Trauma De Mano Y Sindrome Compartimental

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Tabla de contenido I.

ANATOMIA DE MANO ........................................................................................................... 3 1.

ARTICULACIONES CARPO-METACARPIANAS (CMC) .......................................................... 3

2.

HUESOS DEL CARPO .......................................................................................................... 4

3.

ARTERIA RADIAL / ARTERIA CUBITAL ................................................................................ 5

4.

NERVIOS DE LA MUÑECA .................................................................................................. 5

5.

EXAMEN FÍSICO ................................................................................................................. 5

II.

COBERTURA CUTÁNEA .......................................................................................................... 9 EVALUACIÓN INICIAL DE LA LESIÓN .......................................................................................... 9 MANEJO INICIAL ........................................................................................................................ 9 PLANIFICACIÓN DE LA RECONSTRUCCIÓN .............................................................................. 10 OPCIONES RECONSTRUCTIVAS................................................................................................ 10

III.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES ............................................... 18

ANATOMÍA APLICADA A LA CIRUGÍA ...................................................................................... 19 TIPOS DE LESIONES.................................................................................................................. 23 AVULSIÓN DEL FLEXOR PROFUNDO DEL DEDO («DEDO DE JERSEY»): ................................... 24 DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS FLEXORA ESTENOSANTE): ............................................. 24 DIAGNÓSTICO:......................................................................................................................... 25 TRATAMIENTO DE LAS LACERACIONES DEL TENDÓN FLEXOR ................................................ 27 REHABILITACIÓN: .................................................................................................................... 28 TÉCNICA QUIRÚRGICA:............................................................................................................ 29 IV.

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES ........................................................................... 31

CLASIFICACIÓN ..................................................................................................................... 32 ROTURA SUBCUTÁNEA ............................................................................................................ 33 TRATAMIENTO......................................................................................................................... 34 DIAGNÓSTICO.......................................................................................................................... 36 V.

SINDROME COMPARTIMENTAL .......................................................................................... 42 CONCEPTO .............................................................................................................................. 42 ETIOLOGIA ............................................................................................................................... 43 FISIOPATOLOGIA ..................................................................................................................... 44 ANATOMIA .............................................................................................................................. 46 ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................ 47 CLINICA .................................................................................................................................... 47

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DIAGNOSTICO.......................................................................................................................... 48 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO ................................................. 49 COMPLICACIONES DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL ......................................................... 51

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ANATOMIA DE MANO

La muñeca es una articulación biomecánica mente compleja permitiendo el movimiento en extensión (hacia arriba), flexión (hacia abajo), desviación radial (hacia el pulgar), desviación cubital (hacia el meñique) y mínimos grados de rotación. La función principal de la muñeca es posicionar la mano en el espacio. Esto permite un posicionamiento preciso de la mano para realizar una amplia gama de actividades que van desde la hábil manipulación de objetos finos hasta objetos pesados. La muñeca se compone de tres capas principales: • Huesos • La cápsula y los ligamentos. • Tejidos blandos: Tendones, Músculos, Nervios, Vasos. Estas tres capas están cubiertas por la piel. La primera capa, es el hueso, comienza en la base de los metacarpianos distalmente (lado de los dedos) y se extiende hacia el final de los huesos del antebrazo proximalmente (lado del codo). Los huesos que componen la muñeca incluyen las 5 bases de los metacarpianos, los extremos distales del radio y el cúbito (huesos del antebrazo) y 8 huesos del carpo (huesos de la muñeca) que se organizan en 2 filas. De distal (lado dedos) a proximal (lado del codo), estos huesos del carpo forman las siguientes articulaciones: 1.

Articulaciones Carpo-metacarpianas (CMC)

La primera articulación CMC está en la base del pulgar. Se articula con el trapecio, un hueso de la muñeca del carpo con forma de silla de caballo. El trapecio permite un amplio rango de movimiento, incluyendo la rotación del pulgar de 120 grados que distingue a los humanos de otros mamíferos. La capacidad de oponer el pulgar es responsable del 40% de la función generada por la mano. Las articulaciones CMC de los dígitos 2 y 3 tienen movimiento mínimo. El movimiento mínimo es secundario a cortos ligamentos tensos que rodean a la articulación 2 (índice) y 3ª bases de los metacarpianos (centro) y el extremo distal de los huesos del carpo. Esta unidad sirve como base estable en torno al cual el pulgar, anular y pequeños metacarpianos de los dedos se mueven. Las articulaciones CMC del dedo anular y dedo pequeño están formados por el 4º y 5º metacarpiano, hueso grande y hueso ganchoso de la muñeca. Estas articulaciones son más móviles. Junto con la primera metacarpiana, crean una configuración de vierteaguas o taza, que facilita el agarre de los instrumentos y objetos pequeños en la palma de la mano.

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2. Huesos del carpo Los huesos del carpo (muñeca) están compuestos por 8 huesos. Estos huesos funcionan como una unidad en virtud de tener un movimiento limitado entre uno y otro. Los huesos del carpo están casi totalmente cubiertas por cartílago. Ellos reciben su suministro de sangre limitado a través de pequeñas ramas de los vasos de entrar en los huesos a través de pequeños túneles donde los ligamentos se unen. Sólo 7 de los 8 huesos del carpo tienen un papel funcional importante en la estabilidad de la muñeca y la movilidad. Comenzando en el lado distal (dedo) 

Trapecio



Trapezoide



Grande



Ganchoso La fila proximal a partir del lado del pulgar



Escafoides



Semilunar



Piramidal

El Pisiforme es el octavo hueso, pero no juega un papel funcional. Sin embargo, puede ser una fuente de dolor en la muñeca cuando sufre una fractura o como consecuencia de la artritis degenerativa en la articulación piso-piramidal. Los huesos cúbito y radio están justo proximal a los huesos del carpo. Sus superficies articulares forman una copa que complementa los huesos del carpo. Forman la articulación radio carpiana, la cual sirve para apoyar la fila proximal del carpo en un mecanismo de rótula funcional. El hueso del radio tiene una superficie articular mucho mayor que soporta al carpo y transfiere aproximadamente el 80% de la carga de la muñeca. El radio y el cúbito tienen una segunda articulación que proporcionar rotación al antebrazo, llamada Articulación Radio-Cubital distal (DRUJ). La DRUJ ofrece un cojín entre el carpo y el cúbito distal. Para que se produzca la rotación completa del antebrazo, la DRUJ se complementa en el codo por una articulación llamada la Articulación Radiocubital Proximal (PRUJ). La segunda capa de la muñeca se compone de los ligamentos, así como un complejo de mezcla de fibras de colágeno que unen los metacarpianos de los huesos del carpo al radio y el cúbito, brindando estabilidad y equilibrio en los movimientos de la muñeca durante nuestras actividades diarias. Los ligamentos de la muñeca son estructuras tensas incrustadas en una cápsula delgada. Funcionan para reforzar áreas claves de la muñeca. Entre los huesos del carpo, una capa más profunda de ligamentos, llamados ligamentos intercarpales, permiten una cantidad restringida de movimiento y es la razón de que los huesos del carpo funcionen como una sola unidad.

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La forma y posición de los huesos del carpo es crítica para la función apropiada. Cuando se produce una lesión, es de vital importancia restablecer la anatomía ósea, si se quiere lograr una función normal. La tercera capa de la muñeca está formada por los tendones, músculos, vasos y nervios. Tendones de la muñeca 

Flexores – lado Palmar



Extensores – lado dorsal de la mano

Hay 9 tendones flexores que viajan a través de un túnel óseo fibroso en la muñeca llamado Túnel Carpiano. Está formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo. Hay 3 tendones que flexionan la muñeca, pero sólo 1 de estos 3, el Flexor Radial del Carpo, viaja en un compartimento de la muñeca independiente del Túnel del Carpo. 3. Arteria radial / arteria cubital Las arterias radial y cubital viajan a través de la muñeca y son los vasos principales que suministran sangre a la mano. Una arcada de ramas más pequeñas que interconectan las arterias radial y cubital son vías de seguridad para permitir la continuación del flujo de sangre si la arteria radial y cubital queda ocluida (obstruido). La sangre regresa al corazón por las venas más prominentes en el dorso de la mano y la muñeca. 4. 

Nervios de la muñeca Mediano: viaja junto con los 9 tendones flexores en el túnel del carpo



Cubital: viaja con la arteria cubital a través del canal de Guyon y el nervio radial en la parte posterior del antebrazo.

Ramas más pequeñas terminales proporcionan la sensación a los niveles superficiales y profundas dentro de la muñeca. 5.

Examen físico

Un buen examen físico requiere que todo el miembro superior este expuesto, el examen debe ser sistemático, evaluando componentes, se recomienda seguir el siguiente orden de prioridades: vascularización, sensibilidad, músculos y tendones y finalmente huesos y articulaciones. a) Vascular El sistema vascular o circulatorio es evaluado observando el color de la piel y del lecho ungueal, palpando la temperatura de la piel distal a la herida y observando el tiempo de llenado capilar luego de ejercer presión leve sobre la piel. Es de gran ayuda comparar los hallazgos con el lado contra-lateral sano. Una región con lesión o insuficiencia arterial se manifestara con piel pálida, fría, un tiempo de llenado capilar prolongado (>2 seg) y perdida de la turgencia de los tejidos4. La presencia de hematoma expansivo, hemorragia pulsátil, soplo o thrill y signos de isquemia son signos duros de trauma vascular. La insuficiencia venosa se manifiesta con un tejido congestivo, con una coloración azul oscuro con un llenado capilar muy rápido.

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No se recomiendo evaluar la viabilidad vascular arterial utilizando agujas o bránulas debido a que un tejido sin flujo arterial aún puede sangrar horas después de la lesión y este método solo aumenta el riesgo de infección. Evaluar pulso braquial, radial y ulnar. A través del test de Allen es posible evaluar la permeabilidad de las arterias radial y ulnar. Este test consiste en lo siguiente: El paciente eleva su mano y la cierra fuertemente para exsanguinarla, luego el examinador comprime las arterias radial y ulnar a nivel de la muñeca, el paciente abre su mano y se libera la compresión sobre la arteria radial; se debe observar llenado sanguíneo confirmando así permeabilidad de la arteria radia, el mismo proceso se repita para evaluar la arteria ulnar al liberar la presión sobre la arteria ulnar. b) Nervioso Al evaluar el estado neurológico de la mano se debe observar cuidadosamente, la lesión de un nervio produce alteraciones motoras, sensitivas y/o simpáticas. La piel que ha sido denervada es lisa, seca y no se arruga con el agua. La forma más sencilla de evaluar la sensibilidad en la mano es utilizando un objeto con punta fina para estimular levemente el área a estudiar y compararla con una área sana. Evaluar la discriminación de dos puntos con un objeto de punta fina, lo normal es poder distinguir al tacto 2 puntos separados entre sí por 5mm o menos, si el paciente no logra discriminar 2 puntos separados por 10mm hay alta sospecha de lesión nerviosa9. En la mano, se deben estudiar las áreas sensitivas de los 3 nervios principales, el nervio radial, mediano y cubital. Una forma rápida de evaluar estas áreas es la siguiente: evalué la sensibilidad en el pulpejo del meñique (Nervio Cubital), pulpejo del índice (Nervio Mediano) y el área cutánea de la tabaquera anatómica (Nervio Radial). Anestesia o hipoestesia en estas zonas es indicativo de lesión nerviosa. La innervación motora se evalúa por medio de varias pruebas motoras de acuerdo al nervio lesionado y al nivel de la lesión. Varios músculos pueden ser desnervados, los músculos desnervados pierden su función y pueden dar a la mano actitudes características (ej. Mano en garra). Lesión alta del nervio radial a nivel de brazo y 1/3 superior de antebrazo produce pérdida de la extensión de los dedos y la muñeca (mano caída) y pérdida de la sensibilidad del dorso del primer espacio intermetacarpiano. La lesión del nervio radial a nivel de la muñeca solo produce anestesia en el dorso del primer espacio intermetacarpiano respetando las funciones motoras. Una forma rápida de evaluar la innervación motara del nervio radial es evaluando la extensión del pulgar, la mano caída es un signo claro de lesión del nervio radial. Lesión alta del nervio mediano a nivel del brazo y 1/3 superior del antebrazo compromete todos los músculos flexores de muñeca y dedos, excepto el flexor profundo del cuarto y quinto dedo; y produce pérdida de la oposición del pulgar. Genera anestesia de la región palmar de los dedos primero, segundo, tercero y la cara radial del cuarto. Lesión baja del nervio mediano (a nivel de muñeca) produce pérdida de la oposición del pulgar y las mismas alteraciones sensitivas que produce la lesión alta del nervio.

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Lesión del nervio cubital produce anestesia del 1/3 cubital de la mano, todo el quinto dedo y la cara cubital del cuarto dedo. Compromete la innervación motora de Flexor cubital del carpo y las fibras musculares flexor común profundo de los dedos encargadas de la flexión de las falanges dístales del cuarto y quinto dedo. El test de Froment evalúa la integridad del nervio cubital. Se solicita la paciente sostener una hoja de papel entre las falanges proximales de los dedos pulgar e índice, si al halar Tauma de mano: diagnóstico y manejo inicial el papel, el paciente no puede sostenerlo, o debe requerir a la flexión de la falange distal del pulgar para hacerlo, la prueba es positiva y es indicio de lesión al nervio cubital. c)

Músculos y tendones

Al buscar lesiones musculotendinosas se debe observar la actitud de la mano, en posición supina los dedos se encuentran en flexión formando una cascada, con el meñique quien tiene mayor flexión y el índice con el menor grado de flexión. Una alteración de la cascada indica lesión tendinosa. El efecto de tenodesis, producido al flexionar o extender la muñeca, también puede ser utilizado para detectar lesiones tendinosas. Al flexionar la muñeca, los dedos tienden a extenderse; y al extender la muñeca, los dedos tienden a flexionarse. Evalúe movimiento sin resistencia para observar la presencia y el rango de movimiento. Luego oponga resistencia para evaluar la fuerza. Cuando al realizar un movimiento activo, se encuentra dolor y\o disminución de la fuerza es un indicio de daño parcial muscular y\o tendinoso. Las secciones parciales de tendones pueden flejar o extender el dedo activamente sin resistencia, pero al hacerlo producirán dolor. Observe la actitud de los dedos, con una sección completa del tendón flexor el dedo adopta una actitud en extensión, con una sección completa de tendón extensor, el dedo comprometido caerá en dirección volar. Cuando hay sección completa de un tendón extensor, las articulaciones interfalángicas aún pueden extenderse gracias a los músculos y tendones intrínsecos. - Evaluación Músculo-Tendinosa individual de la mano: Flexor largo del pulgar: solicite al paciente flexionar la falange distal del pulgar. Flexor común superficial de los dedos, fije en extensión los dedos adyacentes al dedo en cuestión y solicite al paciente la flexión de la art. Interfalángica proximal. Flexor común profundo de los dedos, fije la articulación interfalangica proximal en extensión y solicite al paciente la flexión de la falange distal. Flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo y palmaris longus se evalúan al solicitar al paciente la flexión de la muñeca, el examinador palma los tendones y observa si hay o no desviación de la mano en alguna dirección. Extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar, sobre una superficie lisa, se solicita al paciente que “saque el pulgar” en dirección radial. Extensor radial largo y corto del carpo, se solicita al paciente que forme un puño y extienda la muñeca.

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Extensor largo del pulgar, solicite al paciente la extensión de la falange distal del pulgar, o, sobre una superficie lisa, solicite al paciente que “levante” el pulgar Extensor común de los dedos, se evalúan solicitando al paciente la extensión de los dedos y observando la extensión de la articulación metacarpofalángica, la extensión de la articulación interfalángica es dada por los intrínsecos. Extensor propio del índice, Es posible aislar el extensor propio del índice, manteniendo los otros dedos flexionados solicitando al paciente que extienda el índice. Extensor propio del meñique, se solicita al paciente flexionar todos los dedos y extender el meñique Extensor cubital del carpo, se solicita al paciente extender su mano con dirección cubital. Músculos interoseos y lumbricales, se solita al paciente flexión a 90 de la articulación metacarpofalangica, manteniendo extendidas las articulaciones interfalangicas. Los interoseos también se evalúan solicitando al paciente extender los dedos y separándolos. d) Osteoarticular Las fracturas en la mano son más frecuentes en hombre que en mujeres15, se deben sospechar fracturas si se encuentra dolor incisivo localizado, acompañado de deformidad, alteraciones de la movilidad, edema progresivo y equimosis prominente, si se sospecha alguna fractura se deben pedir radiografías. Para fracturas en falanges solicitar Rx de los dedos PA y lateral, fractura en metacarpianos solicitar Rx PA y Oblicua de mano, para carpo y muñeca solicitar Rx de muñeca PA y lateral que incluya el radio distal. Las fracturas se describen de acuerdo a la ubicación (que huesos afecta y en que sitio), si está o no desplazada, el patrón (transversa, oblicua, espiral, conminuta), si es abierta o cerrada, en caso de estar desplazada, se debe indicar la dirección de la deformidad (radial, cubital, volar o dorsal), por convención se indica la angulación del segmento distal de la fractura para describir la deformidad. Algunas fracturas producen rotación o mal alineación de metacarpianos o falanges. Una mal alineación en huesos de las falanges o Metacarpianos es percibida fácilmente solicitándole al paciente que flexione lentamente sus falanges desde una extensión completa, si se observa algún dedo cruzar a otro es un signo de rotación. Se debe buscar la presencia de angulación o rotación de los dedos que sugieren la presencia de fractura17. Una de las fracturas más comunes de los huesos del carpo es la fractura de escafoides. Se manifiesta por dolor a la palpación en la profundidad de la tabaquera anatómica. La mejor forma de observar radiológicamente este tipo de fractura es con una Rx para escafoides; sin embargo es muy común que la fractura no sea evidente radiológicamente en los primeros días, por esto se debe repetir la Rx 2 semanas después del trauma inicial. Siempre que se sospeche fractura de escafoides se recomienda inmovilización con férula y valoración por especialista. Evalúe las articulaciones, se debe buscar la presencia de dolor y edema, evaluar la estabilidad de la articulación, rangos de movimiento y deformidad. La presencia de muy pequeñas fracturas cerca de la articulación, en ocasiones indica avulsión de ligamentos. En algunas oportunidades es necesario tomar Rx con estrés para realizar un diagnóstico preciso.

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Cuando es necesario mantener una mano inmovilizada, se debe hacer de la siguiente manera: Extensión de la muñeca a 45 grados. Flexión de art. Metacarpofalángica entre 60 y 90 grados. Extensión completa de las articulaciones interfalángicas Pulgar en abducción y en posición de oposición La posición de seguridad mantiene los ligamentos colaterales de la articulación metacarpofalángica extendidos, y las placas palmares de las articulaciones interfalángicas extendidas, evitando contracciones. Estas contracciones pueden llegar a producir severa deformidad de la mano alterando su funcionalidad.

II.

COBERTURA CUTÁNEA

a) Evaluación inicial de la lesión

Una forma de evaluar una lesión o herida es empezar describiendo lo que falta o se ha perdido. Se debe tratar de crear un sistema personal y metódico que, por ejemplo, vaya describiendo los tejidos perdidos de superficial a profundo (piel, tejido subcutáneo, tendones, nervios, vasos y finalmente hueso). También es importante evaluar qué estructuras nobles presentan déficit de cobertura o están cubiertas. Es de vital importancia realizar un completo examen sensitivo y motor, logrando identificar y describir las posibles lesiones de tendones, nervios o estructuras vasculares que pueden requerir una intervención de urgencia. Durante la evaluación inicial es crucial considerar si este es el momento de realizar una reparación definitiva de la herida, ya que el momento de la reconstrucción definitiva es tan importante como qué tipo de reconstrucción se va realizar. Se ha demostrado que lo ideal en una lesión de extremidad superior es repararla en forma aguda e inmediata, ya que rinde los mejores resultados tanto funcionales como estéticos3. Lamentablemente, hay factores como la presencia de contaminación, cuerpos extraños, tejido no viable o infección que hacen necesario que el cierre se haga en forma retardada o en varias etapas.

b) Manejo inicial

El manejo inicial de cualquier lesión o herida es relativamente similar, independiente de la ubicación de ésta. Si el paciente ha sufrido un trauma lo primero es evaluar al apaciente en forma integral, seguir los principios básicos del ATLS y descartar cualquier lesión de riesgo vital. Una vez estabilizado el paciente se enfoca en la región comprometida, en este caso la extremidad superior. Se trata de seguir los principios reconstructivos básicos, que son: irrigación, desbridamiento, restauración de la circulación sanguínea, estabilización de los huesos, reparación de estructuras especializadas (como nervios y tendones) y finalmente la reconstrucción de la cobertura de tejidos blandos. Todas las áreas de tejido no viable y/o contaminado deben ser removidas, no sólo para prevenir una infección, sino también para poder apreciar la real extensión de la herida. En algunos casos se requiere volver a pabellón a las 24 -

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72 hrs. para hacer una segunda evaluación de la lesión y permitir al tejido posiblemente comprometido que se delimite. c)

Planificación de la reconstrucción

En el planeamiento de la reconstrucción de una herida o lesión de extremidad superior uno no se debería preguntar cómo reparar la lesión, sino más bien preguntarse cuál es la mejor forma de reparar esta lesión. Si bien existen varias opciones reconstructivas, es importante tomar en consideración factores intrínsecos al tipo y ubicación de cada herida tales como la sensibilidad, función motora, contractura de la cicatriz, necesidad de una cirugía secundaria o morbilidad del sitio donante. También se deben tomar en consideración las capacidades técnicas y logísticas del centro donde se realizan estas reconstrucciones. La mano tiene varias peculiaridades que son relevantes en este proceso de planificación. Tiene gran potencial para el cierre de heridas, pero al mismo tiempo capacidad de generar mucha fibrosis y cicatriz. Por otra parte la piel de la palma de la mano es irremplazable y al planificar un proceso reconstructivo se debe tratar de remplazar con tejido igual al perdido si éste está disponible. Opciones reconstructivas La curación por segunda intención es una opción simple y a veces muy efectiva para el manejo de una herida en la extremidad superior. En general, el uso de esta técnica reconstructiva se reserva para lesiones pequeñas ubicadas en áreas como los pulpejos de los dedos. Esta forma de manejar una herida generalmente produce un resultado funcional y cosmético muy aceptable. Está contraindicado usar este método en heridas con exposición ósea, tendíneas o de vasos y/o heridas con un área mayor a 1 cm2. 

Injertos de piel

Los injertos cutáneos pueden ser una forma muy confiable, y casi siempre disponible, de manejar muchas de las lesiones de la extremidad superior. Para que un injerto cutáneo sobreviva se necesita una zona receptora bien vascularizada, como el músculo, tendón cubierto por paratenon o periostio. La zona receptora también tiene que estar limpia y libre de infección. Ante esto, es importante no sólo tomar en consideración si el injerto cutáneo va a sobrevivir, sino también la durabilidad en el tiempo de este método reconstructivo y las secuelas a largo plazo que se puedan producir. Son complicaciones importantes a largo plazo la contractura y adherencia del injerto a estructuras subyacentes tales como los tendones, que pueden afectar la función motora y hacer de este método una opción reconstructiva suboptima. Hay tener mucha cautela en aplicar un injerto en áreas como pliegues de flexo extensión, ya que puede producir contractura y alteración del rango funcional. Existen dos tipos de injertos cutáneos: piel parcial (IDE) y piel total (IPT). Los injertos de piel parcial pueden ser obtenidos de casi cualquier parte del cuerpo, aunque típicamente se obtienen de áreas donde la dermis es gruesa y hay poca sensibilidad. Estos injertos tienen una tasa de contracción mucho más alta que los IPT. En general, cuando se usa IDE en las manos, estos no se expanden previamente, ya que el resultado estético es superior. Los IPT son obtenidos de áreas donde hay excedente de piel como la ingle, la parte más proximal del brazo y el área supraclavicular. Este injerto tiene mucho menor tasa de contracción secundaria y el resultado estético es superior en general

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Métodos de tratamiento

Cicatrización dirigida La cicatrización dirigida está indicada en las pérdidas de sustancia moderada, superficial y sin exposición de los elementos nobles subyacentes. Se puede aplicar en: • Las quemaduras superficiales; • En el sitio donante de colgajos pequeños; • En la enfermedad de Dupuytren, según la técnica de la «palma abierta». Como preparación para un injerto de piel posterior; • En los sitios de extracción de injertos de piel de espesor delgado y de espesor intermedio. La pérdida de sustancia no suturada, tras un desbridamiento quirúrgico si es necesario, se somete a una granulación controlada, mediante la aplicación de apósitos grasos, lo que favorece un microclima cálido y húmedo, favorable al desarrollo de microorganismos proteolíticos (apósitos proinflamatorios). Injertos de piel Pueden distinguirse los injertos de piel de espesor delgado, de espesor intermedio, de piel total y los aloinjertos. - En los injertos cutáneos de espesor delgado y de espesor intermedio se extrae la epidermis y una fina capa de dermis. El grosor del injerto es de 0,1-0,2 mm (delgado) y de 0,3-0,5 mm (intermedio). El sitio donante cicatriza de forma espontánea en 3 semanas (cicatrización dirigida). La extracción se realiza con un dermatomo manual o mecánico (eléctrico o neumático), si es posible en una zona poco visible (cara interna de los muslos, de los brazos, bóveda plantar, cuero cabelludo, etc., según las necesidades). Pueden aplicarse en un lecho limpio, susceptible de vascularizarlos para lograr una cicatrización en 10-15 días. Los injertos de piel de espesor delgado tienden a retraerse y a pigmentarse. - Los injertos de piel total engloban toda la epidermis y la dermis. La extracción se realiza con el bisturí y se debe suturar el sitio donante, lo que limita el tamaño de los injertos. Los sitios donantes habituales son el pliegue inguinal, la cara interna del brazo, el pliegue del codo, la cara anterior de la muñeca y el borde cubital de la eminencia hipotenar. Los inconvenientes para el injerto son la pilosidad y la pigmentación secundaria. La cicatriz anterior de la muñeca puede interpretarse como una secuela de un intento de suicidio, lo que obliga a evitar este sitio donante. Los injertos de piel total cicatrizan en alrededor de 15 días y presentan menos retracciones secundarias. La aplicación del injerto requiere una eliminación minuciosa del tejido adiposo con unas tijeras finas para optimizar el contacto entre la dermis y el lecho receptor, que se ha limpiado previamente de cualquier impureza.

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En dermatología se utilizan pequeños injertos de piel total dispuestos en pastillas (injertos de Davis), pero carecen de indicaciones en cirugía de la mano. - El injerto de piel total, extraído con una o varias venas subcutáneas en la cara anterior de la muñeca o en el dorso de la piel, permite la realización de derivaciones vasculares arteriales y/o venosas en la misma intervención quirúrgica. 2. Colgajos utilizados en cirugía de la mano Definición El colgajo cutáneo es una extracción tisular que engloba la epidermis, la dermis y la hipodermis celuloadiposa con los elementos vasculonerviosos que permiten su supervivencia. Si no se extrae la epidermis, se habla de colgajo dérmico. La extracción suele englobar la fascia subhipodérmica, en cuyo caso se habla de colgajo fasciocutáneo. La vascularización del colgajo se denomina «aleatoria » si no hay un pedículo vascular identificable en el colgajo. En esta circunstancia hay que respetar la regla según la cual la base del colgajo debe tener el doble de longitud que su altura. La vascularización del colgajo puede asegurarse por un pedículo vascular identificable y sus ramas. Estos elementos mejoran en gran medida la autonomía del colgajo Si el pedículo vascular no se busca con precisión, se habla de colgajo sin disección anatómica de dicho pedículo. En cambio, una disección anatómica del pedículo o pedículos es necesaria para individuar un colgajo en isla, lo que mejora la movilización del colgajo. En el colgajo local se utiliza la piel adyacente a la pérdida de sustancia. En el colgajo regional se emplea la piel de los dedos, de la mano o del antebrazo no adyacente a la pérdida de sustancia. En el colgajo a distancia, la extracción se realiza en una zona del cuerpo distinta de la región afectada. Requiere una segunda intervención quirúrgica de separación del pedículo después de 3 semanas de inmovilización. En el colgajo libre se emplean anastomosis microquirúrgicas y se prescinde de la necesidad de la separación del pedículo, a la vez que es posible realizar reconstrucciones más delicadas a medida. a) Colgajos locales adyacentes a la pérdida de sustancia Todos ellos se basan en el mismo principio: llevar la piel adyacente a la pérdida de sustancia sobre la lesión que se va a tratar. Esto supone que la piel adyacente a la pérdida de sustancia presenta una vitalidad satisfactoria. Por lo general, el sitio donante se deja cicatrizar de forma dirigida o puede cerrarse por aproximación directa e, incluso, injertarse según la elasticidad cutánea y el tamaño de la extracción. A continuación se detallarán los colgajos más utilizados. Colgajos de avance, de deslizamiento (VY e YV), de rotación, de traslación, de transposición y de intercambio (plastia en Z y variantes)

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Se distinguen: 

Colgajos de avance o de deslizamiento en VY e YV: la pérdida de sustancia se recubre utilizando la elasticidad de la piel adyacente despegada; el colgajo puede diseñarse en cuadrado y el cierre suele requerir dos escisiones de dos triángulos cutáneos a ambos lados de la piel del colgajo; el colgajo puede diseñarse en V y el cierre se realiza en Y; el colgajo puede diseñarse en Y y el cierre se realiza en V.



Colgajos de rotación: la pérdida de sustancia se prolonga con una incisión curva. El despegamiento permite la rotación del colgajo y la sutura completa de una escisión triangular en el pie del colgajo para paliar la diferencia de longitud de los bordes cutáneos.



Colgajos de traslación: El colgajo es adyacente a la pérdida de sustancia de forma más o menos rectangular; el eje mayor del colgajo es perpendicular a la pérdida de sustancia a la que cruza en su pie. El colgajo comisural de Sterling-Bunnell es un ejemplo perfecto.



Colgajos de intercambio: plastias en Z y variantes: los principios geométricos de la plastia en Z se basan en el intercambio de colgajos triangulares con un ángulo de 60°. La plastia en Z tiene numerosas aplicaciones para corregir una brida o para quebrar una incisión o una plastia que atraviesa en perpendicular un pliegue de flexión. Pueden asociarse varias Z si es necesario.

Colgajos pulpares 

El colgajo de Kutler: se utiliza para pequeñas pérdidas de sustancia distales de los dedos debidas a una amputación frontal. Se avanzan dos colgajos triangulares laterales por disección subcutánea, sin individuar el pedículo vasculonervioso y se suturan en la parte media de la pérdida de sustancia. El sitio donante puede dejarse cicatrizar de forma dirigida o suturarse. Esta técnica deja muchas cicatrices en el extremo del dedo, en ocasiones con trastornos sensitivos dolorosos.

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Colgajos de Moberg, de O’Brien y de Hueston: El colgajo de Moberg utiliza el conjunto de los tejidos blandos situados por delante de la falange y del aparato flexor del pulgar, así como los dos paquetes colaterales. Está indicado en las pérdidas de sustancia distal del pulgar. Conlleva el riesgo de provocar un flexo residual de la articulación interfalángica (IF) del pulgar.

b) Colgajos regionales no adyacentes a la pérdida de sustancia extraídos de la mano

Colgajos de los dedos 

Colgajo en «dedo cruzado». Se trata de un colgajo de vascularización aleatoria que se extrae en el dedo adyacente a la pérdida de sustancia. Es fácil de extraer sin disección del pedículo y requiere una segunda intervención para seccionar dicho pedículo a las 3 semanas, en la mayoría de las ocasiones con un injerto de piel total en el sitio donante. En caso de reimplantación, puede servir de colgajo puente para llevar una vena.

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Colgajos extraídos de la cara palmar de la mano En la palma de la mano pueden extraerse colgajos fasciocutáneos del tamaño suficiente para cubrir pérdidas de sustancia palmar extensas de los dedos largos y del pulgar. La vascularización de la palma de la mano proviene de una profusa red de comunicación entre la arteria radial, la arteria cubital, el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. El primer colgajo de la palma de la mano o para la cobertura de los dedos que se utilizó fue el colgajo cutáneo peninsular de la eminencia tenar. 

Colgajo cutáneo peninsular de la eminencia tenar e hipotenar]. Estos colgajos de vascularización aleatoria son de pequeño tamaño y fiable si se respeta la proporción de 2/1. La indicación más habitual es la cobertura distal de uno o de varios dedos largos. El colgajo tiene tres lados con una base distal para el pulpejo o proximal para la cara dorsal y requiere una intervención para seccionar el pedículo pasados 20 días. La remodelación del colgajo en el sitio que se va a reconstruir se asocia al cierre del sitio donante, que puede dejarse cicatrizar de forma dirigida. El principal inconveniente de este colgajo es el riesgo de rigidez interfalángica proximal en las personas de más edad y las molestias funcionales de la inmovilización, que dura 2-3 semanas.



Colgajo hipotenar. El colgajo está centrado sobre la arteria colateral cubital del quito dedo y se diseña sobre un eje que une el borde cubital de la cabeza del metacarpiano con el pisiforme. Hay que evitar lesionar el nervio colateral. El sitio donante se cierra por aproximación directa. Está

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indicado en las pérdidas de sustancia a nivel distal de la cara palmar de la palma de la mano y de los dedos cubitales.

c)

Colgajos regionales no adyacentes a la pérdida de sustancia en la parte proximal del antebrazo

Antes de extraer cualquier colgajo en el antebrazo, conviene asegurarse de la permeabilidad de los arcos palmares mediante la prueba de Allen, consistente en verificar la recoloración adecuada de los dedos después de soltar el torniquete, a la vez que se comprime de forma sucesiva la arteria radial y después la cubital. Una ausencia de revascularización de los dedos en esta situación constituye una contraindicación para los colgajos descritos con anterioridad. Colgajo radial antebraquial o colgajo chino : El colgajo antebraquial basado en la arteria radial y sus perforantes permite extraer un colgajo fasciocutáneo antebraquial de gran tamaño que puede ser libre y/o pediculado, como un colgajo puente con un pedículo distal o incluso proximal. Puede ser compuesto, englobando tejido óseo del radio y/o parte del tendón del flexor radial del carpo y del flexor radial superficial del carpo. El sitio donante suele cubrirse con un injerto de piel de espesor intermedio, lo que deja una secuela estética evidente. La pilosidad del colgajo es variable. Para compensar la supresión de un eje vascular principal de la mano, se ha descrito el colgajo antebraquial de pedículo distal, basado en las perforantes de la arteria radial, que son más numerosas en el cuarto distal del antebrazo. Esto evita la sección de la arteria radial. Su eje de rotación es reducido. La extracción fascioadiposa deja una cicatriz menos marcada en el antebrazo, pero requiere la cobertura con un colgajo transpuesto mediante un injerto de piel de espesor intermedio. Su utilidad como colgajo libre es evidente sobre todo como colgajo puente para las grandes pérdidas de sustancia, pues se pueden diseñar varias paletas cutáneas sobre el mismo colgajo. Si se utiliza pediculado, el punto de rotación distal puede llevarse hasta el ángulo intermetacarpiano dorsal del primer espacio, lo que permite una cobertura distal muy fácil de los dedos largos y de las avulsiones múltiples, por ejemplo. En tal caso, es necesario descruzar el pedículo de los tendones extensores del pulgar.

Colgajo interóseo posterior:

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La arteria interósea posterior suele originarse de la arteria humeral y, en menos ocasiones, de la arteria cubital. Discurre entre el extensor cubital del carpo y el extensor propio del quinto dedo. El eje del colgajo se diseña entre el epicóndilo y la cabeza cubital distalmente a nivel cubital. La comunicación entre las interóseas posterior y anterior a nivel de la radiocubital distal es el punto de rotación habitual del colgajo de pedículo distal y permite alcanzar las zonas metacarpianas de los dedos largos. La primera comisura y el dorso de la mano también son accesibles. Una disección más distal centrada en el tejido celuloadiposo del arco metacarpiano dorsal permite una transposición más distal, con más riesgos vasculares. El incremento de zona que puede cubrirse también se puede lograr con un pedículo exteriorizado sin correr el riesgo de la disección de la comunicante interósea fronteriza (Fig. 30).

d) Colgajos a distancia Este método es muy antiguo y puede considerarse como un procedimiento de rescate para las lesiones muy extensas o multidigitales. Se han utilizado varios sitios: pared abdominal, zona submamaria, zona infraclavicular o pectoral, zona braquial medial contralateral, etc.

El principio de la eliminación primaria del tejido adiposo fue instaurado enseguida por Colson, con el inconveniente de que se necesita una inmovilización de alrededor de 3 semanas antes de una segunda intervención quirúrgica para resecar el pedículo y otras operaciones de retoque de las cicatrices y de perfeccionamiento estético.

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El colgajo inguinal, descrito por McGregor, sigue siendo el rey de los colgajos de rescate en la cirugía de la mano. Su inconveniente es la inmovilización durante 3 semanas antes de la sección del pedículo, lo que puede ocasionar rigideces articulares irreducibles. En la actualidad, entre todas las posibilidades técnicas, su utilización como colgajo pediculado es menos frecuente El sitio donante puede cerrarse por aproximación directa. La secuela cicatrizal es aceptable y puede camuflarse. Como colgajo libre, es útil en los niños pequeños. La arteria nutricia es la circunfleja inguinal superficial (Fig. 33). Puede realizarse una extracción osteocutánea. En esta configuración, la arteria epigástrica inferior puede estar más indicada.

III.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES

La reparación de primera intención de los tendones flexores, en particular al nivel digital, siempre supone un reto terapéutico, incluso en las manos más experimentadas. Se trata de obtener, mediante una cirugía lo más atraumática posible, una sutura tendinosa bastante sólida que permita un

deslizamiento tendinoso

óptimo durante las 12 semanas de cicatrización tendinosa, evitando el riesgo de ruptura de la reparación y la aparición de adherencias peritendinosas que limiten el recorrido del tendón. En el canal digital, debido a las relaciones anatómicas muy estrechas y complejas, así como a la hipovascularización tendinosa, este compromiso es más difícil de llevar a la práctica y la reparación tendinosa a ese nivel es más ardua. Esto justifica la regla admitida comúnmente en la actualidad, según la cual el tratamiento de una lesión tendinosa de los flexores debe realizarse en un centro especializado en cirugía de la mano. Aunque los métodos de reparación tendinosa y de rehabilitación postoperatoria han mejorado claramente en los últimos 20 años. Sin embargo, todos los equipos especializados han adoptado el principio de una sutura tendinosa con múltiples hebras (al menos cuatro), así como una rehabilitación postoperatoria mediante movilización activa precoz (e incluso inmediata) protegida y controlada. La manipulación del tendón debe reducirse al mínimo para reducir la aparición de la formación de adherencias, la fuerza de reparación es proporcional al número de suturas centrales y el calibre de los hilos de sutura que cruzan la zona de reparación. Las suturas centrales deben ser colocadas de 7 a 10 mm desde el borde del tendón; colocación dorsal es biomecanicamente ventajosa.

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Existen otras opciones para mejorar la durabilidad de las reparaciones del tendón flexor. Una sutura epitendinosa, que es una puntada basado periféricamente, mejora la resistencia biomecánica de la reparación, minimiza la abertura, y ayuda a reducir el área de sección transversal, que posteriormente disminuye la fricción de deslizamiento. Nudos dentro de la zona de reparación son ya sea interna o externa (es decir, colocada sobre la superficie del tendón). Varios estudios han mostrado que los nudos internos habían disminución la fuerza en comparación con los nudos externos en el día cero de la reparación. a) ANATOMÍA APLICADA A LA CIRUGÍA: El conocimiento de la anatomía de los tendones flexores es importante para el tratamiento de las lesiones de estas estructuras y su pronóstico. Es imprescindible tener un buen fundamento de las estructuras de los tendones y su relación con la patogénesis de las lesiones y su reparación. El aporte vascular es un punto crítico en la reparación de los tendones flexores. Los tendones flexores extrínsecos se mantienen aplicados sobre el esqueleto de los dedos por un sistema de poleas osteofibrosas que dirigen los tendones en el sistema poliarticular sobre el que actúan. Además, están rodeados de unas vainas sinoviales que permiten su deslizamiento y los nutren, junto con los mesotendones y vínculas. Los mecanismos normales de deslizamiento de los tendones varían de acuerdo con las zonas anatómicas consideradas. En las zonas con recorrido rectilíneo los tendones se encuentran rodeados y fijados por un tejido especializado laxo y elástico denominado paratenon, como ocurre en las caras anteriores y posteriores del antebrazo y la muñeca. Cuando un tendón sigue un recorrido curvo o gira sobre una prominencia osteoligamentosa se encuentra rodeado por una delgada membrana sinovial, con sus capas visceral y parietal presentando el llamado mesotenon, cuya función es fijarlo y servirle de portavasos para su irrigación. Sistema de poleas de los dedos trifalángicos y del pulgar: Está representado por el túnel carpiano, el túnel palmar delos tendones flexores y las vainas fibrosas digitales. Túnel carpiano: mantiene retenidos los flexores de los dedos trifalángicos sobre la línea media del carpo para que posteriormente se dirijan hacia los dedos correspondientes. La apófisis unciforme estará en contacto y servirá como zona de reflexión para los tendones más mediales durante la flexión de los dedos con desviación cubital y flexión de la muñeca. En el lado radial, el tendón del flexor largo del pulgar entra en contacto con las paredes óseas del escafoides y el trapecio, siendo una zona de fricción importante por la gran angulación de este tendón en su recorrido.

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Túnel palmar de los tendones flexores: se encuentran en el tercio distal de la zona metacarpiana de los dedos trifalángicos. Están limitados lateral y medialmente por los tabiques paratendinosos verticales, volarmente por las bandas pretendinosas y las fibras transversales de la aponeurosis palmar media, y dorsalmente por la aponeurosis palmar profunda o interósea. Su límite proximal es poco definido, mientras que distalmente se encuentra en el límite de la vaina fibrosa digital. Es importante su conocimiento y sus relaciones, pues nos ayudarán a localizar los tendones flexores contenidos en su interior y localizar los músculos lumbricales y estructuras vasculonerviosas digitales comunes discurriendo entre túneles vecinos. A nivel del pulgar no se conoce este sistema tan peculiar. Vainas fibrosas digitales: en los dedos trifalángicos se extienden desde la cabeza de los metacarpianos hasta la base de las falanges distales. Se describen por su aspecto y función 5 poleas anulares (A1, A2, A3, A4y A5), que son gruesas y actúan evitando la producción de luxación palmar de los tendones flexores («cuerda de arco»), y 3 poleas cruciformes (C1, C2y C3), más finas y cuya función es permitir que la vaina fibrosa se acomode a la flexión digital favoreciendo la aproximación de las poleas anulares entre sí. Se fijan en las crestas laterales de la falange proximal y media y en las placas palmares de las articulaciones digitales. Esquemáticamente: 

Polea A1: 10 mm de longitud, extendiéndose desde 5mm proximal a la articulación metacarpofalángica hasta la base de la falange proximal.



Polea A2: 20 mm de longitud y gruesa. Separada por 2 mm de la A1. Se origina en la zona proximal de la falange proximal.



Polea C1: 4 mm de longitud. Distal a la A2. Localizada en la zona distal de la falange proximal.



Polea A3: 3 mm de longitud. Localizada a nivel de la articulación interfalángica proximal.



Polea C2: 3 mm de longitud. Localizada en la base de la falange media.



Polea A4: 12 mm de longitud y gruesa. Se localiza en la zona media de la falange media.



Polea C3: solo presenta una banda oblicua. Distal a la A4.Es muy corta.



Polea A5: Localizada a nivel de la articulación interfalángica distal.

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Hay que resaltar que las poleas A2y A4son las más importantes funcional y clínicamente, debiendo preservarse o reconstruirse siempre que se pueda para evitar la luxación palmar de los tendones flexores y evitar comprometer su función. En el pulgar la vaina fibrosa está formada por 3 poleas, 2 anulares (A1y A2) y una oblicua. Funcionalmente en el pulgar la polea más importante es la oblicua. En el interior de la vaina fibrosa se encuentra la vaina sinovial formada por 2 capas: una interna, visceral o epitenon, que rodea al tendón, y otra externa o parietal, que tapiza el interior de la vaina fibrosa. Ambas forman una cavidad cerrada con líquido sinovial en su interior. La existencia de mesotendones permite la entrada de pequeños vasos en el interior de los tendones. Se distinguen 2 tipos de vainas sinoviales: 

Dos digitocarpianas: radial y cubital. Corresponden a las vainas sinoviales de los dedos pulgar y meñique, respectivamente, que se extienden hasta el túnel carpiano. La vaina o «bursa» cubital engloba, a nivel del túnel carpiano, al resto de los tendones flexores superficiales y profundos. Pueden existir múltiples variantes anatómicas e, incluso, comunicaciones entre ellas.



Tres digitales: correspondientes a los dedos índice, medio y anular. Estas comienzan a nivel del cuello del metacarpiano y terminan más allá de la articulación interfalángica distal, en los límites de las vainas fibrosas.

La existencia de la vaina sinovial desempeña un papel importante en la cicatrización de las lesiones tendinosas, condicionando, junto con otros factores, el pronóstico y el resultado. La división del sistema flexor en zonas horizontales, tal como propuso Verdan, así como las diferentes modificaciones realizadas, se basa en el nivel de lesión tendinosa y en las características de los tejidos circundantes según la anatomía topográfica. En los dedos trifalángicos:

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Zona I: segmento del flexor profundo que va desde la inserción distal del flexor superficial hasta su inserción en la falange distal.



Zona II: desde el pliegue de flexión palmar distal hasta la inserción del flexor superficial. Coexisten en una vaina fibrosa los 2 flexores. Denominada «tierra de nadie».



Zona III: desde el borde distal del retináculo flexor hasta el pliegue palmar distal (inicio de la vaina digital fibrosa).



Zona IV: zona bajo el retináculo flexor.



Zona V: zona entre la unión miotendinosa y el borde superior del retináculo flexor.

En el pulgar: 

Zona I: segmento distal a la polea oblicua.



Zona II: segmento comprendido entre el borde proximal de la polea A1y el borde distal de la polea oblicua.



Zona III: segmento situado en la eminencia tenar entre el límite distal del retináculo flexor y el proximal de la polea A1.



Zona IV y zona V: igual que en los dedos trifalángicos.

En la parte proximal de los dedos trifalángicos, los 2 tendones flexores discurren longitudinalmente uno encima del otro, y el tendón del FDS es el que tiene una posición más palmar. Al llegar a la falange proximal, el tendón superficial se bifurca en 2 bandeletas que se separan y se disponen a ambos lados del tendón del FDP y posteriormente se vuelven a unir bajo este tendón profundo, describiéndose como decusación de los tendones flexores. Al insertarse en el tercio proximal de la falange media, las lengüetas del FDS forman un entrecruzamiento de fibras conocido como quiasma de Camper. A partir de este punto, el tendón del flexor profundo es el único que sigue recorriendo el dedo hasta alcanzar su inserción en el tercio proximal de la falange distal, que se efectúa mediante un tendón ancho y aplanado que se dispone en forma de abanico. En la porción distal del tendón del FDP existe superficialmente una hendidura longitudinal que insinúa una subdivisión en 2 mitades antes de su inserción ósea.

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b) TIPOS DE LESIONES: Las lesiones de tendones pueden producirse de forma aguda, por ejemplo por un estiramiento traumático o un corte profundo en la mano o de forma crónica, por procesos que ocasionan inflamación de la vaina del tendón e incluso ruptura por desgaste patológico o por deslizamiento constante sobre una superficie rugosa o sobre material de osteosíntesis. 

Laceraciones (abiertas).

o

Completas.

o

Parciales.



Rupturas o avulsiones (cerradas).

Entre las lesiones referidas a los tendones flexores destacan: Tenosinovitis estenosante (dedo en resorte o dedo en gatillo), dedo jersey. Zona 5: Las lesiones de la zona 5 son frecuentes y suelen presentarse en un contexto particular (tentativa autolítica). Las lesiones tendinosas de los flexores suelen ser múltiples y se asocian a lesiones de los flexores del carpo y de los ejes vasculonerviosos (arteria radial, nervio mediano, arteria cubital y nervio cubital). Los tendones pasan a continuación por el túnel carpiano y hasta que no salen de él no se individualizan para cada uno de los dedos. El recorrido tendinoso es de 8 cm en flexión combinada de los dedos y de la muñeca, mientras que cuando la muñeca está estabilizada, no supera los 3 cm. Zona 4: Las lesiones en esta zona son más raras, porque las estructuras tendinosas son profundas y están protegidas por delante por el grosor del retináculo de los flexores. Zona 3: lesiones en esta zona a menudo tienen un buen pronóstico a menos que ocurra un traumatismo neurovascular. Puede ser necesario liberar la polea A1 para evitar el choque del tendón reparado en la polea, lo que potencialmente puede limitar la extensión dígitos. La administración es típicamente reparación quirúrgica. Zona 2: una lesión traumática tendinosa de los flexores en la zona 2 se debe casi siempre a un traumatismo abierto, salvo en los raros casos de ruptura por afectación reumática. Por tanto, cualquier lesión al nivel de la zona 2, por mínima que sea, obliga siempre a sospechar una lesión del flexor. El nivel de la sección tendinosa (parcial o total) depende de la posición del dedo en el momento del traumatismo, que debe determinarse mediante la anamnesis. Si la sección tendinosa se realiza con el dedo flexionado, el extremo distal del tendón o tendones está desplazado en sentido distal respecto a la herida. En cambio, si la sección se produce con el dedo en extensión, la lesión tendinosa se sitúa al nivel de la herida. En caso de sección tendinosa completa, el extremo proximal del tendón suele estar retraído en sentido distal a la zona de sección, debido a la contracción muscular en el momento de la lesión. Dependiendo de la intensidad de esta contracción, los vínculos pueden arrancarse y la retracción proximal puede ser más importante. Zona 1: lesiones en esta área implican una laceración o una avulsión. Esta lesión se produce comúnmente en adultos jóvenes, y por lo general, el mecanismo de la lesión es la extensión forzada de un dedo que está flexionando activamente.

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Existe una clasificación de las lesiones cerradas en cinco tipos, según la importancia de la retracción y de la presencia o no de una fractura de la falange distal. Clasificación de LEDDY Y PACKER: 

TIPO I.- Tendón retraído en palma, lesión vincular y sin nutrición sinovial. Se recomienda reparación en 7/10 días.



TIPO II.- Tendón retraído hasta IFP. Se mantiene víncula larga y conserva nutrición sinovial. La reparación puede ser exitosa hasta 6 semanas o más de la lesión.



TIPO III.- Avulsión con un fragmento óseo. Se mantiene a nivel de polea A4. Vínculas intactas y perfusión sinovial. Se puede reinsertar en cualquier momento.



TIPO IV implicar fractura y avulsión del tendón FDP a partir del fragmento de la fractura. Esta es una lesión difícil y requiere la fijación del fragmento seguido de la reparación del tendón.



TIPO V: se caracterizan por una fractura de falange distal junto con avulsión ósea de la FDP.

c)

AVULSIÓN DEL FLEXOR PROFUNDO DEL DEDO («DEDO DE JERSEY»):

La avulsión del flexor profundo de los dedos («dedo de jersey») puede estar presente en cualquier dedo, pero es más frecuente en el anular. Esta lesión ocurre habitualmente cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre una extensión forzada cuando está flexionado activamente (estrés por hiperextensión aplicado a un dedo flexionado). Para realizar este diagnóstico se debe comprobar específicamente la incapacidad para flexionar activamente la articulación IFD (pérdida de función del FPD). A menudo, el dedo tumefacto adopta una posición de extensión relativa respecto a los otros dedos que están más flexionados. Generalmente, el nivel de retracción del tendón del FPD en la palma de la mano es indicador de la fuerza de la avulsión. El tratamiento de la avulsión del FPD es principalmente quirúrgico. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico e intervención quirúrgica precoz, y el nivel de retracción del tendón. Los tendones con una mínima retracción presentan habitualmente grandes fragmentos óseos de avulsión, que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas después. Los tendones con gran retracción no suelen presentar un fragmento óseo, pero sí interrupción del aporte vascular (vínculos tendinosos). Por ello, se hace difícil la reparación quirúrgica una vez pasados 10 días de la lesión. Basándose en una revisión de la bibliografía y en su experiencia clínica, Henry et al. (2009) señalaron cuatro condiciones fundamentales que determinan el éxito del tratamiento de las lesiones del tendón extensor tipo IV: 1) grado de sospecha elevado de presencia de esta lesión, con resonancia magnética (RM) o ecografía para confirmación si es necesario; 2) fijación ósea rígida que impide la subluxación posterior de la falange distal; 3) reparación tendinosa independiente de la fijación ósea, y 4) ejercicios de movilización temprana. Las técnicas quirúrgicas empleadas en caso de diagnóstico tardío son la artrodesis IFD, la tenodesis y las reconstrucciones tendinosas por fases. d) DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS FLEXORA ESTENOSANTE):

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El dedo en gatillo tiene una incidencia de aproximadamente 2,6% en la población general. Es una de las causas más comunes de dolor en la mano. Es de cuatro a seis veces más frecuente en mujeres, y puede ocurrir a cualquier edad, pero afecta con mayor frecuencia a la mano dominante de pacientes en sus cincuenta años. Los dedos más afectados son el pulgar, anular y el dedo medio, el dedo índice es casi siempre el menos involucrado. Siempre hay un desajuste entre el volumen de la polea del tendón flexor del dedo afectado y su contenido. Algunas enfermedades están asociadas con el dedo en gatillo como la gota, el síndrome del túnel carpiano, Enfermedad de Quervain, diabetes, amiloidosis y mucopolisacaridosis, como consecuencia de los cambios en el metabolismo del tejido conectivo. En la población de pacientes diabéticos, por ejemplo, la incidencia de los dedos en gatillo alcanza el 10%. El paciente puede comenzar a sentir dolor en la palma o en la articulación interfalángica proximal sin dedo en gatillo. Estos síntomas pueden desaparecer o aumentar en gravedad, lo que lleva a dolor y disfunción de la mano y pueden resultar en la rigidez de la articulación interfalángica proximal de los dedos afectados. El tratamiento inicial para el dedo en gatillo es conservador e implica modificación de la actividad, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, ferulización e inyección de corticosteroides. Una revisión Cochrane resumió la eficacia de inyecciones de corticosteroides para el dedo en gatillo en adultos. La inyección de Corticosteroide con lidocaína fue más efectiva que la lidocaína solo; sin embargo, solo se incluyeron dos estudios pequeños en está revisión. No se observaron efectos adversos. Para cualquier etapa de la enfermedad, el tratamiento inicial es conservador; Sin embargo, si los síntomas de obstrucción tendinosa no se alivian satisfactoriamente a través de tratamientos conservadores, la polea A1 se puede liberar a través de un abordaje abierto, percutáneo o quirúrgico endoscópico. Tratamiento quirúrgico para dedo gatillo tiene una tasa de éxito reportada de hasta 97%. El método quirúrgico abierto implica incisión en la piel, disección del paquete neurovascular, identificación y liberación de la polea A1 bajo visión directa, aparentemente minimizando el riesgo de lesión a otras estructuras. Hoy en día, la técnica consiste en liberar la polea A1 con una inserción percutánea de un instrumento pequeño (generalmente una aguja hipodérmica bajo anestesia local). Algunos autores argumentan que este enfoque puede aumentar el riesgo de dañar el paquete neurovascular, tendón flexor y cápsula, pero el enfoque está ganando aceptación debido para la conveniencia de tratar quirúrgicamente el dedo desencadenante sin incisión. La liberación endoscópica consiste en dos pequeñas incisiones a través por donde un tipo de endoscopio de fibra óptica (cámara). 2.

DIAGNÓSTICO:

Esencialmente CLÍNICO fundamentado en una correcta anamnesis y examen físico. Es mandatorio una evaluación previa de la sensibilidad. Es recomendable estrecha relación laboral entre cirujano, paciente, rehabilitador y fisioterapeuta. Fundamento de la rehabilitación y principios básicos del tratamiento tras la reparación del tendón flexor: Cronología:

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La cronología de la reparación del tendón flexor influye en la rehabilitación y el resultado de las lesiones del tendón flexor. 

La reparación primaria se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24 h que siguen a la lesión.



La reparación primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 días posteriores a la lesión.



Si no se lleva a cabo la reparación primaria, la reparación primaria pospuesta se deberá poner en práctica tan pronto como haya evidencia de cicatrización de la herida sin infección.



La reparación secundaria se efectúa de 10 a 14 días después de la lesión.



La reparación secundaria tardía se realiza más de 4 semanas después de la lesión.

Transcurridas 4 semanas resulta extremadamente difícil pasar el tendón flexor por la vaina, que habitualmente presenta una gran cicatriz. No obstante, las situaciones clínicas en las que la reparación del tendón tiene una importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparación tardía, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas muy contaminadas o infectadas, fracturas múltiples o lesiones no tratadas. Si la vaina no presenta una gran cicatriz o está destruida, se puede efectuar un injerto de tendón en fase única, la reparación directa o una transferencia de tendón. Si existen lesiones extensas y aparición de cicatriz, debería efectuarse un injerto de tendón en dos fases con una varilla de Hunter. Antes de poder reparar los tendones secundariamente, deben cumplirse los siguientes requisitos: 

Las articulaciones deben ser flexibles y tener una amplitud de movimientos pasiva funcional (ADMP) (grado de Boyes 1 o 2). La recuperación de la ADMP se consigue mediante rehabilitación intensa antes de llevar a cabo la reparación secundaria.



La cobertura cutánea debe ser la adecuada.



El tejido circundante por el que se espera que se deslice el tendón debería estar relativamente libre de tejido cicatricial.



El eritema y la tumefacción de la herida deberían ser mínimos o inexistentes.



Las fracturas deben estar fi jadas correctamente o haber consolidado con alineación adecuada.



La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o haber sido restaurada, o debería ser posible reparar los nervios dañados en el momento en que se lleve a cabo la reparación del tendón, ya sea directamente o mediante injerto nervioso.



Las poleas fundamentales A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparación secundaria se retrasa hasta que se haya realizado la reconstrucción. Durante la reconstrucción, son útiles las varillas de Hunter para mantener la luz de la vaina del tendón mientras cicatrizan las poleas injertadas. Cicatrización del tendón:

Es probable que dependa de una combinación de procesos intrínsecos y extrínsecos. La cicatrización extrínseca depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido circundante, proporcionando vascularización y fibroblastos, aunque, desafortunadamente, ello también impide el deslizamiento

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tendinoso. La cicatrización intrínseca depende de la nutrición proporcionada por el líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos. Los tendones flexores situados en la vaina distal cuentan con una fuente dual de nutrición por medio del sistema de vínculos tendinosos y por difusión sinovial. Esta difusión parece ser más importante que la perfusión en la vaina digital. Factores que afectan la cicatrización: 

Edad: el número de vínculos (aporte sanguíneo) disminuye con la edad.



Salud general: el tabaquismo, la cafeína y la mala salud general retrasan la cicatrización. El paciente debería abstenerse de tomar cafeína y consumir cigarrillos durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparación.



Formación de cicatriz: la fase de remodelación no es tan efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides.



Motivación y adherencia: la motivación y la capacidad para seguir el régimen de rehabilitación postoperatoria constituyen factores críticos para el resultado.



Nivel de la lesión: las lesiones de la zona 2 suelen formar adherencias restrictivas entre el tendón y el tejido circundante. En la zona 4, donde los tendones flexores están muy próximos entre sí, las lesiones tienden a formar adherencias entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial.



Traumatismo y alcance de la lesión: las lesiones por aplastamiento o contusión promueven en mayor medida la formación de cicatrices y causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la función y la cicatrización. La infección también dificulta el proceso de cicatrización.



Integridad de las poleas: la reparación de las poleas es importante para restablecer la ventaja mecánica (especialmente en A2 y A4) y mantener la nutrición del tendón mediante la difusión sinovial.



Técnica quirúrgica: la manipulación inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en el tendón) y la formación excesiva de hematomas postoperatorios desencadenan la formación de adherencias.

Las dos causas más frecuentes de fracaso de la reparación primaria del tendón son la formación de adherencias y la rotura del tendón reparado. Por medio de la observación experimental y clínica, Duran y Houser (1975) determinaron que es suficiente un deslizamiento tendinoso de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes de la movilidad. Por esta razón, se han diseñado ejercicios para conseguir este movimiento. 3.

TRATAMIENTO DE LAS LACERACIONES DEL TENDÓN FLEXOR

La laceración parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendón puede tratarse biselando los bordes cortados. Las laceraciones del 25 al 50% pueden repararse mediante sutura continua del epitendón con nailon 6-0. Las laceraciones que afectan a más del 50% deberían considerarse completas y deberían

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repararse con una sutura central y una sutura del epitendón. Ningún estudio de nivel 1 ha determinado superioridad de un método o material de sutura respecto a otro, aunque varios estudios han comparado diferentes configuraciones y materiales de sutura. La mayoría de los estudios indican que el número de hilos que cruzan el foco de reparación y el número de nudos afectan directamente a la resistencia de la reparación, de modo que las reparaciones con seis y ocho hilos son generalmente más resistentes que las reparaciones con cuatro o dos hilos. Sin embargo, cuanto mayor es el número de hilos, hay mayor aumento del volumen y la dificultad de deslizamiento. Parece que varias técnicas de reparación con cuatro hilos proporcionan una resistencia adecuada para la movilización temprana. Reparación Teno-Fix: Un estudio multicéntrico aleatorizado señala que un sistema de reparación tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) disminuye el índice de rotura del tendón flexor tras la reparación, con resultados funcionales similares en comparación con una reparación convencional, especialmente en pacientes que no cumplieron el protocolo de rehabilitación (Su et al. 2005, 2006). Se logró la flexión activa a las 4 semanas del postoperatorio. Solomon et al. (Investigación no publicada) crearon un programa de rehabilitación «activa acelerada» para usarlo tras la reparación con Teno Fix: se comienza a realizar la flexión y la extensión de los dedos activas máximas posibles el primer día, con el objetivo de obtener la flexión completa a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de este protocolo son la extensión pasiva forzada, especialmente de muñeca y dedo (p. ej., caída con la mano extendida) y la flexión resistida, que puede causar la separación o rotura de la reparación. Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre de tracción externa, pero no se debería hacer avanzar más de 1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicación en la que un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitación de la excursión y, consecuentemente, el movimiento de los dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron complicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con alambre de tracción externa (botón sobre la uña), estando 10 de estas relacionadas directamente con la técnica, por lo que cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de tracción externa incluyeron la deformidad de la uña, deformidades en la flexión de la articulación interfalángica distal (IFD), infección e hipersensibilidad prolongada. Una técnica más reciente para los desgarros del FPD incluye el uso de una combinación de polietileno monofilamento/poliéster trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de alambres de tracción externa. Actualmente, los análisis de resultados son demasiado escasos para determinar si esta técnica permite una movilidad activa más temprana que las técnicas convencionales. 4.

REHABILITACIÓN:

El resultado final de una reparación del tendón flexor depende también de una rehabilitación adecuada. El riesgo de ruptura secundaria de las suturas no es nulo. La dificultad de la rehabilitación radica en la dosificación adecuada de los movimientos activos en flexión, que deben repetirse varias veces al día. Hay que supervisar al paciente para asegurarse de que la rehabilitación se realiza adecuadamente. La rehabilitación debe comenzar lo antes posible: su objetivo es mantener un deslizamiento tisular para impedir

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el bloqueo del tendón por tejido cicatricial. Todos los estudios demuestran la necesidad de este tratamiento precoz. 

Los tendones reparados sometidos a una movilidad temprana apropiada aumentan su resistencia más rápidamente y presentan menos adherencias que las reparaciones inmovilizadas.



Los protocolos de rehabilitación del tendón flexor deben tener en cuenta la resistencia a la tracción de los tendones flexores reparados con normalidad.



Inicialmente resistente, la fuerza del tendón flexor disminuye de manera notable entre el día 5 y el 21.



El tendón es más débil durante este período de tiempo debido a su mínima resistencia tensil. La fuerza aumenta rápidamente cuando se aplica un estrés controlado proporcional al aumento de la resistencia tensil. Los tendones sometidos a estrés cicatrizan antes, ganan fuerza más rápidamente y presentan menos adherencias. La resistencia tensil empieza a aumentar habitualmente a las 3 semanas. Por lo general, los ejercicios de bloqueo comienzan 1 semana después de la movilización activa (ADM) (5 semanas tras la operación) .



Las poleas A2 y A4 son las más importantes para la función mecánica del dedo. La pérdida de una porción considerable de una de ellas puede disminuir la movilidad y la fuerza del dedo o provocar contracturas en la flexión de las articulaciones interfalángicas (IF).



Los tendones del flexor superficial de los dedos (FSD) se encuentran en la región palmar del FPD hasta su paso por la entrada A1 de la vaina digital. Después, el FSD se divide (en el quiasma de Camper) y termina en la mitad proximal de la falange media.



Durante la flexión de la muñeca y de los dedos, es necesario un recorrido del tendón flexor de 9 cm. El recorrido necesario para la flexión de los dedos con la muñeca estabilizada en la posición neutra es de solo 2,5 cm.



En la actualidad, varios equipos recomiendan una ortesis que mantiene la muñeca en extensión a +30◦, las metacarpofalángicas en flexión de 45◦ y las interfalángicas rectas. Con esta protección, la movilización en flexión de los dedos se realiza más fácilmente, sin resistencia, y la tensión accidental de la sutura es imposible.



La ortesis sólo es un mecanismo de seguridad, que impide la hiperextensión, dejando libre la función. En todos los protocolos, la rehabilitación se realiza en un sector protegido durante seis semanas. El paciente utiliza una ortesis adaptada que impide la tensión excesiva.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

El objetivo de la sutura tendinosa es aproximar los bordes del tendón o suturar el borde libre de un tendón a los tendones o el hueso adyacente. Durante la sutura debe se debe tener cuidado para minimizar las reacciones y fibrosis. Debe evitarse el pinzar o pellizcar la superficie no lesionada, ya esto puede contribuir a la formación de adherencias. Strickland resaltó 6 características de la sutura ideal de un tendón:

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Vías de acceso cutáneas: Las incisiones de ampliación del acceso cutáneo se realizan después del desbridamiento de los bordes de la herida. Deben ser lo menos extensas posibles y dependen de las necesidad: De evitar cruzar un pliegue de flexión en ángulo recto, para evitar una cicatriz retráctil; la incisión tiene un trazado en L o en zigzag, de tipo Bruner o hemi-Bruner, o bien se le confiere una orientación transversal mediante plastias en Z para evitar las bridas retráctiles; de mantenerse por delante de los pedículos vasculonerviosos, para no debilitar los aportes vasculares nutricios del tendón; de evitar los despegamientos inútiles y otros colgajos cutáneos con vértices demasiado estrechos para evitar una necrosis cutánea subsiguiente; de adaptarse a las lesiones asociadas de los pedículos u óseas, o a la necesidad de realizar colgajos de cobertura cutánea.

Tipo de sutura en pleno cuerpo tendinoso: El punto de sutura «clásico» es el de Kessler modificado, es decir, un marco transversal con dos hilos longitudinales y un nudo enterrado en la zona de sección. Su resistencia mecánica se ha determinado en 1448 N, lo que está muy cerca de las fuerzas necesarias para una movilización activa en flexión. El punto en bucle de Tsuge, también muy clásico, se efectúa igualmente con una sutura mediante dos hebras, pero con un nudo exteriorizado. Hay que aumentar el número de hebras para mejorar la resistencia de la sutura y se han descrito muchas técnicas. Una sutura con cuatro hebras aumenta un 70% la resistencia a la tracción respecto a una con dos hebras. Las suturas con seis u ocho hebras son aún más resistentes, pero su volumen excesivo, su dificultad técnica y los traumatismos tendinosos que ocasionan durante el paso de los hilos limitan su uso. La solución de utilizar dos hilos de Tsuge permite realizar una sutura con cuatro hebras en dos pasadas, pero con dos nudos exteriorizados, y hay que estar seguro de dar la misma tensión a cada hilo. La técnica del doble punto de Kessler con un solo hilo permite una sutura con cuatro hebras en cuatro pasadas, pero conlleva el riesgo de bloquear su hilo al multiplicar las pasadas. Los autores de este artículo tienden a realizar suturas con cuatro hebras en dos pasadas solamente con un hilo en bucle: U-Tang. Se puede realizar una sutura con seis hebras a˜nadiendo una pasada central con otro hilo en bucle: M-Tang.

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Sutura continua periférica: La sutura periférica circunferencial forma parte integrante de la sutura tendinosa, por lo que su papel mecánico es importante. Suele realizarse con un hilo monofilamento 5/0 o 6/0 y garantiza un afrontamiento y una congruencia óptimos de la sutura, al oponerse a la invasión por tejido conjuntivo extrínseco y al limitar el riesgo de que la sutura se enganche en el borde libre de una polea. Además, aumenta la resistencia de la sutura y disminuye los riesgos de alargamiento del callo tendinoso. Esta resistencia depende esencialmente de la profundidad del tejido englobado con la aguja y del número de pasadas de la sutura continua. Existen varias técnicas según el número de pasadas en el tendón, la profundidad del anclaje, la longitud y el bloqueo de los bucles. La sutura continua simple, popularizada por Kleinert y añadida a una sutura clásica con dos hebras, permite aumentar la resistencia de 3,4 N a 22 N. Las suturas cruzadas como la de Silfverskiöld et al o cruzadas-bloqueadas como las de Dona et al son aún más resistentes. Los autores de este artículo aconsejan al menos una sutura simple intentando realizar un plano posterior de calidad, aunque la realización técnica es difícil en ocasiones, sobre todo si los vínculos están muy próximos e impiden voltear el tendón. La realización en primer lugar de la hemisutura continua posterior antes de la sutura principal es una técnica útil de conocer. Tensión de la sutura: Se ha demostrado que un acortamiento de alrededor del 10% del tendón evitaba los callos de elongación y la ruptura. No se debe exagerar esta tendencia y dar lugar a una deformación en «tope de vagón» que limitaría el deslizamiento tendinoso.

IV.

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado y armónico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora. Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes: una deformidad en flexión o en hiperextensión de una de las articulaciones genera con el tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales. Se producirá disfunción del aparato extensor si se altera:  La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.  El deslizamiento tendinoso.  El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis extensora.

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 El rango normal de movimiento de las articulaciones. Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes. Además de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor son difíciles de reconstruir fundamentalmente por:  Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.  La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.  Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o aplastamientos. La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura. Esta morfología hace que las técnicas indicadas para tendones de sección circular (como los flexores) no puedan ser utilizadas en secciones de los extensores en dedos y mano.

CLASIFICACIÓN

1. Clasificación topográficainternacional La Federación Internacional adoptó la clasificación propuesta por Claude Verdan. Los tendones extensores de los dedos atraviesan ocho zonas topográficas. De ahí que este autor haya asignado un número del I al VIII a cada una de las áreas susceptibles de ser afectadas, comenzando por su porción más distal Se distinguen zonas articulares y no articulares

Las zonas impares corresponden a las zonas de lesiones tendinosas a nivel de las articulaciones. Así, las lesiones a nivel de las articulaciones interfalángic a distal, interfalángica proximal, metacarpofalángica y carpiana atañen respectivamente a las zonas I, III, V y VII; Las zonas pares corresponden a las lesiones a nivel de los segmentos diafisiarios fijos. La zona II corresponde al dorso de la segunda fala nge (F2), la zona IV, al dorso de la falange proximal (F1) y la zona VI al dorso del metacarpiano. La zona VIII corresponde a las lesiones proximales de la muñeca, es decir, al antebrazo. A pesar de que esta clasificación original de Verdan concluye en la zona VIII, otros autores han sugerido añadir una nueva zona que correspondería a la parte muscular del extensor, en el tercio medio y proximal del antebrazo. Esta área se conoce como zona IX .

2. Clasificación de las lesiones del pulgar

Los tendones extensor es del pulgar discurren por seis zonas, cuatro de las cuales son propias del pulgar y están precedidas de la letra T (Thumb): T I, T II, T III y T IV. Dos de ellas son comunes a los extensores del resto de los dedos: la zona VII (muñeca) y la VIII (antebra zo).

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ZONA I Una lesión del aparato extensor en la zona I, a nivel del tendón extensor terminal, provoca la caída en flexión de la falange distal, o deformidad en martillo (dedo en martillo o mallet finger). Corresponde a una afectación del tendón. Conjunto distal, que se inserta en la falange distal. Se observauna flexión de la falange distal por acción del flexor común profundo. En el examen clínico se caracteriza por el déficit de extensión activa de la F3 sobre la F2. Herida tendinosa

Diagnóstico Se trata del equivalente «abierto» del dedo en martillo. Es preciso buscar sistemáticamente una abertura articular, muy frecuentemente asociada. Tratamiento La herida puede ser ampliada hacia la cara lateral de la F2 por un lado y hacia la cara lateral de la F3 por el otro. Tras lavado abundante con suero fisiológico, eventualmente también de la articulación, la sutura suele realizarse por medio de una sutura continua o algunos puntos en «X». Acontinuación se coloca una férula segmentaria, general-mente dorsal para dejar libre el pulpejo y evitar la exclusión del dedo, que debe permanecer de manera estricta a lo largo de 8 semanas. Transcurrido este período, la rehabilitación efectuada por el propio paciente suele ser suficiente para recobrar la función normal.

Rotura subcutánea Diagnóstico La moderación de los signos funcionales explica por qué el paciente puede tardar algunos días, inclusive varias semanas, antes de llegar a inquietarse por la persistencia de esta deformidad y por la aparición tardía de una ligera tumefacción dolorosa en la superficie dorsal de la articulación. Se denominan recientes a aquellas roturas que datan de menos de 2 semanas. Más allá de dicho plazo se consideran antiguas. De acuerdo con la imagen radiográfica centrada en el dedo y obtenida en riguroso perfil, se distinguen tres modalidades 

Tipo I

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Rotura simple del tendón en las proximidades de su inserción distal. La radiografía no revela anomalía alguna. En la práctica, el extremo proximal del tendón retrocede 2 a4 mm hacia el cuello de la segunda falange, según la rotura sea completa o no. 

Tipo II

Arrancamiento óseo, ínfimo en ocasiones, de la base de la falange distal, que afecta a menos de un tercio dela superficie articular. Generalmente queda distanciado 2 a 3mm de su emplazamiento original por efecto del flessum dela última falange. En este caso, el aparato extensor no sufre retracción 

Tipo III

Avulsión ósea voluminosa, que a menudo supera la tercera parte de la superficie articular y se acompaña de una subluxación palmar de la articulación interfalángica distal. Tratamiento •Principios del tratamiento El hiato que separa los extremos tendinosos está ligado fundamentalmente a la flexión de la interfalángica distal. La reducción de tal flessum basta para poner en contacto los extremos tendinosos, como lo demuestra la reducción de los dedos en martillo de tipo II en las radiografías de control tras corrección de la deformidad. El mal pronóstico del dedo en martillo está vinculado sobre todo a la lentitud de la cicatrización del aparato extensor a este nivel, que requiere de 6 a8 semanas de inmovilización rigurosa, dadas la delgadez y la escasa vascularización del tendón extensor, al igual que el importante desequilibrio entre el tono del flexor profundo y el del extensor. La colocación de la articulación interfalángica proximal en flexión, lejos de ser nociva, resulta de utilidad, ya que desplaza en sentido distal el conjunto del apara-to extensor situado en el dorso de dicha articulación. A través de la tensión del tendón conjunto proximal del extensor, se consigue relajar las bandas laterales. La mayoría de los autores coinciden, pese a todo, en la idea de no inmovilizaren flexión la articulación interfalángica proximal, dejándola simplemente libre. •Tratamiento ortopédico Consiste en inmovilizar la interfalángica distal por medio de una férula segmentaria dispuesta en leve hiperextensión (5º).La dificultad no radica en su colocación inicial, sino en la consecución de un tratamiento continuo, sin ninguna interrupción, durante un mínimo de 7 a 8 semanas. Se ha observado, descrito y ensayado todo tipo de material. La férula industrial de tipo Stack tiene el inconveniente de ocultar el pulpejo y exigir una provisión de material suficiente como para disponer de todas las tallas. El mantenerla interrumpidamente durante las 7 semanas es mal tolerado por la piel, a causa de su maceración, y cambiarla uno mismo regularmente no es algo sencillo. La férula de aluminio, rellena de espuma y de situación generalmente dorsal, ha de ser la opción preferente. La fijación de este dispositivo se consigue gracias a un adhesivo elástico aplicado tanto en su extremo proximal como distal. Tal sujeción no debe ser compresiva. La tolerancia y aceptación del tratamiento por parte del paciente son factores esenciales en cuanto al pronóstico. •Tratamiento quirúrgico

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En la actualidad no se justifica, salvo para aquellos casos pertenecientes al tipo III en los cuales no es posible reducirla subluxación mediante ortopedia. La osteosíntesis con alambres, tornillos o grapas exige una reducción anatómica previa con osteosíntesis del fragmento y eventualmente fijación articular provisional mediante alambres. Este método es a menudo el único procedimiento capaz de reducir la subluxación palmar.

- ZONAII Se produce un déficit clínico de extensión de la F3 sobre la F2 similar al que ocurre en la sección de la zona I. Los problemas cutáneos son aquí particularmente frecuentes. La cobertura cutánea de la reparación tendinosa puede requerir un colgajo, a fin de no dejar expuesto el tendón, más aún si la peri tendón estaba dañado de entrada. De igual modo que en cualquier área diafisaria, es alta la probabilidad de que se produzcan adherencias entre el tendón deteriorado y el hueso, muchas veces erosionado y en ocasiones fracturado.

- ZONA III Una lesión en la zona III se traduce en un déficit para la extensión activa de la F2 sobre la F1. Por regla general, se trata de una lesión aislada de la lengüeta media o de una lesión aso-ciada de ésta con una lengüeta lateral . En las secciones simples, el diagnóstico puede pasar inadvertido, ya sea por el hecho de que el corte es incompleto y se completa ulterior-mente, o por el efecto compensador inicial que ejercen las lengüetas laterales al compensar el déficit de extensión.

Herida tendinosa

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Diagnóstico

La afección de la articulación interfalángica proximal es un evento usual que ha de ser investigado de forma sistemática. En caso de duda acerca de una eventual efracción capsular, debe realizarse de entrada una artrotomía con el objetivo de proceder al lavado de la articulación. Tratamiento todas las estructuras lesionadas deben reconstruirse anatómicamente. La búsqueda de una lesión articular ha de realizarse sin excepción, con el fin de prevenir cualquier complicación de índole infecciosa por medio de un lavado profuso de la articulación y la extracción de posibles cuerpos extraños. El aparato extensor debe ser examinado a lo largo de toda la herida, verificando, al mismo tiempo, mediante movimientos de flexiónextensión, la ausencia de lesión proximal o distal. La totalidad o sólo parte del sistema extensor puede resultar dañada, por lo que pueden darse varias situaciones. Cuando únicamente el tendón conjunto proximal ha sido seccionado, debe ser suturado con hilo fino no reabsorbible. Ya en la fase postoperatoria, la reconstrucción ha de quedar protegida por una férula segmentaria, habitualmente dorsal, que mantiene la articulación interfalángica proximal en extensión durante 3 a 4 semanas. Es necesario que esta férula respete la capacidad de movimiento de la articulación metacarpofalángica e interfalángica distal, que deben ser movilizadas para posibilitar una cicatrización en adecuadas condiciones fisiológicas y un deslizamiento armonioso del aparato extensor. Cuando la lesión abarca igualmente a los tendones conjuntos laterales, la exploración quirúrgica debe individualizar cada estructura para poder repararlas una a una. La férula segmentaria postoperatoria no sólo debe inmovilizar la articulación interfalángica proximal en extensión, sino además la distal, puesto que ambos tendones laterales también han tenido que ser reparados. Por último, en el caso excepcional de que el ligamento triangular también haya resultado lesionado, los tendones conjuntos laterales pueden llegar a luxarse en sentido palmar. En tal caso, deben ser devueltos a su ubicación dorsal, manteniéndolos en su sitio fisiológico, reconstituyendo el ligamento. También aquí la inmovilización comprende un período de 3 a4 semanas durante el cual ambas articulaciones interfalángicas permanecerán en extensión. De haberse producido una pérdida de sustancia cutánea, ésta será tratada sin demora en un mismo tiempo quirúrgico. Sólo los colgajos de cobertura, procedentes generalmente de áreas vecinas (autoplastias locales, cross-finger), garantizan una troficidad suficiente como para permitir una cicatrización tendinosa de calidad al minimizar el riesgo de adherencias. Cuando existe pérdida de sustancia tendinosa, ésta también requiere su reparación urgente en el mismo acto. Se han pro-puesto diversas técnicas. La aplicación de un injerto tendinoso con ayuda del retináculo dorsal en el método de elección para los autores, si bien otros métodos son factibles, entre los que destacan el desdoblamiento longitudinal del aparato extensor y la inversión de un colgajo procedente del aparato extensor. Rotura subcutánea Diagnóstico Ante una articulación interfalángica proximal engrosada y dolorosa tras un traumatismo, es imprescindible realizar un examen preciso y riguroso. Para evitar que pase inadvertida una fractura, una luxación o una fractura-luxación, se solicitará de manera sistemática una radiografía de frente y de perfil, centrada sobre esta articulación, y eventualmente oblicua de tres cuartos. La radiografía puede mostrar, aun-que rara vez ocurre, pequeños fragmentos dorsales pertenecientes a la F2, prueba de la avulsión ósea a nivel de

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la inserción tendinosa del tendón conjunto proximal, con o sin luxación palmar de la articulación interfalángica proximal. Por lo demás, la radiografía es normal. Desde el punto de vista clínico, el dolor hace que el examen muchas veces sea difícil. En la inspección suele detectarse un flessum antálgico. Mediante la palpación se intenta confirmarla topografía dorsal del dolor. La estabilidad lateral y anteroposterior debe evaluarse de forma activa y pasiva. Mientras se explora la movilidad anteroposterior se comprueba el estado de la placa palmar en hiperextensión y el del tendón conjunto proximal en subluxación palmar. El test de movilidad activa consiste en pedir al paciente que realice un movimiento de flexión y extensión. El examen clínico de esta articulación inter-falángica proximal dolorosa se ve facilitado si se bloquean los dos nervios colaterales con anestesia local. En la práctica, una extensión activa completa traduce la integridad del tendón conjunto proximal, por lo que el flessum sólo tiene un carácter antálgico. Si la extensión sólo es parcial, puede volver a evaluarse a las 48 horas para asegurarse de que es perfecta. Se trata entonces de una simple distensión tendinosa, impropiamente calificada de «esguince benigno». Un flessum no reductible activamente sugiere una lesión grave del tendón conjunto proximal. En resumen, el diagnóstico de esta entidad se plantea ante una equimosis dorsal evocadora. La estabilidad lateral es satisfactoria. Existe un flessum doloroso, junto con una extensión activa incompleta, aun con anestesia local.

Tratamiento La lesión benigna es tratado mediante una inmovilización segmentaria nocturna durante 15 días y posteriormente en sindáctila durante otras 2 semanas. En caso de lesión grave, se hace necesario un tratamiento ortopédico para evitar correr el riesgo de que se instaure un dedo en ojal (deformidad de Boutonnière), cuyo tratamiento es más complejo y aleatorio.

El tratamiento de la rotura cerrada del tendón conjunto proximal también es ortopédico y se efectúa por medio de una férula segmentaria que inmovilice la falange proximal en extensión durante 3 semanas, con movilización inmediata delas articulaciones metacarpo falángica e interfalángica distal, seguida de una ortesis dinámica de extensión durante otras 3a 4 semanas, a lo largo de las cuales se procede a movilizar la interfalángica proximal. La articulación metacarpo falángica, y sobre todo la interfalángica distal, deben ser movilizadas pasiva y activamente durante las 6 semanas de tratamiento, afín de mantener en posición anatómica de los tendones con- juntos laterales y facilitar la cicatrización del tendón conjunto proximal en su sitio y con su longitud anatómica. Cuando se ha producido una avulsión o una fractura, puede intentarse su reducción ortopédica recurriendo a una férula segmentaria que mantenga la articulación interfalángica proximal en extensión; el tratamiento quirúrgico únicamente estaría indicado si el fragmento óseo permaneciera desplaza-do o si persistiese una subluxación palmar de dicha articulación. La reparación del aparato extensor se consigue por medio de la osteosíntesis de la base de la falange, siempre y cuando el fragmento sea lo suficientemente voluminoso; de lo contrario, se procedería a la reinserción transósea de la lengüeta central. Esta intervención queda protegida por una aguja temporal que fija la articulación interfalángica proximal en extensión durante 4 semanas. El alambre se retira entonces y se agrega una

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ortesis dinámica en extensión, que posibilita la flexión extensión hasta recuperar su actividad normal. Este tipo de traumatismos, aunque benignos, tienen a menudo una evolución larga. La rehabilitación puede prolongarse hasta recobrar por completo la movilidad articular, especial-mente en extensión. Es importante informar al paciente de que el tamaño de la articulación continuará aumentado durante un período mínimo de 6 meses.

- ZONA V:

MTF Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con pérdida de sustancia cutánea, tendinosa y ósea. Es además la patología de quien da un puñetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutánea del aparato extensor con luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental. Las secciones simples a nivel de la articulación MTF son las lesiones que afectan más frecuentemente al extensor extrínseco. No se asocian con retracción de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización con muñeca en extensión de 30º y MTF en flexión de 1520º con IFs libres durante 4 semanas. Son heridas graves por la posible infección, por lo cual se indica efectuar cirugía de limpieza articular. No se repara el tendón hasta descartar la infección. En la zona V ocurre la lesión de la banda sagital radial del dedo medio. Para el diagnóstico de una lesión de la continuidad tendinosa es muy útil apelar a la maniobra de flexo-extensión de la muñeca con los dedos libres sin tensión. En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxación tendinosa con resalto, se tratará con la fijación al dedo adyacente por 3

semanas.

contaminada

La y

lesión que

abierta,

no

comprometa

la

estabilidad, corresponde suturarla

Rupturas subcutáneas. • Las rupturas de la bandeletas laterales son frecuentes en artritis reumatoidea secundarios a traumatismo en extensión forzada o flexión forzada. Afecta principalmente al tercer dedo. Se aprecia un deslizamiento lateral del tendon sobre al MCF, puede existir una pérdida de extensión total. La luxación tendinosa es fácilmente reductible. Más frecuente la afectación radial, con luxación cubital del tendón. Si se diagnostica antes de las 2 semanas puede realizarse un tratamiento conservador con inmovilización 10º de flexión de la MCF durante 6 semanas. • La reparación quirúrgica directa se puede realizar antes de las 10 semanas. • Posteriormente precisara una plastia tomada de la yuntura tendini o del propio – Lesiones abiertas.

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• Debemos vigilar las lesiones por puñetazo, diagnostico tardío y riesgo elevado de infección. • Se acompañan con frecuencia de lesiones capsulares y de las bandelatas sagitales que pueden alterar el recorrido del tendón. - Lesiones del pulgar. • Fracturas de radio y espontaneas. • Perdidas de sustancias o rupturas subcutáneas del EPL precisaran una transposición con el EPI

Es necesario inmovilizar los dedos vecinos. • Si la lesión está por encima de la juntura tendinosa, la flexión de los dedos vecinos provocara una tensión en la sutura, por lo que es aconsejable inmovilizarlos. • Si la lesión está por debajo sólo debería inmovilizarse el dedo afecto. Perdidas de sustancia de los extensores. – Deberían repararse también en urgencias. • Plastia de Snow, para perdidas de sustancia de la bandeleta central del extensor: desdoblamiento y reinserción en F2.

- ZONA VI: NIVEL METACARPIANO A la exploración se puede apreciar una afectación de la extensión de la MTF. Si la lesión es distal a las conexiones intertendinosas, el déficit funcional es mayor que si la lesión es proximal; en estas últimas es muy útil hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el resto apoyado sobre una superficie plana. Tienen tendencia a la adherencia tendinosa porque hay poco tejido celular subcutáneo. El paciente puede extender, aun con lesión evidente por las conexiones intertendinosas. La pérdida funcional para la extensión de la primer falange impone la cirugía. En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación de los extremos lesionados y a la inmovilización con la muñeca en extensión de 45º y MTF en flexión de 15-20º durante 4 semanas. En las lesiones complejas con pérdida de sustancia tendinosa se limpiará la herida y debridarán los tejidos no viables, planteando como intervención urgente o programada a corto plazo la cobertura cutánea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos según el caso). Para tratar la pérdida de sustancia tendinosa: - Si la pérdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los mismos puede suturarse a algún extensor vecino sano (tenodesis). También es válido este tratamiento para niveles más proximales de pérdida de sustancia tendinosa. - Puede utilizarse el extensor propio del 2º dedo cuando el extensor común de este dígito está intacto. Esta transferencia tendinosa es muy útil pero se indica más frecuentemente como cirugía secundaria. Planteada como una intervención de urgencias, y por el daño que suele coexistir de otros tejidos, la fibrosis y las adherencias pueden hacer fracasar la transferencia. Lo mismo sucede con los injertos tendinosos libres. Rehabilitación Zona V y VI: La preocupación del terapeuta durante las 3 primeras semanas post-operatorias es la inmovilización adecuada para evitar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en la extensión. Luego de reparado el tendón se inmoviliza con yeso o férula palmar que mantenga la extensión de muñeca a 20°-40°, MTF en

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extensión, y con Ifs libres porque hay poca excursión tendinosa de los extrínsecos a su nivel. Se enfatiza en el control del edema para minimizar la formación de adherencias. Aunque Muchos autores recomiendan férula la articulación metacarpo falángico en flexión leve para conservar la integridad de los ligamentos colaterales, se deberá mantener en 0° de extensión para impedir la elongación tendinosa. Para la confección de la férula deberá tenerse en cuenta el compromiso de la unión intertendinosa, de ser proximal a ella, el o los dedos lesionados y sus vecinos, deberán ser mantenidos en extensión. De ser distal, los dedos vecinos se mantendrán en leve flexión MTF, para ayudar en la aproximación de los extremos tendinosos reparados, por virtud de la conexión intertendinosa, reduciendo así la tensión por anastomosis. De estar lesionados los extensores propios del índice o del meñique, se deberá inmovilizar la muñeca, sólo con esos dedos. La rehabilitación suele comenzar a las 3 semanas. El tratamiento comienza con limpieza e hidratación de la piel. El paciente es instruido en técnicas de masaje retrógrado para reducir el edema y suavizar la cicatriz y se le enseña a proteger la anastomosis mediante una colocación adecuada. En la 3° y 4° semana, se comenzará con ejercicios activos de flexo-extensión de IFs (10 repeticiones por hora). Las IFs se deben trabajar en flexión sólo mientras la muñeca y las MTF se encuentran en extensión. La muñeca se trabaja activamente desde 30° a 60 °

De 4 a 5 semanas, se podrá realizar extensión activa de los dedos y flexión IF activa en gancho. Las MTF se trabajan con flexión muñeca y las IFs extendidas. La posición "intrínseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la MTF respetando la excursión del tendón y la tension en la línea de sutura. La flexión activa de muñeca se lleva a cabo con los dedos en posición de reposo. A partir de la 6° a 8° semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexión digital (no en extensión), se realiza extensión activa libre, movilización articular diferenciada, y elongación progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podrá realizarse la estimulación eléctrica funcional, y podrá considerarse la colocación de una férula dinámica para favorecer la movilidad activa de la flexión de dedos. Entre la 8° y 10° semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexión, maniobras de elongación de adherencias, mayor exigencia en extensión completa (sin resistencias agregadas), resistencia a la extensión de IF (intrínsecos), movilizaciones pasivas en flexión de MTF, con IF en extensión. A partir de la 10° a 12°, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y elongación máxima del AE. Tenorrafias en zonas IV, V y VI Protocolo ICAM: Inmediate Controlled Active Motion 13 Programa de 5 semanas, para uno a dos tendones. Comienza con la colocación de dos férulas, una para inmovilizar muñeca y la otra para MTF. La primera férula, estabiliza la muñeca en 20°- 25° de extensión, el borde distal es un poco más alto, ocupa parte de la primera falange. La segunda férula, mantiene el dedo reparado en hiperextensión relativa de 15°-20°. Fase 1: 0-21 días.  Ejercicios de flexión-extensión a rango completo  10 repeticiones cada hora  Uso permanente de ambas férulas

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Fase 2: 23 a 35 días  Se retira la férula de muñeca  Se mantiene la férula digital  Ejercicios de flexo-extensión de muñeca con dedos relajados  Flexión y extensión digital. Fase 3: día 36 a 49  Se retira férula digital progresivamente para ejercicios  El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva completa la rehabilitación.

CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA

41

Universidad Néstor Cáceres Velázquez V.

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SINDROME COMPARTIMENTAL

El síndrome compartimental se describe como la presencia de signos y síntomas relacionados con el incremento de la presión de un compartimiento en una extremidad, lo cual lleva a la reducción o eliminación de la perfusión vascular y, por ende, a la isquemia del compartimento afectado. Se describen dos tipos de síndrome compartimental: el agudo y el crónico, el primero relacionado a un trauma de alta energía o a la presencia de un periodo prolongado de isquemia y a su consiguiente revascularización, representando un riesgo inminente para la extremidad o incluso para la vida. Es importante conocer el Síndrome Compartimental Agudo (SCA) de los miembros, saberlos diagnosticar y tratar ya que: -

Es poco frecuente.

-

Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales.

-

Es fácil de diagnosticar.

-

Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos médicos y quirúrgicos mínimos.

- Tiene posible repercusión judicial para el médico, ya que a veces es yatrogénico. El SCA es una patología que aparece a cualquier edad, no hay diferencia de sexos y puede afectar tanto en miembros superiores como inferiores. Hay numerosas causas que pueden provocar el SCA pero la más frecuente de todas son las fracturas.

1.

CONCEPTO

El s índr ome compart imental (SC) ha sido definido como "una condición en la cual una presión elevada de un compartimiento cerrado reduce la presión de perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular” Podemos definir el Síndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. No debemos confundir el SCA con la Contractura Isquémica de Volkman. La segunda es una secuela de la primera. Podemos definir la Contractura Isquémica de Volkman (CIV) como el conjunto de secuelas morfológicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente o de mala evolución. Las características de la CIV son: -

Alteraciones neurológicas.

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Alteraciones cutáneas.

-

Alteraciones articulares.

-

Alteraciones musculares.

El Síndrome Compartimental

Medicina Humana

Crónico es el aumento transitorio de la presión

intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios físicos. Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crónica. Se caracteriza por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio físico y ceden con el reposo.

2.

ETIOLOGIA

Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos: III.1 Las que provocan una disminución del compartimento:

- Vendaje o yeso compresivo. - Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. - Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. - Aplastamiento.

III.2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:

-

Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial) Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante)

-

Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías)

-

Envenenamiento por mordedura.

III.3. Mecanismos de Síndrome Compartimental Mecanismos asociados al Síndrome Compartimental (Tabla 1)

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Disminución en el

Medicina Humana

Inflamatorio (edema)

tamaño del compartimento

- Isquemia reperfusión.

Compresión o constricción

- Quemadura eléctrica.

externa:

- Trombosis venosa.

- Vendaje o yeso

- Ejercicio.

circunferencial. del contenido - Incremento Escara por quemadura.

- Choque y resucitación exhaustiva. - Rabdomiolisis. Iatrogenia

compartimento - Usodelprolongado de Hemorragia: torniquete.

- Síndrome nefrótico. - Infusión intracompartimental.

-- Trauma Posición(fracturas, durante lesión la vascular). cirugía.14 - Coagulopatías. - Cierre de defectos faciales. - Tratamiento anticoagulante. - Pantalones antishock

- Infusión intraosea.

(MAST). 3.

El

FISIOPATOLOGIA

síndrome compartimental puede ser causado por dos mecanismos: incremento en el

volumen en un espacio cerrado y por disminución en el tamaño del espacio. Desde el punto de vista fisiopatológico, al aumentar la presión compartimental se produce, a nivel capilar, una disminución del gradiente arteriovenoso, por aumento de la presión venular postcapilar. El resultado es una mayor presión hidrostática, extravasación de líquido, isquemia nerviosa y muscular y aumento del edema y la presión. De no tratarse, se crea un círculo vicioso en el que aparece éxtasis venoso y linfático con pulso arterial normal, lo que aumenta aún más la presión

intracompartimental, pudiendo desembocar en una necrosis

de las estructuras

involucradas. El daño en los tejidos se vuelve irreversible en pocas horas, con pérdidas musculares y nerviosas difíciles de corregir. El tono vascular, la presión sanguínea, la duración del aumento de presión y las demandas metabólicas tisulares son importantes para determinar la aparición de un síndrome compartimetal. La causa más común del SC es el daño muscular que conlleva a edema, el cual es usualmente proporcional al daño. Cuando se produce un traumatismo se disipa una gran cantidad de energía en los músculos afectados lo que provoca edema intracelular y aumento de la presión dentro del compartimento. La isquemia muscular puede hacer que las células musculares dañadas liberen mioglobina. Durante la reperfusión, la mioglobina pasará a la circulación junto a otros metabolitos CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA

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inflamatorios y tóxicos. La mioglobinuria, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia pueden producir insuficiencia renal, shock, hipotermia y arritmias y/o fallo cardíaco. El desarrollo y la extensión de los efectos sistémicos dependerán de la intensidad y duración de la afectación de la perfusión tisular, y del tamaño y número de compartimentos musculares implicados

El SCA se caracteriza por un aumento de presión intracompartimental que puede estar provocada por múltiples causas y esto desencadena diversas lesiones (Fig. 1). El aumento de la presión intracompartimental provoca una disminución de la presión capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo lesivo continúa actuando llegará a una necrosis nerviosa y muscular. La necrosis nerviosa ocasiona:

-

Parestesias que conducirán a una anestesia total.

-

Paresias que llevarán a una parálisis.

-

La necrosis muscular provoca una degeneración de las fibras musculares que son sustituidas por tejido fibroso y elástico que ocasionará una contractura.

Como resultado final se llega a la Contractura Isquémica de Volkman caracterizada por contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel.

S.C.A.: Síndrome Compartimental Agudo. AUMENTO DE VOLUMEN COMPARTIMENTAL DISMINUCIÓN COMPARTIMENTAL

AUMENTO DE PRESION

INTRACOMPARTIMENTAL

DISMINUCIÓN DE LA PRESION CAPILAR

ISQUEMIA MUSCULAR

ISQUEMIA NERVIOSA

S.C. A

---------

-------------------------------------------------------------------------

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Universidad Néstor Cáceres Velázquez NECROSIS MUSCULAR

Medicina Humana NECROSIS

NERVIOSA

FIBROSIS

PARESTESIA PARESIA

CONTRACTURA

ANESTESIA PARÁLISIS

SINDROME DE VOLKMAN

4.

ANATOMIA

En los miembros hay celdas aponeuróticas que delimitan compartimentos, en algunos casos como estanques: a- Miembro superior 1- Compartimentos del brazo: - Deltoideo - Anterior - Posterior

2- Compartimentos del antebrazo:

- Volar - Lateral - Posterior 3- Compartimentos de la mano:

- Palmar medio - Tenar -Hipotenar b- Miembro inferior CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA

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1- Compartimentos del muslo:

- Glúteo - Iliaco - Anterior - Posterior

2- Compartimentos de la pierna:

- Lateral - Posterior profundo - Posterior superficial

3- Compartimentos del pie: - Anterior - Lateral - Medial 5. ANATOMIA PATOLOGICA Microscópicamente observamos: - Palidez - Edema - Inflamación

Microscópicamente observamos:

- Degeneración muscular - Tejido colágeno - Fibrosis

6. CLINICA  Dolor que aumenta con la extensión pasiva  Tensión Hinchazón  Alteraciones sensitivas  Disminución d la motilidad  Cianosis  Disminución del pulso arteria principal CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA

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Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o cirugía ortopédica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro. El síntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesión. Es un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabría esperar, y que se incrementa con la extensión pasiva de los músculos afectos. El dolor se acompaña de tensión en la zona, hinchazón y alteraciones sensitivas distales.

En la exploración física de la zona podemos observar: o

Disminución de la movilidad

o

Cianosis distal

o

El pulso de la arteria principal del compartimento está disminuido, pero presente.

Localización Es más frecuente en miembros superiores; En miembros superiores se da sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del antebrazo y en los intrínsecos de la mano. En miembros inferiores lo más frecuente es el compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y superficial. Las fracturas más frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondíleas humerales y diáfisis tibiales

7. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Clínica

Exploración física

Medir presión intracompartimental

Se hace básicamente por la clínica y la exploración física. Pero como confirmación debe medirse la presión intracompartimental, que hoy en día se realiza mediante sensores electrónicos de fácil manejo y gran precisión. 

Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.

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Una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicación de faciotomía. Si esta presión se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares irreversibles.

8.

Tratamiento del síndrome compartimental agudo

Para lograr un tratamiento adecuado en el paciente con síndrome compartimental, se debe tener una alta sospecha y experiencia en el manejo de esta patología. Es muy importante tomar todas las medidas para evitar el desarrollo del síndrome compartimental, entre las que se encuentran vigilar los signos de compresión, rápida identificación e inmovilización de las fracturas cerradas, utilización de tracción esquelética en caso de ser necesaria, entre otras. Las indicaciones para realizar la descomposición del compartimento son: 1.

Cuadro clínico positivo de síndrome compartimental.

2.

Presión intracompartimental mayor o igual a 30mm de Hg en el paciente normotenso.

Después de una lesión, la prevención de las complicaciones es lo más importante a considerar. Se deben poner en práctica medidas generales tales como colocar la extremidad en posición neutra ya que el colocarla por arriba o debajo del nivel del corazón impide la adecuada perfusión, retirar vestimenta apretada, vendajes y dispositivos de inmovilización y conseguir la resolución de la hipotensión, ya que un aumento de la presión compartimental incluso cuatro horas se presentan lesiones variables del músculo y neuropraxia y entre las 6 y 8 horas hay daño irreversible mioneural, luego de esto sobreviene la necrosis. No hay que perder de vista que el manejo del SC establecido es la descompresión quirúrgica mediante la fasciotomía. Se debe tener una clara comprensión de la anatomía de los compartimentos tanto en el miembro superior como inferior para llevar a cabo una adecuada descompresión. La fasciotomía comprende la incisión de la envoltura aponeurótica del compartimento, lo que permite que los tejidos se expandan sin restricciones y que la presión tisular caiga. Al practicar la fasciotomía, no solo debe abrirse rápidamente la envoltura aponeurótica del compartimento, sino que también debe abrirse la piel suprayacente (dermotomía). En cuanto a las incisiones en la piel se considera que estas deben ser amplias, en cuanto la piel puede actuar como un elemento constrictor a pesar de la apertura de las fascias. Sin embargo, se han descrito las fasciotomías subcutáneas, que consisten en incisiones más pequeñas en la piel (concepto estético), se pueden tener en cuenta en pacientes con riesgo bajo de desarrollar síndrome compartimental, pero se corre el riesgo de lesionar estructuras al realizar el procedimiento a ciegas y no disminuir la presión realmente, al no liberar la piel. Una tercera técnica se ha descrito y es la fasciotomía asistida por endoscopia.

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En cuanto a fasciotomías tardías Sheridan y Matsen evidenciaron como la tasa de complicaciones infecciosas fue del 46% y de amputaciones del 21% cuando hubo un retraso de 12 horas en la realización de la fasciotomía. Y una tasa de complicaciones globales de 54% vs. 4.5% si se realizó previamente. De esta manera se debe considerar dar manejo de soporte, tratamiento a las complicaciones y sopesar la necesidad de amputación en el síndrome compartimental con evolución mayor de 10 horas. En cuanto a las complicaciones, las fasciotomías per se son un factor independiente de complicaciones locales. La infección se presenta asociada al tiempo de evolución, la severidad del trauma, el estado hemodinámica y la técnica quirúrgica aplicada, pudiendo de esta última sobrevenir lesión nerviosa iatrogénica. Localización de las incisiones más frecuentes de fasciotomia ANTEBRAZO: 3 compartimentos comunicados entre sí (anterior, posterior y lateral): Suele ser suficiente una sola incisión curvilínea sobre toda la longitud de la cara volar del antebrazo llegando hasta el túnel del carpo. MANO: Compartimentos interóseos: 2 incisiones dorsales longitudinal al 2º y 4º metacarpiano. Compartimentos palmares: 2 incisiones sobre las eminencias tenar e Hipotenar. MUSLO: Compartimento anterior y posterior: Una única incisión grande sobre la cara lateral, aunque a veces hay que realizar incisión adicional sobre la musculatura aductora. Incisión posterolateral para descomprimir los músculos glúteo mayor, mediano y menor. PIERNA:

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Compartimentos anterior y lateral: 2 incisiones una vertical anteroexterna desde el tubérculo de Gerdy hasta el ángulo tibioperoneo inferior para los dos primeros. Compartimento posterior superficial y profundo: Incisión vertical de unos 2 cm posterior al borde tibial posterior. PIE: Compartimentos interóseos: 2 incisiones longitudinales sobre el dorso del pie centrado sobre la diáfisis del 4º metacarpiano y la otra entre el 1º y 2º metacarpiano. Compartimentos medial, lateral, central superficial, aductor del primer dedo y calcáneo: Incisión en “L” sobre la cara medial del pie. 9.

Complicaciones del síndrome compartimental

CONTRACTURA DE VOLKMAN

Es producida por isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de necrosis de músculo y de nervios. Esto conlleva una fibrosis progresiva que puede tardar hasta nueve meses en madurar; dependiendo de la cantidad de compartimentos afectados, será la severidad de la contractura final.

Hay tres niveles de gravedad en la contractura de Volkmann: 

Leve: contractura de 2 o 3 dedos únicamente, sin o con poca pérdida de la sensibilidad



Moderada: todos los dedos están doblados (flexionados) y el pulgar se pega a la palma de la mano; la muñeca se puede quedar pegada y bloqueada, y generalmente hay algo de pérdida de sensibilidad en la mano



Grave: todos los músculos en el antebrazo que flexionan y extienden la muñeca y los dedos están comprometidos; se trata de una afección sumamente incapacitante

Se puede sugerir una radiografía del brazo y exámenes de los músculos y los nervios para verificar su funcionamiento

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Tratamiento El objetivo del tratamiento es ayudar a las personas con contractura isquémica de Volkmann a recuperar el uso parcial o total del brazo y la mano. El tratamiento depende de la gravedad de la contractura: 

En caso de contractura leve, se pueden realizar ejercicios de estiramiento muscular y se puede colocar una férula en los dedos de la mano afectados. Es posible que se necesite cirugía para alargar los tendones.



En caso de contractura moderada, se realiza una cirugía para reparar los músculos, tendones y nervios. De ser necesario, se acortan los huesos del brazo.



En caso de contractura grave, se realiza una cirugía para remover músculos, tendones o nervios que están engrosados, cicatrizados o muertos. Estos son reemplazados por músculos, tendones o nervios que son transferidos de otras partes del cuerpo. Es probable que los tendones que aún están funcionando tengan que ser alargados.

Otra complicación que puede presentarse es el síndrome por aplastamiento, también llamado rabdomiolisis secundario a la destrucción de miocitos por la liberación de toxinas que al destruir a la célula muscular libera mioglobina a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico para el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.

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