Triase Form.docx

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005 Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email [email protected] Jakarta Kode Pos 10650 No. RM Nama Tanggal Lahir/Umur Jenis kelamin

TRIASE Hari/Tanggal/Jam Pemeriksaan :

/

□ Trauma

/

□

□ Maternity

Non Trauma Kuning

Merah Dibawa Ke RS oleh :

: : : : L/P

□ Keluarga

Hijau

□ Datang Sendiri

Hitam

□ Polisi

□ Lainnya

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Alergi :

Keadaan Umum :

□ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran

Tanda Vital

GCS :

Eye :

Motorik :

 CM

Apatis

Verbal :

Somnolen Soporos Koma

TD :…........mmHg

Suhu : …......°C

N :….........x/mnt

BB

: …....... Kg

RR ............. x/mnt TB ............. cm

Jalan Nafas

 Clear

 Sumbatan

Pernafasan

 Normal

Dyspneu

Rhonki

 Wheezing

Stridor

Sirkulasi

 Normal

Pusing

Pucat

Berdebar

Sianosis

 Nyeri dada

Akral dingin Edema

Perdarahan

Kepala

 Normal

Luka

Kotor

Benjolan

Mata

 Normal

Kabur

Buta

THT

 Normal

Tidak normal

Gigi

 Normal

Patah

Lidah

 Bersih

Kotor

Dada

 Simestris

Tidak simetris

Abdomen

 Normal

Teraba benjolan

Bising Usus

 Positif

Negatif

Jejas

 Tidak Ada

Ada di …………………………

Lengan dan Tungkai

 Normal

Fraktur………….. Luka, lokasi……………

Keadaan Emosi

 Tenang

Sedih

RISIKO CEDERA/JATUH :  Tidak  Ya

Tercabut

Gigi palsu

Ascites

Marah

Takut

Bila ya, Risiko jatuh: Rendah/ Sedang/ Tinggi

Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning  Ya Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul……….........….  Tidak

 Tidak

SKALA NYERI

1 Pasien diarahkan ke :

 IGD

 Poli

2

3

4

5

6

7

8

9 10

Pemeriksa

(Tanda Tangan & Nama Jelas )

RM 3.2

RM/Rev.01/I/19

RM 3.2

RM/Rev.01/I/19