Translate Jurnal Kulit Manajemen Tinea Corporis.docx

Manajemen tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis: Tinjauan menyeluruh Abstrak Prevalensi infeksi mikotik superfisial di seluruh dunia adalah 20–25% di antaranya dermatofita merupakan agen yang paling umum. Perkembangan terbaru dalam memahami patofisiologi dermatofitosis telah mengkonfirmasi peran sentral imunitas yang dimediasi sel dalam melawan infeksi-infeksi ini. Oleh karena itu, lemahnya reaksi hipersensitivitas yang tertunda pada respon positif hipersensitivitas langsung (IH) terhadap titik antigen trichophytin mengarah pada kronisitas penyakit. Diagnosis, meskipun pada dasarnya klinis harus dikonfirmasi oleh investigasi laboratorium. Beberapa teknik baru seperti polymerase chain reaction (PCR) dan spektroskopi massa dapat membantu untuk mengidentifikasi strain dermatofita yang berbeda. Manajemen melibatkan penggunaan antijamur topikal untuk penyakit terbatas, dan terapi oral biasanya disediakan untuk kasus yang lebih luas. Beberapa tahun terakhir tampak insiden infeksi dermatofita kronis pada kulit yang telah terbukti sulit diobati meningkat secara signifikan. Namun, karena kurangnya panduan nasional atau internasional yang diperbarui tentang pengelolaan tinea corporis, cruris, dan pedis, pengobatan empiris dengan antijamur sistemik. Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting ini dan akan merinci kemajuan terbaru dalam patofisiologi dan manajemen tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis sambil menyoroti kurangnya kejelasan masalah manajemen tertentu. Kata kunci: Dermatofitosis, infeksi jamur superfisial, tinea corporis, tinea kruris, tinea pedis.

PENGANTAR Dermatofita adalah jamur yang menyerang dan berkembang biak dalam jaringan keratin (kulit, rambut, dan kuku) menyebabkan infeksi. [1] Berdasarkan genera mereka, Dermatofita dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok: Trichophyton (yang menyebabkan infeksi pada kulit, rambut, dan kuku), epidermophyton (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan kuku), dan Microsporum (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan rambut). Berdasarkan mode transmisi, diklasifikasikan sebagai anthropophillic, zoofilik, dan geofilik. Akhirnya, berdasarkan pada bagian yang terkena, telah diklasifikasikan secara klinis menjadi tinea capitis (kepala), tinea faciei (wajah), tinea barbae (janggut), tinea corporis (tubuh), tinea manus

(tangan), tinea cruris (selangkangan), tinea pedis (kaki), dan tinea unguium (kuku). Varian klinis lain termasuk tinea imbricata, tinea pseudoimbricata, dan granuloma Majocchi. Meskipun prevalensi dermatophytosis kutan semakin meningkat di seluruh dunia, dan khususnya di daerah tropis, penelitian di bidang ini sering diabaikan. Bahkan, seseorang harus kembali hampir dua puluhan tahun untuk menemukan pedoman manajemen tinea corporis dan cruris (oleh orang Amerika Akademi Dermatologi). [2] Pedoman terbaru yang diterbitkan oleh Asosiasi Dermatologi Inggris dan Jurnal Kedokteran di Inggris sebagian besar berfokus pada tinea capitis dan tinea unguium dengan referensi langka untuk tinea corporis / cruris. [3-5] Diperbarui Cochrane ulasan tentang penggunaan terapi topikal pada tinea corporis, cruris, dan pedis, dan beberapa terapi oral telah membantu menjembatani kesenjangan pengetahuan ini tetapi masih dalam uji coba yang dirancang dengan baik, pedoman berbasis bukti nasional dan / atau internasional dan rekomendasi tentang dosis dan durasi penggunaan antijamur sistemik di tinea corporis / cruris. [6-8] Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting ini dan akan memerinci kemajuan terbaru dalam patofisiologi dan manajemen tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis saat menyoroti kurangnya kejelasan masalah manajemen tertentu.

EPIDEMIOLOGI OF DERMATOPHYTOSIS Dermatofita adalah agen yang paling umum infeksi jamur superficial di seluruh dunia dan tersebar luas di negara-negara berkembang, terutama di negara-negara tropis dan subtropis seperti India, di mana suhu lingkungan dan kelembaban relatif tinggi. Faktor-faktor lain seperti peningkatan urbanisasi termasuk penggunaan alas kaki tertutup dan bergaya pakaian ketat, telah dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi. [9] Beberapa tahun terakhir, studi tentang epidemiologi infeksi dermatofit dari berbagai bagian India telah menunjukkan kecenderungan yang meningkat dalam prevalensi dermatofitosis kulit dengan perubahan dalam spektrum infeksi dan isolasi beberapa spesies tidak umum. [10-13] Trichophyton rubrum terus menjadi yang paling banyak isolat umum dengan tinea corporis dan cruris paling banyak presentasi klinis umum dalam studi yang relatif besar dari Chennai dan Rajasthan. Namun, dalam studi dari Lucknow dan New Delhi, Trichophyton mentagrophytes [13] dan Microsporum audouinii [11] adalah isolat yang paling sering. Beberapa penelitian juga menunjukkan isolasi spesies langka seperti Microsporum gypseum di bagian dunia nonendemik. [11]

PATOGENESIS DERMATOPHYTOSIS Genetika dermatofitosis Semua orang tidak sama rentan terhadap infeksi jamur, bahkan ketika mereka memiliki faktor risiko yang sama. Ada bukti predisposisi keluarga atau genetik yang dapat dimediasi oleh defek spesifik pada imunitas bawaan dan adaptif. Salah satunya penyakit jamur pertama diduga memiliki kecenderungan genetik adalah Tokelau atau tinea imbricata. Menurut Jaradat et al., pasien dengan defensin beta 4 rendah mungkin cenderung untuk semua dermatophytes. [14] Patogenesis infeksi dermatofit melibatkan kompleks interaksi antara host, agen dan lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi infeksi semacam itu penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, limfoma, status immunocompromised, atau sindrom Cushing, usia lebih tua, yang bisa menghasilkan dermatofitosis yang lebih parah, meluas, atau membandel. Beberapa area tubuh lebih rentan terhadap perkembangan infeksi dermatofita seperti daerah intertriginosa (selangkangan) di mana kelebihan berkeringat, maserasi, dan pH basa mendukung pertumbuhan jamur. Setelah inokulasi ke kulit host, kondisi yang cocok mendukung perkembangan infeksi diikuti oleh penetrasi yang dimediasi oleh protease, serine - subtilisins, dan fungolysin, yang menyebabkan pencernaan jaringan keratin menjadi oligopeptide atau aminoacid dan juga bertindak sebagai rangsangan imunogenik yang kuat. [15] Selain itu, mannans yang diproduksi oleh T. rubrum menyebabkan penghambatan limfosit. Gangguan fungsi sel Th17 menyebabkan penurunan produksi interleukin - 17 (IL - 17), IL - 22 (sitokin dalam kliring Infeksi jamur mukokutan) menyebabkan infeksi yang persisten. [15] Imunologi dermatofitosis Respon imun terhadap infeksi oleh dermatofit mulai dari mekanisme host nonspesifik sampai humoral dan respon imun dimediasi sel. Sudut pandang yang diterima saat ini adalah bahwa respon imun dimediasi sel bertanggung jawab atas kontrol dermatofitosis. Respons imun bawaan Dermatofita mengandung molekul karbohidrat dinding sel (β glukan) yang dikenali oleh mekanisme kekebalan tubuh bawaan, seperti Dectin - 1 dan Dectin - 2, yang mengaktifkan toll-like receptor 2 and 4 (TLR - 2 dan TLR - 4). Dectin – 1 menguatkan produksi tumor necrosis factor - α dan IL - 17, IL - 6, dan IL - 10, semuanya menstimulasi kekebalan adaptif. [16,17]

Keratinosit dipermukaan antigen dermatofita, seperti trikofitin, lepaskan IL - 8,

chemo - atraktan neutrophillic yang ampuh. Sebuah penelitian terbaru menunjukkan keterlibatan TLR - 2 dan TLR ‐ 4 dilokalisasi dan disebarluaskan dermatofitosis karena T. rubrum. Ekspresi TLR-4 berkurang di epidermis bawah dan atas baik lokal dan yang menyebar

pada pasien dermatofitosis; Ekspresi TLR-2 dipertahankan di bagian atas dan bawah epidermis pada ketiga kelompok. [18,19] Respon imun adaptif 

Imunitas humoral: Imunitas humoral terhadap dermatofita tidak protektif. IgE dan IgG4 spesifik yang tinggi terdeteksi pada pasien dengan dermatofitosis kronis yang bertanggung jawab (IgE mediated) untuk tes IH Trichophyton positif. Di sisi lain, kadar Ig rendah pada pasien yang menyajikan tes kulit hipersensitivitas tipe tertunda (DTH) positif. Tes kulit IH untuk Trichophyton dikaitkan dengan kehadiran serum IgE dan IgG (kebanyakan IgG4) terhadap Antigen Trichophyton, tanda-tanda respon Th2. IL-4 yang diproduksi oleh CD4 T-sel (sel Th2) menginduksi antibodi isotipe beralih ke IgG4 dan IgE



Imunitas seluler: Beberapa percobaan telah ditunjukkan bahwa resolusi dermatofitosis dimediasi oleh DTH. Kekebalan terhadap patogen dapat diatur oleh Th1 atau Th2 yang pada akhirnya akan menentukan hasil dari infeksi. Respon inflamasi akut berkorelasi dengan tes kulit DTH positif untuk trichophyton dan pembersihan infeksi sedangkan infeksi kronis dikaitkan dengan IH tinggi dan DTH rendah. [17]

Tanggapan tidak spesifik Transferrin tidak larut ditemukan sebagai penghambat dermatofit dengan mengikat hifa. Pityrosporum membantu lipolisis dan meningkatkan asam lemak untuk menghambat pertumbuhan jamur.

DIAGNOSIS DERMATOPHYTOSIS Investigasi laboratorium Untuk memberikan hasil laboratorium yang optimal, kuantitas dan kualitas bahan yang diperiksa sangat penting. Pengikisan harus dikumpulkan dari tepi yang aktif dan dibawa dalam kertas presterilisasi warna hitam yang membuat spesimen kering sehingga mencegah atas pertumbuhan kontaminan bakteri. Berikut ini beragam tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis dermatofitosis. 1. Pemeriksaan mikroskopis langsung: [20] Pemeriksaan spesimen kulit dengan 10–20% kalium hidroksida (KOH) adalah alat bantu yang cepat dan murah untuk memberikan bukti infeksi dermatofita. Kerokan positif ditandai dengan adanya filamen hifa refraktil, panjang, halus, bergelombang, bercabang, dan septate dengan atau tanpa

artrokonidiospora. Hasil negatif palsu terlihat pada 15% kasus. Pewarnaan fluoresen dengan optik brighteners (diaminostilbene) adalah metode yang paling sensitif untuk mendeteksi mikroskopis jamur di timbangan kulit serta di spesimen dari kuku dan rambut. [21] Zat-zat ini mengikat untuk chitin, komponen dinding sel utama jamur 2. Kultur dan kepekaan anti jamur: [22] Sabouraud dextrose agar (SDA, 4% pepton, 1% glukosa, agar, air) adalah media isolasi yang paling umum digunakan untuk dermatofitosis dan berfungsi sebagai medium berdasarkan deskripsi morfologis didasarkan. Pengembangan koloni membutuhkan 7–14 hari. SDA yang dimodifikasi, dengan penambahan gentamisin, kloramfenikol dan sikloheksimida lebih selektif untuk dermatophytes sebagai chroramphenicol menghambat pertumbuhan jamur saprophytic. Media uji Dermatophyte adalah suatu alternatif media isolasi yang mengandung indikator pH fenol merah. Diinkubasi pada suhu kamar untuk 5–14 hari. Dermatophytes memanfaatkan protein yang dihasilkan ion amonium berlebih dan lingkungan alkalin yang berubah medium dari kuning ke merah terang. Uji kerentanan antijamur i.

Metode mikrodilusi: Uji mikrodilusi kaldu untuk pengujian kerentanan antijamur dermatofita telah dikembangkan sebelumnya sebagai modifikasi dari Institut Standar Klinis dan Laboratorium Metode standar M38 - A2. Konsentrasi akhir dari terbinafine dan itraconazole yang digunakan adalah 0,06–32,0 μg / ml dan untuk flukonazol, 0,1364,0 μg / ml. [23] Sebuah standar inokulum disiapkan dengan menghitung mikrokonidia secara mikroskopis. Ditanam di SDA miring selama 7 hari pada 35 ° C untuk menghasilkan konidia. Steril normal saline (85%) ditambahkan ke kemiringan agar, dan kultur dengan lembut diusap dengan cotton tipped aplikator untuk mengeluarkan konidia dari tikar hifa. Suspensi dipindahkan ke centrifuge steril tabung, dan volumenya disesuaikan menjadi 5 ml dengan steril saline normal. Penangguhan yang dihasilkan dihitung sebuah hemacytometer dan diencerkan dalam RPMI 1640 sedang ke konsentrasi yang diinginkan. Pelat mikrodilusi diatur sesuai dengan metode referensi. Pelat mikrodilusi diinkubasi pada 35 ° C dan dibaca visual setelah 4 hari inkubasi. Minimum konsentrasi penghambatan didefinisikan sebagai konsentrasi di mana pertumbuhan organisme akan dihambat hingga 80% dibandingkan dengan pertumbuhan dalam kontroL.

ii.

Minimum fungicidal concenttion (MFC) Tujuan: Untuk penentuan MFC, 100 μl Aliquot dihapus dari sumur uji yang menunjukkan tidak pertumbuhan terlihat pada akhir inkubasi dan melesat ke piring

SDA. Pelat diinkubasi pada 30 ° C selama 7 hari. MFC didefinisikan sebagai obat terendah konsentrasi di mana tidak ada pertumbuhan jamur yang terlihat atau koloni berkembang 3.

Identifikasi Dermatophyte: Ini didasarkan pada karakteristik koloni, morfologi mikroskopis, dan tes fisiologis. Dermatofit dapat dibedakan berdasarkan morfologi makrokonidia. Beberapa tes fisiologis tersedia yang membantu dalam konfirmasi spesies tertentu. Selain itu, asam amino khusus dan vitamin dapat membedakan spesies Trichohyton dari yang lain. Kemampuan untuk hidrolisis urea membedakan T. mentagrophytes (urease positif) dari T. rubrum (urease negatif).

Histopatologi Histologi dapat digunakan untuk mendiagnosis granuloma Majocchi di mana pemeriksaan KOH di permukaan mungkin lebih sering negatif. Hifa mungkin tampak di stratum korneum pada pewarnaan hematoxylin dan eosin. Pewarnaan khusus yang paling umum digunakan secara periodik asam - Schiff dan Gomori methanamine perak yang membantu menyoroti hifa. Dermoskopi Comma hair, yang sedikit melengkung, rambut retak, dan corkscrew hair shave dideskripsikan sebagai penanda dermoscopic tinea capitis. Rambut rusak dan distrofik juga terlihat. Namun, di tinea corporis, keterlibatan rambut vellus seperti yang terlihat pada dermoscopy adalah indikator sistemik terapi. [24] Reaksi rantai polymerase dan urutan asam nukleat berdasarkan amplifikasi Tes-tes ini tidak hanya membantu dalam diagnosis cepat dan dini infeksi tetapi juga membantu dalam menentukan resistansi obat, [25] dan termasuk: 

PCR unipleks untuk deteksi dermatophyte langsung secara klinis sampel: PCR untuk deteksi langsung dermatofita dalam kulit tersedia sebagai tes PCR - house ELISA yang secara terpisah mengidentifikasi banyak jenis dermatophyte. Dalam sebuah studi percontohan, sensitivitas dan spesifisitas tes dibandingkan dengan kultur adalah 80,1% dan 80,6%



PCR multipleks untuk mendeteksi jamur di dermatofita: Tes PCR multipleks yang tersedia secara komersial memungkinkan amplifikasi simultan dari 21 patogen dermatomikotik dengan deteksi DNA selanjutnya dengan cara agarose gel elektroforesis.

Metode molekuler baru seperti laser yang dibantu matriks waktu ionisasi desorpsi spektrometri Ini didasarkan pada deteksi karakteristik biokimia, produk degradasi proteolitik yang merupakan hasil dari aktivitas infeksi mikologi atau penyakit tidak menular. Ini diwakili oleh produk degradasi proteolitik protein. Pola peptida dari sampel yang terkena diidentifikasi dengan perbandingan dengan spektra peptida yang diketahui dari gangguan kulit disimpan dalam database yang sudah ada. Prosedur ini sangat menghemat waktu, karena memungkinkan identifikasi simultan hingga 64 strain dermatofita, dengan hasil yang kembali dalam waktu 24 jam. [26] Reflektansi confocal microscopy Ini menyediakan pencitraan in vivo epidermis dan superfisial dermis pada resolusi level sel dan dapat digunakan untuk mendeteksi cutaneous fungi dan infestasi parasit. [27] Bercabang jamur hifa dapat dideteksi melalui erular eritema bersisik tambalan. Keuntungan dari tes menjadi tidak invasif dan dalam analisis retrospektif dari tes oleh Friedman et al. Kepekaan ditemukan 100%. Meringkas itu dapat dengan aman direkomendasikan bahwa klinis diagnosis infeksi kulit dermatofitik seharusnya selalu dilengkapi dengan konfirmasi mikologi. Sementara metode tradisional seperti demonstrasi langsung jamur oleh KOH menawarkan opsi yang cukup

sensitif dan murah, lebih baru metode non-invasif seperti dermoscopy memiliki

tambahan keuntungan dari kemudahan penggunaan, kemampuan mendeteksi keterlibatan rambut vellus dan dengan demikian, mempengaruhi pilihan perawatan (topikal versus sistemik). Kultur jamur dan pengujian antijamur adalah investigasi yang lebih mahal dan lebih khusus, tetapi semacamnya infrastruktur perlu dibangun di sebagian besar pusat, khususnya dalam skenario saat ini meningkatnya prevalensi nonresponsive dermatofitosis. Metode lain seperti PCR dan reflektansi confocal microscopy masih digunakan terutama untuk tujuan penelitian.

PENGOBATAN DERMATOPHYTOSIS CUTANEOUS Tindakan nonfarmakologi Pasien harus didorong untuk mengenakan pakaian longgar terbuat dari katun atau bahan sintetis yang dirancang untuk kelembaban sumbu jauh dari permukaan. Kaus kaki harus memiliki sifat yang mirip. Wilayah yang mungkin terinfeksi harus dikeringkan sepenuhnya sebelum ditutup dengan pakaian. Pasien juga harus disarankan untuk menghindari berjalan tanpa alas kaki dan berbagi pakaian.

Terapi medis dengan antijamur Berbagai agen tradisional tanpa antimikroba spesifik masih digunakan, termasuk salep dan Whitfield Castellans (Carbol fuchsin solution). Kemanjuran dari terapi ini belum tercatat dengan baik. [28] Tabel 1 merangkum klasifikasi antifungi yang umum digunakan. [29-31] Lesi yang menutupi area permukaan tubuh yang luas yang gagal dengan pengobatan berulang menggunakan agen topikal yang berbeda harus dipertimbangkan untuk terapi sistemik. [28] Tidak ada studi perbandingan yang pasti tentang kombinasi sistemik dan topikal dibandingkan monoterapi dengan pengobatan antijamur sistemik.

Tabel 1: Klasifikasi terapi antijamur berdasarkan pada struktur mereka

Obat topikal memiliki farmakokinetik yang lebih baik daripada sistemik. Karenanya, kombinasi diharapkan memiliki efek mikologi yang lebih baik daripada sistemik dan topikal saja. Kombinasi harus dari berbagai kelompok untuk cakupan yang luas dan juga untuk mencegah munculnya resistensi. Obat-obatan yang diberikan untuk durasi yang lebih pendek dengan dosis yang lebih tinggi memiliki sedikit kemungkinan pengembangan resistensi dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah lebih lama lamanya. Obat dengan keratophilic dan lipophilic, kapan diberikan dalam dosis yang lebih tinggi akan memiliki efek waduk dan akan mengarah ke efek mikologi yang lebih baik. Indikasi antijamur sistemik di dermatofitosis 

Tinea capitis



Tinea mempengaruhi kuku



Tinea yang melibatkan lebih dari satu wilayah tubuh secara bersamaan, misalnya, tinea kruris dan corporis, atau tinea cruris dan tinea pedis.



Tinea corporis di mana lesi sangat luas. Namun, tidak ada definisi luas yang diterima penyakit



Tinea pedis bila ada keterlibatan yang luas dari telapak kaki, tumit, atau punggung kaki atau ketika ada berulang dan melepuh yang merepotkan.

Terapi antijamur topikal untuk tinea kruris, corporis, dan pedis Meninjau bukti penggunaan antijamur topikal yang ada Berbagai agen antijamur topikal tersedia untuk pengobatan dari tinea corporis lokal, tinea cruris, tinea faciei, dan tinea pedis. Ini juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk antifungi oral untuk infeksi yang lebih luas. Sebagian besar studi dalam pengobatan tinea corporis dan cruris telah melihat keefektifan antijamur topikal dengan sangat sedikit studi tentang penggunaan antijamur oral. Suatu meta-analisis oleh Rotta et al. [32] mengevaluasi efektivitas pengobatan antijamur yang melibatkan 14 antijamur topikal yang berbeda dan termasuk 65 uji coba terkontrol secara acak (RCT), membandingkan antijamur topikal satu sama lain atau dengan plasebo. Kemanjuran dievaluasi dalam bentuk penyembuhan berkelanjutan. Mereka tidak menemukan statistik perbedaan yang signifikan antara antijamur tentang hasil penyembuhan mikologis pada akhir pengobatan. Untuk obat berkelanjutan, masing-masing butenafine dan terbinafine ditemukan lebih unggul dari clotrimazole. Perbandingan berpasangan dari topikal antijamur untuk hasil penyembuhan butenafine dan terbinafine

masing-masing lebih unggul dari clotrimazole, oxiconazole, dan sertaconazole; terbinafine menjadi lebih unggul dari ciclopirox, dan naftifine lebih unggul daripada oxiconazole.

Demikian pula, ulasan Cochrane [6] tentang perawatan antijamur topikal untuk tinea cruris dan tinea corporis menunjukkan bahwa individu dengan perawatan terbinafine dan naftifine efektif dengan sedikit dampak buruk. Antijamur topikal lainnya seperti perawatan azoles juga efektif dalam hal penyembuhan klinis dan mikologi. Mengenai terapi kombinasi steroid topikal dan antifungi meskipun tidak ada pedoman standar. [33-35] tidak ada bukti yang cukup untuk secara yakin menilai tingkat kambuhan dalam perawatan individu atau kombinasi. Perbedaan antara antijamur yang berbeda sebagian besar berkaitan dengan aplikasi yang lebih sedikit dan durasi perawatan yang lebih singkat dengan beberapa kelas topikal antijamur dibandingkan dengan yang lain. Antijamur topikal biasanya diberikan satu atau dua kali sehari selama 2-4 minggu seperti yang diilustrasikan pada Tabel 2. Titik akhir pengobatan adalah resolusi klinis di sebagian besar kasus. Moriarty et al., Juga menekankan pada penggunaan terapi topikal dalam mengobati tinea corporis, cruris dan pedis. Mereka juga mendaftar alasan umum kegagalan terapi, yaitu; kepatuhan yang buruk untuk pengobatan, reinfeksi dari kontak dekat, resistansi obat, misdiagnosis, dan infeksi dengan spesies yang tidak umum. Seperti itu pasien harus dirujuk ke pusat yang lebih tinggi agar sesuai pengelolaan. Mereka juga menyarankan penggunaan hidrokortison topikal untuk waktu yang singkat di lesi yang meradang. Studi juga telah ditunjukkan penambahan steroid topikal juga meningkatkan bioavailabilitas antijamur topikal sebagian besar kelompok imidazole selain bantuan gejala yang lebih baik pada tahap inflamasi awal. [33] Sementara itu mungkin bermanfaat bagi pasien dengan lesi inflamasi, seperti itu Latihan harus sangat dihalangi di negara-negara seperti India mana mudah over the counter ketersediaan steroid topikal render kemudian sering disalahgunakan oleh pasien yang akhirnya berakhir dengan tinea incognito. Steroid dapat membantu dalam perbaikan awal dalam gejala tetapi penggunaan kronis menyebabkan komplikasi seperti atrofi, telangiektasia yang lebih menonjol saat lesi muncul lagi. Anti jamur topikal ampuh sebgai anti-inflamasi seperti sertaconazole atau luliconazole mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada kombinasi antijamur-steroid. Tinea pedis biasanya diobati dengan krim antijamur topikal selama 4 minggu; tinea pedis interdigital mungkin hanya membutuhkan 1 minggu terapi. Berbagai antijamur topikal efektif terhadap tinea pedis termasuk azoles, allylamines, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, dan amorolfine sebagaimana dibuktikan oleh temuan meta-analisis bukti kuat keunggulan agen

antijamur topikal plasebo. [7] Sebuah meta-analisis dari 11 uji coba acak menyimpulkan pengobatan dengan terbinafine atau naftifine menghasilkan sedikit tingkat kesembuhan lebih tinggi daripada pengobatan dengan azole. [36] Nystatin tidak efektif untuk pengobatan infeksi dermatofita. Gel Naftifine hydrochloride juga ditemukan efektif jenis interdigital dan moccasin tinea pedis. [37] Antijamur topikal yang lebih baru Luliconazole, antijamur azol memiliki tindakan fungisida melawan Spesies Trichophyton mirip dengan atau lebih dari itu dari terbinafine. Tersedia dalam formulasi 1% krim, efektif sekali sehari aplikasi untuk 1-2 minggu untuk infeksi dematofitik. Disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk pengobatan tinea pedis interdigital, tinea kruris, dan tinea corporis, memiliki a profil keamanan yang menguntungkan. [38] Persiapan busa nitrat Econazole juga telah menunjukkan kemanjurannya atas kendaraan busa untuk tinea pedis. [39] Namun, obat-obat baru ini lebih mahal yang pada gilirannya dapat menyebabkan untuk masalah kepatuhan terhadap pengobatan di rangkaian miskin sumber daya, dan dapat mempengaruhi perkembangan resistensi.

Akhirnya, penggunaan sistem pembawa khusus di mana obat induk melekat pada operator seperti misel atau penggunaan berstrukturnano pembawa berbasis lemak, mikroemulsi, dan sistem vesikuler seperti liposom, niosom, transferomes, etosom, atau penambah penetrasi vesikel menjanjikan karena membantu lebih baik bioavailabilitas sehingga mencapai respon terapeutik yang lebih baik. [40] Baru-baru ini, gel gel amfoterisin B berbasis lipid telah ditunjukkan mendorong sifat farmakologis dan hasil klinis di pengobatan berbagai infeksi jamur mukokutan termasuk dermatophytosis, tanpa efek samping. [41] Amfoterisin B tergabung dalam mikroemulsi menunjukkan peningkatan 100% dalam retensi kulit dengan aktivitas antijamur in vitro yang lebih baik T. rubrum. [42] Satu kekhawatiran yang valid adalah apakah penggunaan topikal amfoterisin dapat meningkatkan ketahanannya di masyarakat, sehingga membatasi penggunaannya untuk infeksi jamur yang lebih invasif. Formulasi mikroemulsi griseofulvin telah terbukti baik tingkat kesembuhan pada dermatofitosis. [43] Menambah ini adalah sebuah novel formulasi terbinafine yang dikenal sebagai pembentukan film terbinafin larutan yang membentuk lapisan tipis yang membentuk aplikasi topikal dan efek fungisida dipertahankan selama sekitar 13 hari berikutnya aplikasi tunggal. [44] Keberhasilan pengobatan tinea corporis dengan kombinasi isoconazole topikal dengan diflucotolone (a steroid topikal poten) juga telah dilaporkan. [45]

Terapi antijamur oral di Tinea corporis, cruris, dan pedis Meninjau bukti tentang penggunaan antijamur oral yang ada Antifungi sistemik diindikasikan dalam kasus ekstensif dan pasien yang gagal terapi topikal. [46] Diluar berbagai antijamur sistemik, terbinafin, dan itrakonazol umumnya diresepkan. Griseofulvin dan flukonazol juga efektif tetapi membutuhkan pengobatan jangka panjang. RCT mendukung khasiat antijamur sistemik [Tabel 3]. [47-50] Perbandingan percobaan antara itraconazole 100 mg / hari dengan ultramicronized griseofulvin 500 mg / hari untuk tinea corporis atau tinea cruris menunjukkan hasil klinis dan mikologi yang lebih baik secara signifikan mendukung itrakonazol setelah 2 minggu terapi. [47] Penelitian serupa membandingkan terbinafine dengan griseofulvin (keduanya 500 mg setiap hari selama 6 minggu) untuk tinea corporis ditemukan tingkat kesembuhan mikologi sekitar 87% di grup sebelumnya dibandingkan dengan 73% pada yang terakhir. [48] SEBUAH double-blinded study antara itraconazole (100 mg / hari) dan griseofulvin (500 mg / hari) menemukan itraconazole lebih unggul di menyediakan obat mikologi. [49] Terapi topikal kurang efektif dibandingkan dengan obat oral pada pengobatan tinea pedis, dan perawatan mulut umumnya diberikan untuk 4-8 minggu. Dalam tinjauan sistematis kemanjuran antijamur \ oral di, terbinafine ditemukan lebih efektif dari griseofulvin, sedangkan efikasi terbinafine dan itraconazole adalah serupa. [8] Selain terapi antijamur, Burrow (aluminium acetate 1% atau aluminium subasetat 5%) dressing basah, diterapkan selama 20 menit 2–3 kali / hari, mungkin membantu jika vesiculation atau maserasi hadir. Dari berbagai macam jenis tinea pedis, varietas hiperkeratosis lebih bandel untuk perawatan karena sisik tebal yang mengarah ke ketidakefektifan antijamur topikal dan kebutuhan untuk durasi sistemik yang lebih lama antijamur. Penggunaan agen keratolytic dan antijamur topikal bersama dengan antijamur sistemik telah ditemukan lebih berguna dalam pencapaian awal penyembuhan klinis dan mikologi serta mengurangi durasi antijamur oral terkemuka untuk kepatuhan pasien yang lebih baik. [51] Infeksi bakteri sekunder harus diobati dengan antibiotik oral. Adjunctive lainnya terapi termasuk penggunaan bubuk antijamur dapat membantu mencegahnya maserasi dan penghindaran alas kaki oklusif. Agen antijamur oral yang lebih baru Tidak ada literatur terbaru tentang antijamur sistemik dalam pengobatan tinea kruris dan korporis. Meskipun beberapa antijamur sistemik baru telah disetujui dalam dua dekade terakhir tetapi kebanyakan dari mereka dicadangkan untuk lebih mycoses sistemik invasif berat yang mengancam jiwa dengan kekurangan bukti tentang kemanjuran dalam mikosis

superfisial. Baru saja, posoconazole ditemukan efektif pada pasien dengan infeksi kulit dan kuku dermatofitik yang ekstensif yang didasari oleh Mutasi CARD9. [52]

Terapi baru dan potensial Selain antijamur yang sudah disebutkan, sedikit tanaman ekstrak (herbal Cina) juga ditemukan efektif terhadap infeksi dermatofitik umum. Salah satunya adalah macrocarpal C, bahan aktif yang diperoleh dari yang segar daun Eucalyptus globulus Labill dengan aksi antijamur melawan T. mentagrophytes dan T. rubrum. [53] Demicidin, sebuah peptida antimikroba memiliki aksi antijamur pada konsentrasi biasanya hadir dalam keringat memberikan wawasan ke yang lebih baru target terapeutik untuk infeksi dermatofitik. [54]

SITUASI KHUSUS Granuloma Majocchi Ini adalah dermatofitosis yang mendalam yang terjadi ketika mengalami Infeksi jamur superfisial lama menyebabkan diseminasi progresif ke dalam jaringan subkutan. Etiologi yang paling umum agennya adalah T. rubrum. [55] Kerusakan mekanis pada kulit yang dihasilkan dari trauma memungkinkan penetrasi jamur ke retikuler dermis, dan kehancuran sel yang dihasilkan dan menurunya pH dermal membuat lingkungan lebih cocok untuk kelangsungan hidupnya. [56] Hal ini sebagian besar terlihat pada host immunocompromised. [57] Topikal aplikasi steroid mengarah ke imunosupresi lokal dan pengembangan granuloma majocchi. Antijamur sistemik seperti terbinafine dalam dosis 250 mg / hari selama 4-6 minggu, itraconazole 200 mg dua kali sehari selama 1 minggu / bulan selama 2 bulan telah berhasil digunakan. [58,59] Perawatan rejimen dengan griseofulvin dan itraconazole harian juga telah disarankan. [60]

Tinea imbricate dan pseudoimbricata Tinea imbricata adalah infeksi jamur superfisial kronis kulit gundul yang disebabkan oleh Trichophyton concentricum. Penyakit hasil dari kontak dekat dengan spora dan filamen T. concentricum terutama antara ibu dan anaknya. Didalilkan bahwa genetik, lingkungan, dan imunologi faktor memainkan peranan penting dalam perkembangan jamur ini infeksi. Modus warisan adalah resesif autosom pola dengan minoritas dari kasus dominan autosomal. [61] Pasien memiliki antibodi spesifik untuk T. concentricum, jadi menunjukkan bahwa ada

penurunan imunitas seluler. [62] Pengaruh makanan, defisiensi besi, dan malnutrisi telah terjadi dikutip sebagai faktor terkait. [63] Diagnosis pada dasarnya bersifat klinis dan isolasi kultur. Penyakit ini sangat kambuh. Perawatan harus melibatkan kombinasi topikal dan agen antijamur sistemik karena terapi topikal saja tidak cukup. Griseofulvin, agen azole, seperti ketoconazole dan itraconazole, telah digunakan selama bertahun-tahun dengan variabel keberhasilan. Saat ini, terbinafine adalah pilihan terapeutik terbaik, dalam dosis 250 mg / hari pada orang dewasa. [64] Baru-baru ini, ada telah laporan tinea imbricate seperti lesi pada pasien yang menyalahgunakan steroid topikal. T. mentagrophytes, bukan T. Concentricum biasanya diisolasi dari lesi ini. [65]

Terapi antijamur di imunosupresi dan kehamilan Sub kelompok populasi khusus seperti dengan infeksi HIV biasanya hadir dengan keterlibatan yang lebih luas. Namun, morfologi karakteristik mungkin hilang karena berkurang komponen inflamasi lesi dikaitkan dengan kekebalan yang ditekan. [66] Pada pasien dengan komorbiditas terkait seperti itu sebagai gangguan ginjal, hati, harus dilakukan hati-hati sambil meresepkan antijamur sistemik. Clearance Terbinafine berkurang secara signifikan pada pasien di gangguan ginjal. Jadi dosisnya harus disesuaikan sesuai, atau obat dari kelompok yang berbeda lebih sering digunakan. Demikian pula, itrakonazol harus dihindari pada pasien dengan gangguan hati. Terbinafine adalah kategori B obat dalam kehamilan. Namun, tidak ada pedoman cut yang jelas tersedia untuk mengelola infeksi dan pengobatan dermatophytic harus individual dan berdasarkan rasio risiko-manfaat. [67]

Dermatofitosis kronis Ini juga telah dijelaskan dalam literatur sebagai sindrom T. rubrum, digeneralisasikan rubrophytia persisten kronis, tinea corporis generalisata dan infeksi T. Rubrum tipe kering. Itu ditandai dengan melibatkan setidaknya empat situs tubuh seperti kaki (plantar), tangan (palmar), kuku, serta satu situs lain dengan pengecualian daerah inguinal bersama dengan identifikasi T. rubrum dalam mikroskopi dan kultur. [68] Dermatofitosis kronis mengacu pada persisten dermatophytosis yang berjalan kronis dengan episode remisi dan eksaserbasi. Kronisitas dapat dipertimbangkan dalam istilah durasi dan kekambuhan infeksi meskipun tidak ada definisi standar untuk kronisitas. Munculnya kasus seperti itu dapat dikaitkan dengan berbagai agen patogen, host, dan faktor farmakologis. Saat ini, tidak ada pedoman pada manajemen dermatophytosis kronis. Meskipun ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa resistensi antijamur tidak umum di tinea capitis, data tersebut kurang ke tinea cruris dan

corporis. Ini juga harus dilihat dengan mencermati skenario klinis yang ada saat ini di India di mana ada peningkatan dermatofitosis kulit tidak responsif. [69,70] Patogenesis dan manajemen dermatofitosis kronis / berulang secara rinci berada di luar cakupan naskah ini.

KESIMPULAN Perawatan dermatophytosis kulit semakin sulit, dan dokter kulit telah dipaksa untuk berpikir melampaui kebijaksanaan konvensional untuk melawan ancaman ini. Meskipun ada bukti yang cukup untuk menunjukkan keampuhan antijamur topikal dalam penyakit yang terbatas, ada data frekuensi kambuh setelah monoterapi topikal dihentikan. Di antara berbagai pilihan, terbinafine topikal selama 4 minggu tampaknya pengobatan pilihan untuk penyakit terbatas (tinea corporis / cruris / pedis). Untuk penyakit yang lebih luas, pilihannya kurang jelas. Keduanya terbinafine (250–500 mg / hari untuk 2–6 minggu) dan itraconazole (100–200 mg / hari selama 2–4 minggu) tampak efektif. Namun, dosis yang tepat dan durasi pemberian yang dapat menghasilkan mycologic menyembuhkan dan mencegah kekambuhan tetap sulit dipahami. Ulasan ini juga menyoroti kesenjangan penelitian besar dalam manajemen dermatofitosis kulit yang perlu dipasang untuk memberikan perawatan yang lebih baik dan efektif kepada pasien. Lebih RCT yang ketat adalah kebutuhan jam yang membandingkan berbagai terapi antijamur oral untuk memberikan ide yang jelas mengenai dosis dan durasi terapi yang tepat.

Dukungan keuangan dan sponsor Nil Konflik kepentingan Tidak ada konflik kepentingan.

REFERENCES 1. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995;8:240‑59. 2. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hardinsky MK, et al. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Tinea corporis, tinea cruris, tinea faciei, tinea manuum, and tinea pedis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996;34(2 Pt 1):282‑6. 3. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014;171:937‑58.

4. Fuller LC, Barton RC, Mohd Mustapa MF, Proudfoot LE, Punjabi SP, Higgins EM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol 2014;171:454‑63. 5. Moriarty B, Hay R, Morris‑Jones R. The diagnosis and management of tinea. BMJ 2012;345:e4380. 6. El‑Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, et al. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009992. 7. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001434. 8. Bell‑Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD003584. 9. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008;51 Suppl 4:2‑15. 10. Lakshmanan A, Ganeshkumar P, Mohan SR, Hemamalini M, Madhavan R. Epidemiological and clinical pattern of dermatomycoses in rural India. Indian J Med Microbiol 2015;33:134‑6. 11. Sharma Y, Jain S, Chandra K, Khurana VK, Kudesia M. Clinico‑mycological evaluation of dermatophytes and non‑dermatophytes isolated from various clinical samples: A study from north India. J Res Med Sci 2012;17:817‑8. 12. Agarwal US, Saran J, Agarwal P. Clinico‑mycological study of dermatophytes in a tertiary care centre in Northwest India. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80:194. 13. Sahai S, Mishra D. Change in spectrum of dermatophytes isolated from superficial mycoses cases: First report from Central India. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:335‑6. 14. Jaradat SW, Cubillos S, Krieg N, Lehmann K, Issa B, Piehler S. Low DEFB4 copy number and high systemic hBD-2 and IL-22 levels are associated with dermatophytosis. J Invest Dermatol 2015;135:750-8. 15. Garcia‑Romero MT, Arenas R. New insights into genes, immunity, and the occurrence of dermatophytosis. J Invest Dermatol 2015;135:655‑7. Tainwala R, Sharma Y. Pathogenesis of dermatophytoses. Indian Dermatol 2011;56:259‑61.