Translate Halaman 11-13.docx

A

B

E

Gambar 4 Teknik krikotiroidotomi. Membran krikotiroid teraba: teknik skalpel; ‘Tikam, memutar, lilin, tabung’. (A) Identifikasi membran krikotiroid. (B) Buat sayatan tusuk melintang melalui membran krikotiroid. (C) Putar skalpel sehingga ujung tajam mengarah ke bagian kaudal. (D) Menarik pisau bedah ke arah Anda untuk membuka insisi, geser ujung coude bougie pisau scalpel ke bawah ke trakea. (F) Railroad tube menjadi trakea.

Teknik Kanul Kanula lubang sempit (<4mm) Teknik kanula dimasukkan dalam pedoman 2004 dan telah diadvokasi untuk sejumlah alasan, termasuk fakta bahwa anestesi jauh lebih akrab dalam menggunakan kanula

daripada pisau bedah. Telah diperdebatkan bahwa keengganan untuk menggunakan pisau bedah dapat menunda pengambilan keputusan dan memilih teknik kanula dapat mendorong intervensi sebelumnya. Sementara teknik kanula lubang sempit lebih efektif dalam pengaturan elektif, keterbatasan mereka telah dijelaskan dengan baik. Ventilasi hanya dapat dicapai dengan menggunakan sumber tekanan tinggi, dan ini terkait dengan risiko barotrauma yang signifikan. Kegagalan karena kinking, malposisi, atau perpindahan kanula dapat terjadi bahkan dengan kanula yang sudah dirancang, seperti Ravussin ™ (VBM, Sulz, Jerman). Perangkat ventilasi bertekanan tinggi mungkin tidak tersedia di semua lokasi, dan sebagian besar anestesi tidak menggunakannya secara teratur. Penggunaannya dalam situasi CICO harus dibatasi untuk dokter berpengalaman yang menggunakannya dalam praktek klinis rutin. Pengalaman protokol pelatihan yang dilakukan dengan menggunakan simulasi ketepatan yang tinggi (high-fidelity simulation) dengan model binatang hidup (lab basah) menunjukkan bahwa kinerja dapat ditingkatkan dengan mengikuti pengajaran didaktik dari protokol penyelamatan. Simulasi ketepatan yang tinggi pada laboratorium basah adalah unik karena menyediakan model yang berdarah, menghasilkan stres keadaan sesungguhnya (real-time), dan memiliki titik akhir absolut (end-tidal CO2 atau henti jantung hipoksia) untuk menggambarkan keberhasilan atau kegagalan. Setelah mengamati > 10.000 dokter yang melakukan akses infraglotis pada domba yang dibius, Heard telah merekomendasikan prosedur operasi standar dengan teknik kanula ukuran 14 gauge Insyte ™ (Becton, Dickinson and Company), dengan oksigenasi penyelamat yang dikirimkan melalui insulasi Y-piece yang dirancang khusus dengan lengan knalpot lubang besar (Rapid-O2 ™ Meditech Systems Ltd UK). Ini diikuti dengan penyisipan tabung trakea yang disatukan menggunakan Melker® wire-guided kit. Sebuah algoritma, program pengajaran terstruktur, alat penilaian berbasis kompetensi, dan serangkaian video telah dikembangkan untuk mendukung metodologi ini dan untuk mempromosikan pelatihan standar. Bukti lebih lanjut dari keefektifan teknik ini dalam praktek manusia diperlukan sebelum adopsi secara luas dapat direkomendasikan.

Kanula lubang besar dengan wire-guided Beberapa kotak kanula lubang-besar, seperti set krikotirotomi emegensi Cook Melker®, menggunakan teknik wire-guided (Seldinger). Pendekatan ini kurang invasif daripada bedah krikotiroidotomi dan menghindari kebutuhan akan peralatan khusus untuk ventilasi. Keterampilan yang diperlukan sudah dikuasai bagi ahli anestesi dan intensivist karena mereka umum untuk memasukkan garis tengah dan trakeostomi perkutan; Namun, teknikteknik ini memerlukan kontrol motorik yang bagus, membuat mereka kurang cocok untuk situasi yang menekan. Sementara teknik yang dipandu dengan kawat mungkin merupakan alternatif yang masuk akal untuk anestesi yang berpengalaman dengan metode ini, bukti menunjukkan bahwa krikotiroidotomi bedah lebih cepat dan lebih dapat diandalkan. Non-Seldinger kanula lubang-lebar Sejumlah perangkat kanula dengan trokar non-Seldinger yang lebar tersedia untuk penyelamatan saluran napas. Meskipun penggunaan yang berhasil telah dilaporkan di CICO, belum ada penelitian besar tentang perangkat ini dalam praktik klinis. Keragaman perangkat yang tersedia secara komersial juga menghadirkan masalah karena keakraban dengan peralatan yang tidak tersedia tantangan standardisasi pelatihannya secara universal. Peran ultrasound Merupakan praktik yang baik untuk mencoba mengidentifikasi trakea dan membran krikotiroid selama penilaian pra operasi. Jika hal ini tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan dan palpasi saja, seringkali dapat dilakukan dengan ultrasonografi. Peran ultrasound dalam situasi darurat terbatas. Jika tersedia dan dinyalakan segera, dapat membantu mengidentifikasi tanda utama tetapi tidak boleh menunda akses jalan napas. Evaluasi saluran udara menggunakan ultrasound adalah keterampilan yang berharga untuk anestesi, dan dianjurkan dalam pelatihan penggunaannya. Perawatan pasca operasi dan tindak lanjut Kesulitan dengan manajemen saluran napas dan implikasi untuk perawatan pasca operasi harus didiskusikan pada akhir prosedur selama bagian keluar dari daftar periksa WHO. Selain serah terima verbal, rencana manajemen saluran napas harus didokumentasikan dalam rekam medis. Banyak panduan jalan nafas dan kelompok minat saluran napas (termasuk Pedoman Exopasi dan Obstetri DAS) merekomendasikan bahwa

pasien harus ditindaklanjuti oleh ahli anestesi untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan kesulitan dengan jalan nafas. Ada hubungan yang erat antara kesulitan intubasi dan trauma jalan nafas; tindak lanjut pasien memungkinkan komplikasi untuk dikenali dan diobati. Setiap instrumentasi saluran napas dapat menyebabkan trauma atau memiliki efek samping; ini telah dilaporkan dengan video-laringoskopi, perangkat supraglotis generasi kedua, dan intubasi serat optik. The American Society of Anesthesiologists menutup analisis klaim menunjukkan bahwa itu adalah faring dan oesophagous yang rusak paling sering selama intubasi yang sulit. Cedera faring dan esofagus sulit didiagnosis, dengan pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emfisema bedah yang hanya ada pada 50% pasien. Mediastinitis setelah perforasi jalan nafas memiliki mortalitas tinggi, dan pasien harus diamati dengan hati-hati untuk trias nyeri (sakit tenggorokan parah, nyeri leher bagian dalam, nyeri dada, disfagia, nyeri menelan), demam, dan krepitasi. Mereka harus diperingatkan untuk mencari perhatian medis jika gejala yang ditimbulkan trauma udara berkembang. Terlepas dari rekomendasi ini, komunikasi seringkali tidak memadai. Formulir Pemberitahuan DAS (Difficulty Airway Alert) adalah template standar dengan petunjuk untuk dokumentasi dan komunikasi. Keinginan untuk memberikan informasi klinis yang detail harus seimbang dengan kebutuhan untuk komunikasi yang efektif. Saat ini, tidak ada database saluran udara sulit di seluruh Inggris, meskipun sistem nasional seperti Medic Alert telah dikomunikasikan dan dapat diakses untuk pasien dengan kesulitan intubasi. Pengodean adalah metode yang paling efektif untuk mengkomunikasikan informasi penting kepada praktisi umum; kode untuk 'intubasi trakea yang sulit' adalah ‘Baca Kode SP2y3’ dan harus dimasukkan dalam ringkasan debit. Baca Kode (Read Code) di Inggris akan digantikan oleh SNOMED CT Internasional (Sistematisasi Nomenklatur KedokteranPersyaratan Klinis/Systematized Nomenclature of Medicine–Clinical Terms) pada tahun 2020. Setiap intubasi yang gagal, akses darurat di depan leher, dan akses yang tidak direncanakan yang berhubungan dengan saluran udara harus ditinjau oleh departemen arah jalan napas dan harus didiskusikan pada pertemuan morbiditas dan mortalitas.

Diskusi Komplikasi manajemen saluran napas jarang terjadi. Proyek NAP4 memperkirakan bahwa manajemen jalan nafas menghasilkan satu komplikasi serius per 22.000 anestesi umum, dengan kematian atau kerusakan otak yang menyulitkan 1: 150 000. Tidak mungkin untuk mempelajari kejadian langka seperti ini dalam uji coba prospektif, jadi wawasan kami yang paling berharga datang dari analisis rinci efek samping. Pedoman ada untuk mengelola masalah darurat yang kompleks di area lain dari praktik klinis, dengan pedoman resusitasi jantung paru menjadi contoh nyata. Rencana manajemen standar langsung dialihkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain dan membuatnya kurang mungkin bahwa anggota tim akan menghadapi teknik dan peralatan yang tidak dikenal selama keadaan darurat berlangsung. Pedoman ini diarahkan pada ahli anestesi dengan berbagai keterampilan saluran napas dan tidak secara khusus ditujukan untuk ahli saluran napas. Beberapa ahli anestesi mungkin memiliki bidang keahlian tertentu, yang dapat digunakan untuk melengkapi teknik yang dijelaskan. Pedoman ini diarahkan pada kesulitan jalan napas yang tidak diantisipasi, di mana ahli bedah terlatih yang tepat mungkin tidak segera tersedia, sehingga semua ahli anestesi harus mampu melakukan krikotiroidotomi. Ada beberapa situasi dimana pedoman ini mungkin diikuti secara longgar dalam manajemen pasien dengan jalan napas yang diketahui atau diduga sulit, dan dalam keadaan ini seorang ahli bedah yang berpengalaman dengan peralatan yang sesuai dapat segera tersedia untuk melakukan pembedahan jalan napas atas nama ahli anestesi. Komplikasi yang berkaitan dengan manajemen saluran napas tidak terbatas pada situasi di mana rencana utama adalah intubasi trakea; 25% dari insiden anestesi yang dilaporkan ke NAP4 dimulai dengan tujuan mengelola jalan nafas menggunakan SAD. Sementara prinsip-prinsip utama dan teknik yang dijelaskan dalam pedoman ini masih tepat dalam situasi ini, kemungkinan bahwa pada titik mengenali kesulitan yang serius pasien mungkin tidak memiliki oksigen yang baik atau posisi yang optimal. Pedoman ini telah dibuat untuk 'kesulitan yang tidak terduga' dengan manajemen saluran napas, dan penting bahwa apa pun rencana utamanya, upaya nyata telah dibuat untuk mengidentifikasi kemungkinan kesulitan dengan Rencana umum A, B, C, dan D. Menilai pembukaan mulut, mobilitas leher, dan lokasi membran krikotiroid sebelum operasi akan membantu untuk menentukan apakah beberapa teknik penyelamatan tidak

mungkin berhasil. Ada uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis yang mendukung penggunaan beberapa perangkat dan teknik saluran napas, tetapi untuk yang lain tidak ada bukti bermutu tinggi yang tersedia dan rekomendasi harus didasarkan pada konsensus ahli. Dalam naskah ini, teknik individual belum didaftar terhadap tingkat bukti mereka, meskipun kelompok lain telah mengambil pendekatan ini. Pelaksanaan pedoman tidak menghilangkan kebutuhan untuk perencanaan di tingkat lokal. Pelatihan yang diperlukan untuk mengembangkan dan mempertahankan keterampilan teknis telah dipelajari dalam kaitannya dengan berbagai aspek manajemen saluran napas, termasuk video-laringoskopi dan krikotiroidotomi. Untuk mencapai dan mempertahankan kompetensi dengan perangkat seperti video-laringoskop dan SAD generasi kedua dan obat-obatan seperti sugammadex, mereka harus tersedia untuk penggunaan reguler, dan pelatihan lokal akan diperlukan. Perangkat saluran udara baru akan terus dikembangkan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis; tempat mereka dalam panduan ini perlu dievaluasi. Bahkan ketika tidak ada alat atau teknik tunggal yang memiliki manfaat klinis yang jelas, membatasi pilihan pelatihan penyederhanaan dan pengambilan keputusan. Di area penyelamatan saluran napas dengan akses front-of-neck, umpan balik dari anggota DAS dan ahli internasional menyarankan bahwa ada kebutuhan untuk menyatukan respon ahli anestesi terhadap keadaan darurat 'CICO' dan merekomendasikan satu jalur. Sementara ahli anestesi Inggris diharuskan untuk memvalidasi kembali setiap 5 tahun dan fitur manajemen jalan napas lanjutan di Royal College of Anesthetists CPD matrix (2A01), saat ini tidak ada persyaratan khusus untuk pelatihan atau pelatihan kembali di krikotiroidotomi. Upaya lokal yang konsisten akan diperlukan untuk memastikan bahwa semua yang terlibat dalam manajemen saluran udara dilatih dan akrab dengan teknik ini. Pedoman ini merekomendasikan adopsi krikotiroidotomi pisau bedah sebagai teknik yang harus dipelajari oleh semua ahli anestesi. Metode ini dipilih karena dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan yang tersedia di hampir setiap lokasi di mana anestesi dilakukan dan karena penyisipan tabung besar yang diborgol memberikan perlindungan terhadap aspirasi, rute yang tidak terhalang untuk pernafasan dan kemampuan untuk memantau end-tidal CO2. Namun, ada teknik lain yang valid untuk akses front-of-neck, yang dapat terus disediakan di beberapa rumah sakit di mana peralatan tambahan dan program pelatihan komprehensif tersedia. Merupakan kewajiban bagi komunitas anestesi untuk memastikan bahwa data dari semua teknik akses

front-of-neck dikumpulkan dan digunakan untuk menginformasikan perubahan ketika panduan ini diperbarui berikutnya.