Trastornos De Personal Id Ad Rroo

LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DESDE LA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LAS RELACIONES OBJETALES Trabajo presentado en Reunión Clínica de la Unidad de Salud Mental del Hospital de Quilpué, Agosto del 2000.

Ps. Laura Vidales Carmona I.

MODELOS DE CLASIFICACIÓN

Modelo Dimensional: -En base a factores, se dan grados -Cuantitativo (más o menos graves según cantidad)

Modelo Categorial: -Da tipos de personalidad (CIE-10, DSM-IV) -Cualitativo (tipos según calidad)

O.Kernberg, entre otros autores, propone unir ambos criterios para una nueva clasificación. Criterios: Identidad del yo Juicio de Realidad Defensas

ESTRUCTURA NEURÓTICA Presente Mantenido Avanzadas

ESTRUCTURA LIMÍTROFE Ausente Mantenido Primitivas

ESTRUCTURA PSICÓTICA Ausente Perdido Primitivas

Identidad del yo: Representa el nivel más alto de internalización en términos de relaciones de objeto. Es la organización global de las identificaciones e introyecciones. Define un concepto integrado en el tiempo del sí mismo y de personas significativas. En contraste, está el Síndrome de Difusión de Identidad (E. Limítrofes). Evaluación

-Descartar pacientes psicóticos u orgánicos -Obtener información sobre la descripción del sí mismo -Evaluar si hay conciencia de los aspectos contradictorios del sí mismo

Juicio de Realidad: Capacidad de diferenciar el yo del no yo, el origen intrapsíquico del externo (fantasía de percepción), y mantener empatía con los criterios sociales comunes de la realidad. Evaluación

-Descartar presencia de alucinaciones y delirios -Evaluar criterios sociales habituales, confrontando las interpretaciones subjetivas de la realidad y observar la reacción del paciente.

Mecanismos de defensa: Utilizados por el yo, sin que resuelva el conflicto interno, funcionando como soporte que varían según la etapa evolutiva y el grado o capacidad de elaboración del conflicto. • Defensas avanzadas: Represión, proyección, intelectualización, racionalización, negación avanzada, formación reactiva. • Defensas primitivas: Splitting, escisión, identificación proyectiva, idealización primitiva, control omnipotente, devaluación y negación primitiva. Evaluación

-Las defensas avanzadas se ven indirectamente, no en la transferencia. -Las primitivas afectan inmediatamente las relaciones interpersonales (por ej., personas totalmente buenas o malas, idealizan rápidamente al tpta., o lo devalúan, generan contratransferencia agresiva o paranoide, etc.).

Otras características de los Trastornos graves de la Personalidad: • • • • • •

Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objeto. Falta de control de impulsos. Baja tolerancia a la angustia, desarrolla síntomas o conductas patológicas. Baja capacidad sublimatoria, y creativa, incapacidad de sentir placer por la cosa en sí, predomina la ganancia secundaria. Fallas del superyó, con dificultades en las responsabilidades y culpas. Tiene un valor pronóstico importante. Síntomas neuróticos crónicos (angustia, pánico, depresión neurótica) y aumentan con la gravedad del T.P.

II.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

ORGANIZACIÓN NEURÓTICA DE PERSONALIDAD

Obsesivo-Compulsivo

DepresivaMasoquista

Histérica

Dependiente ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE “ALTA”

Sado-masoquista

Ciclotímica

Histriónica o Infantil Narcisista

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paranoide Hipomaníaco Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE “BAJA”

INTROVERSIÓN

Antisocial Psicopatías EXTRAVERSIÓN

 Clasificación integrando criterios categoriales y dimensionales (eje de severidad y factores de extroversiónintroversión). Flechas

1.

Contínuo de severidad.

Negritas: P. más desarrolladas por Kernberg.

TRASTORNOS DE P. DE TIPO NEURÓTICO (Predominan dinámicas edípicas)

P. Histérica

♦ Labilidad emocional, afectividad teatral y superficial, egocentrismo. Pseudohiperemocionalidad. ♦

Hay relaciones humanas profundas menos en lo sexual (no así los de P. Infantil, que es una dimensión regresiva de la P. H., corresponde al T.P. Limítrofe del DSM-IV). Hay sociabilidad adaptativa.

♦

Extroversión y cierto exhibicionismo social. Competitividad con ambos sexos. En mujeres, es especialmente con lo masculino, existiendo un sentimiento de inferioridad CC. ó ICC. frente a ellos.

♦ Combina pseudohipersexualidad e inhibición sexual. Quieren llamar la atención, especialmente sexual. ♦

Pueden presentar cierta impulsividad ante temas simbólicamente sexuales o ante personas con roles parentales.

♦

Tendencia a relaciones objetales triangulares, con parejas inaccesibles. Tienden a la idealización y dependencia

♦ Se ve más en mujeres, pero también en hombres pseudohipermasculinos (confundible a P. Narcisistas) ♦

Mientras más severo (menos neurótico), más síntomas somáticos: H. de Conversión, H. Disociativa.

♦

Tiende a mejorar en la adultez tardía y vejez.

♦

Dinámica fliar: padres seductores y autoritarios, prohibitivos en lo sexual. Madres dominantes y controladoras, eficientes, intentan realizarse a través de sus hijas.

P. Depresivo-masoquista ♦

Superyó bien integrado, pero punitivo, muy responsables, deprimiéndose si no cumplen sus altas expectativas, movilizados por culpas excesivas hacia los otros. Tienden a perpetuar situaciones de humillación y sufrimiento.

♦

Dependencia excesiva de opiniones ajenas. Fácil frustrabilidad, vulnerables al rechazo. Dependientes (necesitan ser queridos, no admirados como las P. Narcisitas).

♦

Dificultad de expresar agresión, se deprimen en vez de expresar la ira. Hay escaso sentido del humor.

♦

Cuando los rechazan, sienten ira, se deprimen, adoptan una actitud sumisa, generando sentimientos de culpa en el otro, lo que refuerza nuevamente este rechazo.

♦

Presentan perversiones sexuales masoquistas de tipo neurótico, es decir, más en la fantasía que en la realidad.

♦

Regresiones defensivas a las dinámicas orales.

2.

TRASTORNOS DE P. DE TIPO LIMÍTROFE (Predominan dinámicas pre-edípicas)

P. Histriónica o infantil ♦

Conducta egocéntrica, autocomplaciente, dependientes, pero sin reciprocidad (como T.P. Histérico).

♦

Labilidad emocional difusa, investiduras emocionales inmaduras, identificación excesiva con los otros.

♦

Dramatización explosiva, menos inhibición sexual, mayor promiscuidad y conductas bizarras. Impulsividad.

♦

Proclive a intentos suicidas manipulativos, a la mentira, presentan rasgos antisociales. Presentan síntomas psicóticos transitorios, sentimientos de despersonalización (T.P. Limítrofe del DSM-IV).

♦

Tiende a descompensarse en la adultez tardía, cuando ven frustrados metas profesionales y personales.

P. Sado-masoquista ♦

Conductas sádicas y masoquistas hacia el mismo objeto. Autorrebajamiento y ataques sádicos.

♦

Relaciones afectivas cercanas muy caóticas. Se quejan de ser víctimas y no reciben ayuda, erotizan el dolor.

♦

Hay mayor capacidad de investir emocionalmente que la P. Narcisista. Son dependientes, inseguros, frente a la angustia surgen rasgos paranoides y sentimientos de abandono.

♦

Dinámicamente hay dependencia interna primitiva de la imagen materna, experimentada sádica y controladora.

♦

Falta de integración superyoica (a diferencia del T. depresivo-masoquista): proyección en forma paranoidea y tolerancia a las conductas contradictorias.

♦ En el tratamiento deben evitarse acting out contratransferenciales, donde el terapeuta debe asumir su conducta.

P. Narcisista

♦

Patología del amor a sí mismo: Excesiva autorreferencia, grandiosidad, fantasías de superioridad. Necesidad de los demás para ser admirado. Vacío afectivo.

♦ Patología del amor a otros: Envidia, que se ve en reacciones terapéuticas negativas (rabia envidiosa, por lo tanto, no quieren ser ayudados), tendencia a la devaluación y explotación hacia otros, internamente aislados, falta de empatía y entrega a los demás. ♦

Patología del superyó: no pueden autoadmirarse, necesitando esto de los demás. Hay alteraciones severas del estado anímico. Surge una “cultura de vergüenza”, no “cultura de culpa”, evitan la humillación.

♦ Pueden presentar el Síndrome de narcisismo maligno que incluye: tendencias antisociales, sadismo, agresividad y una orientación paranoídea (como proyección del sadismo no integrado en el superyó) que puede gatillar episodios micropsicóticos paranoides. Como prueba de triunfo sobre sus miedos al dolor y la muerte, pueden presentar tendencias suicidas (en este Síndrome, a diferencia del T.P. Antisocial propiamente tal, se conserva cierta lealtad y preocupación por los otros y pueden planificar el futuro). P. Antisocial

 O. Kernberg diferencia la conducta antisocial (DSM-IV) influido por criterios sociológicos y descriptivos, del T.P. Antisocial en términos de personalidad.

♦

Tienen una personalidad narcisista de base, por ende, hay que evaluar tendencias antisociales en T.P.N. tendencias agresivas: asaltos, agresiones físicas con o sin perversiones sexuales, robo, asesinato. tendencias pasivas: explotación, mentiras, dar cheques falsos, no pagos, inestabilidad laboral y académica.

♦

Incapacidad de sentir culpa (las psicopatías y P. Narcisitas pueden sentir culpa posterior al hecho).

♦

Relación objetal únicamente explotadora, falta de tacto y de empatía total con la dimensión moral de los otros, los objetos buenos serían débiles por definición, despreciándolos. En los objetos malos-poderosos se exagera la imagen sádica, considerándolos necesarios para sobrevivir.

♦

Incapacidad de tolerar la angustia sin desarrollar síntomas conductuales graves.

♦

Falta de preocupación por sí mismos y de establecer una investidura emocional con personas o mascotas.

♦

Aparece una imagen extrañamente desconectada en el tiempo, que cambia en el momento. No se proyectan.

♦ En las tendencias más pasivas, los antecedentes infantiles pueden ser leves o pasar desapercibidos, provienen de flias. socialmente adaptativas, sobreprotectoras, permisivas, de quienes tienen toda la admiración.

♦ En las tendencias más agresivas, con frecuencia han observado o experimentado violencia temprana, dando la impresión de haber padecido la agresión salvaje permanente, pero impredecible de sus objetos parentales, lo que impide que idealice el sistema sádico y surja la sumisión masoquista. Sólo se fía de su propio poder. ♦

Es difícil diferenciar con T.P. Narcisista por el engaño encubierto, se requiere más tiempo de evaluación.

III.

IMPLICANCIAS EN LA TRANSFERENCIA

1. ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA: Significa analizar las reactivaciones del aquí y ahora de las

relaciones objetales internalizadas pasadas, que es una combinación de internalizaciones reales y fantaseadas -y con frecuencia, altamente distorcionadas- de tales relaciones objetales y las defensas desplegadas.

Pacientes con Estructura de P. Neurótica

Pacientes con Estructura de P. Limítrofe

-Activación del sí mismo infantil con objetos parentales significativos en el terapeuta.

-Desarrollo de la disociación defensiva primitiva o escisión de las relaciones de objeto.

-Regresiones objetales integradas.

-Regresiones objetales primitivas, agresivas, paranoides.

-Tolerancia a la ambivalencia objetal.

-Desintegración defensiva del sí mismo y los objetos.

-Relaciones objetales totales.

-Relaciones objetales parciales.

2.

TIPOS DE TRANSFERENCIA:

PSICOPÁTICA ♦

Períodos del tratamiento donde prevalecen el engaño y el encubrimiento, proyectándolo en el terapeuta, desafiando muchas veces, los esfuerzos de éste por explorar las razones de la mentira.

♦

Debe abordarse en la interpretación para evitar estancamientos y fracasos terapéuticos, sin embargo, suele provocar ataques de cólera en el paciente.

♦

Por medio de la identificación proyectiva y control omnipotente, puede llevar al terapeuta a comportarse deshonestamente o falto de coherencia.

♦

Subyace un conflicto intrapsíquico entre el deseo de deshonestidad y el de corrupción en otra parte de ellos mismos, que generalmente refleja la identificación con una imagen parental muy incoherente o deshonesta.

♦

Con frecuencia surge en T. P. Narcisistas, donde el sí mismo grandioso actúa sádicamente sobre la parte más sana y dependiente.

♦

Hay una corrupción generalizada de la intimidad, dependencia y compromiso emocional (“no existe el compromiso honesto”), que encubre un temor al rechazo y la crítica, de modo que al avanzar en el análisis transferencial, se siente atacado por el terapeuta, transformándose en una transferencia paranoide.

PARANOIDE ♦

Se caracterizan por una profunda agresión primitiva, en forma de relaciones de objeto parciales internalizadas agresivas y escindidas de las representaciones idealizadas.

♦

Es más fácil explorar las identificaciones proyectivas de origen persecutorio, que psicopático. Sin embargo, las que derivan de una T. Psicopática, pueden ser muy poderosas y de carácter delirante.

♦

Si se activan núcleos psicóticos, la técnica de interpretación de “realidades incompatibles”, donde el terapeuta confronta y le comunica su tolerancia de realidades incompatibles, puede resolver la T. Paranoide.

♦

Es importante el diagnóstico diferencial entre T.P. Paranoide y psicosis paranoide (control de impulsos, rasgos superyoicos y gravedad de la agresión), ya que las regresiones paranoides graves son delicadas. DEPRESIVA

♦

Indica capacidad del paciente de reconocer aspectos inaceptables del sí mismo, especialmente los agresivos, lo que habla de cierta integración de los aspectos idealizados y persecutorios escindidos, como del superyó.

♦

Hay experiencias de culpa, ya que reconocer su propia agresión y se angustia ante la necesidad de reparación. Indica una etapa más avanzada del tratamiento.

♦

Un indicador importante es la capacidad empática con los estados afectivos del terapeuta, así como la capacidad de “trabajar fuera de sesión”.

♦

Es importante advertir este cambio en el paciente y evitar reacciones terapéuticas negativas por culpas ICC.  En los T. P. Limítrofe, hay períodos de condensación caótica de transferencias, donde se entremezclan y coexisten rasgos depresivos, paranoides y psicopáticos. Es importante priorizar en el siguiente orden: T. Psicopática

IV.

T. Paranoide

T. Depresiva

TRATAMIENTO PSICODINÁMICO EN TRASTORNOS DE P. LIMÍTROFE

Objetivo básico: Diagnóstico y resolución del Síndrome de Difusión de Identidad, que implica resolución de: a) Relación de objeto predominante en la transferencia b) Operaciones defensivas primitivas c)

Las relaciones objetales internalizadas primitivas “parciales” en relaciones objetales “totales”, característicos del funcionamiento neurótico o más avanzado.  La integración de afectos polarizados, permite mayor control afectivo, mejora la empatía y favorece la profundización y maduración de todas las relaciones objetales.

Estrategias de Tratamiento: Procedimiento de 3 pasos: 1) Diagnóstico de la relación parcial primitiva emergente en la transferencia y análisis interpretativo de la estructura de la fantasía ICC dominante. Ej. El terapeuta le señala al paciente que su relación momentánea se asemeja a aquella de un guardia de prisión sádico y una víctima asustada y paralizada. 2) Identificar las representaciones del sí mismo y de los objetos de esa particular transferencia primitiva y lo oscilante de las representaciones del sí mismo, los objetos y al terapeuta. Ej. El terapeuta le señala, ampliando lo anterior, que el paciente se experimenta como víctima asustada y paralizada, mientras atribuye al terapeuta la conducta de un guardia de prisión sádico. Más adelante, puede señalarle cómo se ha revertido la situación (paciente como guardia sádico y terapeuta-víctima). 3) Delinear el vínculo entre una relación objetal particular activada en la transferencia y una totalmente opuesta activada en otros momentos, que constituye la contraparte idealizada escindida de esta particular relación objetal (persecutoria en este caso). La integración exitosa incluye también los afectos primitivos. Ej. Si en otros momentos, el paciente ha experimentado al terapeuta como madre perfecta y generosa y se experimenta a él mismo como bebé satisfecho y amado, el terapeuta puede señalar que el guardia sádico y persecutorio es en realidad una madre mala frustrante y rechazante. Además hay un bebé frustrado, enrabiado, que tiene temor a ser destruido (proyecta la rabia en la madre) y separa la relación idealizada de la persecutoria para no contaminar la primera. 1- Herramientas básicas:

•

Interpretación, como hipótesis de los conflictos ICC.

•

Análisis de la transferencia hacia las metas de tratamiento y conflictos actuales dominantes.

•

Neutralidad técnica, a veces limitada en función de la estructuración del paciente limítrofe.

2- Contraindicaciones psicoterapéuticas: •

Estructuras limítrofes graves, con patologías severas en sus relaciones de objeto

•

Severa ventaja secundaria de enfermedad

•

Tendencias antisociales

•

Tendencias a la mentira crónica

V.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gomberoff, Luis. Otto Kernberg, Introducción a su Obra. Ed. Mediterraneo, Santiago de Chile, 1999. 2. Heerlein, Andrés. Personalidad y Psicopatología. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile, Santiago de Chile. 1997.

3.

Kernberg, Otto. La Agresión en las Perversiones y en los Desórdenes de Personalidad. Ed. Paidós, Buenos Aires, Argentina.1994.

4.

Laplanche J. y Pontalis, J. Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Paidós, Barcelona, España. 1996.

Quilpué, Agosto del 2000.