Trauma Thoraks.doc

ANATOMI THORAK

Thorax (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak antara leher dan abdomen. Di depan dan belakang thorax rata dan disamping melengkung. Rangka dinding thorax, yang dinamakan compages thoracis yang dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costa dan spatium intercostalis di samping, dan sternum dan rawan iga di depan. Di superior thorax berhubungan dengan leher melalui apertura thoracis superior, dan di inferior dipisahkan dari abdomen oleh diaphragma. Compages thorcis melindungi paruparu dan jantung dan merupakan tempat perlekatan untuk otot-otot thorax, ekstremitas atas, abdomen dan punggung. Cavitas thoracis dapat dibagi dalam bagian median yang dinamakan mediastinum, dan bagian lateral yang ditempati oleh paru-paru dan pleura. Paru-paru diliputi oleh membran tipis yang dinamakan pleura visceralis yang berjalan dari pangkal masingmasing paru (yaitu dimana jalan udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menuju ke permukaan dalam dinding toraks, yang dinamakan pleura parietalis. Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap pinggir thorax, antara paru-paru dan dinding toraks. Struktur Dinding Thorax Dinding thorax diluar diliputi oleh kulit dan otot-otot yang melekatkan gelang bahu ke tubuh. Dinding thorax dibatasi oleh pleura parietale. Dinding thorax di posterior dibentuk oleh columna vertebralis bagian thoracica, anterior oleh sternum dan rawan costa, lateral oleh costa dan spatium intercostalis, superior oleh membrana suprapleurae, dan interior oleh diaphragma, yang memisahkan cavitas thoracis dan cavitas abdominalis. Vertebra Thoracica Vertebra thoracica cekung ke depan dan dibentuk oleh 12 vertebra, bersama-sama dengan discus intervertebralisnya (gambar 2-11). Vertebra thoracica (Gambar 2 – 12) mempunyai sifat sebagai berikut : 1. Corpus berukuran sedang dan berbentuk jantung. 2. Processus spinosus panjang dan arahnya ke bawah 3. Fovea costalis terdapat disamping corpus dimana ceput costae bersendi, dan pada processus tranversus untuk bersendi dengan tuberculum costae (T11 dan 12 tidak mempunyai fovea csotalis pada processus transversus) 4. Frocessus articularis terletak pada arcus vertebre yang pusatnya terletak dekat pusat corpus vertebrae. Hal ini memungkinkan pergerakan rotasi berlangsung antara vertebra yang berdekatan (lihat juga columna vertebralis buku bagian III). Sternum Sternum merupakan tulang pipih yang dapat dibagi menjadi tiga bagian : (1) manubrium sterni, (2) corpus sterni, dan (3) processus xiphoideus.

Manubrium sterni merupakan bagian atas sternum, dan bersendi dengan clavicula dan costa 1 dan bagian atas costa II pada masing-masing sisi (Gambar 2-11). Manubrium sterni terletak berhadapan dengan vertebra thoracica III dan IV. Corpus sterni di atas bersendi dengan manubrium melalui sendi fibrokartilago, articulatio manubriosternalis. Di bawah corpus sterni bersendi dengan processus xiphoideus. Pada samping corpus sterni terdapat lekukan-lekukan untuk bersendi dengan bagian bawah rawan costa II dan rawan costa III sampai VII (Gambar 2-11). Rawan costa II sampai VII bersendi dengan sternum melalui sendi sinovial. Processus xiphoideus (Gambar 2-11) merupakan bagian terbawah dan terendah sternum. Ia merupakan rawan hialin yang tipis yang pada orang dewasa mengalami osifikasi pada ujung proksimalnya. Angulus sterni (sudut Louis), yang dibentuk oleh persendian manubrium dengan corpus sterni, dapat dikenal dengan adanya peninggian transversal pada permukaan anterior sternum (Gambar 2-100). Peninggian transversal terletak setinggi rawan costa II, tempat di mana semua rawan costa dan costa dihitung. Angulus sterni terletak berhadapan dengan discus intervertebralis antara verterbra thoracica IV dan V. Articulatio xiphosternalis terletak berhadapan dengan corpus vertebrata thoraicca IX (Gambar 2-10). Rawan Costa Rawan costa merupakan batang rawan hialin yang menghubungkan 7 costa bagian atas kepinggir lateral sternum, dan costa VIII, IX dan X ke rawan diatasnya. Rawan costa XI dan XII berakhir pada otot abdomen (Gambar 2-11). Rawan costa berperan penting terhadap elastisitas dan mobilitas dinding thorax. Pada orang tua, rawan costa cenderung kehilangan sebagian fleksiblitasnya sebagai akibat kalsifikasi superfisial. Costa Terdapat 12 pasang costa, semuanya melekat pada vertebra thoracica (Gambar 211, 2-12, 2-13, dan 2-14). Tujuh pasang yang atas dianterior melekat pada sternum melalui rawan costanya. Pasangan VIII, IX dan X di anterior melekat satu sama lain dan ke costa VII melalui rawan costa dan sendi sinovial kecil. Pasangan XI dan XII di depan tidak mempunyai perlekatan dan dinamakan costa fluctuantes. Ciri khas costa adalah panjang, melengkung, tulang pipih yang mempunyai pinggir atas yang membulat, halus dan pinggi bawah yang tajam, tipis (Gambar 2-13 dan 2-14). Pinggir inferior tergantung bebas dan membentuk sulcus costae, yang dilewati avn. Intercostalis. Costa mempunyai caput, collum, tuberculum, corpus dan angulus (Gambar 2-13 dan 2-14). Cepat mempunyai dua facies articularis capitis costa untuk bersendi dengan corpus vertebra yang nomornya sama dan dengan vertebra yang terletak tepat di atasnya (Gambar 2-13). Collum merupakan bagian menyempit yang terletak antara caput dan tuberculem. Tuberculum merupakan tonjolan pada permukaan luar costa pada perbatasan antara collum dengan corpus. Ia mempunyai facies articularis tuberculi costae untuk bersendi dengan processus transversus vertebra yang nomornya sama (gambar 2-13).

Corpus berbentuk tipis dan kurus dan sepanjang sumbuh pajangnya melengkung. Pinggir inferiornya terdapat sulcus costae. Angulus adalah tempat dimana corpus costae membengkok dengan tajam ke depan. Ujung anterior setiap costa melekat pada rawan costanya masing-masing. Costa I adalah atipik.hal ini penting karena hubungannya yang erat dengan sarafsaraf plexus brachialis dan pembuluh darah utama untuk lengan yaitu, ave subclavia (gambar 2-15). Costa ini tipis dari atas dibawah. Ia mempunyai tuberculum pada pinggir dalamnya, yang dikenal sebagai tuberculum scaleni, untuk insersio m, scalenus anterior. Anterior terhadap tuberculum terdapat sulcus a. subclavia dimana a. subclavia dan truncus plexus branchialis bagian bawah menyilang costa dan mengadakan kontak dengan tulang. MM. Intercostales M. Intercostalis externus membentuk lapisan paling luar. Serabut – serabut arahnya ke bawah dan depan dari pinggir bawah iga diatasnya menuju pinggir atas iga di bawahnya (Gambar 2-16). Otot berjalan ke depan dari tuberculum costae di belakang sampai ke depan pada perbatasan rawan iga, dimana otot diganti oleh aponeurosis, memberana intercostalis anterior (externa) (Gambar 2-17). M. Intercostalis internus membentuk lapisan intermedial, serabut – serabutnya arahnya kebawah dan belakang dari sulcus subcostalis costa di atas sampai pinggir atas costa dibawahnya (Gambar 2-160). Otot berjalan ke belakang dari sternum di depan sampai angulus costae di belakang, dimana otot diganti oleh aponeurosis, membrana intercostalis posterior (internus) (Gambar 2-17). M. transversus thoracis membentuk lapisan terdalam dan sesuai dengan m. transversus abdominis dan sesuai dengan m. transversus abdominis pada dinding anterior abdomen. Otot ini merupakan lapisan otot yang tidak lengkap dan menyilang lebih dari satu spatium intercostalis yang terdapat diantara costa-costa. Di dalam berhubungan dengan fascia (fascia endothoracica) dan pleura parietale dan diluar berhubungan dengan avn. Intercostalis M. transversus thoracis dapat dibagi dalam tiga bagian (Gambar 2-17), yang satu sama lain saling terpisah: (1) m. subcostalis. (2) m. intercostalis internus dan (3) m. sternocostalis. Tidak perlu mempelajari perlekatan otot-otot ini secara mendetail. Persarafan Mm. intercostales Mm. intercostales dipersarafi oleh n. intercostalis yang sesuai N. intercostalis dan pembuluh darah (berkas neurocaskuler), seperti pada dinding abdomen, berjalan antara lapisan tengah dan lapisan paling dalam otot (Gambar 1-16 dan 2-17). Mereka tersusun dari atas kebawah sebagai berikut : v. intercostalis, a. intercostalis, dan n. intercostalis (yaitu V.A.N) A. dan V Intecostalis Setiap spatium intercostalis mempunyai a. intercostalis posterior yang besar dan dua a. intercostalis anterior yang kecil. A. Intercostalis posterior dari dua spatium intercostalis yang pertama dipercabangkan dari a. intercostalis superior, suatu cabang truncus costocervicalisa a. subclavia. A. intercostalis posterior sembilan spatium intercostalis yang bawah dipercabangkan dari aorta thoracalis (Gambar 2-17).

A. Intercostalis anterior enam spatium intercostalis yang pertama dipercabangkan dari a. thoracalis interna A. intercostalis anterior spatium intercostalis yang bawah dipercabangkan dari a. muscolophrenica, salah satu cabang terminal a. thoracalis interna. Masing-masing a. intercostalis memberi cabang pembuluh darah ke otot, kulit dan pleura paritale. Pada derah glandula mammae, pada wanita, cabang-cabang yang menuju ke struktur – struktur superfisial besar. V. intercostalis posterior yang sesuai mengalirkan darah kembali masuk ke v. azygos atau v. hemiazygos, dan v. intercostalis anterior mengalirkan darah ke v. thoracalis interna dan v. muscolophrenica. N. Intercostalis N. intercostalis merupakan rumus anterior tujuh pertama n. spinalis thoracalis. Ramusan terior n. thoracalis XII terletak di abdomen dan berjalan ke depan dalam dinding abdomen sebagai n. subcostalis. Setiap n. intercostalis masuk ke spatium intercostalis antara pleura parietale dan membrana intercostalis posterior (Gambar 2-16 dan 2-17). Kemudian berjalan ke depan dan inferior menuju av. Intercostalis dalam sulcus subcostalis costa yang sesuai, antara m transversus thoracis dan m. intercostalis internus. Enam saraf yang pertama tersebar dalam spatium intercostalis N. intercostalis VII sampai IX meninggalkan ujung anterior spatium intercostalis dengan berjalan lebih dalam terhadap rawan costa, untuk masuk dinding anterior abdomen. Pada n. intercostalis X dan X1 berjalan langsung masuk ke dinding abdomen. TRAUMA THORAKS 1.

Insiden Cedera thoraks merupakan salah satu penyebab utama kematian. Banyak pasien meninggal setelah sampai di RS, dan banyak diantara kematian ini sebenarnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari cedera tumpul thoraks dan hanya 15-30 % dari cedera tembus thoraks yang memerlukan tindakan thorakotomi. Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. 2.

Etiologi - Trauma tumpul biasanya karena kecelakaan - Trauma tajam biasanya karena tikaman atau tembakan 3. Patofisiologi Cedera thoraks sering menyebabkan hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis. Hipoksia jaringan disebabkan karena hipovolemia (kehilangan darah), gangguan pertukaran gas di alveolus (contoh : kontusio paru, kolaps alveolus), dan perubahan dalam tekanan intra thoraks (contoh : tension pneumothoraks). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intra thoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan.

4. Manifestasi trauma thoraks Trauma thoraks yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hemothoraks massif, tamponade jantung, pneumothoraks desak, pneumothoraks terbuka, flail chest, dan perlukaan percabangan trakeo-bronkial. Dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan pernafasan, ventilasi paru dan perdarahan seperti mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thoraks atau dekompresi thoraks dengan jarum. 5. Initial asessment dan Pengelolaan Pengelolaan penderita terdiri dari : 1) Primary survey - Airway dan cervikal control - Breathing - Circulation - Disability 2) Resusitasi fungsi vital 3) Secondary survey 4) Perawatan definitif

HEMOTHORAKS 1. Definisi Hemothoraks adalah terkumpulnya darah dalam rongga pleura. 2. Etiologi Penyebab utama berupa laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria interna yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul ( misal : pada cedera iga). Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi kecuali pada hemothoraks massif. 3. Diagnosa  Anamnesis : ditanyakan mekanisme trauma yang terjadi termasuk waktu dan tempat kejadian, penyebab trauma, dan keadaan penderita. Penderita biasanya mengeluh sesak, kadang gejala dan tanda syok hipovolemik yang pertama muncul  Pemeriksaan fisik : - Inspeksi : penderita mungkin terlihat sesak, dapat pucat, gerakan nafas pada hemithoraks yang terkena dapat tertinggal atau tak bergerak

-



Palpasi : fremitus lebih lemah daripada sisi yang lain Perkusi : terdengar pekak dengan batas seperti garis miring atau mungkin tidak jelas tergantung pada jumlah darah yang ada di rongga thoraks - Auskultasi : suara nafas tidak terdengar atau menghilang Anjuran : kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologi foto thoraks.

4. Terapi Terapi berupa pemasangan water seal drainage.WSD selain berguna untuk mengeluarkan darah dari rongga pleura, juga mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah dan mengeluarkan udara yang masuk ke rongga pleura serta dapat dipakai untuk memonitor kehilangan darah selanjutnya. Bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 5 cc/kgbb/jam atau membutuhkan transfusi darah terus menerus harus dipertimbangkan thorakotomi. WSD dinyatakan berhasil bila : - Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik atau radiologik - Darah cairan tidak keluar WSD - Tidak ada pus dari selang WSD (tidak ada empyema)

FRAKTUR IGA 1. Etiologi - Trauma tumpul biasanya karena kecelakaan - Trauma tajam biasanya karena tikaman atau tembakan 2. Manifestasi klinis Patah tulang iga dapat tunggal atau multipel, bentuk dan gerak thoraks mungkin masih memadai atau mungkin tidak. Bila garis fraktur pada satu iga lebih   dari   satu   garis   fraktur   dan   lebar   segmen   bebas   dengan   jumlah   iga   yang terkena lebih dari dua iga,  hal ini menyebabkan   secara klinis suatu flail chest. Oleh karena itu flail chest akan memberi gambaran hipoventilasi. Pada flail chest didapatkan : o Saat inspirasi segmen yang terlepas tidak turut mengembang namun akan bergerak   ke   dalam   oleh   daya   tarik   elastis   jaringan   paru   sehingga pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru­ paru  di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral. Udara   inspirasi   terbanyak   memasuki   paru   kontralateral   sehingga mediastinum terdorong kearah kontralateral o Saat ekspirasi segmen yang terlepas bergerak ke luar, banyak udara ini akan   masuk   pada   paru   ipsilateral   selama fase   ekspirasi   sehingga mediastinum bergerak kembali kesisi yang cedera. Jadi segmen yang lepas

menunjukkan   gerak   paradoks,   sedangkan   mediastinum   menunjukkan gerak bandul ( undulasi). 3. Diagnosa Diagnosa fraktur iga dimulai dari : o anamnesis : adanya trauma tertentu dan biasanya didapati keluhan nyeri lokal dan nyeri saat gerak nafas o pemeriksaan fisik  Inspeksi : mungkin dapat terlihat deformitas dan gerakan pernafasan yang abnormal  Palpasi : dapat teraba krepitasi iga dan nyeri tekan o Anjuran : foto thoraks, analisa gas darah 4. Terapi Fraktur iga sederhana hanya memerlukan pengobatan simpotatis dengan pemberian   analgetika   atau   anestetik.Jika   pemberian   analgetik   tidak menghilangkan   nyeri,   dapat   dilakukan   anestesi   setempat   infiltrasi   atau suntikan blok saraf interkostal pada fraktur iga untuk mengurangi rasa sakit agar batuk dan bernafas dalam tidak terhalangi. Pemasangan bidai rekat tidak ada manfaatnya walaupun memberi rasa aman pada penderita. Bidai rekat ini mengganggu pengembangan rongga dada, mengganggu gerak nafas, dan dapat menyebabkan dermatitis. Pada flail chest penanganannya sama dengan fraktur iga biasa bila tanpa adanya   kegagalan   pernafasan.   Bila   ada   kontusio   jaringan   paru   dan menyebabkan gagal nafas, diperlukan bantuan nafas dengan ventilator. 5. Prognosis Jarang ditemukan dislokasi karena iga terbungkus oleh periosteum kuat dan   otot.   Karen   tulang   iga   perdarahannya   baik,   penyembuhan   dan penyatuan tulang biasanya berlangsung cepat.