Triase Form.docx

  • Uploaded by: tb rsudkemayoran
  • 0
  • 0
  • December 2019
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Triase Form.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 299
  • Pages: 2
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005 Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email [email protected] Jakarta Kode Pos 10650 No. RM Nama Tanggal Lahir/Umur Jenis kelamin

TRIASE Hari/Tanggal/Jam Pemeriksaan :

/

□ Trauma

/



□ Maternity

Non Trauma Kuning

Merah Dibawa Ke RS oleh :

: : : : L/P

□ Keluarga

Hijau

□ Datang Sendiri

Hitam

□ Polisi

□ Lainnya

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Alergi :

Keadaan Umum :

□ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran

Tanda Vital

GCS :

Eye :

Motorik :

 CM

Apatis

Verbal :

Somnolen Soporos Koma

TD :…........mmHg

Suhu : …......°C

N :….........x/mnt

BB

: …....... Kg

RR ............. x/mnt TB ............. cm

Jalan Nafas

 Clear

 Sumbatan

Pernafasan

 Normal

Dyspneu

Rhonki

 Wheezing

Stridor

Sirkulasi

 Normal

Pusing

Pucat

Berdebar

Sianosis

 Nyeri dada

Akral dingin Edema

Perdarahan

Kepala

 Normal

Luka

Kotor

Benjolan

Mata

 Normal

Kabur

Buta

THT

 Normal

Tidak normal

Gigi

 Normal

Patah

Lidah

 Bersih

Kotor

Dada

 Simestris

Tidak simetris

Abdomen

 Normal

Teraba benjolan

Bising Usus

 Positif

Negatif

Jejas

 Tidak Ada

Ada di …………………………

Lengan dan Tungkai

 Normal

Fraktur………….. Luka, lokasi……………

Keadaan Emosi

 Tenang

Sedih

RISIKO CEDERA/JATUH :  Tidak  Ya

Tercabut

Gigi palsu

Ascites

Marah

Takut

Bila ya, Risiko jatuh: Rendah/ Sedang/ Tinggi

Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning  Ya Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul……….........….  Tidak

 Tidak

SKALA NYERI

1 Pasien diarahkan ke :

 IGD

 Poli

2

3

4

5

6

7

8

9 10

Pemeriksa

(Tanda Tangan & Nama Jelas )

RM 3.2

RM/Rev.01/I/19

RM 3.2

RM/Rev.01/I/19

Related Documents

Triase Form.docx
December 2019 29
Triase Canada.docx
June 2020 20
Triase Ugd.docx
October 2019 28
Form Triase Baru.docx
April 2020 15
Triase Igd Henry.docx
December 2019 31

More Documents from "annisa fauziah"

Tabel Kgdh Dan Terapi.xlsx
December 2019 12
Triase Form.docx
December 2019 29
Data Structures
April 2020 34
Dot Net Programs
May 2020 17
What Is Love
April 2020 25