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Patologias gestacionais 2009

Enfermagem na Atenção à Saúde da Mulher

Introdução

Patologias Gestacionais • Entre 10 – 15% das gestações apresentam hemorragia; • Pode apresentar complicação gestacional ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico; • Representa uma das 3 causas de morte materna

DIAGNÓSTICO PRECISO X INTERVENÇÃO APROPRIADA

Classificação Primeira metade da gestação: • • • •

Abortamento Gravidez Ectópica Neoplasia Trofoblástica gestacional benigna Descolamento córion – amniótico

Segunda metade da gestação: • Placenta Prévia • Descolamento Prematuro da Placenta • Rotura Uterina

Placenta

Importância o Trocas gasosas ; o Troca de nutrientes; o

.

Produção de hormônios

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Placenta Prévia (P.P.)

Conceito o Placenta localizada no segmento inferior do útero (inserção viciosa). o “Prévia: tudo aquilo que se interpõe entre a apresentação fetal e o colo uterino.”

Tipos de PP

o Placenta Prévia Total o Placenta Prévia Parcial

PP Total - Recobre totalmente o orifício interno do colo uterino.

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.

P Parcial - Recobre parcialmente o orifício interno do colo uterin

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.

Fatores predisponentes o Idade avançada; o Multiparidade; o Endometrite Prévia; o Abortamentos provocados; o Tabagismo; o Gemelaridade Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Sintomatologia o Hemorragia indolor, com sangue vermelho vivo, que independe de esforço físico. o Pode estar associado com: • Distensão do segmento uterino inferior; • Deslizamento do segmento uterino inferior sobre a superfície do ovo implantado; • Tração das membranas pela contração uterina.

Diagnóstico  Quadro Clínico;

 Exame Ultra – Sonográfico.

REZENDE

Conduta  Idade Gestacional;  Tipo de Placenta Prévia;  Ocorrência de Trabalho de Parto;  Intensidade da Hemorragia. REZENDE

Tipos de Conduta  Conduta Conservadora;

 Conduta Intervencionista com Antecipação de Parto.

Tratamento  Expectante ( antes de 37 semanas):  Exame vaginal;  Uso de corticóides.  Tratamento Ativo ( com mais de 37 semanas):  Exame vaginal;  Cesárea.

Complicações  Abortamento; Parto Prematuro; Rotura Precoce das Membranas  Situações Transversas e Oblíquas do Feto;  Apresentação Pélvica; Discenesias Uterinas;  Sofrimento Fetal Agudo;  Deflexão da Apresentação ou Flexão Insuficiente;  Acretismo Placentário  Insuficiência da Contração do Seguimento Uterino Inferior;  Infecção Puerperal.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Prognóstico

o A mortalidade materna é rara, e quando ocorre é decorrente de hemorragia, infecção ou embolia gasosa. o A mortalidade Perinatal é de 10 a 25%.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Descolamento Prematuro da Placenta (D.P.P.)

Conceito de DPP • É a separação intempestiva da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas. Trata-se de uma doença da decídua e dos vasos uterinos.

http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=228

Etiologia A causa na maioria da vezes é desconhecida, imprecisa e provavelmente, multifatorial. Causas Relacionadas são: • Hipertensão • Toxemia • Fatores mecânicos • Tabagismo • Anemia • Desnutrição na gravidez

Quadro Clínico do DPP • Manifesta - se por dor intensa e súbita de intensidade variável e a depender do vulto hemorrágico pode seguir quadro anêmico; • A existência de hematoma retro placentário irrita o miométrio que se apresenta hipertônico; • A bolsa das águas fica tensa, devido à hipertonia uterina, a cérvico - dilatação pode completar-se com rapidez e a expulsão fetal costuma ocorrer com a mesma velocidade. A placenta é expelida logo em seguida e demonstra cratera característica.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=2(IMAGEM)

A – Hematoma retroplacentário B – Hemorragia externa C – Hemoâmnio D – Prolapso de placenta

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ,

Diagnóstico o Ultra-sonografia: método de exclusão. o Doppler : anomalia velocimétrica. o Doppler patológico: índice diastólico uterino baixo, com incisura protodiastólica característica.

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001

Prognóstico O melhor prognóstico para mãe e feto depende da precisa avaliação do caso assim como da rápida instituição. I. Tempo de evolução II. Estado geral materno e complicações III. Comprometimento Fetal IV. Evolução do Trabalho de Parto

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

rastreamento

das

Tratamento • Acelerar parto vaginal • Regularização da volemia • Tratamento de distúrbios eletrolíticos e/ou da acidemia • Tratamento cirúrgico • Tratamento da hemorragia pós parto • Em casos crônicos de DPP

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001

Diagnóstico diferencial entre placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta Placenta Prévia

Descolamento Prematuro de Placenta

Placenta anormalmente inserida Sangramento vaginal

Placenta normalmente inserida O sangramento pode ser oculto

Indolor

Doloroso

Abdome depreciável exceto durante as contrações

Abdome em tábua e doloroso

Possível a palpação dos contornos fetais

Impossível a palpação dos contornos fetais

Provas de coagulação dentro dos limites da anormalidade

A hipofibrinogenopenia é comum

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ,1985

Abortamento

Conceito • Abortamento é tido como a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação, e o processo de eliminação deste produto conceptual é chamado aborto. • Pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando ocorre entre 13ª e 22ª semana. • Pode ser espontâneo, sem a ação intencional de interrupção da gravidez ou induzido com a utilização de manobras mecânicas ou químicas que visem à interrupção da gravidez indesejada.

BARROS, Sônia Maria de Oliveira Gestação de Risco, Ministério da Saúde.

Legislação no Brasil • O Código Penal Brasileiro classifica o aborto entre os crimes contra a vida, que são subclasse dos crimes contra as pessoas; • Passíveis de pena: a gestante que provoca o abortamento ou consente que outrem lho provoque e a pessoa que provoca o abortamento com ou sem o consentimento da paciente. • Prevê - se o agravamento da pena quando o crime é praticado em menores ou alienados ou se realizado mediante violência; a pena também é aumentada se há lesões graves ou morte.

Loureiro e Vieira, 2004.

Aborto Legal NÃO É CRIME E NÃO SE PUNE!

O

abortamento médico(a), se:

praticado

por

d) Não há outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I); b) A gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II). Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Acolhimento e Orientação A atenção humanizada às mulheres em abortamento é direito de toda mulher e dever de todo(a) profissional de saúde. 4. Não julgar 6. Acolher 8. Conversar 10. Informar e orientar

Sinais e Sintomas

• Hemorragia vaginal • Dor abdominal

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

Etiologia Causas Maternas: Malformação uterina; Incompetência istmo-cervical. Desequilíbrio Endócrino: • Diabete descompensada; • Hipotireoidismo; • Hipertireoidismo grave; Fatores Imunológicos: • Lúpus eritematoso sistêmico;

BARROS, Sônia Maria de Oliveira

Infecções: • Rubéola • Herpes • Parvarirose • Clamídia • Bacteriúria • Tabagismo • Substâncias tóxicas (talidomida, anticoagulantes, chumbo, antagonistas do ácido fólico e antiblásticos) • Radiação. BARROS, Sônia Maria de Oliveira

Etiologia Causas Fetais: -

Desenvolvimento anormal do zigoto; Anomalia do ovo (numéricas ou estruturais); Fertilização por gametas anormais; Mola Hidratiforme; Degeneração do estroma; Ausência de vascularização.

BARROS, Sônia Maria de Oliveira

Formas Clínicas 1. Ameaça de aborto ou aborto evitável - gravidez clinicamente possível acompanhada de sangramento vaginal de origem intra-uterina. 2. Abortamento inevitável - é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de líquido amniótico após a rotura das membranas. 3. Abortamento incompleto - alguma parte do concepto ou da placenta foi expulsa, mas não com totalidade. São mais propensos à infecção.

4.

Abortamento retido - morte fetal sem a sua expulsão, sangramento vaginal habitualmente ausente.

5. Abortamento Infectado - quase sempre ocorre quando, à interrupção, é provocada em más condições técnicas. 6. Abortamento Habitual - Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ª semana. Primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e secundário quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possível identificar as causas e realizar tratamentos específicos.

Diag nó st ico

Exame clí nico

Exame lab orato rial

Ultr a-sono grafia

Sa ng ra mento vagina l Do r Abdo minal Exame especu lar To que vagina l

Do sa gem da gon ado tr ofina co riô nica

De tecçã o de r est os Co nfirm açã o da vita lida de Tama nho do con cept o Ma l-form açã o ut erina

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

Tratamento e conduta • Abortamento evitável - assegurar conforto a gestante, repouso com restrição de atividade física. • Abortamento inevitável completo - não indicação de nenhum tratamento, acompanhamento clínico é suficiente.

há o

• Abortamento inevitável incompleto - a meta é o esvaziamento uterino. BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

Técnicas de esvaziamento uterino 1. Farmacológico 3. AMIU 5. Curetagem Uterina

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Abortamento Farmacológico • É a utilização de fármacos para indução do abortamento ou abreviação do abortamento em curso. • No Brasil, tem-se disponível o misoprostol e a ocitocina. • O possível risco de sangramento excessivo e o eventual efeito psicológico de observar a expulsão do conteúdo uterino devem ser discutidos com a mulher, que poderá optar entre permanecer internada ou esperar o aborto em casa. Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Aspiração manual intra-uterina (AMIU) • Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis ( 4 a 12mm), acopladas a seringa com vácuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por meio da raspagem da cavidade uterina e por aspiração.

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Curetagem Uterina • Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de Denistonn ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promovese raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como perfuração do útero.

Sinais de recuperação normal - Cólica uterina de intensidade moderada durante os próximos dois dias, que pode ser aliviada por analgésicos leves e pouco sangramento que não deve exceder o sangramento da menstruação normal. - Nova menstruação pode ocorrer dentro das próximas 4 a 8 semanas

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Sinais e sintomas que requerem atendimento de emergência

- Cólicas por tempo prolongado; - Sangramento Prolongado (+ de 2 semanas); - Sangramento mais abundante do que menstruação normal; - Dor intensa ou prolongada; - Febre, calafrios ou mal estar geral; - Desmaios

Planejamento Reprodutivo Pós Abortamento • A mulher com complicações de abortamento necessita de cuidados a fim de protegê-la das conseqüências físicas e psicológicas decorrentes, assim como cuidados de prevenção para evitar novas ocorrências. • Grande risco de incidência entre as que já foram acometidas por abortamento espontâneo. •

Para o abortamento provocado, adoção imediata de contracepção tem-se mostrado como medida eficaz para reduzir o risco de novos abortamentos

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Planejamento Reprodutivo PósAbortamento Objetivos 

Orientação em planejamento reprodutivo



Oferta de métodos anticoncepcionais



Abortamento Concepcional

espontâneo

e

Orientação

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Orientação em planejamento reprodutivo • Acolhimento e orientação anticoncepcional. • Informar métodos e a eficiência de cada um, sendo os mais indicados: DIU com cobre e injetáveis, pílulas e métodos de barreira, Anticoncepcional Hormonal de Emergência. • Ressaltar a ineficácia de anticoncepcionais para ISTs e alertar sobre o uso de Preservativos. • Incentivar a dupla proteção. Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Oferta de métodos anticoncepcionais • A mulher tem direito de escolha. • Anticoncepcionais mencionados devem estar disponíveis no local de atendimento, para que se inicie imediatamente o uso, antes da alta. • Deve – se alertar quanto aos riscos de engravidar caso reinicie vida sexual no primeiro mês pós abortamento sem prévia proteção.

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Quando iniciar uso • DIU – Inserção no fim do esvaziamento uterino em mulheres sem sinal ou suspeita de infecção, na alta hospitalar ou no retorno a unidade nos primeiros 15 dias pós abortamento ou logo depois da primeira menstruação. • Injetáveis – Administrado entre o dia do esvaziamento e o quinto dia pós abortamento, pilulas devem ser usadas do mesmo modo.

Abort. espontâneo e Orientação Concepcional • Difícil distinguir entre abortamento espontâneo e provocado

• Informar sobre a recuperação da fertilidade que pode ser imediata e quanto ao retorno das relações sexuais • Orientar sobre planejamento de uma nova gravidez, evitando a concepção nos 3 primeiros meses • Informar sobre rápida recuperação pós abortamento, exceto quando ocorre no segundo trimestre

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Assistência de Enfermagem – PP • Internação e Repouso Absoluto; • Exame Físico; • Tipagem sanguínea para possível transfusão; • Sinais vitais maternos e fetais frequentes; • Observar sinais de choque; • Apoio emocional; • Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez

Assistência de Enfermagem – DPP • Exame físico; • Verificação constante de sinais vitais; • Cateterismo vesical de demora; • Pulsão venosa em veias calibrosas; • Mensuração do fundo uterino; •

Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez

Assistência de Enfermagem– Abortamento • Postura ética •

Acolher e orientar

• Observar sangramento e eliminação de coágulos •

Privacidade e confidencialidade

•

Apoio verbal

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Considerações Finais • A assistência de enfermagem à gestações consideradas de alto risco por causa de complicações peculiares como P.P., D.P.P e Abortamento deve ser baseada em um plano assistencial que permita evitar ou minimizar os agravos possíveis pelo grau de risco identificado durante o período de internação da gestante, parturiente e no puerpério. • Importância do Pré-Natal

OBRIGADA!!!

Referências • • • • • • • •

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Norma Técnica- Atenção Humanizada ao abortamento. Brasília:Ministério da Saúde-2005. BARROS, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem no Ciclo Gravídico Puerperal. São Paulo: Manole, 2006. REZENDE,Jorge de. Obstetrícia, 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. http://www.webciencia.com/01_aborto.htm http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/04.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aborto.pdf http://www.meac.ufc.br/obstetricia/manual_meac/ABORTAMENTO.pdf REZENDE, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001.