factor más importante de progresión de infección a enfermedad. La OMS estima que hay más de 5 millones de personas en el mundo que están coinfectadas simultáneamente con el bacilo tuberculoso y con el VIH (20).

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b. Aumento de las poblaciones de alto riesgo Una segunda causa, más significativa para explicar el aumento de la tuberculosis a nivel mundial, depende del hecho de que la tuberculosis tiene una distribución cada vez menos uniforme, no solo dentro de cada continente o de cada país, sino que incluso dentro de cada ciudad, de modo que se concentra en las denominadas poblaciones de alto riesgo y éstas van aumentando por diferentes causas: (20) -

Aumento de la pobreza en extensas áreas del mundo: La extrema pobreza aparece como el principal aliado que sigue teniendo la tuberculosis; en realidad, el mapa de distribución de la pobreza en el mundo coincide, casi por completo, con el de la prevalencia de la tuberculosis, esta enfermedad ha sido considerada como una afección predominante de los desposeídos y ahora lo es mucho más (20). Inmigración masiva de países con alta endemia de tuberculosis: Las enfermedades infecciosas no se detienen en las fronteras. Es por esto que no podemos pretender erradicar la tuberculosis de ningún país, mientras no seamos capaces de eliminarla en todos. En la actualidad, con el aumento de las migraciones, los países industrializados están pagando el duro castigo de asistir a un incremento de sus tasas de tuberculosis, debido a los casos importados por los inmigrantes de zonas donde la enfermedad todavía es endémica. Por eso muchos países han implantado estrategias específicas, como el examen sistemático de todos los inmigrantes a la entrada del país (20). Crecimiento demográfico de la población: Otro de los factores más importantes que está condicionando un incremento del número absoluto de casos de tuberculosis en los países más pobres del planeta es su mayor hacinamiento y pobreza (20).

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c. Descuido de los programas antituberculosos Pero, es ahora evidente que la principal causa del aumento de la tuberculosis a escala mundial ha sido el mayor o menor descuido que experimentaron los programas de control de la enfermedad. La tuberculosis es la enfermedad del adulto más costo-efectiva (20). VI. FACTORES DE RIESGO La tríada de alto riesgo que se consideró en un comienzo (malnutrición, alcoholismo y hacinamiento) se ve en la actualidad aumentada con: (21) -

Los mendigos Los drogadictos Los que residen en penitenciarias Los pacientes VIH positivos Los diabéticos, la depresión Los pacientes internados en geriátricos Los pacientes dializados Los desnutridos por frivolidad (dietas muy restrictivas) Pacientes dos primeros años tras la infección tuberculosa Edad: primeros años de vida/ últimos años de vida

VII. MANIFESTACIONES CLINICAS (22) Los síntomas más frecuentes de tuberculosis pulmonar son:   

Tos con expectoración por 15 días o más Calentura y sudoración por las noches Pérdida del apetito 9

  

Pérdida de peso Cansancio y decaimiento Puede haber dificultad para respirar o dolores de pecho

Una persona con cualquiera de estos síntomas que está o ha estado en contacto con una persona enferma de tuberculosis, tiene muchas probabilidades de presentar la enfermedad. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar dependen del órgano afectado. Ejemplo:    

Dolor torácico (del pecho) en las personas con derrame pleural tuberculoso Ganglios linfáticos aumentados de volumen Deformación de la columna vertebral Otros

Estos son los signos observados con mayor frecuencia en la tuberculosis extrapulmonar. VIII. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 8.1. Antecedentes médicos Los médicos deben preguntar al paciente si ha tenido antecedentes de exposición a la tuberculosis, ya sea la infección o la enfermedad. También es importante tener en cuenta los factores demográficos (p.ej., país de origen, edad, raza o grupo étnico, profesión) que pueden aumentar la probabilidad del riesgo de exposición del paciente a la tuberculosis o a la tuberculosis resistente a los medicamentos. Además, los médicos deben determinar si el paciente tiene afecciones o trastornos médicos, especialmente la infección por el VIH, ya que estas aumentan el riesgo de que la infección de tuberculosis latente se convierta en enfermedad de la tuberculosis (23). 8.2. Examen físico El examen físico puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del paciente y otros factores que podrán influir en el tratamiento contra la tuberculosis, como la infección por el VIH y otras enfermedades (23). 8.3. Pruebas para detectar la infección por tuberculosis Para detectar la infección por M. tuberculosis se puede utilizar la prueba cutánea de la tuberculina, también conocida como método de Mantoux (TST, por sus siglas en inglés), o la prueba de sangre para detectar la tuberculosis. Se necesitarán otras pruebas para confirmar que la persona está enferma de tuberculosis. La prueba cutánea de la tuberculina o de Mantoux se realiza inyectando en la parte inferior del brazo una pequeña cantidad de líquido llamado tuberculina. Entre 48 y 72 horas después, un miembro capacitado del personal de salud interpreta la prueba al buscar una reacción (induración) en el brazo (23). a. Prueba tuberculínica: Mide la hipersensibilidad retardada (es decir mediada por células tipo IV) que sigue a la exposición al bacilo de Koch. Las personas con prueba positiva generalmente permanecen así por el resto de su vida. Una reacción positiva a la prueba cutánea no significa que la persona tenga tuberculosis activa, sino solamente que ha estado expuesta al bacilo y que se produjo inmunidad celular al microorganismo (24).

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Se utiliza un derivado proteico purificado (PPD) de antígenos del bacilo tuberculoso. Se inyectan 0,1 ml de PPD RT-23 (2 unidades de tuberculina) por medio de una punción en la parte superficial de la piel (intradérmica) de la cara anterior del antebrazo con una aguja fina. Se tiene que elevar la piel unos 6-10 mm de diámetro (formando una pápula). Entre 48 y 72 horas después se hace la lectura e interpretación. Se palpa la zona de punción y se mide el diámetro transversal de la induración producida. No hay que medir la zona enrojecida si la hubiese. La medición ha de hacerse en milímetros y si no se palpa nada se indicará 0 mm. Pueden a ver reacciones positivas y negativas falsas. Las reacciones positivas falsas suelen ser el resultado de reacciones cruzadas con otras microbacterias, como el complejo M. avium-intracellulare. Como la reacción de hipersensibilidad a la prueba de la tuberculina depende de la inmunidad medida por células (24). Una prueba negativa falsa puede obtenerse en las personas con alteraciones del sistema inmunitario, especialmente en las personas infectadas por el VIH, y aquellas que reciben terapias inmunosupresoras, y también en los casos de infecciones graves por virus o de tuberculosis diseminada, neoplasias linforreticulares o envejecimiento. A esto se le da el nombre de anergia. En el paciente inmunocomprometido, el resultado negativo de la prueba tuberculínica puede significar que nunca estuvo expuesto a la tuberculosis o que es incapaz de desarrollar una respuesta inmune a la prueba (24). La fiabilidad de la prueba de la tuberculina para la detección de infección tuberculosa en niños menores de 6 meses es menor debido a que el mecanismo inmunitario de respuesta no se ha desarrollado por completo (24). Se puede hablar de dos situaciones: 

Prueba negativa (induración entre 0 y 4 mm): significa que no ha habido contacto previo con bacilo tuberculoso. En el caso de niños que han contactado con una persona infectada, se repetirá a los 2 meses para evitar el “periodo ventana”, en el que la prueba puede ser negativa. Este periodo es de unas 2-8 semanas tras el contagio. Se produce porque nuestro sistema inmunitario “de recuerdo”, que es el que produce la induración en el brazo, precisa ese tiempo para responder.



Prueba positiva (induración mayor o igual a 5 mm): significa que ha habido un contacto previo con bacilo tuberculoso. Si antes se realizaron otras pruebas de tuberculina, habrá que considerar el tiempo que ha pasado. Si han pasado menos de 2 años se habla de conversión reciente. Esto supone infección reciente y, por tanto, alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Hay que buscar un posible foco contagioso en el entorno.

b. Prueba de sangre Ensayo de liberación de interferón-gamma (“IGRA”, por su sigla en inglés) prueba de QuantiFERON, T-SPOT Este análisis se usa para ver si usted está infectado con tuberculosis (TB), una infección bacteriana muy contagiosa que se propaga por el aire. Es posible tener una tuberculosis latente o inactiva y no sentirse enfermo, o tener la enfermedad tuberculosis activa con los síntomas que la acompañan. Las personas con TB latente no son contagiosas. Este análisis es más preciso y más específico que las pruebas cutáneas (de la piel) que se hacen para ver si tiene tuberculosis. Los resultados están 11

disponibles dentro de las 24 horas siguientes. Además, puede hacerse esta prueba de detección si se vacunó contra la tuberculosis. La vacuna contra la TB se llama BCG (Bacille Calmette-Guerin) La prueba cutánea no se recomienda si usted ya está vacunado (24). Hay dos análisis de sangre entera para la tuberculosis conocidos como ensayos de liberación de interferón-gamma (IGRA) que están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (“FDA”, por su sigla en inglés) y que están disponibles en los Estados Unidos para la detección de la tuberculosis. Son los siguientes:  Prueba QuantiFERON® TB Gold In-Tube (QFT-GIT)  Prueba T-SPOT® TB (T-Spot) (23). 8.4. Radiografía de tórax La radiografía de tórax anteroposterior se utiliza para detectar anomalías en el pecho. Las lesiones se pueden presentar en cualquier parte de los pulmones con tamaño, forma, densidad o cavitación variable. Estas anomalías pueden ser un indicio de tuberculosis, pero no son suficientes para hacer un diagnóstico definitivo de la enfermedad. Sin embargo, una radiografía de tórax puede servir para descartar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en una persona que ha tenido una reacción positiva a la prueba cutánea de la tuberculina o a la prueba de sangre para detectar la tuberculosis y que no tiene síntomas de la enfermedad (23). 8.5. Microbiología diagnóstica La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un cultivo de esputo o de otra muestra a menudo indica que la persona está enferma de tuberculosis. El análisis microscópico de bacilos acidorresistentes es una técnica fácil y rápida, pero no confirma el diagnóstico de la tuberculosis porque algunos bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis. Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico se hace un cultivo de todas las muestras iniciales. (Sin embargo, no siempre es necesario obtener un resultado positivo en el cultivo para comenzar o continuar el tratamiento contra la tuberculosis.) Un resultado positivo en el cultivo de M. tuberculosis confirma el diagnóstico de la enfermedad de la tuberculosis. Los análisis de todos los cultivos de las muestras se deben completar, independientemente de los resultados de los frotis de BAAR (23). IX. FISIOPATOLOGIA EN CUESTION - Infección e Invasión de macrófagos El contagio se produce habitualmente por vía aerógena a partir de pacientes bacilíferos con lesiones pulmonares «abiertas», es decir, conectadas con el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge), en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Al evaporarse queda tan sólo el núcleo de bacilos que permanece flotando en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de aire pudiendo ser aspirado por otras personas. Las partículas de tamaño superior a 10 µm quedan retenidas en la barrera mucosa de las vías respiratorias superiores y son eliminadas por el sistema defensivo mucociliar, pero las de menor tamaño (entre 1 y 5 µm) tienen la capacidad de llegar hasta los alvéolos y desencadenan la primoinfección (25). La unión de las micobacterias con los macrófagos es consecuencia en gran medida de la fijación de la pared celular bacteriana con diversas moléculas de superficie de los macrófagos, lo que incluye receptores de complemento, receptores de manosa, receptores de inmunoglobulina GFcγ y receptores depuradores tipo A. La fagocitosis se favorece por 12

la activación del complemento, lo que ocasiona opsonización de los bacilos con productos de la activación de C3 como C3b. Después de la formación de un fagosoma, la supervivencia de M. tuberculosis en su interior parece depender de la reducción de la acidificación por la falta de acumulación de protones vesiculares de trifosfatasa de adenosina. Probablemente se genere una serie de eventos complejos por acción de la pared celular bacteriana con glucolípidos de lipoarabinomanano. El glucolípido en cuestión inhibe el incremento intracelular de calcio; de este modo, se altera la via de Ca2+/calmodulina (que culmina en la fusion fagosoma-lisosoma) y los bacilos pueden sobrevivir dentro de los fagosomas. Se ha observado que el fagosoma de M. tuberculosis inhibe la producción de fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3P). En circunstancias normales el PI3P asigna los fagosomas para selección de membrana y maduración incluida la formación del fagolisosoma que destruirá a la bacteria. Los factores bacterianos también bloquean la defensa del hospedador recién identificada, que es la autofagia, y en la cual la célula secuestra al fagosoma dentro de una vesícula de doble membrana (autofagosoma), destinada a fusionarse con los lisosomas. Si los bacilos logran detener la maduración del fagosoma comenzara la réplica y al final el macrófago se romperá y liberara los bacilos de su interior. Como paso siguiente se agregan otros fagocitos no infectados para perpetuar el ciclo de infección, al ingerir macrófagos en fase terminal y su contenido bacilar, terminaran por ser infectados y así se expandirá la infección (1). - Respuesta del hospedador y formación de granulomas En la fase inicial de la interacción entre el hospedador y la bacteria antes de que comience la respuesta de inmunidad adquirida mediada por células, M. tuberculosis pasa por un periodo de proliferación extensa dentro de macrófagos indiferenciados inactivados, y al granuloma incipiente se incorporan más macrófagos indiferenciados. Los estudios sugieren que M. tuberculosis utiliza un mecanismo de virulencia específico para trastocar las señales celulares del hospedador e inducir una respuesta proinflamatoria temprana que estimule la expansión del granuloma y la proliferación bacteriana durante esta fase incipiente decisiva. Los datos de un estudio reciente hecho en peces cebra infectados por M. marinum han definido el mecanismo molecular posible por el cual las micobacterias inducen la formación de granuloma. La proteína micobacteriana ESAT-6 induce la secreción de la metaloproteinasa de matriz 9 (MMP9, matrix metalloproteinase 9) por parte de las células epiteliales cercanas que están en contacto con los macrófagos infectados. A su vez, dicha enzima estimula la incorporación de macrófagos indiferenciados, y de este modo induce la maduración del granuloma y la proliferación bacteriana. La perturbación de la función de la MMP9 hace que disminuya la proliferación bacteriana. Los datos de otro estudio han indicado que el fagosoma dentro de los macrófagos del hospedador secreta AMP cíclico derivado de M. tuberculosis, y con ello trastoca las vías de transducción de señales de las células, y estimula un incremento en la secreción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) más incorporación de células proinflamatorias. Al final, los quimioatrayentes y los productos bacterianos liberados durante los ciclos repetidos de lisis celular e infección de macrófagos nuevos permiten a las células dendríticas tener acceso a los bacilos. Dichas células migran a los ganglios linfáticos regionales y presentan los antígenos micobacterianos a los linfocitos T. En ese momento inicia el desarrollo de la inmunidad celular (CMI) y de la inmunidad humoral. Estas etapas iniciales de la infección suelen ser asintomáticas. Después de dos a cuatro semanas de infección se desarrollan dos respuestas del hospedador a M. tuberculosis: respuesta inmunitaria celular con activación de macrófagos y una respuesta que produce lesión a los tejidos. La respuesta de activación de los macrófagos es un fenómeno mediado por las células T que produce la activación de macrófagos capaces de destruir y digerir a los bacilos tuberculosos. La respuesta de lesión a los tejidos es consecuencia de la hipersensibilidad tardía (DTH, delayedtype hypersensitivity) a varios antígenos bacilares; destruye macrófagos inactivados que contienen múltiples bacilos pero que también causa necrosis caseosa de los tejidos afectados (véase más adelante). Ambas respuestas pueden inhibir el crecimiento de las 13

micobacterias pero su equilibrio determina la forma en que se desarrollará más tarde la TB. Con el desarrollo de la inmunidad específica y la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria, se forman lesiones granulomatosas (tuberculos). Estas lesiones son acumulaciones de linfocitos y macrófagos activados que evolucionan a células epitelioides y células gigantes. Al inicio, esta respuesta de daño a los tejidos puede limitar el crecimiento de las micobacterias en el interior de los macrófagos. Como se comentó antes, esta respuesta, mediada por diversos productos bacterianos, no solo destruye los macrófagos sino que también produce necrosis sólida en el centro del tubérculo. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento se inhibe en el interior del entorno necrótico por la baja tensión de oxígeno y el pH acido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar por fibrosis, con la calcificación subsiguiente, en tanto que ocurren inflamación y necrosis en otras lesiones. Algunas observaciones han rebatido el criterio tradicional de que cualquier encuentro entre las micobacterias y los macrófagos culmina en infección crónica. Es posible que a veces surja como consecuencia una respuesta inmunitaria capaz de erradicar la infección incipiente, por ejemplo, de mutaciones discapacitantes en los genomas micobacterianos que tornan ineficaz su réplica (1). - Respuesta de activación de los macrófagos La inmunidad celular en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las personas infectadas los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares procesados por los macrófagos estimulan a los linfocitos T para que liberen diversas linfocinas. Los macrófagos activados se acumulan rodeando el centro de la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar más destrucción hística. En el centro de la lesión, el material necrótico se asemeja al queso blando (necrosis caseosa), fenómeno también observado en otras enfermedades, como las neoplasias. Aunque haya curación hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los macrófagos o del material necrótico durante muchos años (1). - Participación de los macrófagos y monocitos Mientras que la inmunidad celular confiere protección parcial contra M. tuberculosis, la inmunidad humoral realiza una función menos definida en la protección (aunque hay pruebas de la existencia de anticuerpos para lipoarabinomanano, los cuales pueden prevenir la diseminación de la infección en niños). En el caso de la inmunidad celular, son esenciales dos tipos de células: macrófagos, que realizan la fagocitosis directa de los bacilos tuberculosos, y las células T (sobre todo los linfocitos T CD4+), que inducen protección a través de la producción de citocinas, en especial IFN-γ. Después de la infección con M. tuberculosis, los macrófagos alveolares secretan varias citocinas causantes de numerosos hechos (p. ej., la formación de granulomas) así como efectos sistémicos (p. ej., fiebre y pérdida de peso). Los monocitos y macrófagos atraídos al sitio son componentes fundamentales de la respuesta inmunitaria. Su mecanismo primario probablemente está relacionado con la producción de óxido nítrico, el cual posee actividad antimicobacteriana e incrementa la síntesis de citosinas como TNF-α e IL-1, que a su vez regulan la liberación de intermediarios reactivos de nitrógeno. Además, los macrófagos pueden sufrir apoptosis, un mecanismo de defensa que evita la liberación de citocinas y de bacilos a través de su secuestro en las células que sufren apoptosis (1). - Participación de los linfocitos T Los macrófagos alveolares, monocitos y células dendríticas también son decisivos en el procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos T, sobre todo linfocitos T CD4+ y T CD8+; el resultado es activación y proliferación de linfocitos T CD4+, los cuales son de gran importancia para la defensa del hospedador contra M. tuberculosis. Los defectos 14

cuantitativos y cualitativos en las células T CD4+ explican la incapacidad de los individuos infectados con VIH para contener la proliferación micobacteriana. Los linfocitos T CD4+ activados pueden diferenciarse en células TH1 y TH2 productoras de citocinas. Las células TH1 producen IFN-γ, un activador de los macrófagos y monocitos, e IL-2. Las células TH2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 y también pueden favorecer la inmunidad humoral. La interrelación de diversas citocinas y su regulación cruzada determina la respuesta del hospedador. La participación de las citocinas en la promoción de la destrucción intracelular de micobacterias no se ha dilucidado por completo. El IFN-γ puede inducir la generación de intermediarios reactivos de nitrógeno y regula los genes que participan en los efectos bactericidas. El TNF-α también parece ser importante. Observaciones realizadas originalmente en ratones transgénicos con bloqueo génico, y en fechas más recientes en humanos, sugieren que otros subgrupos de células T, en especial las células T CD8+, pueden tener una función importante. Las células T CD8+ se han asociado con actividades protectoras por medio de respuestas citotóxicas y destrucción de las células infectadas así como por la producción de IFN-γ y TNF-α. Por último, los linfocitos citolíticos naturales actúan como correguladores de las actividades líticas de las células T CD8+, lo que hace pensar que las células T γδ participan cada vez más en respuestas protectoras en seres humanos (1). Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso que al cabo de un tiempo se reblandece en su centro y deja un núcleo de necrosis caseosa. En muchos casos, este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña cicatriz fibrosa que, para mayor seguridad, acostumbra a calcificarse. En estas circunstancias es posible que la primoinfección haya sido asintomática y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografía de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica que se pondrá de manifiesto con la prueba de la tuberculina y permitirá diferenciar los individuos infectados (tuberculinapositivos) de los no infectados (tuberculinanegativos). Así pues, según el balance inicial entre el sistema inmunitario del huésped y las micobacterias tuberculosas, se distinguen tres situaciones diferentes (25):   

Exposición sin infección. No se objetiva respuesta inmunitaria (reacción de la tuberculina negativa), no evidencia de enfermedad. Infección sin enfermedad. Reacción positiva a la tuberculina sin evidencia de enfermedad. Enfermedad activa. Síntomas y signos clinicorradiográficos y confirmación bacteriológica.

La tuberculosis posprimaria, también denominada secundaria o tuberculosis de tipo adulto, es la forma clinicorradiográfica más frecuente, aunque en general el individuo no tiene constancia de la primoinfección previa por haber sido ésta asintomática o poco aparente. En algunos casos, sobre todo en los países con alta prevalencia de tuberculosis, la tuberculosis posprimaria se debe a una reinfección exógena pese al relativo grado de inmunidad del sujeto infectado. No obstante, lo más común es la reinfección endógena por micobacterias latentes capaces de resistir ocultas en el interior de algunas células, o en pequeños focos caseosos en condiciones metabólicas adversas en un continuo equilibrio con las defensas orgánicas, que se rompe tras muchos años por alteraciones, transitorias o persistentes, de la inmunidad. De cualquier forma, la respuesta será distinta en el individuo reinfectado que en el previamente sano como ya puso de manifiesto Koch con un clásico experimento: si se inocula a un cobaya sano bacilos tuberculosos por vía subcutánea, se forma en el punto de inoculación un absceso que posteriormente se ulcera, se infartan los ganglios linfáticos regionales y al cabo de pocas semanas el animal muere por diseminación generalizada de la tuberculosis. Si esta misma experiencia se realiza en un animal ya previamente tuberculizado, en lugar de una úlcera se forma una escara que 15

cicatriza, no aparecen adenopatías y el animal no muere; es decir, que si sobrevive a la primera infección es capaz de presentar un cierto grado de resistencia frente a posteriores agresiones, lo que le permite, al menos, localizar la enfermedad e impedir su diseminación. Esto explica, en gran parte, las diferentes características de la primoinfección y de la tuberculosis posprimaria en el hombre (25). X. TRATAMIENTO El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia (26). Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la Tuberculosis en el país (26). En el Perú hemos acumulado en los últimos años una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnóstico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones terapéuticas más eficaces (26). 

El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas: a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento (27). b. SEGUNDA FASE: de mantenimiento o esterilizante, de administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas (27).



En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento (27).



La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento auto administrado (27).



Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisión (27).



Cuando se brinda tratamiento auto administrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto 16

se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública (27). 10.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS 10.1.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LÍNEA: Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente (28). Cuadro N° 1. Medicamentos Anti tuberculosis de Primera Línea-Características clínico farmacológicas

10.1.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LÍNEA: Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento (28). 10.2. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS a. Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aún es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda línea (28). b. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, 17

entonces la elección es Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidirá en el CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TB MDR (28). c. Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son fármacos de segunda línea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR. El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado UNICAMENTE por la UTTB MDR (28). d. Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento (28). e. Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona (28). 10.3. MODALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (28). a. El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). b. Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. c. Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. d. La administración del tratamiento será supervisada en el 100% de los casos, siendo responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB. e. Los medicamentos de primera línea deberán administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia en ayunas). f.

La administración de la dosis de las mañanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermería

g. La dosis vespertina (en caso de TB resistente): cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal de enfermería. Cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisión. h. Los medicamentos de segunda línea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionadas para optimizar su tolerancia. i.

En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente está hospitalizado.

j.

Al alta de la hospitalización el paciente continuará ambulatoriamente en el tratamiento en el establecimiento de salud de la jurisdicción de su domicilio, por lo que deberá darse el trámite de transferencia correspondiente a través de la Estrategia Sanitaria de TB del Hospital.

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10.4. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO a. NUTRICIÓN: o procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener CO2, deben recibir dieta baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma periódica. o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluación del nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso. o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos, adultos mayores de más de 65 años). o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que así lo requieran (embarazo, pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, síndromes carenciales) o Para el tratamiento de la neuropatía la dosis de Piridoxina es 150 mg/día. O En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina. o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable. o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200 mg al día. o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias. o Vitamina D: 600 000 UI vía oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis mensual durante el tratamiento (28). b. CIRUGÍA: Está indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a múltiples fármacos de primera y segunda línea y en casos de pacientes con TB XDR (28). c. CORTICOIDES: Esta indicado en TB miliar y TB con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y/o peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 11.5 mg/Kg/día de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. También está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./día de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso. Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería conveniente incluir corticoides en la terapia (28). d. REPOSO FÍSICO: Se recomienda reposo físico total o relativo por lo menos durante la primera fase del tratamiento. Esta indicación corresponde al médico tratante. El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico debería ser de por lo menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento. Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesión pulmonar importante (28). e. TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL: La terapia psicológica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresión reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental. Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina tienen efectos colaterales neuropsiquiátricos. Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar información adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo. Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud (28).

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XI. PROFILAXIS 11.1. Medidas de control ambientales Habida cuenta de que generalmente no puede eliminarse la exposición a núcleos de gotitas infecciosos, diversos métodos de control ambientales pueden usarse en zonas de alto riesgo para reducir la concentración de núcleos de gotitas en el aire. Tales medidas incluyen maximizar la ventilación natural y controlar la dirección del flujo de aire Aunque muchas medidas de control ambientales requieren recursos que no están disponibles en la mayoría de las situaciones (por ejemplo, la mayoría de los establecimientos de salud a nivel de distrito), algunas (por ejemplo, abrir ventanas para aumentar la ventilación natural y usar ventiladores para controlar la dirección del flujo de aire) pueden ejecutarse en entornos de recursos limitados (29). Métodos para maximizar la ventilación natural  

 

Se deben ventilar las áreas de espera y de recolección de esputo, laboratorio y salas de internación (29). Las ventanas u otras aberturas deben instalarse en paredes exteriores para permitir mayor ventilación, de tal manera que el aire se desplace al exterior y no a otros pabellones o áreas de espera. Cuando se utilizan ventiladores de techo las ventanas también deben quedar abiertas (29). La condición mínima aceptable comprende aberturas en extremos opuestos de una habitación (ventanas, puerta-ventana) (29). Ventilación mecánica: En instancias en que la ventilación natural no es factible o es inadecuada, se puede utilizar la ventilación mecánica para reducir la concentración de partículas infecciosas en áreas o habitaciones seleccionadas (salas de pacientes, salas de espera o salas de examen). Es importante usar equipos con potencia suficiente para facilitar el ingreso de aire y la extracción. Lo ideal es un mínimo de seis a doce renovaciones del aire por hora (29).

11.2. Prevención de tuberculosis en la familia y la comunidad El grado de transmisión en una comunidad determinada está relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección. La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfermos, iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se cumpla y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos (30). Las medidas que contribuyen a la prevención de la TB son:   



Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado (30). Evaluar los contactos del paciente y realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos (30). Captar a los pacientes sintomáticos respiratorios: Los equipos de salud deben estar atentos a los pacientes mayores de 15 años que consultan por tos o que consultan por otra patología pero tienen tos, y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por más de 15 días, o con síntomas importantes y expectoración cualquiera sea su duración (30). Vacunar a los niños antes del alta de la maternidad, para prevenir las formas graves de tuberculosis: Controlar el esquema de vacunación de los niños en su primer 20

control luego del nacimiento. Verificando la presencia de vacunación BCG, y en caso negativo aplicarla. El diagnóstico oportuno y el tratamiento supervisado, junto con la vacuna BCG, son la tríada indispensable para el control de la tuberculosis (30). XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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