Trastorno Bordeline.docx

TRASTORNO BORDELINE

La personalidad abarca dimensiones cognitivas, emocionales y conductuales que, por sí mismas, o en combinación con otros factores, pueden causar la desadaptación. Las formas características que tiene una persona para responder algunas veces se conocen como supersonalidad. La personalidad es compleja y única, ya que los individuos son diferentes unos de otros. Los estilos pueden ser desadaptados si un individuo es incapaz de modificar su conducta cuando el entorno en que vive experimenta cambios significativos que requieren de enfoques diferentes. Si las características de la personalidad del individuo no son lo suficientemente flexibles como para permitir que un individuo responda en forma adaptada ante, por lo menos, una variedad normal de situaciones, es probable que presente un trastorno. Los trastornos de personalidad son formas duraderas, desadaptadas e inflexibles de relacionarse con el entorno.

Para diagnosticar los trastornos de personalidad existe el DSM-IV donde se clasifican según sus características, este se divide en 5 ejes, los cuales proporcionan información sobre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la condición de una persona.

· En el eje I se encuentra reunida la mayoría de los trastornos o condiciones incluidos en el sistema de clasificación, excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental.

· El eje II trata con trastornos de personalidad y retraso mental, que generalmente empiezan en la niñez o en la adolescencia y que por lo general continúan hasta la edad adulta.

·

En el eje III describe condiciones médicas generales que parecen relevantes para un caso.

·

El eje IV describe los problemas psicosociales y ambientales.

· El eje V evalúa globalmente el funcionamiento psicológico, social y de las actividades ocupacionales del paciente.

El trastorno limite de la personalidad (TLP) fue incorporado al DSM – III en 1980. Los orígenes de este diagnostico se remontan a las observaciones clínicas de Adolph Stern, un psicoanalista que en su consulta particular identifico un subgrupo de pacientes que no encajaban en los limites habituales de la psicoterapia ni en el sistema clasificatorio vigente en la época, un sistema que se encontraba en la división entre la psicosis y neurosis.

Fue Otto Kernberg quien definió la Organización Limite de la Personalidad como una de las tres formas de organización de la personalidad, bien diferenciada de la de pacientes más enfermos, que presentaban una organización psicótica de la personalidad, y la de pacientes más sanos, con una organización neurótica de la personalidad. Estructuró tres niveles en la patología psiquiátrica:

·

Neurótico

·

Límite

·

psicótico.

La organización límite de la personalidad se caracterizaba por una formación débil o fallida de la identidad, defensas primitivas (concretamente escisión e identificación proyectiva), y un juicio de la realidad que se perdía transitoriamente en situaciones de estrés.

El nivel de funcionamiento límite se caracterizo por un juicio de la realidad conservado, que sólo puede romperse por tiempo limitado en situaciones de estrés importante. A nivel defensivo, el paciente límite utiliza defensas de carácter primitivo, fundamentalmente dos:

· La identificación proyectiva: es un mecanismo defensivo propio del paciente límite. Consiste en proyectar un impulso parcialmente sobre otra persona, de forma que el paciente sigue experimentándolo al mismo tiempo.

· La escisión: supone la división de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos” lo que provoca cambios repentinos y completos de todos los sentimientos e ideas que la persona limite tiene sobre las personas emocionalmente significativas y sobre el propio yo.

· También existe difusión de identidad: los aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás no están integrados. Esto lleva a que el paciente tenga autopercepciones contradictorias, una visión pobre y hueca de los demás y una experiencia subjetiva de vacío crónico.

Sin embargo Bergeret pensaba en el trastorno como una estructura fallida, consideró la organización límite como un fracaso en el proceso de estructuración del psiquismo. Esta organización es de carácter inestable y fluctuante, aunque en diferentes momentos puede aparentar que clínicamente representa una de las dos grandes organizaciones psíquicas. La no estructuración del límite da lugar a un modo desorganizado del carácter que puede estudiarse tomando en consideración dos partes: por un lado, un sistema defensivo de tipo adaptativo, que permite que el sujeto tenga un funcionamiento adecuado cuando no existe un conflicto, por otro, lo que llama “registro anaclítico”, que es la parte más débil y que funciona con una íntima dependencia hacia figuras externas idealizada, que pueden ir cambiando de acuerdo con la vida del sujeto.

La ansiedad de estos pacientes situados a este nivel es de pérdida de objeto. Necesitan una figura de sostén que les permita contener sus ansiedades y situarse con cierta seguridad en el mundo. Por ello, entran en crisis emocionales graves cuando existe una amenaza real o fantaseada de pérdida de esta figura.

Grinker y su grupo definieron operativamente grupos de conductas verbales y no verbales referidas a funciones concretas del yo, con el fin de definir empíricamente las características que definiera un tipo de personalidad, a partir de análisis de la conducta de un grupo seleccionado de pacientes, establecieron grupos de síntomas compatibles con la personalidad límite. Los síntomas más comunes eran:

·

La ira como afecto sobresaliente.

·

Serias dificultades para establecer relaciones íntimas

·

Ausencia de una identidad cohesionada

·

Fuerte tendencia hacia la depresión.

Spitzer en los años ochenta, planteó que el concepto de límite todavía seguía siendo confuso, las definiciones eran contradictorias, estaban basadas en conceptos metapsicológicos y faltaban criterios fenomenológicos comúnmente aceptados para definir el trastorno. Por ello, hizo un estudio en el que propuso nueve criterios en los que obtuvo un alto nivel de validez y que permitía ser mas específicos y sensibles en el diagnóstico.

Estos son:

1. Trastorno de la identidad, manifestado por la inseguridad sobre distintos temas relacionados con la identidad como: autoimagen, identidad sexual, elección de carrera u objetivos a largo plazo, patrones de amistad, valores o lealtades.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.

3. Impulsividad o impredecibilidad en, al menos, dos áreas que sean potencialmente autolesiva.

4. Ira intensa inapropiada o falta de control de la rabia.

5. Actos autolesivos, como mutilaciones o intentos suicidas.

6. Historia laboral o logros académicos inestables o pobres teniendo en cuenta el nivel intelectual, grado académico y oportunidades vitales.

7. Inestabilidad afectiva, marcados cambios del humor normal a depresivo, irritabilidad o ansiedad que habitualmente dura horas o raramente pocos días, volviendo luego al humor normal.

8. Sentimientos crónicos de vacío.

9. Dificultades para tolerar estar solo.

La dificultad de llegar a una descripción única de los trastornos definidos como bordeline o trastorno limite de la personalidad ha sido durante mucho tiempo uno de los problemas más graves de la psiquiatría. El uso limitado del término trastorno borderline propuesto por el DSM-IV chocaba contra la práctica del uso extensivo del mismo propuesto por varios autores como kernberg. Éste habla explícitamente del nivel de funcionamiento borderline lo cual se encuentra en descrito tanto en el eje I como en el II.

Las características clínicas principales del trastorno limite de la personalidad que se encuentran en el DSM-IV son las siguientes.

1. Esfuerzos desesperados por evitar un abandono real e imaginario.

2. Relaciones interpersonales inestables o intensas.

3. Sentido del yo persistente y muy desequilibrado, distorsionado o inestable.

4. Impulsividad en áreas como el sexo, el consumo de sustancias, el crimen o la imprudencia al manejar.

5. Pensamientos, gestos y conductas suicidas recurrentes.

6. Inestabilidad emocional con periodos de depresión irritabilidad o ansiedad extrema.

7. Sentimientos crónicos de vacio.

8. Enojo intenso inapropiado o falta de control del enojo.

9. Pensamientos paranoides pasajeros relacionados con el estrés o severos síntomas disociativos.

Desde 1980 que Spitzer agregó estas nueve caracteristicas, la categoría límite se ha utilizado con tanta frecuencia, que de 10 a 20% de los pacientes psiquiátricos reciben este diagnostico, de los cuales alrededor de dos tercios de las personas con trastorno limite son mujeres.

La dependencia y la manipulación son características de las relaciones interpersonales de estos pacientes. Las conductas autodestructivas se conocen como “la especialidad conductal” de quienes padecen este trastorno, los más comunes son la sobredosis de drogas y la automutilación, así como las amenazas de suicidio.

La intolerancia a estar solo es un problema central observado con frecuencia en el trastorno límite, no existe una causa de este malestar, puede ser que se asocie con un terrible sentimiento de ser malo lo que provoca profundos sentimientos de culpa y vergüenza, tanto que cuestionan su valía para vivir. Esto puede deberse a fallas básicas de la familia, en particular aquellos cercanos, por la razón que sea el problema principal puede ser la incapacidad del niño de ver a las personas como alguien confiable, coherente y siempre disponible. Algunas de las personas con trastorno limite muchas veces fueron abusadas de niños, o creían que éste era el caso.

Todo esto hace difícil la interacción con ellos tanto en el tratamiento como en la terapia sobre todo por la dependencia y la manipulación, como en otros trastornos, antes de tratar hay que plantarse si se puede prevenir, pues hay psiquiatras que abogan por la identificación temprana, así como potenciar la atención terapéutica.

Algunos psiquiatras consideran que el plan de tratamiento debe dividirse en 5 puntos:

1. La evaluación de todo TLP debe comenzar por el factor de riesgo de suicidio, que se debe evaluar sobre la base de varios puntos. En primer lugar, el comportamiento suicida o auto destructivo, en segundo lugar, la presencia de un diagnóstico en eje I que agrave el riesgo (trastorno de alimentación o del estado de animo), o de otro tipo, como abuso de sustancias, que también incremente el riesgo de suicidio. Así también el mal funcionamiento laboral y familiar. Una vez evaluado el riesgo de suicidio se debe hacer una evaluación global que incluya el grado y tipo de deterioro funcional, los conflictos, las defensas, los estilos de afrontamiento, los estresores psicosociales, etc. Se debe informar a los familiares sobre el tipo de respuesta que se espera del tratamiento, anticipando problemas de forma realista, antes que alentar esperanzas irreales.

2. Establecimiento del contrato, donde se incluyen los temas que el paciente considera importantes como la reducción de síntomas, la frecuencia de las consultas y el manejo de las crisis. Hay que adelantar el papel del clínico para que ofrezca comprensión, explicación, atención y actitudes respetuosas al paciente. En caso de que el paciente intente suicidarse o se autolesione será candidato para ingresarlo en un hospital o una residencia de 2 a 8 semanas. El rol de los psiquiatras es dar un buen control al uso de medicamentos que puedan modular los síntomas afectivos, cognitivos e impulsivos, pero no se puede pretender que suprima sentimientos de ira, tristeza y dolor en respuesta a separaciones, rechazos u otros estresantes vitales; por lo cual, si se producen, hay que buscar un afrontamiento adecuado limitando los cambios frecuentes de medicación en busca de la mejoría del estado de ánimo transitorios.

3. La selección del tratamiento se basa en la combinación del tratamiento farmacológico para la reducción de síntomas, como: inestabilidad afectiva, la impulsividad y el comportamiento autodestructivo, junto con al psicoterapéutico prolongado.

4. Las estrategias terapéuticas establecen dos posibles orientaciones terapéuticas: una de ellas, la terapia conductual dialéctica, la otra la psicodinámica. Ambas hacen hincapié en que la duración del tratamiento debe ser prolongado.

5. Por ultimo debe tomarse en cuenta la comorbilidad de la patología en el paciente.

Un grupo de españoles que lleva trabajando años en este trastorno nos da las siguientes consideraciones, las cuales establece a modo de síntesis en 15 puntos:(7)

1. Hay que dar información al paciente para que asuma el trastorno.

2. Es necesario la información al medio familiar como refuerzo y apoyo.

3. Plantear al paciente objetivos alcanzables y a corto plazo.

4. La duración del tratamiento rondará los dos años.

5. La terapia y las normas deben ser muy directas.

6. Trabajar en un marco terapéutico estable.

7. Es primordial identificar y desactivar las conductas autodestructivas.

8. Hay que contemplar los sentimientos y expectativas del paciente.

9. Es imprescindible la observación de la contratransferencia.

10. El enfoque terapéutico debe ser global y coordinado.

11. Al paciente límite hay que ponerle límites.

12. El límite narcisista/ antisocial boicoteará el tratamiento.

13. Vigilar los grados de dependencia que establece el paciente con el profesional.

14. Reducir las conductas oposicionistas.

15. Reducir los grados de relación entre los pacientes fuera de la terapia.

Otto kernberg ha desarrollado un método terapéutico específico llamado psicoterapia focalizada en la transferencia. Durante esta terapia aparecen conflictos que el paciente vive intensamente con el terapeuta y que reflejan las imageness internas escindidas e intensamente cargadas de afecto. En la medida en que estas imágenes internas se reactivan, el paciente ve al terapeuta como una figura idealizada de la que tiene necesidad. Las frustraciones que aparecen en el curso del tratamiento hacen que se reactiven imágenes extremas y persecutorias, cargadas de odio y depositadas sobre el analista. Así, el fallo mínimo del terapeuta percibido por el paciente es vivido como una traición, en cuanto el paciente bordeline vive todas las relaciones con una sospecha paranoide. En el mecanismo para percibir estos cambios emocionales del paciente se distinguen tres vías: los mensajes verbales del paciente, los no-verbales y la propia contratransferencia del terapeuta. El tratamiento está basado en como ambas imágenes responden a la misma persona, conciliarlas y de esa manera, neutralizar el afecto negativo que el paciente límite vive de forma desproporcionada. Por lo que el paciente consigue desarrollar un proceso de integración de sus objetos internos y ello genera el desarrollo de una estructura psíquica más sana y adaptada, en que se resuelve la difusión de identidad y las defensas patológicas son sustituidas por otras más adaptadas.

El tratamiento farmacológico y terapéutico para estos pacientes es esencial para su mejoría, solo así podrán adaptarse y reincorporarse a la sociedad, en la mayoría de los casos los pacientes no logran darse de alta en el tratamiento farmacológico y en el terapéutico si, aunque como ya se mencionó antes estos suelen ser muy largos.