Traccion Ortodoncica De Dientes Retenidos: Dr. Wuilliam M. Condezo Valderrama

TRACCION ORTODONCICA DE DIENTES RETENIDOS DR. WUILLIAM M. CONDEZO VALDERRAMA RESIDENTE: SANTOS B. TICA HUAMAN

Concepto • Impactación:detención de la erupción de un diente producido o bien por una barrera física en el trayecto de la erupción, o bien por una posición anormal del diente. • Retención primaria: se dice del diente que llegada su época normal de erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso sin erupcionar. • Retención secundaria: cuando el diente aparece en boca y se detiene su erupción, sin existir una barrera física ni posición anormal del diente.

Impactación 13

Retención secundaria 85

Concepto • Inclusión: es aquel diente que permanece

dentro del hueso. • Ectópica: cuando el diente esta en una posición anómala pero cercana al lugar habitual. • Heterotópica: cuando se encuentra en una

Inclusión heterotópico 47

Inclusión heterotópico 18 Inclusión Ectópica 28

Dentición primaria

•Es la primera dentición en el ser humano

20 dientes

6 meses •Inicia: Inc. Inf

•Finaliza: 2das Molares

2 ½- 3 años

Williams F, Valverde R. Meneses A. Dimensiones de los arcos y relaciones oclusales en dentición decidua completa. Rev. Estomatol. Herediana v.14 n.1-2 Lima ene./dic. 2004

Dentición primaria Erupción 6-12 m : Incisivos Centrales y laterales 12-16m : Primeros molares. 16-20m : Caninos 20-30m : Segundas molares

Incisivos

1ros molares

Caninos

2das molares

De Figueiredo LR. Odontología para el bebé.1ª Ed. Brazil:Amolca;2000.p.35

Transición de la edad primaria a permanente

D'Escriban L. Ortodoncia en Dentición Mixta. Venezuela:Amolca;2007.p.72

DENTICIÓN MIXTA TEMPRANA

M. SUPERIOR

INICIO CALCIFICACIÓ N

EDAD DE ERUPCIÓ N

IC

3 -4 m

7-8 años

IL

10-12 m

8-9 años

1M

Nacimiento

6-7 años

IC

3 -4 m

6-7 años

IL

3-4 m

7-8 años

1M

Nacimiento

6-7 años

M. INFERIOR

Boj J.R. Odontopediatria. España:Masson; 2004.p. 63

PERIODO DE REPOSO  Se le denomina la etapa del

Es importante porque se está completando la formación y calcificación de folículos de los dientes permanentes y se están resorbiendo las raíces de los primarios para dar paso a sus sucedores D'Escriban L. Ortodoncia en Dentición Mixta. Venezuela:Amolca;2007.p.72

DENTICIÓN MIXTA TARDÍA M. SUPERIOR

INICIO CALCIFICACIÓN

EDAD DE ERUPCIÓN

C

4-5 m

11-12 años

1 PM

1 ½ años

10-11 años

2 PM

2 ½ años

10-12 años

2M M. INFERIOR

2 ½ - 3 años

12-13 años

C

4-5 m

9-10 años

1 PM

1 ½ años

10-12 años

2 PM

2 ½ años

11-12 años

2M

2 ½ - 3 años

11-13 años

Boj J.R. Odontopediatria. España:Masson; 2004.p.64

Secuencia de erupción de los dientes posteriores maxilares y mandibulares

CI

1PMS 1PMI

2PMS 2PMI

CS

D'Escriban L. Ortodoncia en Dentición Mixta. Colombia:Amolca;2007.p.79

ETIOLOGÍA DE LAS RETENCIONES DENTARIAS

• Falta de espacio, afecta fundamentalmente las últimas piezas dentarias en eruptar, es decir, los terceros molares sup. e inf. Seguidos por los caninos sup, premolares inf. y sup, caninos inf, dientes supernumerarios, incisivos y, 1ª y 2ª molar en general. • La erupción dentaria normal puede ser obstaculizada mecánicamente por ciertas alteraciones patológicas, como son malformaciones dentarias, quistes, tumores, infecciones, estados postraumáticos. • Agenesia dental • Traumatismos • Supernumerarios

TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN DENTARIA • Teoría Filogenética: • Debido a la evolución humana, los maxilares han sufrido una gradual disminución de tamaño, y ha existido un aumento de la masa craneal. Al contrario de éstos, las piezas dentales no han sufrido ningún cambio en cuanto a su tamaño. • Esto también se ha visto influenciado por el proceso de adaptación de los maxilares a la modificación de la dieta alimenticia, por que no se comen alimentos duros que exijan un gran esfuerzo masticatorio, lo que provoca que la naturaleza trate de eliminar todo lo que no es útil, en este caso, los terceros molares.

TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN DENTARIA • Teoría Mendeliana: • La herencia puede ser un factor etiológico importante, como en transmisión genética de maxilares pequeños de un padre y piezas dentales grandes heredadas de la madre, o viceversa.

TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN DENTARIA • Teoría Ortodóncica: • El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas es en dirección anterior. Cualquier interferencia con tal desarrollo causa retención de las piezas.

ETIOLOGÍA • Las causas se clasifican en generales y locales.

• Problemas nasorrespiratorios.

Causas de orden general:

• Patologías localizadas como quistes, neoplasias, odontomas, supernumerarios

• Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo)

• Dilaceración de la raíz.

• Alteraciones metabólicas (raquitismo)

• Origen iatrogénico.

• Enfermedades hereditarias

• Condición idiopática, sin causa aparente.

• Labio y paladar hendido.

• Ausencia del incisivo lateral maxilar. • Variación en el tamaño de la raíz del diente.

Causas de orden local: • Discrepancias de tamaño dental y longitud de arco.

• Variación en el tiempo de formación radicular. • Secuencia de erupción anormal. • Trauma del germen dental (Moss 1975)1

• Retención prolongada o pérdida prematura del canino • primario. • • Aberración en la formación de la lámina dental. • • Posición anormal del germen dental (Archer 1978, Moss 1975) (1) • • Presencia de una hendidura alveolar. • Anquilosis.

Exceso de espacio. Cantidad de reabsorción de la raíz del diente primario.

Forma de arco estrecha Herencia.(3)

Clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos • El Dr. Trujillo Fandiño, propuso en 1990,una clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fácil de aplicar a cualquier caso, para expresar su localización exacta de estos órganos dentarios en cuanto a su posición, dirección, estado radicular y presentación. • Posición: Describe la ubicación de la corona del órgano dentario retenido con relación a los tercios radiculares cervical, medio y apical de los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio radicular. • Posición I: cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raíz de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta alveolar hasta 5 mm de ésta en el maxilar equivalente al tercio cervical. • Posición II: cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares, equivalente al tercio medio. • Posición III: cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio apical de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares. (Fig. 14)

Clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos • El Dr. Trujillo Fandiño, propuso en 1990,una clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fácil de aplicar a cualquier caso, para expresar su localización exacta de estos órganos dentarios en cuanto a su posición, dirección, estado radicular y presentación. • Dirección: Describe la posición de la corona y la inclinación del eje axial, del órgano retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular, mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, distohorizontal, vestibulopalatino, palatovestibular, etc. (fig. 15) • Estado radicular: Describe la morfología radicular. Ejemplo; raíz recta, raíz con dilaceración, raíz curva, raíz incompleta en su formación, raíz con hipercementosis, etc. (fig.16) • Presentación: Describe la ubicación de la corona según se encuentre dentro de los maxilares. Ejemplo; vestibular, palatino o lingual, central.4 (fig. 17)

TABLA DE FRECUENCIA DE LAS RETENCIONES DENTARIAS

Afecciones producidas por retenciones dentarias • • • • • • • • •

Pericoronitis Periodontitis Caries Resorción patológica radicular Formación de quistes Neoplasias Dolor Apiñamiento dental Fracturas

DIAGNÓSTICO • Cuadro Clínico. • Vistas Imagenológicas.

CUADRO CLÍNICO 1. Ausencia del diente pasada la edad del brote. 2. Aumento de volumen. 3. Persistencia del diente temporal.

4. Dolor. 5. Maloclusión.

Cuadro Clínico 6. Versión de los dientes contiguos. 7. Quistes de erupción. 8. Pericoronaritis. 9. Limitación de la apertura bucal.

Vistas Radiográficas. • Intrabucales: Rx. Periapical. Rx. Oclusal. • Extrabucales: Ortopantomografía. • Tomografias

.

Vista Panorámica. Ortopantomografía.

Vista Periapical

Orden de Retención(según Archer) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Terceros molares superiores. Terceros molares inferiores. Caninos superiores. Premolares inferiores. Caninos inferiores. Premolares superiores. Incisivos centrales superiores. 8. Incisivos laterales superiores.

A la hora de decidir la opción terapéutica ante un diente incluido, debemos tener en cuenta: •Valor estético y funcional del diente. •Edad del paciente y estado de desarrollo de la dentición. •Causa de la inclusión. •Diente o dientes afectados. •Situación del diente incluido.

•Oclusión y espacio disponible en la arcada dentaria o

posibilidad de obtenerlo. •Si existe patología asociada, ya sea local, regional o general. •La opinión del paciente y de sus familiares. •Medios económicos del paciente. •Psicología del paciente. •Experiencia clínica del profesional. •Complejidad del tratamiento.

CLÍNICA.- Clínicamente sospechamos que existe retencion cuando observamos su ausencia en la arcada dentaria con persistencia o ausencia del canino caduco. También por la presencia de un abultamiento o prominencia de consistencia dura por vestibular o por palatino. Para obtener un buen diagnóstico clínico, nos valemos de dos procedimientos: la inspección y la palpación.

INSPECCIÓN.- La ausencia o la persistencia del canino caduco nos hacen sospechar que el canino permanente está retenido. Visualmente observamos un abultamiento o prominencia. Debemos tener cuidado de no confundir esta prominencia con el abultamiento de la raíz del lateral o del primer premolar. También podemos observar un desplazamiento de los dientes vecinos.

PALPACIÓN.- Con el dedo índice examinamos esta prominencia. Cuando existe un proceso patológico que ha fistulizado, podemos introducir una sonda la misma que contactará con la corona del diente retenido.

PATOLOGÍA La inclusión de los dientes retenidos puede estar acompañada de las siguientes complicaciones: PROBLEMAS MECÁNICOS.- La presión de la corona del canino retenido sobre el diente permanente normalmente erupcionado, concretamente el lateral, puede ocasionar problemas de rizólisis, giroversión o desplazamiento. PROBLEMAS NERVIOSOS.- La presión que ejerce el canino sobre los nervios puede producir algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.

PROBLEMAS QUÍSTICOS-TUMORALES.- La existencia de quistes dentígeros relacionados con el canino superior retenido es frecuente. Estos quistes suelen pasar asintomáticos, desapercibidos y se los descubre mediante un hallazgo radiográfico. Cuando presentan algún proceso patológico producen inflamación, zona de osteoclasia y abombamiento de la cortical vestibular. PROBLEMAS INFECCIOSOS.- La infección del saco pericoronario puede dar lugar a una pericoronaritis que produce tumefacción dolorosa que fistuliza dando salida a un exudado purulento.

FENESTRACIÓN Y TRACCIÓN ORTODÓNCICA Dada la importancia del canino no solo estética sino funcional, considero que el tratamiento se basa en el diagnóstico precoz; es decir, entre los 12 o 13 años de edad, para poder prevenir la retención mediante maniobras ortodóncicas y no tener que sacrificar el diente. En un paciente joven se justifica esta terapéutica que consiste:

1. El tratamiento de ortodoncia para aumentar el espacio en la arcada dentaria. 2. La cirugía; es decir, la fenestración de la corona del diente.

3. Se hace la tracción ortodóncica del diente hasta colocarlo en su correcta posición en la arcada dentaria.

RETENCIÓN SUBMUCOSA.- En las retenciones vestibulares se puede hacer la incisión de Neumann, se levanta el colgajo y con las curetas se procede a eliminar el saco pericoronario para prevenir la infección. El hueso que podría cubrir parcialmente la corona, se elimina a presión manual. Con una hoja de bisturí Nº 11 o 15 se practica una ventana en el colgajo para dejar expuesta la corona (fenestración), inmediatamente o luego de varios días, el ortodoncista puede proceder a la colocación de la aparatología ortodóncica correspondiente. En las retenciones palatinas se realiza una incisión festoneada y se procede de la misma manera.

RETENCIÓN INTRAÓSEA.- Las normas quirúrgicas son similares a las anteriores, salvo que en este tiempo se tiene que resecar hueso, lo más aconsejable es tratar de hacerlo a presión manual, con fresas quirúrgicas o de acero, porque estas solo cortan hueso y no tejido dentario, con lo que estamos protegiendo el esmalte del canino.

Cuando abordamos la corona y durante la osteotomía, esta no debe superar la corona del diente retenido, evitando de esta manera que el diente canino presente una corona alargada. Personalmente evito realizar la fenestración. Levanto colgajo y realizo osteotomía hasta exponer la corona del diente retenido; el ortodoncista coloca inmediata la aparatología ortodóncica y se termina con la sutura.

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRASPLANTE.- No debemos considerar al trasplante como un sustituto de la terapéutica ortodóncica, solo es otra alternativa valedera para aquellos casos difíciles o para los pacientes que no pueden solventar o no desean realizarse la terapéutica ortodóncica. Previo al trasplante se deben considerar tres objetivos: 1. Primero debemos analizar el sitio donde va a colocarse el diente a trasplantar; debe existir buen soporte óseo, espacio suficiente y valorar la articulación intermaxilar. 2. El sitio receptor debe estar libre de patología. 3. El paciente debe estar consiente del tratamiento, y posibles inconvenientes.

de sus beneficios

TÉCNICA.- La posición vestibular es la más aconsejable o cuando el diente está por palatino pero en posición submucosa, ya que la extracción del canino es más fácil, no así cuando está intraóseo por palatino donde generalmente el diente tiene que ser seccionado para su extracción. Al realizar la extracción del diente a trasplantar, debemos ser muy cuidadosos en el momento de la osteotomía para no dañar los tejidos del diente a trasplantar. Extraído el diente, le retiramos los restos del saco pericoronario pero sin raspar el cemento dentario y colocamos el diente en un recipiente con suero fisiológico.

A continuación procedemos a confeccionar el alvéolo donde se colocará el diente a trasplantar.

Con una fresa de fisura fina se practica una guía en el hueso y se continúa ampliando el alveolo hasta que podamos colocar correctamente el diente a trasplantar. Este paso debe ser realizado a baja velocidad y con refrigeración constante. Colocado el diente en su nuevo alvéolo este debe quedar en aquinesia (fuera de oclusión). Se vuelve el colgajo a su posición y se lo sutura. El canino trasplantado cuando presenta desviaciones a nivel apical debe ser seccionado. El diente trasplantado debe ser inmovilizado mediante una férula de metal y alambres quirúrgicos, con una férula confeccionada en crilene o a base de resinas.

El postoperatorio consiste en terapéutica con antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios. Dieta blanda por una semana y buena higiene bucal. La férula debe ser retirada a las 8 semanas. Una pregunta que considero muy importante es: ¿Cuándo el diente trasplantado debe ser endodonciado? Algunos autores aconsejan adoptar una actitud conservadora especialmente si el diente presenta el ápice inmaduro, otros opinan hacerlo en el mismo acto operatorio y otros luego de retirar las férulas.

Personalmente me inclino por ser conservador, para que el diente pueda revascularizarse, para ello es necesario que tenga el ápice abierto. Caso contrario, aconsejo realizar la endodoncia inmediatamente. A más de estas interrogantes, también debemos considerar los posibles fracasos originados generalmente por mala práctica o porque se presenta una rizólisis.

TRATAMIENTO 1. Abstención terapéutica

2. Extracción quirúrgica 3. Recolocación en la arcada:

- técnicas quirúrgico-ortodóncicas (alveolotomía conductora, fenestración) - técnicas quirúrgicas (transplante, traslación)

3. RECOLOCACIÓN EN ARCADA FACTORES CONDICIONANTES

•Paciente: jóvenes)

motivación, edad (más fácil en

•Posibilidades quirúrgicas: posición de la retención, estado del saco pericoronario, del ligamento periodontal y del ápice •Posibilidades ortodóncicas: tipo facial y dificultad de movimiento

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOORTODÓNCICOS 1-Alveolotomía conductora Exposición de la corona dentaria previa exéresis del obstáculo que altera la erupción, labrando un lecho óseo para facilitar la erupción fisiológica Indicación: Canino con posición favorable y potencial eruptivo Técnica: -Colgajo vestibular o palatino según la posición del canino -Ostectomíaexponiendo la corona dentaria. Eliminación de bridas

2- Fenestración Eliminación de la mucosa y del hueso que rodea la corona del diente con el fin de crear una ventana para liberar y visualizar la corona dentaria, cementando un elemento de tracción que lo coloque en la arcada.

Indicación: Canino no erupcionado, posición desfavorable y poco o nulo potencial eruptivo Contraindicaciones: -si

eje de

axial del canino es mayor 45º con respecto línea media

-posición horizontal o muy alta (por encima raíces incisivos laterales)

Técnica de fenestración extramucosa • a) Por vestibular: • Colgajo de reposición apical • Sutura de la encía adherida alrededor del cuello del diente • Realización con bisturí frío • Eliminar cortical ósea fresa • redonda)

si necesario

(pieza

mano

y

Por palatino: • Ventana redonda mucosa palatina • Sin colgajo mucoperióstico, si es superficial • Cementado del elemento de tracción • Indicada en inclusiones submucosas y poco profundas • Si la inclusión es más profunda: - colgajo espesor completo por los surcos gingivales - se expone la corona - ventana mucosa donde se sitúa el canino

Técnica de fenestración intramucosa • Colgajo de espesor completo por surco gingival • Cementado del elemento de tracción en el momento • Reposición del colgajo • Indicada en inclusiones muy profundas

Fig.36.E

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Indicado cuando no es posible la ortodoncia (malposición importante) o hay riesgo de rizolisis

Traslación (reubicación) ·Indicada en caninos con 2/3 de raíz formados, con corona inclinada a mesial y raíz en posición normal ·Técnica:

-Se libera la corona y 2/3 raíz -Creando una cavidad entre distal del lateral y mesial del 1PM -Se moviliza el canino hasta su posición normal

Fig.39.A

Fig.39.J

Fig. 39.K

Transplante: •Extracción del canino y ubicación en un alveolo creado artificialmente •Éxito del 78% a los 5 años •El éxito depende de:

- Daño periodontal - Desarrollo radicular - Tiempo fuera de boca

- Técnicas quirúrgica, endodóncica y de ferulización •Escasas indicaciones actuales (implantes)

COMPLICACIONES DEL TTO QUIRÚRGICOORTODÓNCICO •Ausencia de movimiento del diente retenido debido a una anquilosis o a su morfología radicular •Rizolisis y necrosis pulpar por movimientos ortodóncicos bruscos •Alteraciones periodontales •Hiperplasias gingivales •Daños en dientes adyacentes por movimientos incontrolados