Ts14b_ Mecan De Defensa, Surfactante, Atelectasia

Mecanismos de defensa del pulmón Papel de las Inmunoglobulinas

DEFENSAS DEL HOSPEDERO 1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES

Defensa pulmonar La superficie respiratoria, con 500m2 de extensión extensión (a (a 900 900 ll de de aire aire cada cada 24 24 horas), horas), constituye constituye la la mayor mayor capa capa corpórea corpórea en en contacto directo con el exterior, actuando como como verdadero verdadero órgano órgano filtro filtro ante ante el el ingreso ingreso de de una una gran gran variedad variedad de de microorganismos microorganismos del del medio medio ambiente, ambiente, aa semejanza semejanza de de lo lo que que sucede sucede con con la la mucosa mucosa gastrointestinal. gastrointestinal.

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 1.-LAS BARRERAS MECANICAS a) LA PIEL INTACTA : QUERATINIZADA;

pH; GRASA ;

FLORA AUTOCTONA;

b) LA CAPA MUCOSA : SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph. ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

BARRERASMECANICAS

PIEL Y MUCOSAS

RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP.

INFLAMATORIA)

LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE : a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis) b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.( “

“)

c) LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

3.- DEFENSAS HUMORALES : a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización) b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxisCitoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTO ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO COMPONENTE INMUNIDAD MED.SISTEMA COMPLEMENTO HUMORALPOR CELULAS FAGOCITICO

RESPUESTA INFLAMATORIA RESPUESTA INFLAMATORIA (( VASCULAR CELULAR HUMORAL) VASCULAR CELULAR HUMORAL)

CONTENCION CONTENCION Y Y RESOLUCION RESOLUCION

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION

INMUNIDAD CELULAR

INMUNIDAD HUMORAL INFECCION

CATABOLIA BALANCE (-) DE N

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : TRAUMA-CIRUGIA ESTADO CATABOLICO CATABOLICO ESTADO INMUNIDAD CELULAR

DESNUTRICION

INFECCION

INMUNIDAD HUMORAL

La primera barrera respiratoria • En En individuo individuo sano, sano, la la faringe faringe está está colonizada colonizada de de forma forma permanente permanente por por bacterias bacterias potencialmente potencialmente patógenas, patógenas, que que no no alcanzan alcanzan las las vías vías aéreas aéreas inferiores inferiores ni ni el el parénquima parénquima pulmonar. pulmonar. • En En las las vías vías inferiores, inferiores, existe existe una una barrera barrera de de revestimiento revestimiento epitelial epitelial yy espacios espacios aéreos. aéreos. Debajo Debajo de de esta esta pared, pared, la la lámina lámina propia propia yy el el tejido tejido conectivo conectivo alveolar, alveolar, constituyen constituyen los los sitios sitios de de localización localización de de células células plasmáticas plasmáticas productoras productoras de de Inmunoglobulina Inmunoglobulina A A secretoria secretoria (IgAs), (IgAs), yy macrófagos macrófagos hísticos hísticos que que captan, captan, procesan, procesan, neutralizan, neutralizan, lisan lisan yy eliminan eliminan noxas. noxas.

La primera barrera respiratoria En el lumen, los microorganismos son bañados bañados por por un un material material viscoso viscoso que que contiene contiene lisozima, lisozima, lactoferrina lactoferrina ee interferón, interferón, de de gran efecto protector. Adheridos a ellas, los gérmenes gérmenes son son deglutidos deglutidos por por células células fagocíticas fagocíticas ee impulsados impulsados hacia hacia la la capa capa gel gel del del manto manto mucoso mucoso yy por por acción acción ciliar ciliar hacia hacia el el exterior. exterior.

Mecanismos no inmunológicos de defensa pulmonar

1. 1. Físicos Físicos • Dimensión de partículas inhaladas • Producción de tos • Secreciones bronquiales • Mecanismo mucociliar 1. 1. Mecanismos Mecanismos Humorales Humorales de de depuración depuración biológica biológica – a1- Antitripsina – Lactoferrina – Lisozima – Calicreínas

2da. Barrera: Respuesta inflamatoria • La La respuesta respuesta inflamatoria inflamatoria es es consecutiva consecutiva al al ingreso ingreso de de la la noxa noxa al al organismo. organismo. • Al Al inicio inicio se se produce produce constricción constricción arteriolar, arteriolar, aumento aumento del del flujo flujo en en los los capilares capilares sanguíneos sanguíneos yy escape escape de de líquido hacia el área ocupada por el invasor. • Por Por quimiotaxis quimiotaxis se se atraer atraer fagocitos fagocitos hacia hacia la la zona zona de de inflamación. Por un lado se activa el complemento como como resultado resultado de de la la reacción reacción antígeno antígeno –– anticuerpo. anticuerpo. Se Se agrega agrega aa esto esto la la acción acción de de ciertas ciertas citoquinas citoquinas producidas producidas por por las las células células que que intervienen en la respuesta inflamatoria, amplificando amplificando la la misma. misma. A A su su vez, vez, estas estas citoquinas citoquinas (quimoquinas) (quimoquinas) atraen atraen más más fagocitos fagocitos aa la la zona zona inflamada. inflamada.

2da. Barrera: Respuesta inflamatoria • Los Los anticuerpos anticuerpos complementarios complementarios yy específicos específicos se se combinan combinan con con componentes componentes químicos químicos antigénicos antigénicos de la cápsula bacilar (proceso conocido como opsonización) opsonización) preparándolos preparándolos para para ser ser fagocitados. fagocitados. • Un número creciente de fagocitos, inicialmente PMN, PMN, neutrófilos neutrófilos yy luego luego macrófagos, macrófagos, son son atraídos atraídos ee ingieren ingieren el el material. material. • Mientras Mientras esta esta respuesta respuesta inespecífica inespecífica se se produce, produce, los los linfocitos linfocitos TCD4+ TCD4+ vigilan vigilan la la producción producción por por parte parte de de los los linfocitos linfocitos B B de de anticuerpos anticuerpos específicos específicos contra contra el el antígeno microbiano y producen mediadores químicos químicos que que mantienen mantienen aa los los fagocitos fagocitos en en el el sitio sitio de de invasión invasión aumentando aumentando la la expresión expresión de de moléculas moléculas de de adhesión adhesión celular. celular.

Mecanismos inmunológicos de defensa pulmonar

• Cuando Cuando los los agentes agentes infecciosos, infecciosos, en en particular particular las las bacterias, bacterias, eluden eluden las las barreras barreras físicas físicas oo mecánicas mecánicas de de defensa defensa pulmonar pulmonar descritas descritas yy son son depositas depositas en en vías vías aéreas aéreas terminales terminales yy alvéolo alvéolo (partículas (partículas con con tamaño entre 0,5 y 0,3 micrones) se ponen en juego juego otro otro grupo grupo de de factores. factores. • Ellos Ellos incluyen incluyen los los fosfolípidos fosfolípidos del del surfactante surfactante yy proteínas proteínas (inmunoglobulinas (inmunoglobulinas yy factores factores del del complemento) complemento) del del revestimiento revestimiento alveolar alveolar yy células células fagocíticas fagocíticas como como el el macrófago macrófago alveolar alveolar yy los los polimorfonucleares polimorfonucleares (PMN) (PMN) neutrófilos. neutrófilos.

Mecanismos inmunológicos de defensa pulmonar

Anatómicamente, Anatómicamente, la la estructura estructura pulmonar pulmonar cambia cambia a nivel de bronquíolos respiratorios. En las unidades unidades terminales terminales (ductus (ductus alveolar alveolar yy alvéolo) alvéolo) no no están están presentes presentes el el epitelio epitelio ciliado ciliado yy las las células células mucosecretantes. mucosecretantes. Por Por lo lo tanto, tanto, no no existe existe el el clearance clearance mucociliar mucociliar yy la la tos tos no no es es efectiva efectiva para para barrer con el material a nivel alveolar. Es por ello, ello, que que el el clearance clearance microbiano microbiano yy la la remoción remoción de de otros otros antígenos antígenos aa nivel nivel aveolar aveolar dependen dependen enteramente de la inmunidad humoral y celular.

La respuesta inmunológica (1)

Si Si una una bacteria bacteria de de pequeño pequeño tamaño tamaño se se deposita deposita en en el el alvéolo, alvéolo, puede puede encontrarse encontrarse con con tres tres componentes componentes que que tratarán tratarán de de inactivarlo inactivarlo yy fagocitarlo: fagocitarlo: – Primero, el surfactante, con capacidad antibacteriana contra staphilococcus y ciertas cepas de Gram-. – Segundo, las inmunoglobulinas, especialmente la clase IgG y en menor concentración, formas monoméricas y secretorias de IgA con actividad anticuerpo opsonizante contra las bacterias. – Tercero, los componentes del complemento, especialmente el Factor B properdina, que interactúa con la bacteria y desencadena la vía alterna del complemento.

La respuesta inmunológica (2) Una Una oo todas todas estas estas posibilidades, posibilidades, pueden pueden preparar preparar aa la la bacteria bacteria para para su su posterior posterior ingestión ingestión por por el el macrófago alveolar o en algunos casos, el complemento complemento activado, activado, logra logra lisarla lisarla directamente. directamente. Cuando Cuando la la bacteria bacteria es es opsonizada, opsonizada, la la fagocitosis fagocitosis es es diez diez veces veces superior. superior. Sin Sin embargo, embargo, la la IgG IgG parece parece ser ser la la única única sustancia sustancia capaz capaz de de mejorar mejorar selectivamente selectivamente la fagocitosis macrofágica, aunque hay evidencias de de que que el el complemento complemento pueda pueda actuar actuar coordinado coordinado con con la la IgG, IgG, mejorando mejorando oo amplificando amplificando el el proceso. proceso. Una Una vez vez que que la la fagocitosis fagocitosis ha ha ocurrido, ocurrido, el el macrófago macrófago alveolar está en condiciones de inactivar al microorganismo. microorganismo.

La respuesta inmunológica (3)

Mientras Mientras que que los los PMN PMN pueden pueden ingerir ingerir yy matar matar una una bacteria, bacteria, con con su su combinación combinación de de sistemas sistemas antimicrobianos antimicrobianos (anión (anión superóxido, superóxido, mieloperoxidasas) mieloperoxidasas) este este proceso proceso es es menos menos conocido conocido en en los los macrófagos. macrófagos. • Mientras tanto, los macrófagos pueden ganar terreno, llegando a los linfáticos pulmonares y nódulos linfáticos regionales. Esta llegada al sistema linfático es importante para iniciar la respuesta inmune celular. Indudablemente los macrófagos son el instrumento para degradar el material antigénico y presentarlo a los linfocitos T específicos en estos nódulos. De esta forma se hace evidente el rol inmune efector de los macrófagos que va más allá de la tradicional función fagocitaria.

El macrófago alveolar Es Es la la única única célula célula fagocítica fagocítica residente residente normalmente normalmente en en el el alvéolo, alvéolo, siendo siendo la la primera primera línea línea de de defensa defensa del del tracto tracto respiratorio respiratorio inferior. inferior. Las Las células células de de reserva, reserva, los los PMN PMN neutrófilos neutrófilos están están muy muy cerca, cerca, pero pero localizados localizados en en el el compartimento compartimento intravascular. intravascular. A A pesar pesar de de localizarse localizarse próximos próximos aa los los espacios espacios alveolares, alveolares, los los separan separan varios varios planos planos de de tejido: tejido: el el endotelio endotelio capilar, capilar, el el espacio espacio intersticial intersticial yy el el epitelio epitelio alveolar. alveolar. Por Por lo lo tanto tanto el el movimiento movimiento de de los los granulocitos granulocitos hacia hacia el el alvéolo, alvéolo, debe debe ser ser siempre siempre una una reacción reacción dirigida dirigida desde desde el el lado lado alveolar. alveolar. Este, Este, es es el el denominado denominado mecanismo mecanismo de de “migración “migración oo quimiotaxis”. quimiotaxis”.

DISFUNCIÓN DE IgG Las Las anormalidades anormalidades cuantitativas cuantitativas yy cualitativas cualitativas de de IgG están claramente asociadas a la infección. La Inmunodefciencia Inmunodefciencia Común Común Variable Variable es es una una de de las las formas formas más más frecuente frecuente de de inmunodeficiencia inmunodeficiencia yy forma forma parte parte de de un un grupo grupo de de severas severas inmunodeficiencias. El marcador más importante es es la la disminución disminución de de la la concentración concentración de de todas todas oo algunas algunas de de las las inmunoglobulinas inmunoglobulinas séricas, séricas, especialmente especialmente la la IgG. IgG. La La respuesta respuesta de de anticuerpos y en algunos pacientes la inmunidad celular celular también también está está disminuída. disminuída. Además, Además, se se detectan detectan una una gran gran variedad variedad de de fenómenos fenómenos autoinmunes. autoinmunes.

DISFUNCIÓN DE IgG No No todas todas estas estas inmunodeficiencias inmunodeficiencias son son estrictamente familiares o de la infancia, como la agamaglobulinemia agamaglobulinemia ligada ligada al al X. X. Algunas Algunas son son esporádicas, esporádicas, aparentemente aparentemente no no familiares, familiares, que que hacen dudar sobre su origen probablemente adquirido. adquirido. En En ellas ellas son son comunes comunes las las infecciones infecciones del del tracto tracto respiratorio (neumonías y sinusitis) así como otitis otitis media media ee infecciones infecciones gastrointestinales gastrointestinales por por Giardia Giardia lamblia lamblia..

Ig A secretoria La IgAs IgAs presenta presenta una una actividad actividad demostrable demostrable contra contra bacterias, bacterias, • La virus virus yy toxinas. toxinas. Es un un anticuerpo anticuerpo opsonizante opsonizante de de menor menor eficacia eficacia que que la la IgG. IgG. No No • Es activa activa el el complemento complemento por por vía vía clásica. clásica. Sin Sin embargo embargo los los agregados agregados de de IgA IgA activarían activarían la la vía vía alterna. alterna. No No obstante, obstante, la la IgAs IgAs en presencia de lisozima y complemento produce bacteriolisis. Su principal principal acción acción es es bloquear bloquear la la adherencia adherencia bacteriana bacteriana aa las las • Su mucosas e impedir la colonización. El Antígeno ligado a la IgA es transportado con menor facilidad a través de la mucosa. Esto explicaría explicaría parte parte de de las las discrepancias discrepancias entre entre la la falta falta de de efectos efectos antimicrobianos antimicrobianos in in vitro vitro yy su su manifiesta manifiesta importancia importancia in in vivo vivo..

Ig A secretoria • La IgAs es resistente a la acción proteolítica de enzimas, en el sistema sistema gastrointestinal gastrointestinal yy permite permite la la actividad actividad de de IgAs IgAs en en presencia presencia de de esputo esputo purulento, purulento, que que contenga contenga enzimas enzimas proteolíticas proteolíticas de de granulocitos granulocitos destruídos. destruídos. Se Se ha ha demostrado demostrado que que puede puede ser ser estimulada estimulada localmente localmente por por inoculaciones inoculaciones intranasales intranasales de varios virus respiratorios. Esta inmunidad protectora producida por por inmunización inmunización nasal, nasal, se se relaciona relaciona con con valores valores de de IgAs, IgAs, más más que que con con los los séricos séricos de de IgA IgA oo G. G. Pero Pero su su respuesta respuesta anamnésica anamnésica es es de de corta corta duración duración haciendo haciendo necesaria necesaria la la inmunización inmunización por por esta esta vía vía de forma repetida. • Se Se han han identificado identificado anticuerpos anticuerpos secretorios secretorios aa ciertos ciertos Ag Ag de de pared pared celular celular del del Haemóphilus Haemóphilus influenzae influenzae yy Pseudomona Pseudomona aeruginosa aeruginosa..

NEUMONÍA: ETIOLOGÍA Patógenos pulmonares pulmonares asociados asociados aa defectos defectos específicos específicos en en las las Patógenos defensas del del huésped. huésped. defensas

DEFECTO

PATÓGENO

Hipogammaglobulinemia grave

Bacterias encapsuladas: S. pneumoniae H. influenzae

Neutropenia grave

P. Aeruginosa Enterobacteriáceas S. Aureus Aspergilus

NEUMONÍA: ETIOLOGÍA Patógenosasociados asociadosaadefectos defectosespecíficos específicosen enlas lasdefensas defensasdel delhuésped. huésped. Patógenos

INMUNIDAD CELULAR DEFICIENTE Recuento de linfocitos CD4+ < 500 Mycobacterium tuberculosis por microlitro < 200 por microlitro P. Carinii Histoplasma Cryptococo neoformans < 50 por microlitro

Mycobacterium avium complex Citomegalovirus

Tratamiento crónico con glucocorticoides

M. Tuberculosis Nocardia

NEUMONÍA: PATOGENIA Los gérmenes gérmenes llegan llegan al al tejido tejido pulmonar pulmonar de varias maneras: maneras: Los 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4.

Por inhalación inhalación directa directa de de partículas partículas infecciosas, infecciosas, Por Por aspiración aspiración de de secreciones a partir de de la boca boca yy la la nasofaringe. nasofaringe. Por Por depósito depósito en vasos pulmonares pulmonares aa partir diseminación en los los vasos partir de de una una diseminación Por hematógena de de un un foco foco de de otra otra localización. localización. hematógena Por penetración penetración directa directa exógena: exógena: cirugía, cirugía, traumatismo, traumatismo, broncoscopia. broncoscopia. Por Las dos dos primeras, primeras, aspiración aspiración ee inhalación, inhalación, son son las las más más frecuentes frecuentes ee Las importantes en en relación relación con con la la configuración configuración yy tamaño las partículas. partículas. tamaño de de las importantes La relación relación entre entre infección infección vírica vírica yy secuela secuela neumónica neumónica puede puede explicarse explicarse La por la la infección infección vírica vírica de los macrófagos macrófagos que que inhibe inhibe su su capacidad capacidad de los por fagocítica yy bactericida. bactericida. fagocítica Esto conlleva conlleva superinfección superinfección bacteriana, bacteriana, entre estafilococo. entre otras otras por por estafilococo. Esto

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. • • • •

Microaspiración Microaspiración orofaríngea orofaríngea oo gástrica, gástrica, lo lo más más frecuente. frecuente. Inoculación Inoculación directa directa por por equipos equipos de de tratamiento tratamiento oo diagnóstico. diagnóstico. Hematógena, Hematógena, foco foco séptico séptico alejado. alejado. Traslocación Traslocación bacteriana. bacteriana. Los Los gérmenes gérmenes del del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. Microaspiración orofaríngea orofaríngea oo gástrica gástrica Microaspiración 1. Cambio Cambio en en la gástrica. Papel Papel del del ácido ácido la flora flora orofaríngea orofaríngea yy gástrica. 1. gástrico que que disminuye disminuye por por alcalinización. alcalinización. gástrico 2. Sondas Sondas nasogástricas. nasogástricas. 2. 3. Competencia Competencia entre entre la la flora flora anaerobia anaerobia yy los los Gram Gram negativos. negativos. 3. Uso de de antibióticos. antibióticos. Uso 4. Ventilación Ventilación artificial artificial colonizada colonizada por por P. P. aeruginosa. aeruginosa. 4. 5. Importancia Importancia del del estado estado nutricional. nutricional. 5. Al final final yy lo lo más más importante: importante: Al ASPIRACIÓN ++ ALTERACIÓN ALTERACIÓN DE DE LAS LAS DEFENSAS. DEFENSAS. ASPIRACIÓN

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. El El paso paso final final es es la la alteración alteración de de los los mecanismos mecanismos de de defensa: defensa: 1. 1. Transporte Transporte mucociliar mucociliar alterado alterado en en la la EPOC, EPOC, fumadores, fumadores, alcohólicos, alcohólicos, yy en en enfermedades enfermedades víricas víricas previas. previas. 2. 2. Macrófagos Macrófagos alveolares alveolares alterados alterados por por tabaquismo, tabaquismo, alcoholismo, alcoholismo, corticoides, corticoides, hipoxia, hipoxia, uremia, uremia, acidosis acidosis yy enfermedades enfermedades víricas. víricas. Colonización Colonización orofaríngea orofaríngea Colonización Colonización gástrica gástrica Micro Micro oo macroaspiración macroaspiración Alteración Alteración de de las las defensas defensas NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Surfactante: Producción y composición Mecanismos de atelectasia

SURFACTANTE PULMONAR • Es Es un un material material de de composición composición compleja compleja que que se se sitúa sitúa en en la la interfase interfase gas gas líquido líquido del del alveolo, alveolo, yy que que se sintetiza en el neumocito tipo II, células epiteliales epiteliales de de la la vía vía aérea aérea que que recubren recubren el el 7% 7% del del epitelio epitelio alveolar alveolar • Tiene Tiene propiedades propiedades tensoactivas: tensoactivas: Capacidad Capacidad de de disminuir disminuir considerablemente considerablemente la la tensión tensión superficial de las soluciones acuosas

ALVEOLOS • Sacos de aire pequeños de 200 μ de diámetro • Permiten Permiten el el intercambio intercambio funcional funcional respiratorio respiratorio • Paredes: Paredes: – Neumocitos tipo I o células alveolares escamosas recubren el 95 % de la superficie. – Neumocitos tipo II o células réptales o mayores recubren el 5 %, son más desarrollados. – Célula Clara: Síntesis de Apoproteínas. No SP-C

Sustancia tensoactiva •• Son Son sustancias sustancias que que influyen influyen alterando alterando la la tensión tensión superficial superficial en en la superficie superficie de de contacto contacto entre entre dos dos fases fases (ej, (ej, dos dos líquidos líquidos la insolubles uno uno en en otro). otro). Se Se componen componen de de una una parte parte hidrófoba hidrófoba yy insolubles un resto resto hidrófila, hidrófila, oo soluble soluble en en agua. agua. Se Se dice dice que que son son moléculas moléculas un anfipáticas.. anfipáticas •• Cuando Cuando se se utilizan utilizan en en la tecnología doméstica doméstica se se denominan denominan la tecnología como emulgentes emulgentes oo emulsionantes emulsionantes;; esto esto es, es, sustancias sustancias que que como permiten conseguir conseguir oo mantener mantener una emulsión.. una emulsión permiten •• Entre Entre los los tensoactivos tensoactivos se se encuentran encuentran las las sustancias sustancias sintéticas sintéticas que se se utilizan utilizan regularmente regularmente en en el el lavado, lavado, entre entre las las que que se se que incluyen productos productos como como detergentes detergentes para para lavar lavar la la ropa, ropa, incluyen lavavajillas,, productos productos para eliminar el el polvo polvo de de superficies. superficies. para eliminar lavavajillas

Formación de Micelas (1) Anfípatas

A baja concentración (50-100 uM) producen una marcada disminución de la tensión superficial) A mayor concentración (1-5 mM) forman en la solución estructuras relativamente estables, llamadas micelas.

www.micelle.com

Formación de Micelas (4)

Concentración micelar crítica (cmc) Es la concentración del tensioactivo en la que las moléculas individuales se agregan para formar micelas.

Propiedad

Π Turbidez

Λ γ CMC

Concentración

Propiedades de las Micelas

En un medio acuoso, permiten un pequeño medio interior hidrofóbico Posibilitan el secuestro de moléculas grasas en el interior de la micela (detergentes domésticos)

Surfactante pulmonar Es Es ensamblado ensamblado yy almacenado almacenado en en cuerpos cuerpos lamilares, lamilares, estos estos son son transportados transportados por por exocitosis exocitosis aa la la capa capa líquida líquida del del alvéolo y forma una estructura llamada MIELINA TUBULAR, TUBULAR, que que esta esta conformada conformada por por fosfolípidos, fosfolípidos, proteínas proteínas yy Calcio. Calcio. Esta Esta puede puede ser ser recapturada recapturada por por endocitosis. endocitosis. Importancia: Importancia: • Aumenta la distensibilidad pulmonar • Estabiliza el alveolo y previene del colapso y la atelectasia • Protege Protege de de la la desecación desecación al al alveolo alveolo • Facilita Facilita el el intercambio intercambio gaseoso gaseoso • Defensa Defensa antimicrobiana antimicrobiana

Mielina tubular (PLP+APO+Ca+2)

Surfactante pulmonar: Composición Lipoproteína Lipoproteína compuesta compuesta por: por: • 70 70 –– 80 80 % % de de fosfolípidos fosfolípidos – Dipalmitoilfosfatidilcolina (64%); – Fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (8%) • 10 - 20 % de lípidos neutros (colesterol) • 10 10 –– 20 20 % % de de proteínas proteínas yy polisacáridos polisacáridos complejos complejos – Proteínas: SP-A, SP-B, SP-C, SP-D

Membranas Biológicas (1) bicapa de fosfolípidos y proteínas integrales y periféricas (Singer y Nicholson, 1961)

Fosfolípido

Biosíntesis Esta bajo control hormonal múltiple: • Glucocorticoides = inducción enzimática • Prolactina Prolactina == desencadenante desencadenante de de la la síntesis síntesis • Insulina Insulina == Aporta Aporta Glicerol Glicerol –– 3P 3P • Catecolaminas Catecolaminas == Síntesis Síntesis de de fosfatidilglicerol fosfatidilglicerol

LIPOPROTEINA

Apoproteínas 1. 1. SP-A SP-A Es Es la la más más abundante. abundante. Es Es una una proteína proteína hidrofílica. hidrofílica. Mantiene Mantiene la la concentración concentración del del surfactante surfactante alveolar, alveolar, función función inmune inmune ya ya que que promueve promueve la la opsonización opsonización de de microorganismos microorganismos yy la la fagocitosis fagocitosis por por los los macrófagos macrófagos alveolares. alveolares. Codificada Codificada por por 22 genes genes del del cromosoma cromosoma 10, 10, que que producen producen un un péptido péptido de de 247247249 249 aa aa .. PM PM == 28 28 KD KD

• SP-B SP-B 79 79 aa. aa. PM PM == 8,7 8,7 KD KD Es Es anfipática. anfipática. Gen Gen localizado localizado en en cromosoma cromosoma 2. 2. Extremo Extremo cargado cargado positivamente positivamente (catión) (catión) yy un un extremo extremo neutro. neutro. Forma Forma múltiples múltiples barreras barreras oo membranas membranas en en la la interfase interfase aire-agua. aire-agua. Mantiene Mantiene la la calidad calidad del del surfactante surfactante oo su su estabilidad. estabilidad.

Apoproteínas 3. 3. SP-C SP-C 35 35 aa. aa. Es Es la la más más hidrofóbica hidrofóbica yy pequeña. pequeña. PM PM == 35 35 KD. Solo se encuentra en el pulmón. Codificada por por gen gen del del cromosoma cromosoma 8. 8. Provee Provee fluidez fluidez aa la la membrana. membrana. 4. 4. SP-D SP-D 355 355 aa. aa. Hidrofilica. Hidrofilica. PM= PM= 600 600 KD. KD. Se Se encuentra encuentra en en neumocitos tipo II y las células Clara. Actúa como opsonina opsonina yy regula regula el el balance balance del del Surfactante. Surfactante. Hidrofílicas Hidrofílicas == SP-A SP-A yy SP-D SP-D Hidrofóbicas Hidrofóbicas == SP-B SP-B yy SP-C SP-C

Desarrollo pulmonarfetal • Etapa sacular: desde las 28 semanas hasta el el término término ee la la gestación. gestación. • 10 10 -15 -15 millones millones de de alvéolos alvéolos • Pico Pico máximo máximo == 35 35 aa 36 36 semanas semanas

Pruebas de madurez pulmonar 1. 1. RELACIÓN RELACIÓN LECITINA LECITINA // ESFINGOMIELINA: ESFINGOMIELINA: Primer Primer examen examen yy sigue sigue siendo siendo el el más más utilizado. utilizado. Se Se realiza realiza en en liquido liquido amniótico. amniótico. Menor Menor de de 24 24 Semanas Semanas == 0,5 0,5 32 32 Semanas Semanas == mayor mayor de de 11 35 35 Semanas Semanas == 22 (madurez (madurez pulmonar pulmonar fetal) fetal) •

FOSFATIDILGLICEROL: FOSFATIDILGLICEROL: Marca Marca el el inicio inicio de de la la maduración. maduración. Se Se determina determina en en el el Líquido Líquido amniótico amniótico No No se se altera altera con con la la presencia presencia de de meconio meconio Mayor Mayor de de 1% 1% == Madurez Madurez pulmonar pulmonar fetal fetal

Pruebas de madurez pulmonar

3. 3. TEST TEST DE DE CLEMENTS: CLEMENTS: 1972 1972 Se Se determina determina en en forma forma rápida rápida en en menos menos de de 30 30 minutos. minutos. Se Se basa basa en en la la propiedad propiedad biofísica biofísica de de que que el el SP SP genera genera una una capa capa de de burbujas burbujas estable estable en en la la interfase interfase aire-líquido aire-líquido cuando cuando se se agita en presencia de etanol. Si el anillo permanece más de 15 15 minutos minutos == Maduración Maduración pulmonar pulmonar fetal. fetal. Tiene Tiene muchos muchos falsos negativos. 4. OTROS METODOS: – Medición directa de : Fosfatidil colina disaturada – Mediciones de : SP-A, SP-B No tienen uso rutinario en la práctica, por que no han mostrado mostrado mejor mejor capacidad capacidad predictora predictora de de maduración maduración Pulmonar Pulmonar Fetal Fetal

Maduración con corticoides Efectos.Efectos.- Aumentan: Aumentan: 1. 1. Producción/secreción Producción/secreción de de surfactante surfactante pulmonar pulmonar 2. Volumen pulmonar 3. Citodiferenciación 4. Condensación del mesénquima 5. Clearance del líquido pulmonar 5. Actividad de enzimas oxidantes

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDR) Es Es un un trastorno trastorno respiratorio respiratorio relacionado relacionado con con el el nivel de surfactante pulmonar. La La Enfermedad Enfermedad de de membrana membrana hialina hialina es es una una de de las causa más frecuente, ocurre en el 70% de los los niños niños nacidos nacidos vivos vivos con con edades edades gestacionales gestacionales entre entre 28 28 yy 30 30 semanas semanas de de gestación. gestación.

Cambios en el surfactante en algunas enfermedades Condición

SP-A

SDRRN

D

Fumadores

D

Exposición al oxigeno

A

Silicosis

A

Neumonia Bacteriana

D

SP-D

Lípidos D

D

N D

A

A D

Ventilación mecánica y el surfactante  Inactivación del surfactante y aumento de la tensión superficial superficial  La La disminución disminución del del surfactante surfactante en en IPA IPA yy distress distress aumenta aumenta el el efecto efecto injurioso injurioso de de la la VM VM  La La aplicación aplicación de de estrategias estrategias ventilatorias ventilatorias injuriosas injuriosas (altos (altos VC VC yy baja baja PEEP) PEEP) reduce reduce el el “pool” “pool” de de surfactante surfactante funcionante funcionante

Anormalidades del surfactante  El El aumento aumento de de la la tensión tensión superficial superficial produce produce colapso colapso de de la la vía vía aérea aérea distal, distal, con con la la generación generación de de stress stress de de reapertura reapertura  Requerimiento Requerimiento de de mayores mayores presiones presiones para para mantener mantener abierta abierta la la vía vía aérea aérea  Aumento de la presión transpulmonar que favorece la formación de edema  La La aplicación aplicación de de PEEP, PEEP, al al evitar evitar el el colapso colapso alveolar, alveolar, evita evita la la inactivación inactivación del del surfactante surfactante (incluyendo (incluyendo su su rol rol inmunomodulador) inmunomodulador)

Surfactantes naturales (comerciales) Son Son obtenidos obtenidos de de pulmones pulmones de de bovino bovino yy de de cerdo. cerdo. Calfactant (Insafurt), SF-R11 (alveofact) y BLES Poractant Poractant (curosurf) (curosurf) Ninguno Ninguno contienen contienen SP-A SP-A

Atelecta sia

Atelectasia Colapso o pérdida de volumen. Expansión incompleta de los pulmones. pulmones. Se Se debe debe a: a: 1. Obstrucción y/o reabsorción, por secreciones excesivas, bronquitis crónicas, bronquiectasias. 2. Compresión o contracción, a exudados, líquidos aire. • Causas Causas mas mas frecuentes: frecuentes: – Cuerpo extraño en niños – Lesión endobronquial en adultos – Secuelas cicatriciales, postcirugia, etc. Tipos: Lobar, pulmonar, segmentaria, discoide, redonda.

Atelectasia: Mecanismos de producción Etiopatogenia : 1. Mec. Obstructivo (completo): intraluminar, parietal, parietal, extraparietal extraparietal 2. 2. Mecanismo Mecanismo compresivo: compresivo: derrame, derrame, neumotórax. 3. 3. Mecanismo Mecanismo bioquímico: bioquímico: falta falta de de surfactante surfactante (neumocitos (neumocitos tipo tipo II) II)

Tipos de atelectasia POR POR SU SU EXTENSIÓN EXTENSIÓN • De De todo todo un un pulmón, pulmón, de de un un lóbulo, lóbulo, un un segmento segmento oo parte parte • Atelectasias laminares. Dependiendo Dependiendo de de su su extensión, extensión, puede puede producir: producir: 1. 1. Trastorno Trastorno restrictivo, restrictivo, por por rigidez. rigidez. 2. 2. Alteración Alteración de de la la relación relación V/Q. V/Q. 3. Menor superficie para el intercambio gaseoso.

Atelectasia: Mecanismos de producción 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 6. 6.

Obstructiva Obstructiva Pasiva Pasiva Compresiva Compresiva Adhesiva Adhesiva Cicaticial Declive Declive

          

Cáncer Cáncer bronquial bronquial Derrame Derrame pleural pleural Lesión Lesión que que ocupa ocupa espacio espacio Factor Factor surfactante surfactante Fibrosis pulmonar, TBC Gravitacional Gravitacional

Atelectasia por obstrucción • La La causa causa principal principal de de la la atelectasia atelectasia es es la la obstrucción obstrucción de de un un bronquio bronquio principal. principal. También También las las vías aéreas pequeñas pueden obstruirse. • La La obstrucción obstrucción puede puede ser ser consecuencia consecuencia de de un un tapón tapón de de mucosidad, mucosidad, de de un un tumor tumor oo de de un un objeto objeto aspirado en el bronquio. • También También puede puede obstruirse obstruirse el el bronquio bronquio aa causa causa de de una una presión presión externa, externa, como como un un tumor tumor oo la la dilatación dilatación de los ganglios linfáticos.

Atelecta sia por obstrucci ón

Atelectas ia por compresi ón

Atelectasia no obstructiva La La pérdida pérdida de de contacto contacto entre entre el el pleura pleura visceral visceral yy parietal parietal es es la la causa causa primaria primaria de de atelectasia atelectasia nonoobstructiva. obstructiva. Un Un derrame derrame pleural pleural oo el el neumotorax neumotorax causa invasion generando una atelectasis pasiva. Los Los derrames derrames pleurales pleurales normalmente normalmente afectan afectan los los más más bajo bajo lóbulos lóbulos más más que que pneumotorax pneumotorax que que afecta afecta los los lóbulos lóbulos superiores. superiores. Una Una masa masa del del pulmón pulmón pleural pleural puede puede causar causar la la atelectasia atelectasia disminuyendo los volúmenes pulmonares.

Atelectasia adhesiva Se causa por falta de surfactante. El surfactante tiene fosfatidylcolina de dipalmitol de posfolipido que que previene previene el el colapso colapso pulmonar pulmonar reduciendo reduciendo la la tensión tensión de de la la superficie superficie de de los los alveolos. alveolos. La La falta falta de de producción producción oo inactivation inactivation del del surfactante puede desencadenar un (SDRA), neumonia neumonia yy el el trauma trauma al al pulmón pulmón de de causa causa inestabilidad inestabilidad alveolar alveolar yy colpaso. colpaso.

DISTRIBUCION DE LA VA Y LA Q LA VAA AUMENTA DE VERTICE A BASE •LA •LA Q AUMENTA DE VERTICE A BASE LA Q ES < QUE LA VAA EN EL VERTICE •LA LA Q ES > QUE LA VAA EN LA BASE •LA LA RELACION VA/Q ES MAYOR EN EL VERTICE

Atelectasia por hipoventilación • Post cirugía, especialmente torácica o abdominal, abdominal, la la respiración respiración es es con con frecuencia frecuencia menos menos profunda profunda yy las las partes partes inferiores inferiores del del pulmón no se expanden adecuadamente. • Pueden causar atelectasia tanto la cirugía como como otras otras causas causas de de respiración respiración poco poco profunda. profunda.

Atelectasia de Platelike También También llamado llamado atelectasis atelectasis subsegmental, subsegmental, normalmente normalmente se se ve la mayoría en las radiografías tórax. La atelectasia de Platelike Platelike probablemente probablemente ocurre ocurre debido debido aa la la obstrucción obstrucción de de un un bronquio bronquio pequeño pequeño yy se se observa observa en en los los estados estados de de hipoventilacion, hipoventilacion, la la embolia embolia pulmonar, pulmonar, oo la la infección infección del del tracto tracto respiratoria respiratoria bajo. bajo. Las Las áreas áreas pequeñas pequeñas de de atelectasia atelectasia ocurren ocurren debido a la ventilación regional inadecuado y anormalidades en en la la formación formación del del surfactante surfactante generando generando hipoxia, hipoxia, isquemia, isquemia, hiperoxia, hiperoxia, yy exposición exposición aa las las varias varias toxinas. toxinas. Una Una anormalidad anormalidad de de intercambio intercambio de de gas gas severo severo puede puede ocurrir ocurrir debido debido aa la la desigualdad desigualdad ventilación-perfusión ventilación-perfusión yy desviación desviación intrapulmonar. intrapulmonar.

Síndrome del lóbulo medio • Se produce atelectasia de larga duración. El lóbulo medio del del pulmón pulmón derecho derecho se se colapsa, colapsa, por por lo lo general general debido debido aa la la presión presión ejercida ejercida sobre sobre el el bronquio bronquio por por un un tumor tumor oo por por unos unos ganglios ganglios linfáticos linfáticos agrandados, agrandados, pero pero aa veces veces esto esto sucede sucede sin sin que haya compresión bronquial. • En el pulmón obstruido y contraído puede desarrollarse una neumonía neumonía que que no no llega llega aa curarse curarse completamente completamente yy que que produce produce inflamación inflamación crónica, crónica, cicatrización cicatrización yy bronquiectasias. bronquiectasias.

Atelectasia por aceleración En las atelectasias por aceleración, que se manifiesta manifiesta en en los los pilotos pilotos de de caza, caza, las las fuerzas fuerzas que que genera genera la la alta alta velocidad velocidad de de vuelo vuelo cierran cierran las vías aéreas pequeñas, produciendo un colapso colapso de de los los alvéolos. alvéolos.

Microatelectasias Parcheadas o difusas, se altera el sistema tensioactivo tensioactivo del del pulmón. pulmón. Los Los adultos adultos pueden pueden también también padecer padecer microatelectasia microatelectasia aa causa causa de de una una excesiva terapia de oxígeno, una infección generalizada generalizada grave grave (sepsis) (sepsis) oo por por muchos muchos otros otros factores factores que que lesionan lesionan el el revestimiento revestimiento de de los los alvéolos. alvéolos.

Atelectasia pulmonar completa • Hemitórax Hemitórax opaco opaco oo blanco blanco • Signos Signos radiográficos: radiográficos: – Opacificación del hemitórax – Desplazamiento mediastínico – Frecuente herniación pulmonar • Diagnóstico Diagnóstico diferencial: diferencial: Derrame Derrame pleural pleural masivo; masivo; ausencia ausencia gongénita gongénita del del pulmón; pulmón; lesión lesión traumática traumática grave; grave; neumonectomía neumonectomía previa; previa; mesotelioma. mesotelioma.

Atelectasia: Clínica Dependiendo de su extensión, puede producirse: • Disnea. •• Cianosis Cianosis por por hipoxemia. hipoxemia. •• Fiebre Fiebre por por sobreinfección. sobreinfección.

Atelectasia: Exámen físico (Solo (Solo si si compromiso compromiso pulmonar pulmonar es es amplio) amplio) •• Retracción Retracción costal costal de de la la zona zona afectada. afectada. • Menor movilidad de la zona. •• Desplazamiento Desplazamiento estructuras estructuras hacia hacia eje eje lesión lesión oo centro. centro. •• Desplazamiento Desplazamiento de de la la punta punta yy << vibraciones vibraciones vocales vocales aa la la palpación. palpación. •• Matidez Matidez aa la la percusión. percusión. •• Si Si es es total, total, falta falta de de murmullo murmullo vesicular. vesicular. Si Si parcial, parcial, algunos estertores húmedos

Atelectasia: Pruebas complementarias • • •

Disminución CV. Hipoxemia no corregible (shunt). Radiología: Radiología: – pérdida de volumen, trama broncovascular comprimida. – Desviación estructuras hacia lesión. – Aproximación costillas con < espacio intercostal