Translate Ulkus Oral Sebagai Manifestasi Penyakit Gastrointestinal (tinjauan).docx

ULKUS ORAL SEBAGAI MANIFESTASI PENYAKIT GASTROINTESTINAL : TINJAUAN Prutha Nemade, * Chetan O Agarwal, ** Harshal A Patil, *** Pawankumanr Dyandeo Tekale, ^ Dipak Baliram Patil, ^^ Prasad Vsudeo Bonde ^^^ * Mahasiswa pasca sarjana, Departemen Kesehatan Mulut dan Radiologi, Ahmedabad Dental College and Hospital, Ahmedabad, Gujrat, India ** Praktek pribadi, Orthodontis, Pune, Maharashra, India *** Mahasiswa pasca sarjana, Departemen Ortodontik, ACPM Dental College, Dhule, Maharastra, India ^ Dosen senior, Depatemen Ortodontik, Dr Rajesh Rmadasji Kambe Dental College and Hospital, Akola, Maharashtra, India ^^ Residen Senior, Walawalkar Rural Medical College and Hospital, Dervan, Chipalm, Maharashtra, India ^^^ Mahasiswa Pasca sarjana, Departemen Ortodontik, ACPM Dental College, Dhule, Maharashtra, India

ABSTRAK Pemeriksaan yang cermat terhadap rongga mulut dapat mengungkapkan temuan yang mengindikasikan kondisi sistemik yang mendasari dan memungkinkan diagnosis dini dan pengobatan. Pemeriksaan harus mencakup evaluasi untuk perubahan mukosa, peradangan dan perdarahan periodontal, dan kondisi umum gigi. Perubahan pada rongga mulut dapat mewakili manifestasi klinis pertama dari kondisi gastrointestinal yang mendasari. Pengenalan dan rujukan yang tepat dari kondisi gastrointestinal berkontribusi terhadap kesehatan dan kebugaran pasien

KATA KUNCI Penyakit gastroinstestinal; ulkus oral; Penyakit celiac; Penyakit Crohn; Kolitis ulseratif

PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan cermin yang merefleksikan dan mengungkapkan banyak rahasia dari bagian dalam tubuh manusia. Manifestasi oral penyakit sistemik merupakan indikator potensial dari berbagai kondisi. Beberapa dari manifestasi ini spesifik penyakit dan membantu meningkatkan tingkat kecurigaan bagi klinisi yang waspada.[1] Berulang kali; tanda pertama dari kondisi kesehatan sistemik yang tidak alami menampakkan diri dalam perubahan dalam rongga mulut, ulkus dibatasi dengan baik, seringkali berupa lesi depresi dengan defek epitel yang ditutupi oleh gumpalan fibrin, sehingga tampak putih kekuningan.[3] Istilah ulkus digunakan di mana ada adalah kerusakan pada epitelium dan lamina propria.[4] Ulkus oral adalah salah satu keluhan paling umum dari mukosa mulut. Ulkus oral ditetukan oleh kondisi sistemik yang mendasari seperti sifat, lokasi, durasi dan frekuensi. Sebagai tambahan, pemeriksaan histopatologi biasanya menghasilkan diagnosis definitif untuk sebagian besar kondisi yang dijelaskan dalam makalah ini.[3] Ulkus oral dapat disebabkan oleh berbagai agen etiologi seperti trauma mekanis, kimia, termal, atau trauma akibat induksi radiasi, infeksi virus seperti herpes simplex dan herpes zoster, infeksi bakteri seperti gingivitis nekrosis akut dan tuberkulosis, infeksi jamur seperti histoplasmosi dan mukomikosis, kondisi alergi seperti stomatitis veneta dan medikamentosa, kondisi neoplastik seperti karsinoma sel skuamosa dan melanoma maligna serta gangguan sistemik yang berasal dari hematologi, imunologi atau gastrointestinal.[4] Ulkus oral juga dapat timbul dari etiologi yang tidak diketahui seperti stomatitis aphtous rekuren, eritema multiforme, pemfigus, pemfigoid membran mukosa, lichen planus erosif dan ulkus eosinofilik mukosa oral. banyak proses penyakit yang mempengaruhi saluran cerna dapat menyebabkan perubahan yang dapat diamati pada rongga mulut. Kenyataannya, perubahan rongga mulut dapat mewakili manifestasi klinis pertama dari kondisi gastrointestinal yang kurang baik. Pengenalan dan rujukan yang tepat dari kondisi gastrointestinal mungkin berkontribusi terhadap kesehatan dan kebugaran secara keseluruhan pada pasien.[2] Tulisan ini merupakan upaya untuk meninjau berbagai penyakit gastrointestinal yang hadir dengan ulserasi oral sebagai manifestasi awalnya.

METODE Pengumpulan data untuk tinjauan ini dilakukan dengan bantuan mesin pencari Ebscohost. Pencarian dasar dengan penggunaan kata-kata kunci seperti ulserasi oral,

penyakit

celiac,

kolitis

ulseratif,

penyakit

crohn

dan

gangguan

gastrointestinal telah dilakukan. Pencarian menghasilkan 245 artikel dimana 45 artikel relevan dengan tinjauan. Total 10 artikel yang terkait erat dengan tinjauan dipilih sebagai referensi.

PENYAKIT CELIAC (Celiac Disease) Penyakit celiac disebut juga sebagai gluten sensitive enteropathy dan sebelumnya disebut sariawan nontropikal, steatorrhoea idiopatik atau malabsorpsi primer.[6] Penyakit ini disebabkan karena intoleransi permanen terhadap kandungan protein gliadin gandum. Pada penyakit celiac terjadi peradangan seumur hidup saluran gastrointestinal yang mempengaruhi usus halus pada individu yang rentan secara genetik. Hal ini ditandai dengan malabsorpsi yang disebabkan adanya kelainan morfologi di mukosa usus halus.[7] Penyakit celiac awalnya dianggap langka, namun saat ini diakui sebagai salah satu penyakit bawaan yang paling umum terjadi, dengan prevalensi di dunia sekitar 1 : 266 orang. Studi terbaru telah mengungkapkan bahwa sekitar 1% populasi di Amerika Serikat menderita penyakit celiac (1 : 100 individu) yang hasilnya juga sama dengan data dari negara-negara di Eropa.[8] Prevalensi penyakit ini sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain dan seringkali mengenai orang kulit putih.[9] Pasien dengan penyakit celiac biasanya berperawakan pendek dan 60% anak-anak berada di bawah persentil tiga. Diare dan ulkus oral adalah gejala yang paling umum diikuti kelesuan, penurunan berat badan, miopati, osteomalasia, anemia berat adalah gambaran klinis lain dari penyakit celiac. Pada penderita penyakit celiac perkembangan karakteristik seks sekunder sering terlambat. Jari tabuh (clubbing fingers) dan koilonikia (spoon nails) mungkin terlihat dan edema serta asites dapat terjadi sesekali pada kasus yang berat akibat lipoproteinemia.[6] Tanda dan gejala oral yang muncul seperti pertumbuhan gigi yang terlambat, hipoplasia enamel gigi, ulserasi mukosa oral, rasa nyeri atau terbakar pada lidah

merupakan hal yang berperan penting untuk menegakkan diagnosis penyakit ini.[9] Tanda dan gejala yang terjadi dapat menghilang dengan menghindari gluten dari makanan.[4] Ulkus mukosa oral superficial mirip dengan stomatitis aptosa rekuren dapat merupakan tanda dari 1-5% pasien dengan penyakit celiac yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.[2]

PENYAKIT CROHN (Crohn’s Disease (CD)) CD disebabkan karena faktor genetik yaitu mutasi gen CARD15 (NOD2) pada kromosom 16 telah ditemukan pada sekitar 1/3 pasien dengan CD dan terutama terkait dengan penyakit ileum, merokok, infeksi mycobacterium paratuberculosis dan diet yang mengandung asupan tinggi gula rafinasi dan sedikit serat.[6] Predileksi yang tinggi didapatkan pada laki-laki dan usia muda.[3] Tingkat prevalensinya diperkirakan antara 20% hingga 50%.[7] Pasien-pasien ini seringkali memiliki gejala pada anal dan esofagus seperti nyeri perut, diare, gejala obstruktif, massa pada fossa iliaka kanan dan gejala ekstra intestinal seperti radang sendi akut, konjungtivitis dan uveitis.[6] Ulkus oral muncul pada sekitar 9% pasien CD yang tidak terdiagnosis dan bisa menjadi gejala klinis yang pertama muncul atau bahkan hanya satu-satunya gejala klinis pada penyakit ini.[2] Dalam pemeriksaan oral didapatkan lesi multifokal, linear, nodular, indurasi, polypoid atau penebalan mukosa difus, dengan predileksi di mukosa labial dan bukal, lipatan mukobukal, bibir, gingiva, dan daerah retromolar. Pada lesi ini cobblestone terlihat pada mukosa buccal posterior dan mungkin berhubungan dengan lipatan mukosa yang sehat dimana didapatkan epitel yang normal. Lesi tersebut biasanya terdiri dari papul yang berwarna sama dengan mukosa yang menghasilkan plak berbatas tegas pada mukosa buccal dan palatum. Pada palpasi lesi oral tersebut didapatkan karakteristik lesi berbatas tegas, merah muda dan tanpa rasa sakit kecuali jika terdapat ulserasi yang menimbulkan rasa sakit saat disentuh, atau saat makan makanan asam, pedas, atau panas. Ulkus ini, yang mana biasanya persisten, linear dan dalam, dapat teraba granular di bawah epitelium, yang mencerminkan temuan histologis.[10]

KOLITIS ULSERATIF (Ulcerative Colitis (UC)) UC adalah penyakit multi faktorial yang disebabkan oleh faktor genetik, faktor fisiologis seperti peningkatan permeabilitas usus, faktor imunologi seperti peningkatan IL-1,6,8 dan faktor lingkungan seperti merokok dan karena adanya sulfat untuk mengurangi bakteri.[6] Seringkali penderita UC adalah laki-laki. Ciri khas dari UC adalah perdarahan rektum dan diare dengan urgensi dan kram perut sebelum buang air besar.[3] Anorexia, demam, takikardia, dan nyeri perut juga muncul pada sebagian besar pasien. UC dapat menimbulkan apthous ulcer atau pustula multipel yang disebut pyostomatitis vegetans. Ulkus oral ini dapat muncul pada usia berapa pun.[11] Ulkus dari pyostomatitis vegetans muncul di atas dan bawah vestibula anterior, palatum mole dan posterior palatum durum. Pyostomatitis vegetans cenderung muncul di pasien dengan kolitis UC yang tidak terdiagnosis atau colitis ulseratif aktif. Pyoderma gangrenosum, bermanifestasi sebagai ulkus mukosa nekrotik soliter dilaporkan jarang terjadi di mulut.[2] Secara klinis, lesi terdiri dari lesi pustula yang tersebar, mengelompok atau linier pada mukosa yang eritema di beberapa lokasi dalam mulut, dengan tingkat keparahan bervariasi, tetapi biasanya jarang pada dorsum lidah. Secara klinis semakin lama lesi dapat menjadi granular, polypoid atau berfisura.[12]

DISKUSI Penyakit celiac disebabkan oleh intoleransi permanen terhadap gliadin (kandungan protein dalam gandum), sedangkan penyakit Chron terjadi karena mutasi genetik pada gen CARD15 (NOD2). UC juga disebabkan oleh faktor genetik tetapi juga dipengaruhi faktor lain seperti faktor fisiologis (karena peningkatan permeabilitas usus), faktor imunologi (karena peningkatan IL 1, 6, 8) dan faktor lingkungan (akibat merokok dan adanya sulfat untuk mengurangi bakteri).[6] Penyakit celiac banyak diderita orang kulit putih.[8] Sementara predileksi CD dan UC banyak pada laki-laki. Penyakit Celiac dan CD cenderung terjadi pada usia lebih muda, sedangkan UC bisa terjadi pada usia berapapun.[2] Penyakit Celiac memiliki berbagai gajala klinis seperti diare, recurrent apthous stomatitis (RAS), kelesuan, penurun berat badan, miopati, osteomalasia, anemia, jari tabuh, koilonikia, edema dan asites, sedangkan pada pasien CD

umumnya memiliki gejala klinis pada saluran pencernaan seperti nyeri perut, diare, gejala obstruktif, massa di fossa iliaca kanan. UC juga memiliki gejala saluran pencernaan tetapi berbeda dari CD yaitu perdarahan rectum dan diare, urgensi dan kram perut sebelum buang air besar.[3] Temuan oral dari ketiga penyakit tersebut adalah ulkus oral. Namun terdapat perbedaan dalam manifestasi klinisnya. Dalam penyakit celiac, ulkus mirip seperti RAS. Dimana ulkus mukosa oral berupa ulkus superfisial dan sekitar 1-5% pasien dengan penyakit celiac yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati. Temuan lain pada penyakit celiac yaitu pertumbuhan gigi yang terlambat, hipoplasi enamel gigi, dan nyeri atau sensasi terbakar pada lidah. Ulkus oral muncul pada sekitar 9% pasien CD yang tidak terdiagnosis dan bisa menjadi gejala klinis yang pertama muncul atau bahkan hanya satu-satunya gejala klinis pada penyakit ini.[1] Predileksi lesi kearah mukosa labial dan bukal, lipatan mukobukal, bibir, gingiva, dan daerah retromolar. Pada lesi ini cobblestone terlihat pada mukosa bukal posterior dan mungkin berhubungan dengan lipatan mukosa yang sehat.[11] Lesi berbatas tegas, merah muda, dan tidak nyeri saat dipalpasi kecuali jika terdapat ulserasi yang dapat menyebabkan nyeri. UC dapat menimbulkan RAS seperti ulkus atau pyostomatitis vegetans.[10] Lesi terutama dilihat di atas dan bawah vestibula anterior, palatum mole, dan posterior palatum durum. Pyostomatitis vegetans cenderung muncul di pasien dengan UC yang tidak terdiagnosis atau colitis ulseratif aktif. Secara klinis, lesi terdiri dari lesi pustula yang tersebar mengelompok atau linier pada mukosa yang eritema di beberapa lokasi dalam mulut dengan tingkat keparahan bervariasi, tetapi biasanya jarang pada dorsum lidah.[12] Biopsi usus merupakan gold standar untuk menegakkan diagnosis dari ketiga penyakit tersebut. Namun untuk mencapai diagnosis akhir masih ada beberapa pemeriksaan lain. Pada penyakit celiac dapat dilakukan pemeriksaan hematologi untuk memeriksa adanya anemia, peningkatan titer IgG, IgM dan IgA, dan antibodi untuk gliadin. Kemudian dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan densitometri tulang, CT scan dan MRI. Untuk CD, harus dilakukan pemeriksaan feses untuk menyingkirkan pathogen yang diketahui, dilanjutkan dengan small

bowel enema, CT scan, MRI, kolonoskopi, dan sigmoidoskopi. Pemeriksaan UC sama dengan CD kecuali pada pemeriksaan barium enema.[6] Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah

mengobati

gangguan

gastrointestinal. Hal ini harus dilakukan oleh ahli gastroenterologi. Pengelolaan ulkus oral dan temuan oral lainnya adalah tugas dari dokter gigi. Dengan terobatinya penyakit gastrointestinal, tingkat keparahan ulkus oral akan menurun namun pasien masih mungkin mengeluhkan sensari terbakar dan nyeri pada ulkus yang dideritanya. Pada penyakit celiac, RAS terutama diobati dengan pemberian obat simtomatik berupa analgetik topikal dan terkadang pemberian antiseptik topikal untuk mengobati infeksi lokal. Lesi oral pada CD biasanya persisten, dapat membaik dan kambuh selama bertahun-tahun. Responnya terhadap terapi sistemik sangat bervariasi dan tidak bisa diprediksi. Lesi oral dapat diobati dengan kortikosteroid topikal atau injeksi. Disarankan untuk menjaga diet seimbang tinggi serat. Pyostomatitis vegetans pada UC secara umum diobati dengan terapi steroid topikal namun pada banyak kasus dibutuhkan terapi sistemik dengan atau tanpa azatriopin atau sulfametohxy pyridazin. Selain itu, beberapa studi telah melaporkan hubungan kuat dengan GERD dalam bentuk sensasi terbakar pada mukosa, halitosis dan eritema pada mukosa palatum dan uvula.

Tabel 1. Ulkus oral dan manifestasi oral dari penyakit gastrointerstinal Penyakit Gastrointestinal

Manifestasi Oral

Bulimia nervosa

Necrotizing sialometaplasia, ulkus oral superfisial Erosi dental, pembesaran kelenjar parotis bilateral

Pasca cricoid webbing

Candidiasis mukokutan kronik

GERD

Erosi dental, sensari terbakar di mukosa, eritem mukosa palatum dan uvula

Gluten sensitif enteropati

Ulkus superfisial, hipoplasi enamel pada anak

Dermatitis herpertiformis

Vesikel, bula, deskuamasi gingivitis, Hipoplasi enamel (pada anak)

Peutz Jegher’s sindrom

Pigmentasi macula pada perilabial, hipoplasi

sistik fibrosis enamel, pewarnaan gigi akibat tetrasiklin Penyakit hepar kongenital dan

Oral ulkus superfisial

atresia bilier Infeksi virus hepatitis C

Pigmentasi di gingiva

Sirosis biliaris primer

Xerostomia, penyakit kelenjar ludah, lichen planus

Chron’s disease

Teleangiectasis, xerostomia Pembengkakan Labial (dan fasial), pembentukan fisura pada lidah, ulkus linear pada bukal dan vestibulum labial, ulkus oral superfisial

Colitis ulcerative

Pembengkakan gingiva, fasial nerve palsy, pyostomatitis vegetans, pyoderma gangrenosum

Keganasan kolon

Ulkus oral superfisial, achanthosis nigricans

Gambar 1. Ulserasi pada regio karunkula sublingual

Gambar 2. Ulkus superfisial irregular pada ventral lidah pada penyakit Chron

Gambar 3. Pyostomatitis vegetans pada pasien colitis ulseratif

KESIMPULAN Artikel ini menyajikan tinjauan presentasi klinis umum ulkus oral dengan gangguan gastrointestinal. Penyakit gastrointestinal khususnya penyakit celiac yang tidak terdiagnosis, penyakit crohn dan UC, dapat menyebabkan ulkus oral. Oleh karena itu, penting untuk bertanya kepada pasien yang datang dengan ulkus oral tentang gejala mereka dan untuk melakukan pemeriksaan mulut dengan cermat

ketika

menilai

pasien

dengan

kemungkinan

penyakit

saluran

gastrointestinal. Dalam keadaan lain, keparahan atau prognosis penyakit dapat dipantau oleh keberadaan atau tingkat manifestasi oral, dan keberhasilan pengelolaan penyakit gastrointestinal dapat tercermin pada respon jaringan mulut.

KONFLIK KEPENTINGAN DAN SUMBER PENDANAAN Penulis menyatakan bahwa tidak ada sumber pendanaan dan tidak ada konflik kepentingan di antara semua penulis.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Field EA, Allan RB. Oral ulceration aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003 18:949-62.

2.

Porter SR, Leao JC. Oral ulcers and its relevance to systemic disorders. Aliment Pharmacol Ther 2005:21:295-306.

3.

Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket's oral medicine eleventh edition. CBS Publishers and distributors Pvt Ltd. 2012.

4.

Somen Das. A manual of Surgery, 6th edition. Calcutta 2005.

5.

Anil Ghom. Textbook of Oral Medicine, 2nd edition. Jaypee brothers medical publishers, 2010.

6.

GolwalaAF, Golwala SA. Medicine for students -A reference textbook for the family physician, 22nd edition. Mumbai 2011.

7.

Field EA, Longman LP. Tyldesley's Oral Medicine, 5th edition. Oxford: Oxford University Press, 2003.

8.

Rashid M, Zarkadas M. Oral Manifestations of Celiac Disease: A Clinical Guide for Dentists. J Can Dent Assoc 2010:77:39.

9.

Cesar Oral manifestations of celiac disease — A case report and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008:2013(9):E559-62.

10. TD JE 10. Daley, Oral Armstrong. Manifestations of gastrointestinal diseases. Can J Gastroenterol 2007; 21 (4):241-4. 11. Fatahzadeh M. Inflammatory bowel disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:1-10. 12. Leao JC, Gomes VB, Porter S. Ulcerative lesions of the mouth: an update for the general medical practitioner. Clinics 2007; 62(6):769-80. 13. Sarbin R, Smales RJ, Kaidonis J. Review of Oral manifestations of gastroesophageall reflux disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012:27:21-7. 14. 14. Esrin. Oral and dental manifestations of gastroesophageal reflux disease in children a preliaminary study. J Pediatric dentistry 2006:28:3.