Ttv Dan Gcs Kel. 7.docx

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Dosen Pembimbing : Ns. Dwi Nur Rahmantika, S. Kep, M. Kep

Disusun Oleh: Dinda Ayu Solikhaningsih (1801100477) Ike Safira Aftra Maulida

(1801100486)

Sea Gaty Trisnani

(1801100498)

Program Studi S1 Keperwatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes Malang Jl. Raden Panji Suroso No. 6 Blimbing – Kota Malang Telp (0341) 488762 Fax (0341) 488763

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernapasan, tekanan darah, dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari sistem tubuh secara keseluruhan.

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “PENGUKURAN TEKANAN DARAH” A. Pengertian Pengukuran tekanan ventrikel kiri jantung pada saat berkontraksi (sistole) dan istirahat (diastole ) dengan menggunakan spigmomanometer.

B. Tujuan 

Sebagai parameter homeostasis (keseimbangan) tubuh dan keadaan kesehatan secara menyeluruh.



Dasar penyusunan intervensi lebih lanjut berhubungan dengan kelainan jantung dan vaskularisasi sistemik

C. Indikasi Semua pasien yang membutuhkan pemeriksaan ini dengan lengan yang memungkinkan untuk dilakukannya pengukuran tekanan darah.

D. Kontraindikasi Tidak ada

E. Hal yang perlu diperhatikan 

Dorong klien untuk menghindari latihan dan merokok selam 30 menit sebelum pemeriksaan.



Pada pengkajian pertama ukur tekanan darah pada kedua lengan, kemudian ambil hasil pengukuran pada lengan yang bertekanan lebih tinggi. Perbedaan 5 – 10 mmhg pada sistole dan diastole antara kedua lengan adalah normal.



Tentukan sisi anatomik terbaik untuk pengukuran tekanan darah. Hindari penempatan manset saat kateter infus berada di fosa antecubital dan cairan sedang diteteskan.



Jangan menempatkan manset keekstremitas dimana terpasang shunt arteri vena, fistula atau skin graft.



Hindari lengan disisi dimana telah dilakukan operasi payudara atau ketiak dan pengangkatan jaingan limfe.



Hindari lengan atau tangan yang mengalami trauma, penyakit atau bila lengan bawah telah diamputasi atau ditutup gibs atau balutan yang keras.

NO. I.

LANGKAH KEGIATAN Persiapan Alat :    

II.

Persiapan Pasien :  Jelaskan prosedur dan buatlah klien beristirahat sedikitnya 5 menit sebelum pengukuran. 

III.

Stethoscope Spigmomanometer Buku catatan Baki

Pastikan bahwa ruangan hangat dan terang. Bantu klien untuk duduk atau berbaring (ukur 2x untuk menghindai efek pergantian postural).

1.

Langkah Kerja : Merakit spigmomanometer dan stetoskop

2.

Gunakan ukuran manset yang cocok

3.

Cuci tangan

4.

Tentukan sisi pengukuran tekanan darah. Bantu klien ke posisi duduk atau berbaring yang nyaman dengan lengan tersokong setinggi jantung dan telapak tangan menghadap ke atas Buka semua lengan atas tanpa adanya konstriksi apapun diseputar lengan akibat lembar pakaian

5. 6.

7. 8. 9.

Palpasi arteri brakhial, tempatkan manset 1 inchi (2,5 cm) di atas sisi arteri brakhial (ruang antekubital) pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brakhial. Dengan keadaan manset benar-benar kempis, tempatkan manset dengan ketat dan tepat diseputar lengan atas. Pastikan manometer ditempatkan vertikal sejajar setinggi mata. Berdiri tidak lebih dari satu meter (kurang lebih satu yard) Tempatkan bagian telinga stetoskop ke dalam telinga dan pastikan bahwa bunyi jelas dan tidak samar.

10.

Cari kembali arteri brakhial dan tempatkan diagfragma stetoskop di atasnya. Jangan biarkan bagian belakang stetoskop menyentuh manset atau pakaian. Tutup katup tabung tekanan dan kunci hingga erat.

11.

Pompa manset sampai tekanan 30 mmhg di atas sistol normal klien.

12.

Bila tidak mengetahui tekanan sistolik normal klien, palpasi arteri radial dan pompa manset sampai tekanan 30mmhg di atas titik dimana denyut arteri menghilang. Perlahan kempiskan manset dan cacat saat denyut kembali teraba. Perlahan buka katup, memungkinkan air raksa turun rata-rata 2 sampai 3 mmHg perdetik

13.

Cacat titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar.

14.

Lanjutkan mengempiskan manset secara bertahap, cacat titik pada manometer saat bunyi menghilang.

15.

Kempiskan manset dengan cepat dan total. Lepaskan manset dari lengan klien kecuali bila ada keperluan lain untuk mengulangi kembali pengukuran. Informasikan hasil kepada klien

16. 17. 18.

Bila ini pengukuran pertama klien, ulangi prosedur pada lengan satunya.Tunggu 30 detik sebelum mengulangi prosedur. Lipat manset dan simpan dengan baik.

19.

Cuci tangan

20.

Bandingkan hasil tekanan darah dengan data sebelumya atau nilai normal untuk usia normal klien.

21.

Cacat dalam catatan medik atau lembar pencatatn.

TEKANAN DARAH NORMAL  Bunyi pertama detupan atau pada saat kontraksi saat terbuka, normal 100 mmHg – 130 mmHg  Bunyi akhir detupan atau pada saat istirahat saat tertutup, normalnya 60 mmHg – 90 mmHg Sebaran tekanan darah normal berdasarkan usia: UMUR TEKANAN SISTOLIK/DIASTOLIK (mmHg) 1 bulan 86/54 6 bulan 90/60 1 tahun 96/65 2 tahun 99/65 4 tahun 99/65 6 tahun 100/60 8 tahun 105/60 10 tahun 110/60 12 tahun 115/60 14 tahun 118/60 16 tahun 120/65

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “DENYUT NADI ” A. Pengertian Menghitung frekuensi denyut nadi (tekanan atau loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh) melalui perabaan pada beberapa titik tertentu pada tubuh.

B. Tujuan 

Sebagai parameter homeostasis (keseimbangan) tubuh (keadaan umum klien).



Dasar penyusunan intervensi lebih lanjut berhubungan dengan kelainan jantung dan vaskularisasi sistemik



Mengetahui jumlah denyut dalam satu menit.



Mengetahui perjalana penyakit.

C. Indikasi 

Klien yang baru masuk rumah sakit



Secara rutin pada klien yang dirawat



Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan klien

D. Kontraindikasi Tidak ada

NO.

LANGKAH KEGIATAN

I.

Persiapan Alat :  Stethoscope  jam dengan jarum detik  buku catatan  baki Persiapan Pasien :  Beri klien posisi terlentang dengan lengan bawah menyilang pada sisi abdomen atau dada atau didamping tubuh, bila klien pada posisi duduk, tekuk siki 90 0 dan sokong lengan bawah diatas kursi. Perlahan ekstensikan pergelangan dengan telapak tangan kebawah.  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada klien dan minta klien untuk tenang dan tidak bicara.

II.

III. 1.

2. 3.

Langkah Kerja : Tempatkan tiga jari tangan anda diatas lekukan radial, atau ibu jari sisi dalam pergelangan klien. Tekan ringan bagian radius pada awalnya akan menghilangkan denyut lalu kurangi tekanan sehingga denyut nadi teraba. Saat denyutan terasa teratur, gunakan jam tangan berjarum detik dan mualilah menghitung frekuensi; saat jarum menit mencapai angka awal perhitungan, mulai 0 dan seterusnya. Bila denyut teratur, hitung selam 30 detik dan kalilan total jumlah denyutan dengan angka 2

4. 5. 6. 7. 8.

Bila denyut tidak teratur hitung 1 menit penuh Kaji irama, kekuatan dan kesetaraan denyut Bantu klien kembali dalam posisi yang nyaman Cuci tangan Catat karakteristik denyut pada catatan medik atau lembar pencatatan

FREKUENSI NADI  Denyut nadi normalnya 60-100 kali setiap menit, berikut sebaran denyut nadi normal berdasarkan usia: UMUR FREKUENSI NADI RATA-RATA Lahir 140 1 bulan 130 1-6 bulan 130 6-12 bulan 115 1-2 tahun 110 2-4 tahun 105 6-10 tahun 95 10-14 tahun 85 14-18 tahun 82 POLA NADI POLA NADI Bradikardia Takikardia

Sinus aritmia

Pulsus alternans Pulsus bigeminus Thready pulse

Pulsus corrigan

DESKRIPSI Frekunesi nadi lambat Frekuensi nadi meningkat, dalam keadaan takut, menangis, aktivitas meningkat, atau demam yang menunjukkan penyakit jantung Frekuensi nadi meningkat selama inspirasi, menurun selama ekspirasi, sinus aritmia merupakan variasi normal pada anak, khususnya selama waktu tidur Denyut nadi yang silih berganti kuat lemah dan kemungkinan menunjukkan gagal jantung Denyutan berpasangan yang berhubungan dengan denyutan prematur Denyutan nadi cepat dan lemah menunjukkan adanya tanda shok, nadi sukar dipalpasi, tampak muncul dan menghilang Denyut nadi kuat dan berdetak-detak disebabkan oleh variasi yang luas pada tekanan nadi

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “SUHU TUBUH AXILA ” A. Pengertian Keseimbangan antara panas yg di produksi tubuh dg panas yg hilang dari tubuh di ukur dalam satuan “derajat” dan pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan thermometer axial (bagian reservoir) tepat berada di tengah ketiak pasien.

B. Tujuan 

Sebagai parameter homeostasis (keseimbangan) suhu tubuh klien tubuh.



Dasar

penyusunan

intervensi

lebih

lanjut

berhubungan

dengan

kelainan

thermoregulator.

C. Indikasi Aman dan tidak mengganggu, digunakan pada orang dewasa

D. Kontraindikasi Digunakan hanya bila sisi oral dan rectal tidak dapat dipakai untuk mengukur; metode ini kurang akurat.

NO.

LANGKAH KEGIATAN

I.

Persiapan Alat :  Baki  Thermometer axial dalam tempatnya  Tissue  Bengkok  3 botol masing-masing berisi : air bersih, larutan savlon 5%, air sabun  Buku catatan Persiapan Pasien :  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada klien dan minta klien untuk tenang.  Anjurkan dan bantu klien dalam posisi terlentang atau duduk. Langkah Kerja : Dekatkan alat Cuci tangan Jaga privasi klien dengan tirai atau pintu tertutup Bilaslah thermometer kaca air raksa dalam air dingin, lap bersih dan turunkan Buka pakaian bagian lengan atau bahu Masukkan thermometer ketengah ketiak, turunkan lengan klien dan silangkan lengan bawah klien. Biarkan thermometer 5 – 10 menit Keluarkan thermometer, dan bersihkan menggunakan tissue dengan gerakan memutar dari atas kearah reservoir dan letakkan tissue kotor pada bengkok. Baca hasil (petunjuk digit atau tingkat air raksa) Rapikan klien

II.

III. 1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14.

Cuci thermometer, simpan dalam tempatnya Cuci tangan Dokumentasikan hasil pengukuran dengan huruf ‘A’

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “SUHU TUBUH ORAL” A. Pengertian Keseimbangan antara panas yg di produksi tubuh dg panas yg hilang dari tubuh di ukur dalam satuan “derajat” dan pengukuran dilakukan dengan meletakkan thermometer di bawah lidah klien B. Tujuan 

Sebagai parameter homeostasis (keseimbangan) tubuh.



Dasar

penyusunan

intervensi

lebih

lanjut

berhubungan

dengan

kelainan

thermoregulator.

C. Indikasi -

D. Kontraindikasi Klien tidak mampu menahan thermometer dalam mulut, resiko tergigit oleh klien seperti pada bayi atau anak kecil klien bingung atau tidak sadar, pembedahan oral, trauma mulut atau wajah, nyeri pada mulut, bernafas hanya melalui mulut, riwayat kejang atau gemetar kedinginan.

E. Hal Yang Perlu Diperhatikan 

Untuk pengukuran suhu oralini, tunggu 20 – 30 menit setelah klien menelan makanan/ cairan panas/ dingin, setelah merokok atau sehabis kegiatan yang melelahkan.



Untuk mencegah adanya bahaya yang mungkin terjadi, pengukuran di mulut tidak boleh dilakukan pada klien bayi/ anak, klien tidak sadar/ gelisah.



Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknya thermometer dalam keadaan kering dan hindarkan menyentuh sesuatu agar tidak pecah.



Pembacaan skala thermometer harus sejajar dengan mata, putar thermometer sehingga kolom air raksa jelas terlihat, hal ini untuk menghindari hasil pembacaan yang salah

NO. I.

LANGKAH KEGIATAN Persiapan Alat :  Baki  Thermometer oral dalam tempatnya

II.

III. 1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

 Tissue  Bengkok  3 botol masing-masing berisi : air bersih, larutan savlon 5%, air sabun  Pelindung thermometer  Disposible glove  Jam/ arloji  Buku catatan Persiapan Pasien :  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada klien dan minta klien untuk tenang.  Anjurkan dan bantu klien dalam posisi yang memudahkan thermometer diletekkan (boleh tidur terlentang atau duduk). Langkah Kerja : Dekatkan alat Cuci tangan Jaga privasi klien dengan tirai atau pintu tertutup Gunakan sarung tangan selaki pakai Pegang thermometer air raksa pada bagian belakang yang ditandai warna pada puncak batang thermometer. Cuci dalam air dingin bila disimpan dalam cairan desinfektan. Keringkan dengan tissue dari ujung kaca kearah reservoir dengan gerak rotasi Untuk thermometer elektronik pasangkan pelindung oral (berujung biru) pada unit thermometer. Pegang pada puncak batang dan hindari penekanan pada tombol injeksi, pasang penutup diatsa pelindung thermometer sampai melekat sendiri Tempatkan thermometer dibawah lidah dalam kantung sub lingual, lateral ke tengah rahang bawah. Minta klen untuk menahan thermometer dengan bibir terkatup dan hindari penggigitan. Bila klien tidak mampu menahan thermometer dalam mulut, pegangi thermometernya. Biarkan thermometer ditempat tersebut untuk pembacaan hasil yang akurat (2-3 menit) atau sampai terdengar bunyi pada thermometer digital. Baca hasil (petunjuk digit atau tingkat air raksa) Rapikan klien Cuci thermometer, simpan dalam tempatnya Cuci tangan Dokumentasikan hasil pengukuran

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “SUHU TUBUH RECTAL” A. Pengertian Keseimbangan antara panas yg di produksi tubuh dg panas yg hilang dari tubuh di ukur dalam satuan “derajat” dan pengukuran dilakukan dengan meletakkan thermometer pada anus pasien.

B. Tujuan 

Sebagai parameter homeostasis (keseimbangan) tubuh.



Dasar

penyusunan

intervensi

lebih

lanjut

berhubungan

dengan

kelainan

thermoregulator.

C. Indikasi Pembacaan hasil lebih akurat, sering digunakan pada bayi

D. Kontraindikasi Pembedahan atau gangguan pada rectal seperi tumor atau hemoroid; klien yang tidak dapat berposisi baik seperti mereka dengan traksi atau pada bayi baru lahir.

NO.

LANGKAH KEGIATAN

I.

Persiapan Alat :  Baki  Thermometer rectal dalam tempatnya  Tissue  Bengkok  3 botol masing-masing berisi : air bersih, larutan savlon 5%, air sabun  Pelindung thermometer  Disposible glove  Jam/ arloji  Buku catatan Persiapan Pasien :  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada klien dan minta klien untuk tenang.  Anjurkan dan bantu klien dalam posisi ”sim” kekiri dengan kaki atas fleksi dan kaki bawah ekstensi, pada anak bisa dengan posisi tengkurap. Langkah Kerja : Dekatkan alat Cuci tangan Jaga privasi klien dengan tirai atau pintu tertutup Pertahankan tubuh atas dan ekstremitas bawah tetap tertutup, bukalah hanya pada daerah anal. Gunakan glove Psang pelindung rectal keunit thermometer. Pegang ujung atas batang dan pasang penutup plastic diatas pelindung thermometer sampai melekat sendiri.

II.

III. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Beri jelly 2,5-3,5 cm pada thermometer untuk dewasa atau 1-2 cm untuk bayi. Buka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan yang dominan, untuk bayi tengkurapkan dan regangkan kedua bokong dengan jari-jari. Masukkan dengan perlahan (jangan memaksa menekan thermometer, minta klien untuk nafas dalam dan segera tarik jika ada penolakan). Tunggu 2 menit atau sampai sinyal terdengar bersamaan dengan timbulnya petunjuk digit. Keluarkan thermometer, buang pelindung pada bengkok Lap area anal dengan menggunakan tissue untuk membersihkan jelly atau feses Baca hasil (petunjuk digit atau tingkat air raksa) Rapikan klien Cuci thermometer, simpan dalam tempatnya Dokumentasikan hasil pengukuran dengan huruf ‘R’ Cuci tangan

SUHU TUBUH suhu tubuh normal manusia antara 36,50C – 37,50C, berikut sebaran suhu tubuh normal berdasarkan usia UMUR

SUHU (derajat celcius)

3 bulan

37,5

1 tahun

37,5

3 tahun

37,2

5 tahun

37,0

7 tahun

36,8

9 tahun

36,7

13 tahun

36,6

PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK “MENGHITUNG PERNAFASAN” A.

Pengertian : Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi ang diikuti ekspirasi) dalam satu menit.

B.

Tujuan : 

Mengetahui keadaan umum klien



Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam 1 menit



Mengikuti perkembangan penyakit



Membantu menegakkan diagnosis

C.

Indikasi : 

Pada klien baru masuk untuk dirawat



Secara rutin pada klien yang sedang dirawat



Sewaktu-waktu, sesuai dengan kebutuhan klien NO. I.

II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

LANGKAH KEGIATAN Persiapan  Arloji tangan dengan jarum detik atau layer digital atau polester  Buku catatan dan alat tulis. Langkah Kerja : Tempatkan alat disamping klien Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Cuci tangan Letakkan lengan klien pada posisi rilex menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas klien Observasi siklus pernafasan lengkap (selaki inspirasi dan sekali ekspirasi) Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarundetik jam tangan dan hitung frekuensi. Jika irama teratur, hitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dua. Jika pernafasan tidak teratur hitung dalam 1 menit penuh. Saat menghitung catat kedalaman pernafasan Cuci tangan Dokumentasikan dalam catatan keperawatan

FREKUNSI PERNAPASAN  Frekuensi pernapasan normal pada manusia dewasa adalah 16-24 kali per menit  Frekuensi pernapasan normal pada bayi adalah24-30 kali per menit POLA PERNAPASAN POLA PERNAPASAN Dipsnea Bradipnea

DESKRIPSI Susah bernapas yang menunjukkan adanya retraksi Frekuensi pernapsan lambat yang abnormal, irama teratur

Takipnea Hiperpnea Apnea Cheyne stokes

Kusmaul Biot

Frekuensi pernapasan cepat yang abnormal Pernapasan cepat dan dalam Tidak ada pernapasan Periode pernapasan cepat dakam yang bergantian dengan periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur nyenyak, depresi, dan kerusakan otak Napas dalam yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat, umumnya pada asidosis metabolik Napas tidak teratur, menunjukkan adanya kerusakan otak bagian bawah, dan depresi pernapasan

GCS (GLASSGOW COMA SCALE) A. DESKRIPSI UMUM GCS (Glassgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal, yaitu: reaksi membuka mata, bicara, dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 sampai 6 tergantung responnya. PROTOKOL KERJA Persiapan Alat: 1. Lembar inform consent Persiapan Pasien: A. “selamat pagi ibu/bapak ..... apa betul ibu/bapak (sebutkan nama dan alamat)” B. “saya perawat ..... akan melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran kepada ibu/bapak atau keluarga ibu/bapak bersedia?” (langsung berikan lembar inform consent) C. Setelah mendapat persetujuan pasien atau keluarga ambil kembali lembar inform consent. Prosedur Pelaksanaan a. “ibu/bapak ..... kita mulai prosedur pemeriksaan kesadaran ya.” b. Memposisikan klien pada posisi yang nyaman. c. Pemeriksaan mata 4 - Membuka secara spontan 3 - Berespon terhadap suara bicara 2 - Berespon tterhadap nyeri 1 - Tidak berespon d. Pemeriksaan respon verbal 5 - Orientasi baik 4 - Bingung 3 - Penggunaan kata-kata tidak tepat 2 - Suara tidak dimengerti 1 - Tidak bersuara atau tidak berespon e. Pemeriksaan respon motorik 6 - Mematuhi perintah 5 - Melokalisir nyeri 4 - Menarik dengan fleksi 3 - Fleksi abnormal 2 - Ekstensi abnormal 1 - Tidak berespon f. “prosedur pemeriksaan tingkat kesadaran sudah selesai saya kerjakan, saya akan kembali ke ruang perawat setelah merapikan anda. Jika ada yang dikeluhkan dan dibutuhkan silahkan pencet tombol yang ada di dekat meja ibu/bapak. Terimakasi atas kerjasamanya.” g. Mencuci tangan h. Catat pada catatan perawat tentang respon klien terhadap pemeriksaan yang dilakukan