Triase Igd Henry.docx

TRIAGE

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS JEMBER Jalan Kalimantan 37 Jember 68121, Telp/./(0331)325041

RM 8

CATATAN MEDIK IGD No. RM

Tanggal Datang :

Jam Datang : Jam Dilayani:

Jenis Kelamin :[ ] Lk

Nama :

Agama:

[ ] Pr Tempat, Tanggal Lahir / Umur:

Status Perkawinan:

Pekerjaan:

Dibawa Oleh:

Kasus Polisi / Visum Ya

Sendiri

Polisi

Keluarga

Lainnya

Kasus Kecelakaan :

Tidak

Alamat :

Ya

Tidak

No. Telp. :

Penanggung Jawab: Asuransi

Perusahaan

Pribadi

Nama:

No. Telp. :

Alamat: Hubungan Dengan Pasien: Anamnesis:

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Pengobatan : Riwayat Alergi : Pemeriksaan Fisik: Primary Survey Kesadaran : A/V/P/U

GCS : E:

V:

M:

Airway : Bebas / Obstruksi Parsial / Obstruksi Total Breathing :

RR:

Pola Napas:

Circulation : Perfusi : Tensi

:

UJI COBA

Nadi :

SpO2 : CRT :

Temp : Halaman 3 dari 3

Secondary Survey Kepala/Leher : Thoraks :

Pupil : Rh :

Wh :

Status Lokalis :

Visual Analogue Scale (VAS) danNumerical Analogue Scale : 1. Derajat Nyeri Ringan (VAS 1-3) 2. Derajat Nyeri Sedang (VAS 4-6) 3. Derajat Nyeri Berat (VAS 7-10)

Pemeriksaan Radiologis :

Pemeriksaan Laboratoris:

UJI COBA

Halaman 3 dari 3

Diagnosa 1. Kerja / Primer : ...................................................................................................................................................................... 2. Sekunder : ...................................................................................................................................................................... 3. Sebab : ...................................................................................................................................................................... 4. Komplikasi : ......................................................................................................................................................................

Terapi / Tindakan:

Tindak Lanjut 1. Rawat Inap di : ............................................................................................................................................. 2. Dipulangkan, Kontrol ke Poli : ..................................... Hari : .................. Tanggal : .......... / .......... / .......... 3. Dirujuk ke : ................................................................................................................................................... 4. Pulang Paksa / Menolak Tindakan* : ................................. (Nama & Tanda Tangan) ..................................... 5. Pindah RS / Atas Permintaan : ..................................................................................................................... 6. Meninggal 7. Melarikan Diri

Kematian 1. Tanggal : .......... / .......... / .......... Jam : .........................

Nama Lengkap & Tanda Tangan Dokter Yang Merawat,

2. Sebab Kematian : .......................................................... 3. Meninggal di (Ruangan) : ..............................................

Data Masuk Komputer : Petugas Rekam Medis : Tanda Tangan : Tanggal :

.................................................... Nama Terang

Tanggal : .......... / .......... / ..........

*Coret yang tidak perlu

UJI COBA

Halaman 3 dari 3