PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005 Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email
[email protected] Jakarta Kode Pos 10650 No. RM Nama Tanggal Lahir/Umur Jenis kelamin
TRIASE Hari/Tanggal/Jam Pemeriksaan :
/
□ Trauma
/
□
□ Maternity
Non Trauma Kuning
Merah Dibawa Ke RS oleh :
: : : : L/P
□ Keluarga
Hijau
□ Datang Sendiri
Hitam
□ Polisi
□ Lainnya
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Alergi :
Keadaan Umum :
□ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran
Tanda Vital
GCS :
Eye :
Motorik :
CM
Apatis
Verbal :
Somnolen Soporos Koma
TD :…........mmHg
Suhu : …......°C
N :….........x/mnt
BB
: …....... Kg
RR ............. x/mnt TB ............. cm
Jalan Nafas
Clear
Sumbatan
Pernafasan
Normal
Dyspneu
Rhonki
Wheezing
Stridor
Sirkulasi
Normal
Pusing
Pucat
Berdebar
Sianosis
Nyeri dada
Akral dingin Edema
Perdarahan
Kepala
Normal
Luka
Kotor
Benjolan
Mata
Normal
Kabur
Buta
THT
Normal
Tidak normal
Gigi
Normal
Patah
Lidah
Bersih
Kotor
Dada
Simestris
Tidak simetris
Abdomen
Normal
Teraba benjolan
Bising Usus
Positif
Negatif
Jejas
Tidak Ada
Ada di …………………………
Lengan dan Tungkai
Normal
Fraktur………….. Luka, lokasi……………
Keadaan Emosi
Tenang
Sedih
RISIKO CEDERA/JATUH : Tidak Ya
Tercabut
Gigi palsu
Ascites
Marah
Takut
Bila ya, Risiko jatuh: Rendah/ Sedang/ Tinggi
Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning Ya Diberitahukan ke dokter Ya, pukul……….........…. Tidak
Tidak
SKALA NYERI
1 Pasien diarahkan ke :
IGD
Poli
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Pemeriksa
(Tanda Tangan & Nama Jelas )
RM 3.2
RM/Rev.01/I/19
RM 3.2
RM/Rev.01/I/19