Trastornos Del Ciclo

Trastornos del ciclo menstrual Mariana E. D’Urbano Med Gral Htal Piñero 2006

Objetivos  Reconocer

las alteraciones del ciclo

menstrual.  Aprender

mismas

el manejo dgn y terapéutico de las

Ciclo gonadal Fase Folicular

Fase Lutea

Ciclo endometral Menst Fase Proliferativa

Ovulación

Fase Secretora

Recordemos.... (alla lejos y hace tiempo...)

GnRh

Lh FSH

Estradiol Progesterona

1

14

26

28

Sangrados anovulatorios monofasicos

Sangrados Ovulatorios bifasicos Irregulares Regulares Inicio imprevisible Sint premenstruales Duracion-cantidad (progesterona ) variable Spotting Poli-Oligomenorreas Hipermenorreas Metrorragias Menorragias

CasoNro 1: Maria trae a la consulta a su hija Carolina de 15 años .Esta muy preocupada porque le esta “ bajando “ mucha cantidad. Carolina se muestra muy vergonzosa ante las consultas de su madre.

Caso nro 2 : concurre a la consulta Marta de 48 años muy preocupada porque esta “perdiendo sangre” desde hacia 5 dias. Le comenta que no menstruaba desde hacia 5 meses y que pensaba que ya no le iba a venir.

Algunas definiciones 

Menarca: Primera menstruación 9-16 años. Edad ginecologica



Menstruación : descamación cíclica de la capa funcional del endometrio. Vn 80 ml-2 a 7 dias –no coagulable

 

Ciclos normales 21-35 dias. Ciclos Bifasicos: ciclo normal en el que se produce la ovulación C.Monofasico: No se produce la ovulación Permanece en fase folicular con estimulo estrogenico constante.

Sangrados anormales Alteración del ritmo

Alteración cantidad

• Polimenorrea

• hipomenorrea

• Oligomenorrea • Metrorragias

• hipermenorrea •Menorragia

Sgado de la postmenopausia: Sgado despues de 1 año de la ultima

menstruacion

SU Disfuncional: Sangrado en ausencia de causa orgánica 80 % causas 80 % a anovulacion . Causa mas frecuente en mujeres premenopausicas o perimenarca ( los extremos de la vida reproductiva)

Causas • SU Disfuncional: 80 %- Alteracion del ejeHHG. • 1er trimestre de embarazo: AA-AC-EE. • Enf.Benignas del tracto genital: Cervicitis, polipos, vv,miomas • Enf. Malignas : Ca Cervix.Ca endometro,Ca vulvvaginal. • Traumatismos y cuerpos extraños ( DIU) . • Enf sistemicas: tiroides cushing,leucemia,IR,IH • Medicamentos : Aspirina,warfarina,heparina

•

Descartar la emergencia 2) Descartar embarazo

3) Evaluacion de la probable causa Interrogatorio

Ant GO: Menarca Ciclos previos(regularidad-frecuencia-vn GPAC

Examen fisico:

General : PAP Estigmas de alt tiroideas-SOP-Prolactinoma BMI MAC Ginecologico: ESPECULOSCOPIA Ex genitales externos Procedimientos sobre el tracto ginecológico Ex mamario ^( galactorrea) Ant clinicos-Enf sistemicas-Sgados por otras causas Diplopia-cefalea Sintomas por deficit estrogenico ( sofocos) Medicacion-Variaciones peso-ejrcicio

4)Ex. Complementarios: Causa probable Alteracion recurrente o no Edad paciente • Lab: Hto: agudo / recurrentes. Hormonasl:recurrentes • EcoTV/pelviana • PAP/ Colpo/Cultivo de Fjujo

Sangrado agudo

1) Estado hemodinámico

2) Descartar embarazo

3) Evaluar causas orgánicas

Sangrado Agudo

ACO: EE 30 mcg EE 1c/6 hs por 5 dias

Raspado hormonal

1 por dia por 21 dias Oral: 0.01 de Ee + 2 mg noretisterona Primosiston

1 a 2 comp c/8 hs hasta cortar el sangrado 1c/8 hs x 2 dias 1c/12 hs x 2 dias 1dia hasta dia 21

Progestagenos Inyectable: 100-200 de progesterona(proluton) Oral 10 mg de prog por 10 dias (farlutale)

Sangrados Crónicos Ciclos ovulatorios

AINE: disminuir el sangrado

Hiper-menorragias

+

ACO

6m-1 año

Deseo de anticoncepcion

-

Medroxiprogesterona 10 mg/dia del dia 15 al 25

Spotting > 3er mes

ACO mayor dosis Estrogénica ACO trifásicos Estrogenos conjugados 1,25 por 7 a 10 dias

SUD Anovulatorios Poli-Oligo

•Anovulacion > 6m-1 año alto riesgo de hiperplasia endometral-evitarla. •Deseo de anticoncepcion •si

ACO o

•no

Medroxiprogesterona del 10 al 25 del ciclo

Anovulacion cronica y deseo de fertilidad DERIVARLAS AL ESPECIALISTA

Algunas consideraciones importantes 

Sangrado de la perimenopausia o postmenopausia descartar adenocarcinoma o hiperplasia. de endometrio

 Indicaciones

 Sangrado de Peri o postmenopausia eco TV:  Anovulacion mayor a 6m-1 año  Sospecha de lesión orgánica

VPN cercano al 100 % para ACA endometrio Postmenopausia endometrio < 5 mm Perimenoupausia

utizar aco de bajas dosis o progestagenos Alteraciones el ciclo crónicas: pensar en hipotiroidismo,sop e hiperprolactinemia La mayoria de las ptes con alteraciones crónicas pueden recibir ACO La progesterona sirve para SUD,regular el ciclo,prevenir la hiperplasia endometral

Usted es medico del Cenard.Hoy le tocan realizar revisiones de rutina a las chicas del equipo de gimnasia deportiva.entre ellas se encuentra Clara Clara tiene 14 años Esta muy preocupada porque no menstruo Fum 20-5-05..Esta saliendo con un compañero del colegio. Le cuenta que no inicio relaciones sexuales. Como definiria el cuadro Que datos del ex fisico y del interrogatorio le importarian Que conducta tomaria

Josefina de 45 años concurre para su eps. No tiene antecedentes de importancia, FUM fue el 3/4/06. Mac preservaivo Como definiria el cuadro Que datos del ex fisico y del interrogatorio le importarian Que conducta tomaria

Amenorrea  Ausencia

de menstruación durante el periodo de vida reproductivo A.Primaria: Ausencia de menarca a los 18 años. 16 años c/caract sex secundarios 14 años en ausencia de desarrollo de los mismos( pubarca-telarca). Manejo del especialista

Estudiarlas Edad osea Retardo Puberal

Amenorrea secundaria 

Ausencia de menstruación por 90 días o ausencia de 3 ciclos consecutivos en mujeres con ciclos normales previos Embarazo Hipotalàmica: -disfuncional leve (stess ejercicio descenso de pesodrogas) Severa Anx Nerviosa /Organica

Hipofisaria:destructivas, tumoresa

Causas 1)embarazo 2)anovulacion

hiperprolactinemia(fcional #drogas #u organica) Gonadales:congenitas-falla ovarica precoz(<35 años)- quimio- rayos – tumores -SOP Uterinos miometrio(hipoplasia severa) Endometrio: sinequias-post inflamatorias-quirúrgicas Endocrinas: tiroides-cushing

1) Descartar embarazo 2) Evaluacion de la probable causa Interrogatorio

Ant GO: Menarca Ciclos previos(regularidad-frecuencia-vn GPAC

Examen fisico:

PAP MAC General : Estigmas desobre alt tiroideas-SOP-Prolactinoma Procedimientos el tracto ginecológico BMI AntGinecologico: clinicos-Enf sistemicas-Sgados por otras causas ESPECULOSCOPIA Diplopia-cefalea Ex genitales externos Ex mamario ^( galactorrea) Sintomas por deficit estrogenico ( sofocos) Medicacion-Variaciones peso-ejrcicio

 Prueba

de Progesterona:  Pba

     

30-50 mg medroxi VO 10 mg dia por 5 dias Farlutale o 100 –200 via im Proluton Positiva Sangrado 2-14 dias posteriores a su aplicación Ovario produce estrogenos anovulacion

EstrogenosProgesterona



  

2,5 mg est conjugados por 20 dias ( 2 comp de premarin)+ 10mg de medroxiprogesterona (farlutale)ultimos 5 dias Positiva: sangrado Integridad del utero Negativa : 2 pbas

Test de Embarazo Negativo

Prueba de Progesterona

+

Disf. Hipotalamica leve

Anovulacion

FSH:

> 40 mU/ml

N:5-30

< 5 mU/ml

Insuficiencia Ovarica Insuf.H-H severa

Sospecha Enf Uterina

+ Pba Est/Progest. - -

Hipotirodismo Hiperprolactinemia Hiperandrogenismo SOP/HSC

Especialista Si no es menopausia

Enfermedad uterina

Disfuncion hipotalamica leve           

Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva Pba de Progesterona es dgn y terapéutica Causa Anovulacion Reaseguro de la paciente Reevaluar fact de riesgo( streess-ejercicio-peso) No someter a estudios innecesarios Trast.Crónico 1ero Hemorragia x supresion (pba de prog) desea embarazo especialista no “”” “” ACO bajas dosis progestagenos del 16 al 26 del ciclo Amenorrea por mas de 6 meses antes del tto biopsia endometral (salvo edad ginecologica menor a 2 años)

Sme anovulaciòn crónica     



Ecografia ginecologica TV Lh/Fsh 3er dia ciclo = 1 Lh 5-20 mUI/ml (ovulacion se x2) FSH: 5-30 > 40 falla ovarica Prol = 5-25 ng/ml

•DHEA s # suprarenal •Delta 4 androstenediona #ovario •Testorena libre

•17-oh-progesterona TSH= 0.5-5 mUI/ml Estados hiperandrogenicos: Anovulacion-exceso de vello- obesidad LhFsh: 3/1 Perfil hiperandrogenico- SOP 17-oh Progesterona : Hiperplasia suprarenal Estados hiperprolactinemicos: Pgia hpofisis-hipotiroidismo-tx torax Rx pfil silla turca (siempre) 50-100 reevaluar en 6 meses > 100ng/ ml TAC c /Cte-RMN Ex Visual campimetria-ag visual fdo ojo

Amenorrea o sangrados uterinos 1ero embarazo Sangrado: comprobar las caracteristicas y estado hemodinamico tener en cuenta edad ginecologica y ant personales-fliares-ex fisico Perimenopausia riesgo hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio Anovulacion es la causa mas frecuente