Trastornos De Ansiedad - Acp

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13. VIII Trastornos de ansiedad

I/2004

VIII TRASTORNOS DE ANSIEDAD DRA. M. KATHERINE SHEAR

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes en la comunidad. Incluyen el trastorno de pánico, la agorafobia, las fobias específicas, las fobias sociales, el trastorno de ansiedad generalizado, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés agudo y postraumático. Son características en común en estos padecimientos los síntomas somáticos prominentes, los ataques de pánico, el temor anticipatorio y el evitar situaciones o realizar rituales compulsivos. Son frecuentes las preocupaciones exageradas respecto a la salud, que con frecuencia hacen que los pacientes con estos trastornos soliciten atención médica, pudiendo el trastorno de ansiedad no detectarse. Además de alterar mucho la función del paciente, los trastornos de ansiedad pueden empeorar el curso de las enfermedades. Además, los trastornos de ansiedad no tratados causan una utilización ineficaz de los recursos de salud. Con frecuencia los trastornos de ansiedad ocurren aunados con depresión, una condición que se sabe presagia peor evolución médica. Además de sus similitudes, los trastornos de ansiedad tienen características clínicas y neurobiológicas específicas, así como presentaciones típicas [ver tabla 1].

Tabla 1 Síntomas clave de los trastornos de ansiedad Trastorno

Síntomas

Trastorno de pánico

Ataques de pánico no esperados y recurrentes, temor al pánico o sus consecuencias

Agorafobia

Temor y evitar lugares en donde puede ser difícil pedir ayuda o salir con facilidad (v.gr., puentes, túneles, restaurantes, supermercados, transporte público)

Trastorno de estrés postraumático

Exposición a un evento peligroso o agresivo, seguido de (1) imágenes, recuerdos o pesadillas molestias, (2) evitar los factores que provocan el recuerdo, (3) inquietud (v.gr., sobresalto fácil, irritabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio)

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Trastorno de ansiedad generalizada

Preocupación excesiva e incontrolable sobre los acontecimientos diarios, fatiga, tensión muscular, insomnio, inquietud, irritabilidad, dificultad para concentrarse

Fobia social

Temor y evitar situaciones sociales específicas (v.gr., temor a orinar en baños públicos, a comer en restaurantes a hablar en público) o a situaciones sociales en general

Trastorno obsesivo-compulsivo

Pensamientos, impulsos o imágenes repetitivos, reconocidos como irracionales, rituales compulsivos como limpiarse o revisar

Fobias específicas

Temor y evitar un lugar, actividad o situación específicos (v.gr., temor a la sangre o agujas, a procedimientos dentales o al parto)

Abordaje inicial Los trastornos de ansiedad se manejan menor a través de un abordaje sistemático de diagnóstico, tratamiento y, cuando es necesario, referencia. Para facilitar la detección aguda de los síntomas de ansiedad, los médicos deben vigilar datos de comportamiento, fisiológicos y cognitivos de ansiedad y conocer los criterios clave para diagnosticar los diferentes trastornos. Los trastornos de ansiedad deben incluirse en el diagnóstico diferencial en muchos casos de aparente enfermedad. Cuando se realiza una historia a un paciente que puede tener un trastorno de ansiedad se requiere un interrogatorio dirigido y sensible. Las respuestas fóbicas pueden ser de tipo cognitivo y de comportamiento, haciendo que el paciente no mencione la ansiedad. El temor a los estigmas también puede causar una actitud de rechazo en el paciente. El tratamiento de los pacientes con ansiedad puede iniciarse por el médico de primer contacto o, en algunos casos, por un médico especialista. Es una realidad que en medicina el primer paso en el tratamiento es el diagnóstico correcto. Por lo tanto, al detectar síntomas de un trastorno de ansiedad, el médico debe identificar la condición y proporcionar al paciente información sobre su tratamiento y evolución. Esta información está fácilmente disponible en Internet [ver el

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cuadro, Recursos en Internet sobre Trastornos de ansiedad]. Además, puede obtenerse información sobre el trastorno de pánico en el Instituto de Salud Mental de los EUA en el teléfono 1-800-64-PANIC.

Recursos en Internet para Trastornos de ansiedad Sitios multipropósito Asociación Americana de Trastornos de Ansiedad http://www.adaa.org http://www.anxieties.com Información general, información para referencia, material para pacientes, medidas de escrutinio e información médica Clínica de Trastornos de Ansiedad del McMaster University Medical Center http://www.macanxiety.com Información general, material para pacientes, información para referencia en Canadá Libre de temores http://www.freedomfromfear.com Información general, material para pacientes, medidas de escrutinio e información sobre medicamentos Instituto Nacional de Salud Mental y Ansiedad de los EUA http://www.nimh.nih.gov/anxiety/anxietymenu.cfm Información general, información para referencia, material para pacientes en inglés y español, medidas de escrutinio e información sobre medicamentos Información general y material para pacientes Lifeline Anxiety Disorder Newsletter

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http://www.designandcopy.ca/lifeline Salud mental: Un reporte del General Surgeon http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter4/sec2.html Red de salud mental http://mentalhelp.net/poc/center_index.php?id=1 Lineamientos prácticos Asociación Americana de Psiquiatría http://www.psych.org/clin_res/prac_guide.cfm Fuentes de referencia a psicoterapeutas Academia de Terapia Cognitiva http://www.academyofct.org Consejo Americano de Psicología Profesional http://www.abpp.org Asociación Americana de Psiquiatría http://www.psych.org/public_info/APA~1.HTM

Escrutinio de ansiedad Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York- Psiquiatría http://www.med.nyu.edu/Psych/screens/anx.html Ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad

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Estudio del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) http://www.bu.edu/anxiety/gad.html Trastorno obsesivo compulsivo Fundación obsesiva compulsiva http://www.ocfoundation.org Trastorno de estrés postraumático y otras condiciones relacionadas con estrés Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático (ISTSS) http://www.istss.org Trastorno de ansiedad social Instituto de Medicina Madison http://www.socialfear.com Red de ansiedad social http://www.social-anxiety-network.com Fobia social/trastorno de ansiedad social: tratamiento eficaz 2003-08-31 http://www.socialfear.com

El tratamiento médico suele incluir el uso de medicamentos. Aunque el manejo farmacológico ciertamente es una intervención apropiada, la mayoría de los pacientes con trastorno de ansiedad prefieren el tratamiento no farmacológico. Se dispone de terapias cognitivas-de comportamiento muy eficaces. Es mejor si los médicos analizan con el paciente sus preferencias respecto al tratamiento y están preparados para referirlo en la forma apropiada si éste así lo desea. Cuando se usan medicamentos debe vigilarse la respuesta del paciente empleando uno o más síntomas clave. Las

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siguientes son reglas generales para el tratamiento farmacológico de la ansiedad: (1) los medicamentos activos sobre la serotonina son eficaces para todos los trastornos excepto las fobias específicas, (2) los pacientes con trastorno de pánico son muy sensibles a los medicamentos, de modo que los fármacos deben iniciarse en una dosis muy baja y aumentarse en forma gradual hacia un nivel terapéutico, (3) dependiendo de los efectos adversos, un medicamento debe continuarse por 4 semanas antes de decidir que es ineficaz y cambiar la medicación y (4) el no responder a un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) no implica que otro agente de esta clase no sea útil. Está indicado referir al paciente a un especialista en salud mental por los siguientes motivos: (1) duda sobre el diagnóstico, (2) presencia de múltiples condiciones psiquiátricas concomitantes, (3) ideación suicida aguda o historia previa de intentos suicidas, así como otras alteraciones serias en el comportamiento y (4) falta de respuesta a dos intentos de medicamentos normalmente eficaces. Existe información sobre referencia en muchos sitios de Internet dedicados a trastornos de ansiedad [ver el cuadro Recursos en Internet sobre Trastornos de ansiedad]. Trastorno de pánico con o sin agorafobia La característica patognomónica del trastorno de pánico son los ataques de pánico inesperados, que se caracterizan por inicio súbito e incremento rápido de síntomas somáticos atribuibles al sistema nervioso autónomo (v.gr., dolor torácico, disnea, palpitaciones y mareo) junto con temor [ver tablas 1 y 2]. Los ataques de pánico típicamente duran 10 a 20 minutos, pero pueden ser más breves. Las personas con trastorno de pánico tienen ataques recurrentes, entre los ataques sienten temor a presentarlos y a sus consecuencias o implicaciones. Por ejemplo, el paciente puede creer que los ataques de pánico reflejan una enfermedad cardiaca o esquizofrenia.

Tabla 2 Condiciones que se confunden con frecuencia con trastornos de ansiedad

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Trastorno

Condiciones

Trastorno de pánico

Palpitaciones cardiacas, prolapso de la válvula mitral, arritmias cardiacas, hipertiroidismo, síndrome de colon irritable, migraña

Trastorno de estrés postraumático

Insomnio, trastornos por abuso de sustancias, temor inexplicable a procedimientos médicos o empeoramiento inexplicable de la evolución clínica

Trastorno de ansiedad generalizada

Insomnio, migraña o cefalea tensional, hipertensión, enfermedad ulcerosa péptica, síndrome de colon irritable

Fobia social

Retención inexplicable de orina, menor desempeño académico o laboral, trastornos del ánimo, trastornos por abuso de sustanciales

Trastorno obsesivo compulsivo

Síndrome de Tourette, otros trastornos con tics, trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a infecciones estreptocócicas (PANDAS), dermatitis excoriativa, temor inexplicable a la enfermedad

La agorafobia es el temor a las situaciones en las que la persona puede sentirse atrapada a sola si ocurre un trastorno de pánico. Estas situaciones típicamente incluyen viajar lejos de casa, en transporte público o por puentes o túneles, asistir a lugares hacinados como un supermercado, restaurantes, teatros, iglesias o centros comerciales, formarse en una fila o estar solo. La agorafobia se caracteriza por evitar estas situaciones. En sus formas más severas los pacientes se confinan en su hogar. EPIDEMIOLOGIA

Las tasas de prevalencia durante la vida para el trastorno de pánico son de alrededor de 3.5 por ciento.1 Hasta el 10 por ciento de la población sufren ataques esporádicos de pánico. El trastorno de pánico es más común en las mujeres e inicia en promedio a principios de la edad adulta. Las personas con trastorno de pánico tienen riesgo de desarrollar depresión mayor y durante la vida la mitad satisface criterios de depresión mayor.

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Las tasas de prevalencia durante la vida para la agorafobia se calculan en 6.7 por ciento, con una edad promedio de inicio de 29 años.2 La agorafobia puede ocurrir cuando los ataques de pánico incluyen síntomas físicos atemorizantes, como los que sugieren un trastorno médico. FISIOPATOLOGIA

En los estudios de laboratorio los síntomas de pánico pueden provocarse con agentes farmacológicos como bióxido de carbono, lactato de sodio y colecistoquinina (CCK). Varios sistemas de neurotrasmisores han sido implicados en estos síntomas, incluyendo serotonina (5-HT), norepinefrina y ácido gama-aminobutírico (GABA), junto con el sistema neuromodulador de CCK. Las teorías sobre la 5-HT en el trastorno de pánico se enfocan a sus acciones opuestas en el núcleo del rafé dorsal (NRD) y el núcleo del rafé medio (NRM).3 El NRM modula el temor y la ansiedad anticipatoria, junto con síntomas autonómicos de pánico, mientras que el NRD modula los aspectos de comportamiento de pánico, como la respuesta de pelear o huir. Ambos sistemas están involucrados en un circuito de retroalimentación que incluye también al locus cerúleo y al hipotálamo lateral.4 La yohimbina, un antagonista a2-adrenérgico, puede desencadenar la ansiedad o el pánico en los pacientes susceptibles,5 lo que sugiere que la norepinefrina sola tiene influencia en el trastorno de pánico. El locus cerúleo tiene proyecciones a las estructuras cerebrales que parecen participar en la ansiedad, incluyendo las amígdalas, la base del núcleo de la estría terminal (BNET), el área gris periacueductal (AGPA), el núcleo paraventricular del hipotálamo, el hipotálamo lateral y el núcleo del tracto solitario (NTS). Las proyecciones de norepinefrina del locus cerúleo también interactúan con el factor liberador de corticotropina (CRF, por sus siglas en inglés, n. del t.), que puede participar en las respuestas de ansiedad al estrés.6 El GABA ha sido implicado en la fisiopatología del trastorno de pánico, quizá como un mecanismo no específico relacionado a la ansiedad. Las personas con trastorno de pánico demuestran menor unión de GABA a los ligandos en la corteza orbitofrontal derecha y en la ínsula derecha.7 También se ha observado menor unión de la benzodiacepina plaquetaria a los receptores en pacientes con trastornos de pánico y otros trastornos de ansiedad. En la espectroscopía por resonancia magnética, los pacientes con trastorno de pánico tienen menor función de GABA y menores niveles del mismo en la corteza occipital. 8 El GABA interacciona con la CCK en la amígdala, la corteza y el hipocampo, y se ha postulado que esta acción participa en la mediación de los estados de ansiedad. Otro modelo se enfoca a las raíces etiológicas del trastorno de pánico. En su teoría de la alarma por falsa sofocación, Klein supone que existe una alteración en el tallo cerebral por alteración en la regulación y mayor sensibilidad al bióxido de carbono. Se han demostrado alteraciones respiratorias en forma frecuente en los pacientes con trastorno de pánico.9 Estos pacientes tienen patrones respiratorios inestables y gran variabilidad incluso cuando no sufren pánico.10 El Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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estimulante respiratorio doxapram induce pánico en muchos pacientes con trastorno de pánico, así como en algunos sujetos controles; una simple intervención cognitiva puede disminuir al respuesta de pánico al doxapram. En el trastorno de pánico se ha encontrado menor variabilidad en la frecuencia cardiaca en relación a menor tono vagal.11 El menor tono vagal puede influir en la migraña y el síndrome de colon irritable asociado a algunos casos de trastorno de pánico.12 DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas Se diagnostica ataque de pánico cuando ocurren por lo menos 4 de 13 criterios en forma inesperada y alcanzan su máximo en 10 minutos [ver tabla 3]. El diagnóstico de trastorno de pánico requiere de que existan ataques recurrentes acompañados con temor o preocupación significativa por la aparición de los ataques, sus consecuencias o implicaciones o un cambio en el comportamiento habitual.13 La agorafobia se diagnostica cuando el paciente teme y evita situaciones en las que sería difícil escapar o pedir ayuda si ocurre un ataque de pánico.

Tabla 3 Criterios diagnósticos para el ataque de pánico* Palpitaciones o taquicardia Diaforesis Temblor Sensación de disnea Sensación de ahogamiento Dolor o molestia torácica Nausea o dolor abdominal Mareo, inestabilidad, sensación de cabeza ligera o desmayo Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse independiente de uno mismo) Temor a perder el control o volverse loco Temor a morir Parestesias Calosfríos o bochornos * Deben desarrollarse en forma súbita cuatro o más de estos síntomas y alcanzar su máximo en 10

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min.

El temor y la mayor preocupación sobre las sensaciones corporales son características del trastorno de pánico.14 Estos pacientes interpretan en forma equívoca las sensaciones corporales (v.gr., mareo, palpitaciones) como indicadores de enfermedades médicas graves. Presentación en el ámbito médico Las personas con trastorno de pánico solicitan más tratamiento médico que tratamiento para su salud mental. La mayoría de los casos de trastorno de pánico que se atienden en la atención primaria y los servicios de urgencia pasan desapercibidos.15,16 El trastorno de pánico tiene cuatro tipos de manifestación clínica en la medicina general: (1) síntomas físicos (v.gr., palpitaciones, dolor torácico, disnea, molestias gastrointestinales, cefalea, mareo), (2) ansiedad y tensión, (3) preocupaciones hipocondríacas y (4) ciertas condiciones médicas ya diagnosticadas como migraña, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipertensión lábil.17 El trastorno de pánico se observa con frecuencia en pacientes referidos por molestias cardiológicas, en especial dolor torácico atípico o angor con arterias coronarias normales por angiografía. Los pacientes con angina microvascular pueden tener trastorno de pánico. Debido a la importancia de los síntomas cardiovasculares durante los ataques de pánico, debe considerarse este diagnóstico en pacientes con síntomas cardiacos intratables. Varios estudios han mostrado que los varones con ansiedad fóbica tienen más riesgo de mortalidad cardiovascular por infarto al miocardio fatal y muerte cardiaca súbita.18 Las cardiomiopatías idiopáticas clínicas y subclínicas se han asociado con trastorno de pánico,19 quizá por aumento en la actividad adrenérgica. Los ataques de pánico se asocian con incremento temporal en la presión arterial, 20 de modo que debe considerarse este diagnóstico en enfermos con hipertensión lábil. Se ha encontrado también trastorno de pánico en alrededor del 16 por ciento de los pacientes con desfibrilador cardiovertor implantable.21 Existe asociación entre la enfermedad respiratoria y el trastorno de pánico. Los pacientes con asma tienen mayor incidencia de trastorno de pánico y la presencia de trastorno de pánico predice peor evolución clínica del asma. Es más común el antecedente de enfermedad respiratoria durante la niñez en los pacientes con trastorno de pánico que en los pacientes con otros trastornos psiquiátricos.22 En los adultos el EPOC se asocia con trastorno de pánico. Con frecuencia el trastorno de pánico se asocia con otros trastornos del ánimo y de ansiedad. El pronóstico es peor en estos casos.

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TRATAMIENTO

Farmacoterapia El tratamiento farmacológico puede ser muy eficaz en pacientes con trastorno de pánico [ver tabla 4]. Sin embargo, el temor a las sensaciones corporales en estos pacientes les hace difícil tomar los medicamentos y adherirse al esquema terapéutico. Muchos pacientes con trastorno de pánico temen ser alérgicos a los medicamentos. Los médicos deben explicar y tratar de convencer al paciente sobre la realidad. Siempre que sea posible, los medicamentos para cualquier propósito deben iniciarse en dosis muy bajas y aumentarse en forma gradual. Esto es especialmente importante cuando se usan medicamentos para tratar el trastorno de pánico en sí. Si la dosis inicial es muy alta el paciente puede no tolerar el medicamento y un tratamiento potencialmente eficaz será descartado. Existen intervenciones psicológicas de eficacia demostrada contra el temor a las sensaciones corporales, por lo que debe considerarse referir al paciente en los que este temor complica el tratamiento farmacológico.

Tabla 4 Fármacos autorizados por la FDA para los trastornos de ansiedad Trastorno

Trastorno de pánico

Trastorno de estrés postraumático

Dosis diarias

Fármacos

Inicio

Terapéutica

Imipramina

10-25 mg

150-200 mg

Paroxetina

10 mg

10-60 mg

Sertraline

25-50 mg

50-200 mg

Alprazolam

0.25-0.50 mg bid o tid

0.5-2.0 mg bid o tid

Sertraline

50 mg

50-200 mg

Paroxetina

10 mg

10-60 mg

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Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Trastorno obsesivo compulsivo

Venlafaxine

75 mg en dos o tres dosis divididas

150-300 mg en dos o tres dosis divididas

Paroxetina

10-20 mg

10-60 mg

Sertraline

50 mg

50-200 mg

Clomipramina 25-50 mg

150-300 mg

Fluoxetina

5-10 mg

20-80 mg

Fluvoxamina

50 mg hs

100-300 mg en dos dosis divididas

Paroxetina

10-20 mg

40-60 mg

Imipramina La imipramina, un antidepresivo tricíclico con actividad serotoninérgica, fue el primer medicamento empleado para el trastorno de pánico. Este fármaco tiene una eficacia bien demostrada para controlar el trastorno de pánico y puede prevenir sus recaídas con el uso continuo.23 La eficacia y tolerancia de la imipramina son semejantes a las de los ISRS, de modo que los pacientes que están respondiendo bien a la imipramina no necesariamente deben cambiar a un ISRS. Sin embargo, la mayoría de los expertos inician en la actualidad el tratamiento del trastorno de pánico con un ISRS. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Los ISRS son los medicamentos de elección para el trastorno de pánico. Todos los medicamentos de esta clase han demostrado ser eficaces. La Food and Drug Administration (FDA) de los EUA ha autorizado el uso de la paroxetina y el sertraline en el trastorno de pánico, pero también se han demostrado efectos benéficos con el citalopram, la fluoxetina y la fluvoxamina.24 Estos efectos son duraderos, incluso después de suspender el medicamento. Sin embargo, varios estudios con diferentes ISRS muestran que continuar el medicamento por hasta 80 semanas disminuye las tasas de recaída. También los efectos adversos se reducen con el tiempo.25 Los diferentes ISRS tienen distintas estructuras químicas y perfiles de efectos adversos un poco diferentes, de modo que los pacientes que no responde a un agente o no lo toleran pueden tener buena respuesta a otro de la misma clase. La práctica habitual consiste en tratar varios ISRS antes de cambiar a otra clase de medicamento. Otros antidepresivos Los antidepresivos con efectos mixtos sobre los neurotrasmisores, como la venlafaxina o el

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mirtazapine, pueden también usarse para tratar el trastorno de pánico. Es menos claro si los medicamentos selectivos noradrenérgicos son eficaces para el trastornos de pánico. Los estudios de nortriptilina sugieren que puede ser terapéutica, los trabajos sobre ibupropión han dado resultados conflictivos. El reboxetine ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico. Benzodiacepinas Aunque las benzodiacepinas no son los agentes de elección para el tratamiento del trastorno de pánico, proporcionan alivio para algunos pacientes que no responden a otros medicamentos. El alprazolam ha sido autorizado por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico, el clonacepam y el loracepam también han demostrado ser eficaces. Cuando se usan, las benzodiacepinas deben prescribirse en forma diaria, más que por razón necesaria. Muchos médicos temen prescribir benzodiacepinas porque estos agentes son potencialmente adictivos. Ciertamente las benzodiacepinas deben evitarse si es posible en los pacientes con historia personal o familiar de abuso de alcohol u otras sustancias. Sin embargo, es poco probable que los pacientes con este antecedente abusen de las benzodiacepinas. La suspensión de una benzodiacepina debe hacerse con reducción gradual muy lenta. En los pacientes en los que es difícil retirar el medicamento puede emplearse terapia cognitiva-de comportamiento como adyuvante.26 Tratamiento psicológico La terapia cognitiva-de comportamiento dirigida es tan eficaz como los medicamentos para el tratamiento del trastorno de pánico.27 El beneficio se mantiene al año de seguimiento y los estudios de seguimiento han encontrado que, en algunos casos, los efectos duran hasta por 14 años después del tratamiento. Una intervención psicológica breve en el servicio de urgencias puede reducir las visitas futuras por trastorno de pánico.28 En el servicio de urgencias son útiles las instrucciones simples aconsejando al paciente evitar situaciones en las que experimente pánico o temor a que inicie el pánico, junto con apoyo educativo sobre el trastorno. Referencia del paciente La mayoría de los casos de trastorno de pánico, con o sin agorafobia, responden al tratamiento farmacológico o a la terapia cognitiva-de comportamiento. Está indicado referir al psiquiatra a los pacientes con trastorno de pánico relativamente resistente al tratamiento, con depresión concomitante (en especial enfermedad bipolar) o con otros trastornos psicológicos, y a los pacientes con potencial suicida. COMPLICACIONES

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Sobre todo porque los médicos no diagnostican el problema, las personas con trastorno de pánico acuden en exceso a los servicios de atención médica y tienen discapacidad significativa, con tasas altas de desempleo y abuso de sustancias.29 El trastorno de pánico se asocia con riesgo de suicidio, incluso en ausencia de depresión concomitante. Trastorno de estrés agudo y postraumático El trastorno de estrés agudo y postraumático (TEA y TEPT) son condiciones que se presentan posterior a violencia. El TEA se diagnostica hasta 4 semanas después de un episodio traumático. El TEPT es una condición muy incapacitante que no es aparente sino hasta 1 mes después de la exposición a un evento traumático. EPIDEMIOLOGIA

La exposición durante la vida a la violencia es común en la población general. En una investigación reciente y extensa en los Estados Unidos, el 51 por ciento de las mujeres y el 61 por ciento de los hombres reportaron haber tenido alguna experiencia traumática en algún momento de sus vidas.30 Las tasas de prevalencia durante la vida para el TEPT se calculan en 7.8 por ciento, teniendo las mujeres el doble de posibilidad de sufrir el trastorno que los varones (10.4 contra 5.0 por ciento). Alrededor del 9 al 25 por ciento de las personas que sufren un traumatismo eventualmente desarrollan síntomas de estrés postraumático. Casi el 80 por ciento de los que sufren un TEA posteriormente desarrollan un TEPT, comparado con solo el 4.3 por ciento de las personas que sufren un traumatismo pero que no tienen síntomas para diagnosticar TEA. FISIOPATOLOGIA

El estrés agudo estimula el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), causando la secreción de CRF y hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Se han encontrado niveles aumentados de CRF en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con TEPT comparado con el LCR de los pacientes controles.31 Se ha demostrado que el estrés crónico suprime el desarrollo de gránulos en las neuronas de la circunvolución dentada del hipocampo,32 y los pacientes con TEPT tienen hipocampos de menor volumen que los sujetos controles,33 esto puede causar menor inhibición por el hipocampo de la CRF. La mayor secreción de CRF provoca mayor interacción de la misma con las proyecciones noradrenérgicas del núcleo cerúleo, aumentando aún más tanto la CRF como la norepinefrina. La actividad del núcleo cerúleo aumenta con el estrés crónico no controlable. Los pacientes con TEPT tienen niveles más altos de norepinefrina y epinefrina que los sujetos controles no ansiosos y los niveles de catecolaminas urinarias correlacionan con el recuerdo de traumatismos en los veteranos de combate.34 Las catecolaminas son responsables del estado de alerta y la activación simpática aumenta la capacidad para recordar.

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Las alteraciones en los receptores de las benzodiacepinas pueden contribuir al TEPT. Se ha demostrado reducción en la densidad de los receptores periféricos de benzodiacepinas en veteranos de combate con TEPT, y un estudio con tomografía computada de emisión de fotón único (SPECT por sus siglas en inglés, n. del t.) demostró menor afinidad por la unión a receptores de benzodiacepinas en la corteza prefrontal. En estudios de IRM funcional, los pacientes con TEPT tuvieron una respuesta de la amígdala exagerada a un estímulo agresor.35 DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas Los criterios diagnósticos para el TEPT incluyen exposición a un evento que implicó riesgo de muerte o una lesión física seria, junto con síntomas subsecuentes que se agrupan en tres áreas: (1) recuerdo del evento (v.gr., pensamientos recurrentes, imágenes, suelos, ilusiones), (2) evitar los factores que recuerdan el traumatismo y (3) inquietud (v.gr., ansiedad, insomnio, hipervigilancia, dificultad para concentrarse e irritabilidad). También pueden ocurrir síntomas de disociación (v.gr., menor atención a lo que rodea, despersonalización, desrrealización y amnesia disociativa), en especial en el periodo inicial posterior al traumatismo. Estas reacciones predicen TEPT, como lo es el aumento en la frecuencia cardiaca durante la fase del traumatismo agudo. Manifestaciones en el ámbito médico Las evidencias sugieren que el paciente con TEPT tiene más probabilidad de asistir a la atención primaria de salud que a un servicio de salud mental. Sin embargo, los médicos reconocen los síntomas de ansiedad en estos pacientes en solo el 50 por ciento de los casos, y con frecuencia no hacen el diagnóstico.36 Los pacientes que acuden a un servicio de urgencias o traumatología tienen riesgo de sufrir TEPT, lo mismo que los veteranos de combate y las víctimas de violación o violencia doméstica. Las enfermedades o procedimientos atemorizantes o dolorosos también pueden desencadenar el TEPT. Se ha reportado que la ventilación asistida para el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, la desfibrilación cardiaca, el trasplante cardiaco y de pulmón,37 el diagnóstico o tratamiento del cáncer, 38 los abortos, 39 y la inquietud del paciente durante los procedimientos quirúrgicos por anestesia inadecuada, 40 desencadenan TEPT. Es probable que cualquier evento médico que ponga en peligro la vida (v.gr., paro cardiaco, coma diabético, infarto al miocardio, embolia pulmonar o falla orgánica múltiple) pueda desencadenar estos síntomas, en especial en pacientes con historia de ansiedad o depresión. Los médicos y otro personal del servicio de urgencias deben proporcionar a los pacientes apoyo e información sobre el TEPT poco después del evento agresivo, estas medidas pueden ayudar a su rápida detección en caso de que se

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presente. La detección temprana puede evitar que el trastorno progrese, con las consecuencias negativas del mismo. TRATAMIENTO

Trastorno de estrés agudo Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz en el trastorno de estrés agudo, aunque en la actualidad se investiga el uso de betabloqueadores. Los estudios de terapia cognitiva-de comportamiento en pacientes con trastorno de estrés agudo sugieren que puede prevenir el TEPT en los pacientes que sufren un traumatismo y parecen estar luchando con su reacción al evento.41 Trastorno de estrés postraumático Farmacoterapia Los ISRS son eficaces en el tratamiento del TEPT. El sertraline y la paroxetina han sido autorizados por la FDA para esta indicación: los estudios de sertraline muestran una reducción de alrededor del 50 por ciento en los síntomas y las tasas de respuesta con paroxetina varían de 54 a 62 por ciento. Sin embargo, como con otros trastornos de ansiedad, se ha encontrado que prácticamente todos los ISRS funcionan. Por lo menos un estudio mostró que la nefazodona es útil. Tratamiento psicológico Una forma intensiva de terapia cognitiva-de comportamiento que requiere que los pacientes se imaginen enfrentándose a un evento traumático es muy eficaz para el TEPT relacionado a violación.41 Esta técnica produce reducción significativa en todos los síntomas en la mayoría de los pacientes. Las limitaciones del tratamiento es que requiere de un terapeuta experimentado y coraje por parte del paciente. Sin embargo, cuando se cuenta con el terapeuta y el paciente acepta participar, la terapia cognitiva-de comportamiento es el tratamiento de elección. COMPLICACIONES

Las reacciones de estrés postraumático se asocian con impedimentos psicosociales y físicos,42 incluyendo mayor estancia hospitalaria por trastornos médicos, independientemente de la severidad de la enfermedad o los padecimientos concomitantes. El TEPT también contribuye a prolongar la recuperación de una enfermedad y se asocia con falta de adherencia a los esquemas farmacológicos después del infarto al miocardio,43 siendo un factor independiente de mortalidad en los pacientes con trasplante cardiaco. El TEPT coexiste con frecuencia con trastornos por abuso de sustancias o trastornos del estado de ánimo. Trastorno de ansiedad generalizada

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La característica que define al trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es la preocupación persistente, excesiva e incontrolable sobre las situaciones de la vida diaria. El TAG puede ser muy incapacitante y predisponer al desarrollo de otros trastornos del ánimo o de ansiedad.44 EPIDEMIOLOGIA

La tasa de prevalencia durante la vida del TAG varía de 4 a 7 por ciento, con casi un 10 por ciento de prevalencia en mujeres mayores de 40 años.45 En ocasiones inicia a principios de la vida, pero es más común en la edad adulta media o avanzada, con gran aumento en la incidencia de los 35 a 45 años de edad. Una vez establecido el TAG se convierte en una condición crónica que dura 20 años o más. El TAG es el trastorno de ansiedad más común en los ancianos. FISIOPATOLOGIA

Los pacientes con TAG muestran reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La variabilidad de la frecuencia cardiaca, medida por los cambios entre cada latido en el intervalo R-R en el ECG, se considera una medida de la función del sistema nervioso autónomo, que refleja el efecto neto de la estimulación simpática contra la parasimpática (vagal). En los estudios de variabilidad de la frecuencia cardiaca durante periodos de preocupación y calma inducidos en forma experimental, los sujetos controles normales tienen menor variabilidad en la frecuencia durante los periodos de preocupación que durante los periodos de calma, mientras que los pacientes con TAG tienen poco cambio en la variabilidad entre los dos estados. Aunque la preocupación es una capacidad potencialmente adaptativa si es específica y se limita a resolver el problema, la tensión emocional crónica y su inhibición pueden causar un menor rango de respuesta fisiológica en las personas con RAG.46 La tensión muscular es un criterio sintomático en el TAG. La actividad electromiográfica correlaciona con la actividad del hemisferio derecho del cerebro en los pacientes con TAG, lo que sugiere que la actividad de este hemisferio puede controlar los síntomas de tensión muscular en esta población.47 Sin embargo, la tensión muscular en los pacientes con TAG no refleja actividad autonómica, sino que el TAG se caracteriza por menor actividad autonómica.46 Los pacientes con TAG reaccionan a los factores estresantes con menos flexibilidad autonómica que los pacientes controles no ansiosos y tienen percepciones inexactas de los cambios fisiológicos. Los estudios de SPECT y de IRM muestran menor unión en los receptores de benzodiacepinas del polo temporal izquierdo en los pacientes con TAG.48 La variabilidad de la frecuencia cardiaca medida por el vago se correlaciona en forma positiva con el flujo sanguíneo a la corteza prefrontal medial durante las tareas de procesamiento emocional.49 DIAGNOSTICO

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Manifestaciones clínicas La preocupación es la característica patognomónica del TAG. Otras características diagnósticas incluyen inquietud, fatiga, irritabilidad, dificultad para concentrarse, tensión muscular e insomnio. El diagnóstico de TAG se hace cuando los pacientes reportan por lo menos 6 meses de preocupación persistente aunada con por lo menos otras tres de estas manifestaciones clínicas. Presentación en el ámbito médico El TAG es el trastorno de ansiedad que se observa con más frecuencia en la atención primaria,50 manifestado generalmente como alteraciones del sueño o síntomas somáticos como dolores musculares y cefaleas tensionales.51 El TAG se asocia con condiciones médicas crónicas, mala salud general, ingreso hospitalario frecuente y altos costos y utilización de los recursos para la salud.52 Como otros trastornos de ansiedad, el TAG con frecuencia no se diagnostica ni se trata, en especial cuando se acompaña de una enfermedad física. Los pacientes con TAG suelen solicitar tratamiento al cardiólogo, lo mismo que los pacientes con trastorno de pánico. 53 TRATAMIENTO

Farmacoterapia La FDA ha autorizado el uso de venlafaxine para el TAG y la mayoría de los expertos consideran que este agente debe ser de elección. El venlafaxine también alivia los síntomas ansiosos y depresivos en los pacientes con TAG y depresión mayor asociada. Se ha encontrado que los ISRS también son eficaces en el TAG.54 Las benzodiacepinas se han empleado para tratar el TAG y por lo menos un estudio sugiere que su uso no causa tolerancia.55 Sin embargo, en general estos medicamentos no se emplean como fármacos de primera línea. Muchos pacientes con TAG también tienen depresión, que las benzodiacepinas no alivian. Tratamiento psicológico La terapia cognitiva-de comportamiento para el TAG se ha estudiado menos que para otros trastornos de ansiedad. 56 Sin embargo, este enfoque parece promisorio. Una intervención que se dirige a la preocupación ha demostrado buenos resultados que se mantienen por 6 meses y 12 meses. Debido a la naturaleza crónica del TAG se ha sugerido que es adecuado combinar terapia psicodinámica con la técnica cognitiva-de comportamiento, y una evaluación preliminar del tratamiento psicodinámico del TAG encontró resultados positivos. En la actualidad se realiza un estudio aleatorio de tratamiento integrado interpersonal y terapia cognitiva-de comportamiento, que sugiere que ambas técnicas son Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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superiores a cada una en forma aislada. Trastorno de ansidedad social (fobia social) La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por temor o evitar la evaluación negativa por otros. Los pacientes con este trastorno sufren vergüenza o humillación en muy diversos ambientes sociales. La fobia social puede ocurrir en una forma específica, como temor a una situación (principalmente hablar en público) o en una forma generalizada, que es incapacitante y crónica. EPIDEMIOLOGIA

En estudios extensos de población se ha determinado que la prevalencia durante la vida de la fobia social va de 7.2 a 9.5 por ciento.57 El trastorno es más común en mujeres, normalmente comienza en la adolescencia o principio de la edad adulta y se caracteriza por una evolución crónica. Un estudio sugiere que solo el 30 por ciento de los pacientes presentan remisión.58 FISIOPATOLOGIA

Una revisión reciente sugiere algunas posibilidades interesantes sobre la participación de la amígdala en el comportamiento y la ansiedad social, sugiriendo que el estudio de primates sociales, como el macaco, puede dar información sobre la ansiedad humana.59 Hipotéticamente, la amígdala puede actuar como un mecanismo de freno social, funcionando para apoyar la evaluación adaptativa en una situación nueva. Los trastornos de ansiedad social o de otro tipo pueden asociarse con mayor freno y, en consecuencia, poca exposición y aprendizaje. Un estudio reciente de IRM funcional en pacientes con fobia social ha ampliado esta idea al mostrar que estos pacientes son hipersensibles a las muestras faciales humanas de emoción, en especial al enojo, reto o temor, y tienen respuestas de la amígdala exageradas ante esas expresiones faciales.60 Los pacientes con fobia social generalizada tienen menor densidad de los receptores periféricos de benzodiacepinas plaquetarios, como ocurre en otros trastornos de ansiedad. DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas Las personas con fobia social tienen temor persistente o evitan situaciones en las que temen ser evaluadas por otros, además se rehúsan a hacer cosas que consideran humillantes o vergonzosas. Son ejemplos comunes hablar en público, comer en restaurantes, escribir en público (v.gr., firmar cheques o cuentas), orinar en baños públicos, hablar con personas que representan una autoridad o conversar en otras situaciones de escrutinio, como fiestas o reuniones

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sociales. La fobia social generalizada puede ser muy limitante porque la persona tiene temor persistente a casi cualquier situación social, incluyendo hablar a un supervisor o maestro, o incluso al médico, asistir a fiestas o solicitar ayuda. Las personas con fobia social tienen tendencia hacia una interpretación negativa de los eventos sociales, enfocan su atención en sí mismos y tienen procesos cognitivos de tipo resultado negativo (v.gr., rumiación y ansiedad anticipada). Manifiestan un sesgo para recordar las emociones negativas en la cara y expresiones de los demás.61 Los individuos normales tienden a culpar a los otros de las interacciones sociales negativas y se acreditan las experiencias positivas, pero las personas con fobia social suelen revertir este rasgo, culpándose a sí mismos de las experiencias negativas y dando el crédito a otros cuando el resultado es positivo.62 Presentación en el ámbito médico Una persona con fobia social que teme orinar en un baño público puede acudir con retención urinaria. La autora trató a un paciente que era militar, por lo tanto con poca privacía, y cuya retención urinaria era tan severa que causó una hospitalización. Aunque existen pocas presentaciones específicas de fobia social en el ámbito médico, los médicos deben conocer este trastorno. Como en el caso de otros trastornos de ansiedad, las personas con fobia social acuden con frecuencia a la consulta médica63 y con frecuencia no son diagnosticados.64 Un estudio reciente encontró que solo el 2 por ciento de las personas con fobia social que acuden al médico de primer contacto son diagnosticados y que menos reciben un tratamiento eficaz.65 TRATAMIENTO

Farmacoterapia Los ISRS son la farmacoterapia de primera línea para la fobia social. La paroxetina y el sertraline tienen autorización de la FDA, pero también otros ISRS son eficaces. Las tasas de respuesta de paroxetina van de 55 a 70 por ciento. Las tasas de respuesta de la fluvoxamina y el sertraline son semejantes. Las benzodiacepinas potentes, como el clonacepam, son útiles para el tratamiento de la fobia social. Aunque no son el tratamiento de primera línea, pueden ser muy eficaces en el manejo de este trastorno. Los inhibidores de la monoaminoxidasa son útiles, pero rara vez se usan por el riesgo de crisis hipertensiva y la disponibilidad de otras opciones, menos tóxicas. Tratamiento psicológico Los tratamientos cognitivos-de comportamiento son eficaces en la fobia social,66 aunque el trastorno implica ciertos retos

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especiales. Se han desarrollado y probado varias estrategias útiles.67 Como con todos los trastornos de ansiedad, la aplicación de este tratamiento requiere de un entrenamiento especial y de experiencia. COMPLICACIONES

La fobia social es uno de los trastornos de ansiedad más incapacitantes porque puede afectar prácticamente cualquier área del desempeño. Los pacientes con fobia social tienden a tener menos educación, menor función laboral y menor calidad de vida relacionada a la salud; además, emplean más los recursos de salud que las personas no ansiosas.68 Son comunes los trastornos concomitantes del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias. Los pacientes con fobias sociales tienen la misma probabilidad de cometer o intentar el suicidio que los pacientes con un trastorno depresivo mayor. Trastorno obsesivo compulsivo El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos, ideas o imágenes inquietantes de repetición (obsesiones) y rituales repetitivos (compulsiones). Las personas afectadas reconocen la irracionalidad de sus pensamientos pero no tienen capacidad de controlarlos. En forma semejante, los rituales compulsivos parecen no tener sentido pero con frecuencia ocupan muchas horas del día. Las obsesiones tienen un contenido estereotipado e incluyen el temor a contaminarse o a la agresión, la duda persistente, un gran espíritu religioso o la necesidad de simetría. Las compulsiones asociadas suelen consistir en limpiar, checar, tocar o contar, así como otras actividades mentales. EPIDEMIOLOGIA

El TOC es relativamente raro en comparación con otros trastornos de ansiedad, pero puede ser uno de los padecimientos psiquiátricos más incapacitantes. La prevalencia durante la vida es de 1 a 3 por ciento, con una prevalencia mensual que varía de 0.6 a 3.3 por ciento. La edad promedio de inicio es de 24 años. El trastornos suele ser crónico, durante hasta 40 años.69 FISIOPATOLOGIA

En los pacientes con TOC existe evidencia convincente de actividad anormal en el circuito de ganglios basales orbitofrontal talamocortical.70 La tomografía de emisión de positrones (TEP) en estos pacientes muestra que la mejoría después del tratamiento con un ISRS se asocia con reducción en el metabolismo de los núcleos caudado y putamen del lado derecho, la corteza orbitofrontal bilateral y el tálamo y partes de la corteza prefrontal. Las IRM funcionales muestran aumento en el metabolismo en las regiones frontales subcorticales después de la mejoría clínica.

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Recientemente se ha sugerido que el TOC puede tener una etiología autoinmune. El anticuerpo D8/17, que se encuentra en la fiebre reumática y la corea de Sydenham, está elevado en pacientes con TOC y síndrome de Tourette. Esta elevación predice un mayor volumen de los ganglios basales. En la infancia, en ocasiones el TOC ocurre después de un síndrome posestreptocócico conocido como PANDAS (por las siglas en inglés de trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas, n. del t.).71 DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas El TOC se diagnostica cuando existen obsesiones, compulsiones o ambas por lo menos por 1 hora al día o cuando se presentan en un grado que interfieren con la función. La cronicidad es la regla, aunque los síntomas pueden cambiar con el tiempo. Presentación en el ámbito médico Un paciente con TOC puede acudir con alguno de varios tipos de especialistas, dependiendo de la forma que tome el trastorno. Alrededor de la mitad de los pacientes con TOC tienen compulsiones relacionadas con el lavado72 en respuesta a temores obsesivos de relacionarse con gérmenes y contaminación. El lavado repetitivo de manos se asocia con mayor riesgo de dermatitis inespecífica, que puede hacer que estos pacientes soliciten tratamiento dermatológico.73 Los pacientes con TOC también pueden ser atendidos por dermatólogos por excoriaciones, pellizcos o rascado excesivo de la piel. Los pacientes con obsesión por contaminarse pueden solicitar atención por un temor no justificado a una infección.73 Pueden ser atendidos por reumatólogos por síntomas físicos debidos a somatización. Muchos de los pacientes con temores de contaminación son hipocondríacos y temen a una gran variedad de enfermedades. El resultado es un mayor uso de recursos de salud y de tiempo gastado en médicos. Los médicos de primer contacto también se enfrentan a los pacientes con TOC. Sin embargo, muchos pacientes con TOC se avergüenzan del trastorno y se niegan a revelar su existencia. Como en el caso de otros trastornos psiquiátricos, el TOC es reconocido clínicamente por los médicos de primer contacto en solo el 10 a 30 por ciento de los casos. TRATAMIENTO

Farmacoterapia Los antidepresivos activos sobre serotonina son los fármacos de primera elección para el TOC. La clomipramina, un antidepresivo tricíclico activo a este nivel fue el primer fármaco en ser autorizado por la FDA para el tratamiento del TOC. Casi el 60 por ciento de los pacientes mejoran en forma sustancial con clomipramina, comparado con solo el 3 por Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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ciento de los que reciben placebo. La fluoxetina, sertraline, fluvoxamina, paroxetina y citalopram han demostrado grados comparables de eficacia y tolerancia en el tratamiento del TOC.74 Tratamiento psicológico La terapia cognitiva-de comportamiento enfocada a la exposición y prevención de la respuesta es muy eficaz en el TOC,75 más del 85 por ciento de los participantes demuestran mejoría clínica en manos de un experto. Al agregar clomipramina a la terapia cognitiva-de comportamiento no mejora la evolución, mientras que la adición de terapia cognitiva-de comportamiento a la farmacoterapia sí lo hace. Sin embargo, los pacientes con TOC y depresión comórbida pueden beneficiarse por el tratamiento con ISRS antes de comenzar la terapia cognitiva-de comportamiento. COMPLICACIONES

El TOC se asocia con deterioro significativo social y ocupacional, desempleo y carga para los familiares.76 Fobias específicas en el ámbito médico Las fobias específicas son temores irracionales, casi siempre aunados a evitar el estímulo temido. Los médicos deben estar especialmente concientes de las fobias respecto a la sangre y las inyecciones. Los pacientes con este tipo de fobias pueden tener episodios sincopales al ver sangre o incluso las jeringas hipodérmicas. Debido a sus fobias, estos pacientes pueden negarse a las muestras de sangre o a buscar atención médica, esto puede causar que alguna enfermedad seria pase desapercibida y no se trate. Los pacientes con fobia a la sangre o lesiones pueden tener estrés emocional importante si el personal es poco considerado acerca del problema. La fobia a la sangre y lesiones difiere de otras reacciones de ansiedad y fóbicas en que la frecuencia cardiaca disminuye en lugar de acelerarse ante la exposición al estímulo. Estos pacientes con frecuencia tienen historia familiar del mismo trastorno y se considera como una enfermedad neurobiológica en lugar de una deficiencia de autocontrol. Los estudios demuestran que puede administrarse tratamiento por tiempo corto por terapeutas entrenados. Los pacientes que reciben un tratamiento eficaz presenta un gran alivio. Otras fobias importantes desde el punto de vista médico son la fobia dental y la fobia al parto (también llamada tocofobia). Las personas con fobia dental sufren temor extremo y evitan al máximo ir al dentista. La intervención psicológica en forma de exposición a una sesión y manejo del estrés puede ser eficaz. El temor al parto también puede ser un trastorno clínicamente significativo. En ocasiones es tan intenso que una mujer termina un embarazo a pesar de desear hijos. Incluso en su forma más leve esta condición causa estrés emocional considerable durante el embarazo y es conveniente disminuir este estrés para beneficio tanto de la madre como del feto. De nuevo, está indicada la Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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referencia a un terapeuta experimentado. No se ha demostrado que la farmacoterapia sea eficaz, pero los tratamientos cognitivos-de comportamiento son simples y benéficos. La autora ha recibido apoyos para investigación clínica de Pfizer, Inc. y Forest Pharmaceuticals, Inc., y ha actuado como consultora y es miembro del grupo de conferencistas de Pfizer, Inc. y GlaxoSmithKline.

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