Trabajo Especial De Grado Dr. John Alvarado.docx

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. PEDRO EMILIO CARILLO POSTGRADO DE UROLOGIA

Cáncer Prostático en pacientes atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. Enero-Junio 2017

Autor: Dr. John Alvarado

Tutor: Dr. Luis Araujo

Tutor Metodologico: Dr. Rafael Santiago

10 de septiembre 2018

RESUMEN Introducción: El Cáncer está asociado a un conjunto de enfermedades relacionadas, donde todos los tipos de cáncer tienen como factor común que algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor. Esta enfermedad es un grave problema de salud pública a nivel mundial que afecta también a Venezuea. Se plantea el siguiente trabajo para Caracterizar los Factores de Riesgo de Cáncer Prostático en los pacientes del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017. Materiales y métodos: Esta investigación es de tipo descriptiva con diseño de campo, donde se realiza un estudio transversal retrospectivo. La población y la muestra está representada por los pacientes con cáncer de próstata que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017 Resultados: En el periodo estudiado hubo 3 casos cuya edad promedio fue de 77 años siendo la de rango mínimo 65 años y la de rango máximo 88 años, en su mayoría, sin antecedentes familiares ni hereditarios y en menor proporción con hábitos de fumar Conclusiones: De todos los factores analizados, los dos que poseen mayor importancia específica y unanimidad en los resultados publicados son la edad y el hábito de fumar. El incremento de riesgo asociado con la edad expresa la resistencia innata de las células prostáticas a los factores de riesgo cancerígenos y el lento proceso de la carcinogénesis prostática. permitieron identificar un porcentaje medio de personas con hábitos de fumar que pudo incrementar la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata, por lo que es importante inculcar una cultura de responsabilidad individual en los hombres encaminadas a una educación que permita un estilo de vida más responsable que permita mayor cuidado de la salud. Los otros factores de riesgo no se presentaron

Palabras clave: Cáncer de Próstata; Factores de Riesgo; Edad; Estilo de Vida.

ABSTRAC

Introduction: Cancer is associated with a set of related diseases, where all types of cancer have as a common factor that some of the cells of the body begin to divide without stopping and spread to surrounding tissues. This disease is a serious public health problem worldwide and may affect Venezuela. The following work is proposed to characterize the risk factors of prostate cancer in patients of the Urology Department of the University Hospital of Valera "Dr. Pedro Emilio Carrillo "JanuaryJune 2017. Materials and methods: This investigation is of descriptive type with field design, where a prospective transversal study is carried out. The population and sample is represented by patients with prostate cancer who entered the Urology Department of the University Hospital of Valera "Dr. Pedro Emilio Carrillo "January-June 2017 Results: In the studied period, there were 3 cases whose average age was 77 years, with a minimum age of 65 years and a maximum age of 88 years, most of them with normal weight, no family or hereditary background, and a lower proportion with smoking habits. Conclusions: Of all the factors analyzed, the two that have greater specific importance and unanimity in the published results are age and smoking habit. The increased risk associated with age expresses the innate resistance of prostate cells to carcinogenic risk factors and the slow process of prostatic carcinogenesis. allowed to identify an average percentage of people with smoking habits that could increase the probability of developing prostate cancer, so it is important to instill a culture of individual responsibility in men aimed at an education that allows a more responsible lifestyle that allows greater health care. The other risk factors were not presented

Keywords: Prostate cancer; Risk factor's; Age; Lifestyle.

INTRODUCCIÓN

Planteamiento y Delimitación del Problema Según el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos1 el Cáncer está asociado a un conjunto de enfermedades relacionadas, donde todos los tipos de cáncer tienen como factor común que algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor. Según Medline Plus2 “el cáncer comienza en las células. Normalmente, el cuerpo forma células nuevas a medida que se necesitan para reemplazar a las células envejecidas que mueren. Algunas veces, este proceso no resulta ser el esperado. Crecen células nuevas que no son necesarias y las células envejecidas no mueren cuando deberían. Estas células adicionales pueden formar una masa llamada tumor”. Existen más de 100 tipos de cáncer. La mayoría de éstos se nombran por su lugar de origen. Por ejemplo, el cáncer de pulmón comienza en el pulmón y el cáncer de seno comienza en el seno. La diseminación de un cáncer desde una parte del cuerpo a otra se denomina metástasis. Los síntomas y el tratamiento dependen del tipo de cáncer y de lo avanzada que esté la enfermedad. La mayoría de los tratamientos incluye cirugía, radiación y/o quimioterapia. Algunos pueden también incluir terapia hormonal, inmunoterapia u otros tipos de terapia biológica, o trasplante de células madre. El cáncer de próstata (CaP) es la segunda neoplasia más frecuente en el varón por incidencia y la quinta por causa de muerte a nivel mundial, estimándose en más de 1,1 millones los nuevos casos y en más de 300.000 las muertes en 2012.3 La incidencia de este tumor presenta una gran variabilidad geográfica, dándose la más elevada en las zonas más desarrolladas (Australia, Nueva Zelanda, EE.UU y Europa del Oeste) aunque la mortalidad es más frecuente en el Caribe y algunas zonas de África. Mundialmente es el cáncer no cutáneo más frecuente en los varones de la mayoría de países industrializados. Así mismo, y a pesar de los progresos en su diagnóstico precoz, tratamiento e incremento de la supervivencia, constituye la segunda causa de mortalidad por cáncer, después del broncopulmonar en dichos países4.

La enfermedad principalmente ocurre en los hombres de edad avanzada. Alrededor de seis de 10 casos se diagnostican en hombres de 65 años o más, y en pocas ocasiones se presenta antes de los 40 años. La edad promedio al momento de realizarse el diagnóstico es de aproximadamente 66 años y se desarrolla más frecuentemente en individuos mayores de 50 años2. Sin embargo, muchos hombres que la desarrollan nunca tienen síntomas, ni son sometidos a terapia 3. Diversos factores, incluyendo la genética y la dieta, han sido implicados en su desarrollo 2,4 pero las modalidades de prevención primaria conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de contraer la enfermedad. Es el cáncer más común después del cáncer de pulmón, en los hombres de los Estados Unidos. Para el año 2018, la Sociedad Americana contra el Cáncer estima que en los Estados Unidos5 se diagnosticarán alrededor de 164,690 casos nuevos de cáncer de próstata y se reportarán 29,430 muertes a causa de esta enfermedad. Aproximadamente uno de cada nueve hombres será diagnosticado en el transcurso de su vida. Puede ser una enfermedad grave, aunque la mayoría de los hombres diagnosticados con este cáncer no muere a causa de esta enfermedad 2. De hecho, en los Estados Unidos, más de 2.9 millones de hombres que han sido diagnosticados con esta neoplasia en algún momento, siguen vivos hoy en día1. Pero, es la segunda causa principal de muerte en los hombres de los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón. Aproximadamente 1 de cada 41 hombres morirá por cáncer de próstata5. Ocurre con más frecuencia en los hombres de raza negra y en hombres del Caribe con ascendencia africana que en los hombres de otras razas. Los hombres de raza negra también tienen más del doble de probabilidades de fallecer debido al cáncer de la próstata que los hombres de raza blanca. Ocurre con menos frecuencia en los hombres asiático-americanos y en los hispanos/latinos que en los hombres blancos. No están claras las razones de estas diferencias raciales y étnicas1,2,5. Esta enfermedad es menos común en Asia, África, Centroamérica y Sudamérica, donde se ubica Venezuela, aunque las razones de esto no están claras. Es probable que el uso más intenso de pruebas de detección en algunos países desarrollados

sea responsable por lo menos en parte de esta diferencia, pero también es probable que otros factores sean importantes, como diferencias en el estilo de vida (alimentación, etc.).1 Parece ser que el cáncer de próstata afecta más a algunas familias, lo cual sugiere que en algunos casos puede haber un factor hereditario o genético. (Aun así, la mayoría de los cánceres de próstata ocurre en hombres que no tienen antecedentes familiares de este cáncer).2 Esta enfermedad es un grave problema de salud pública a nivel mundial y que afecta a Venezuela. (COLOCAR LOS DATOS DE VENEZUELA ENFERMEDADES DE LA PROSTATA DR JULIO CESAR POTENZIANI BIGELLI 2001)

Se plantea el siguiente trabajo para describir los factores de riesgo, características demográficas, el espectro sindromico, elementos para la detección temprana para un mejor manejo del tratamiento en pacientes masculinos atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo.

Justificación A pesar de la importancia y alta incidencia del cáncer prostático, en la actualidad no existen investigaciones relacionados con la temática estudiada en el servicio de urología del Hospital Universitario ¨Dr. Pedro Emilio Carillo”. Por lo tanto esta investigación servirá como referente para la población en general, estudiantes y especialistas, así como una fuente de datos para investigaciones futuras.

Factibilidad Esta investigación es factible debido a que está disponible el recurso humano, material y financiero que determinará el alcance de esta investigación, por lo tanto se hace viable obtener los resultados y garantizar la aprobación del proyecto de investigación de cáncer Prostático en pacientes atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. Enero-Junio 2017

Antecedentes de la Investigación Vicente Martín Sánchez et al.3 realizo una investigación en España que tuvo como objetivo conocer la incidencia hospitalaria, tendencia y distribución municipal del

CaP en el área de salud de León (ASL). Fueron incluidos los casos nuevos de cáncer de próstata (CIE9:185, CIE-10: C61) del registro hospitalario de tumores del Complejo Asistencial Universitario de León, entre 1996 y 2010 en sujetos con residencia en el ASL. Se calcularon las incidencias hospitalarias brutas trienales y ajustadas a población mundial y europea. Como denominador se utilizaron los datos del Instituto Nacional de Estadística de población desagregada por grupos quinquenales de edad de residentes en municipios del ASL. Para el análisis de la distribución espacial se estimaron los riesgos relativos (RR) municipales suavizados mediante el ajuste del modelo de Besag, York y Mollié y sus probabilidades posteriores de que los RR fuesen > 1 (PP), utilizando métodos bayesianos. Se incluyó a 3.366 varones residentes en municipios del Área de Salud de León diagnosticados entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2010. Del total, 3.115 (92,6%) de los casos fueron diagnosticados mediante biopsia. La edad de los sujetos varió desde los 31 años hasta los 110, con una edad media en los tumores localizados de 76,4 años, en los regionales de 75,1 años, en los metastásicos de 78,2 y en los desconocidos de 83,0 años. A modo de resumen se puede destacar que se aprecia un aumento exponencial en el diagnóstico de cáncer de próstata en el Área de Salud de León desde 1996 a 2010, a expensas fundamentalmente de tumores órgano-confinados. Dicho aumento puede corresponder a un mayor diagnóstico en relación con la difusión de la determinación del PSA en la población masculina. La tasa de mortalidad es acorde con la informada en nuestro país así como su tendencia ligeramente descendente. Diferentes zonas de la provincia destacan por una incidencia más acusada de esta patología, posiblemente relacionada con la ocupación laboral (primer sector, agricultura) sin poder determinarse dicha relación en el presente estudio. Martinez-Sanchez Y et al6 dice que el cáncer es una de las principales causas de mortalidad en el país, pero sin registro válido de su morbilidad cuyo objetivo fue describir la frecuencia, tipo, distribución y tendencia de la morbilidad y mortalidad de pacientes con cáncer en un hospital de concentración. Este estudio fue de tipo transversal efectuado con base en el análisis de la morbilidad por tipo de cáncer de

pacientes atendidos en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional siglo XXI, IMSS, de casos de atención de primera vez. En el reporte de mortalidad se incluyeron las defunciones hospitalarias y los egresos. En morbilidad se identificaron 74,402 casos, la frecuencia de cáncer por sexo fue 59.9% en mujeres y 40.1% en hombres, con mediana de edad de 59 años. El servicio con mayor casos de cáncer fue Radioterapia con 22.9%. Los cánceres más frecuentes fueron: mama 17.4%, colon y recto 6.2%, cervicouterino 5.2% y piel 5.1%. El principal tipo de cáncer en mujeres fue el de mama con 28.9%, y en hombres el de próstata con 12.3%. La mortalidad fue de 4.91, que corresponde a 1825 defunciones registradas, causadas principalmente por padecimientos hematológicos. Los cánceres con tendencia al aumento en ocho años fueron: mama, próstata y tiroides. En conclusión, el cáncer de mama, de próstata, y el de colon y recto son los padecimientos más frecuentes que demandan atención en un hospital de concentración. Ortiz-Arrazola G et al7 sostiene que en México, la población masculina presenta una elevada mortalidad por tumor de próstata seguido por los tumores de tráquea, bronquios y pulmón. El objetivo de su investigación fue identificar la presencia de los factores de riesgo que predisponen a desarrollar cáncer de próstata en hombres de 35 a 65 años, del municipio de Miahuatlán de Porfirio Díaz, Oaxaca. Dicho estudio fue descriptivo transversal. La muestra fue de 100 personas del sexo masculino. El muestreo fue no probabilístico de tipo convencional. Se aplicó la "Cédula de factores que predisponen a desarrollar cáncer de próstata". El estudio se llevó a cabo de acuerdo a la Ley General de Salud. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS. Se identificó al sobrepeso y obesidad como factores de riesgo del cáncer de próstata lo cual coincide con Ferris et al.4, quienes consideran que esta condición guarda una relación con el metabolismo que pueden conducir a un riesgo neoplásico, sin embargo la Sociedad Americana del Cáncer, demuestra que la obesidad está asociada a un aumento en la mortalidad por cáncer, especialmente en tumores de hígado y páncreas en el hombre. En conclusión el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo por lo cual es necesario inculcar una cultura de responsabilidad

individual en los hombres, encaminadas a la detección de algún síntoma que indique riesgos del posible desarrollo de cáncer de próstata.

Marco Teórico La próstata es una glándula exocrina tubuloalveolar, de color gris y consistencia dura que rodea la porción inicial de la uretra masculina; presenta interrelaciones endocrinas, testiculares e hipotalámicas y un elevado grado de potencialidad oncogénica8. El cáncer de próstata es una neoplasia hormono-dependiente que constituye la segunda causa de muerte en el hombre a nivel mundial y ocupa el quinto lugar de las causas por esta afección, con un estimado de 330 000 casos nuevos por años en el mundo1,8,9. Antes de los 50 años esta enfermedad no es frecuente, rara vez se presenta antes de los 45 y su prevalencia se incrementa a partir de la quinta década de la vida. Es considerada una “enfermedad silenciosa”, pues mientras las células se transforman y se incrementan pueden pasar hasta 10 años sin que se presenten síntomas. La verdadera causa del carcinoma prostático se desconoce, pero está bien claro que su crecimiento está influido por las hormonas sexuales. Es común que los síntomas del carcinoma prostático aparezcan en la fase tardía de su evolución y se deben habitualmente a la infiltración local obstructiva, a las metástasis a distancia y a la infección urinaria condicionada por la estasis crónica. Esta enfermedad cobra importancia por dos motivos principalmente: por un lado está su frecuente aparición en todo el mundo, con tendencia a afectar a individuos menores de 50 años y por otro lado, la ausencia de síntomas en su fase inicial, que unido al crecimiento lento del tumor, hace que pase inadvertido para el paciente, por lo que su diagnóstico se realiza cuando ya se ha propagado fuera de la glándula y esto disminuye marcadamente las posibilidades de una evolución hacia la regresión tumoral 9,10,11.

Etiología Según la Sociedad Europea de Oncología Medica9 “el cáncer de próstata se forma en los tejidos de la próstata (una glándula del aparato reproductor masculino que se

encuentra por debajo de la vejiga y por delante del recto). Suele producirse en hombres mayores y no debe confundirse con la hiperplasia prostática benigna, que consiste en el aumento del tamaño de la próstata debido al aumento del número de células, pero que no se disemina a otras partes del cuerpo y cuyos síntomas se asocian a una compresión de las estructuras adyacentes, como la uretra.10,11 Desde el punto de vista etiológico, se considera que el cáncer de próstata es una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta y una historia familiar de cáncer prostático. La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos. En el acino prostático predominan las células. 8,10 La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos. En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el PSA y la fosfatasa ácida, los cuales son excretados con el líquido de la eyaculación. Estás células dependen de la acción androgénica. El crecimiento y la maduración del epitelio prostático dependen de los niveles periféricos de testosterona y de la conversión de la misma a dihidrotestosterona, por acción de la enzima 5-alfa reductasa, a nivel celular, dentro de la glándula. Dentro de la célula prostática, la dihidrotestosterona se liga al receptor de andrógeno y forma un complejo (dihidrotestosterona-receptor androgénico) que interactúa con secuencias específicas de ADN, alterando la regulación celular. El cáncer prostático se origina por el crecimiento clonal de una célula epitelial alterada en su genoma; no obstante, se han identificado múltiples clonas malignas dentro de la misma glándula, como consecuencia de la inestabilidad genética de la próstata.7,10 Esta enfermedad podría no causar síntomas en sus fases iniciales y se lo detecta generalmente en hombres saludables entre 55 y 69 años a través de un análisis de

sangre llamado test de antígeno prostático específico (PSA). Se sugirió que el despistaje con PSA reduce las muertes debido a cáncer de próstata en un 21%. Sin embargo, el cáncer de próstata se desarrolla relativamente de forma lenta y la presencia de síntomas al momento del diagnóstico indica cáncer avanzado. La utilidad del método de la prueba de PSA como método de despistaje ha sido ampliamente estudiada y se cree que aunque ciertamente disminuye ligeramente las muertes debidas a cáncer de próstata, muchos pacientes podrían estar siendo tratados innecesariamente reduciendo su calidad de vida, por lo que el despistaje sistemático con la prueba de PSA no se recomienda. Los hombres mayores de 70 que no presenten síntomas no deberían someterse al examen de los niveles de PSA.9,10

Factores de Riesgo Hoy en día no está claro por qué se produce el cáncer de próstata, aunque se han identificado algunos factores de riesgo8,9,10,11. Un factor de riesgo aumenta la probabilidad de aparición de cáncer, pero no es suficiente ni necesario para que aparezca la enfermedad, no es una causa en sí mismo. Algunos hombres con estos factores de riesgo nunca desarrollarán cáncer de próstata, mientras que otros sin dichos factores de riesgo sí lo harán. Los principales factores de riesgo de cáncer de próstata son: a) Envejecimiento: El riesgo de cáncer de próstata está muy influido por la edad. Después de los 50 años, el riesgo aumenta de forma exponencial cada año. No se conoce el mecanismo con exactitud, pero se ha determinado que podría deberse al envejecimiento celular y a los cambios en el ADN* que acompañan a este proceso.1,2,5,8,9 b) Origen étnico: En los países desarrollados, los hombres de ascendencia africana presentan un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata que los hombres de ascendencia europea o asiática, aunque las razones no están claras.2.3,5,9 En estudios epidemiológicos ha sido muy evidente la mayor propensión a desarrollar cáncer de próstata en individuos afroamericanos que en aquellos de piel blanca. En ellos, se han encontrado niveles séricos mayores de testosterona. Se ha

hipotetizado que los niveles de la enzima 5-alfa reductasa pueden variar de acuerdo con la raza del individuo e influir en el desarrollo de cáncer prostático. También, la actividad del receptor de andrógeno puede modificarse con la raza. 9 c) Genes: Algunas investigaciones recientes han mostrado que hay varios genes heredados se relacionan con un aumento del riesgo de aparición de cáncer de próstata, pero parece ser que únicamente son responsables de un pequeño número de casos. En estos momentos se están llevando a cabo algunos estudios para ver si las pruebas que detectan esos genes son útiles para predecir el riesgo de cáncer de próstata. 1,2,8,11 d) Antecedentes familiares de cáncer de próstata: Se ha demostrado que existe una predisposición familiar al cáncer de próstata, especialmente en aquellos varones cuyos padres o hermanos se han visto afectados 4,5,8 . Se ha informado que el riesgo se incrementa hasta tres veces, en relación con la población general. Este riesgo aumenta entre más familiares de primer grado hayan padecido la enfermedad y entre más jóvenes se hayan encontrado éstos al momento del diagnóstico

9,11

e) Alimentación: No está claro si la alimentación y el estilo de vida intervienen en la aparición del cáncer de próstata. Algunos estudios indican que una alimentación rica en carnes rojas o productos lácteos aumenta ligeramente el riesgo de aparición de cáncer de próstata. Por otra parte, algunos estudios indican que una alimentación rica en licopenos (que se encuentran en el tomate) y selenio (un mineral que se encuentra principalmente en la carne roja el pescado y los mariscos, los huevos y cereales) reduce ligeramente el riesgo de cáncer de próstata. La obesidad, por el contrario, aumenta el riesgo de aparición de cáncer de próstata.7,8,9,11 f) Estilo de vida: Fumar puede aumentar ligeramente el riesgo de aparición del cáncer de próstata, mientras que la actividad física parece reducirlo levemente. 3,4,6,8,9

g) Hormonas: Los niveles de testosterona elevados aumentan el riesgo de cáncer de próstata. Además, se han relacionado con el cáncer algunas hormonas asociadas con el crecimiento, pero aún deben efectuarse más estudios para confirmar este dato. 1,3,5,8,9

Se ha sospechado de otros factores relacionados con un aumento del riesgo de cáncer de próstata, pero las pruebas no son concluyentes. Desafortunadamente, los factores con más influencia sobre el riesgo del cáncer de próstata, como la edad, el origen étnico, los genes y los antecedentes familiares de cáncer de próstata no pueden alterarse.8,9,11

Diagnostico El cáncer de próstata aparece con lentitud y los síntomas aparecen solamente cuando la enfermedad se encuentra en estadio avanzado. Algunos síntomas habituales en ese caso están relacionados con la función urinaria, como un aumento en la frecuencia de la micción, dificultades para comenzar a orinar, levantarse varias veces durante la noche para hacerlo, urgencia o sensación de necesidad de orinar inmediatamente.9,10,11 Otros síntomas menos habituales son la presencia de sangre en orina y semen, el dolor óseo y la pérdida de control de la vejiga, aunque son, de hecho, menos específicos que los anteriores. En consecuencia, debe realizarse el despistaje (screening) de los hombres con los síntomas mencionados o factores de riesgo, como edad o antecedentes familiares de cáncer de próstata. En pacientes con síntomas o en pacientes que espontáneamente solicitan un despistaje durante una consulta rutinaria la sospecha de cáncer se guía por la concentración de PSA en la sangre y por el tacto rectal. No obstante, los resultados del PSA y el tacto rectal deben confirmarse mediante biopsia y análisis de los tejidos obtenidos a través de la biopsia (análisis histopatológico).1,4,7.9,10 1. Tacto rectal: El tacto rectal es un examen clínico para conocer el tamaño, la consistencia, la sensibilidad y los bordes de la próstata. Puesto que esta glándula está situada por delante del recto, el médico puede palparla insertando un dedo con un guante lubricado en el recto. El tacto rectal en sí mismo podría no detectar la mitad de los casos de cáncer de próstata, por eso se lo debería realizar en combinación con un análisis de PSA en un paciente a quién se le ha explicado adecuadamente la importancia de este procedimiento y en quien además existe

sospecha de cáncer de próstata debido a síntomas o en aquellos pacientes que espontáneamente soliciten un despistaje para cáncer de próstata. 8,9,11 2. Prueba de PSA: PSA es el antígeno prostático específico y es una proteína producida exclusivamente por la próstata. El análisis de PSA mide la concentración o el nivel de dicha sustancia en la sangre. Normalmente el PSA suele estar presente en la sangre, pero un aumento en su concentración podría indicar cáncer de próstata. En pacientes que no tienen síntomas el PSA debe ser monitoreado constantemente para detectar cualquier cambio. En pacientes en los que se sospecha de cáncer se debe realizar una biopsia. En cualquier caso, un único nivel de PSA elevado no deberá dar lugar a que se efectúe una biopsia, sino que se deberá comprobar por medio de un segundo valor. 8,9,10 Debe tenerse en cuenta que el cáncer de próstata no es la única razón por la que la concentración de PSA aumenta. Condiciones benignas como una inflamación (prostatitis), infección de las vías urinarias e hiperplasia prostática benigna* pueden causar un aumento en los niveles de PSA. La administración de ciertos medicamentos, una biopsia de próstata o un tacto rectal, montar en bicicleta y las relaciones sexuales son causas comunes de aumento de PSA. Todas estas situaciones deben evitarse antes de realizar un análisis de PSA.11 3. Biopsia: El diagnóstico únicamente puede confirmarse mediante el análisis en laboratorio de una muestra de las células tumorales (biopsia). En este procedimiento, se toman las muestras de tejido prostático de la glándula para analizar las células. Las muestras pueden obtenerse insertando una aguja a través del recto, el perineo o la uretra. 8,9 • Vía rectal: Cuando la biopsia se realiza a través del recto, antes de realizarla es necesaria la aplicación de un enema para limpiar el recto. Los antibióticos pueden minimizar el riesgo de infección. Puede realizarse con anestesia local o general. Suele utilizarse ecografía transrectal para guiar la aguja a la localización correcta de donde se tomará la muestra para la biopsia, aunque en ocasiones se fija una aguja guía al dedo del médico, por lo que debe insertar un dedo en el recto. La aguja entonces se desliza por la guía a través de la pared del recto hasta la próstata, se gira para recoger las muestras de

tejido y, a continuación, se la extrae. Una biopsia transrectal lleva unos 30 minutos. Esta vía es la más utilizada para realizar biopsia de próstata.

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• Vía perineal: Cuando la biopsia se realiza a través del perineo, puede utilizarse anestesia local o general. El médico insertará un dedo en el recto del paciente para mantener la próstata en su lugar durante la toma de las muestras. Se hace un pequeño corte (incisión) en el perineo del paciente y, a continuación, se inserta la aguja hasta introducirla en la próstata. Para recoger una muestra de tejido, la aguja se gira con cuidado y se retira. Se aplica presión para detener la hemorragia y se coloca un pequeño apósito sobre el corte. Este tipo de biopsia suele llevar entre 15 y 30 minutos.

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• Vía uretral: Cuando se realiza la biopsia a través de la uretra, puede usarse anestesia general, epidural o local. Se inserta en la uretra un endoscopio iluminado (cistoscopio), un dispositivo que permite al médico mirar la próstata directamente. Se pasa un alambre fino cortante en forma de lazo por el cistoscopio para extraer pequeños trozos de tejido prostático. Una biopsia transuretral suele durar entre 30 y 45 minutos. Habitualmente se toman diferentes muestras de biopsia de diferentes partes de la próstata a la vez. Esto permite al médico determinar dónde se encuentran las células, además de la extensión del cáncer. 9 Antes del procedimiento debería recetarse antibióticos, para prevenir infecciones. Más tarde se realizará una segunda exploración histopatológica del tumor y de los ganglios linfáticos extirpados mediante un procedimiento quirúrgico. La decisión de realizar una biopsia o no se la debe hacer tomando en cuenta los hallazgos en el tacto rectal, el tamaño de la próstata, el origen étnico, edad, otras enfermedades que el paciente pueda tener, familiares con cáncer, el pudor del paciente, antecedente de otra biopsia de próstata y el nivel de PSA. Antes de repetir una biopsia se recomienda realizar una imagen de resonancia magnética (IRM) multiparamétrica con miras a la realización de una biopsia guiada por IRM o una biopsia por fusión de IRM y ecografía transrectal. Una imagen de resonancia magnética multiparamétrica es una técnica de imágenes que proporciona

información no sólo sobre la estructura de la próstata, sino también sobre su función.9,11 Los médicos necesitan recopilar diversos tipos de información para decidir cuál puede ser el mejor tratamiento. Esta información concierne al paciente y al cáncer. Información relevante sobre el paciente: antecedentes médicos; antecedentes familiares de cáncer, especialmente cáncer de próstata; resultados de la exploración médica realizada por el doctor; estado de salud general; resultados de los análisis de sangre realizados para evaluar los leucocitos, eritrocitos y trombocitos; y para identificar cualquier problema en el funcionamiento hepático y renal; además de cualquier problema óseo; edad y esperanza de vida estimada para el paciente; otras enfermedades del paciente, como problemas cardíacos o pulmonares, o diabetes; preferencias personales del paciente sobre las opciones de tratamiento en relación a los posibles riesgos y efectos secundarios, y a las posibilidades de éxito (riesgos y beneficios) 9 El diagnóstico de cáncer de próstata únicamente puede confirmarse tras una biopsia, un procedimiento en el que se obtienen muestras de tejido prostático de la glándula para analizar las células. Las muestras pueden obtenerse insertando una aguja a través del recto, el perineo o la uretra. Una vez analizadas las muestras, el patólogo asigna un grado a las células cancerosas, en su mayor parte de acuerdo con el sistema de clasificación de Gleason, que usa los números del 1 al 5, dependiendo del grado de similitud entre las células cancerosas y las normales. 1 significa que las células cancerosas se parecen mucho a las células prostáticas normales. 5 significa que las células cancerosas parecen estar distribuidas de forma desorganizada, en consecuencia este tejido ya no se parece al tejido prostático normal. 2, 3 y 4 son intermedios entre esos dos extremos. Los grados de Gleason 1 y 2, en cualquier caso, ya no se utilizan. La puntuación de Gleason se determina sumando el grado asignado a la mayoría de las células cancerosas y el grado de Gleason más alto observado en el tejido analizado.8,9,10,11 Una puntuación de Gleason igual o inferior a 6 es un cáncer bien diferenciado o de malignidad baja. Generalmente el pronóstico es bueno. Una puntuación de Gleason de 7 es un cáncer de diferenciación o malignidad media. Generalmente el pronóstico

es regular. Una puntuación de Gleason de 8 a 10 es un cáncer mal diferenciado o de malignidad alta. Generalmente el pronóstico es malo. En ocasiones, los resultados de la biopsia no son concluyentes y el procedimiento debe repetirse.8,9,10,11

Estadios del Cáncer de Próstata: La estadificación se utiliza para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico del paciente. Los dos sistemas más ampliamente aceptados son el de la AJCC-TNM, que incluye resultados de estudios radiológicos y el de la Asociación Americana de Urología.8,9,11 Conocer el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta de tratamiento. Cuanto más alto es el estadio, peor es el pronóstico. La estadificación suele realizarse dos veces: después de una exploración clínica y radiológica, y después de una operación quirúrgica. Si se ha realizado una operación quirúrgica, la estadificación también puede verse influida por la exploración en laboratorio del tumor extirpado. a) Etapificación AJCC-TNM (2002)10, que tiene en cuenta la combinación de T (tamaño del tumor e invasión de los tejidos cercanos), N (implicación de los ganglios linfáticos) y M (metástasis o difusión del cáncer a otros órganos del cuerpo) Tumor primario (T)10 Tx: El tumor primario no puede ser evaluado. T0: No existe evidencia de tumor primario. T1: Tumor no aparente clínicamente, no palpable ni visible por imagen. T1a: Hallazgo histológico incidental de tumor en a 5% del tejido resecado. T1b: Hallazgo histológico incidental de tumor en > 5% del tejido resecado. T1c: Tumor identificado por biopsia con aguja, debido a elevación del PSA. T2: Tumor confinado a la próstata (El tumor hallado por aspiración con aguja en uno o ambos lóbulos; pero que no es palpable ni visible en estudios de imagen, se clasifica como T1c) T2a: El tumor involucra 50% de un lóbulo o menos. T2b: El tumor involucra > 50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.

T2c: El tumor involucra ambos lóbulos. T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática (La invasión dentro del ápex prostático o dentro (pero no más allá) de la cápsula se considera T2 y no T3) T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral). T3b: El tumor invade vesícula(s) seminal(es). T4: Tumor fijo a, o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales: Cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o pared pélvica. T4a: Involucro del cuello vesical, esfínter externo o recto. T4b: Involucro de músculos elevadores o tumor fijo a la pared pélvica. Ganglios linfáticos regionales (N)10,11 NX: Los ganglios linfáticos regionales no son evaluables. N0: No evidencia de metástasis en los ganglios regionales. N1: Metástasis en los ganglios regionales. Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis verdadera, que esencialmente son los de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes e incluyen: pélvicos sin otra especificación, hipogástricos, obturadores, ilíacos externos y sacros (sacros laterales, sacros y del promontorio). El involucro de ganglios linfáticos fuera de la pelvis verdadera (aórticos, ilíacos comunes, inguinales superficiales y profundos, retroperitoneales, cervicales y escalenos) se considera como M1a. Metástasis distantes (M)10,11 MX: Metástasis distantes no evaluables. (No valorables por ninguna modalidad) M0: No evidencia de metástasis distantes. M1: Metástasis distantes. M1a: Metástasis ganglionares no regionales. M1b: Metástasis ósea(s). M1c: Otro(s) sitio(s) con o sin metástasis óseas.

Nota: Cuando hay más de un sitio con metástasis, se considera más avanzada y se usa la categoría pM1c. Grado histopatológico (G)10,11 GX: El grado no puede ser avaluado. G1: Bien diferenciado (ligera anaplasia) (Gleason 2-4). G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6). G3-4: Poco diferenciado o desdiferenciado (marcada anaplasia) (Gleason 7-10). Etapa I: T1a, N0, M0, G1 Etapa II: T1a, N0, M0, G2, Gleason 3-4 T1b, N0, M0, cualquier G T1c, N0, M0, cualquier G T1, N0, M0, cualquier G T2, N0, M0, cualquier G Etapa III: T3, N0, M0, cualquier G Etapa IV: T4, N0, M0, cualquier G Cualquier T, N1, M0, cualquier G Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G39

B) Sistema de Etapificación de Jewett

10

Etapa A o Estadio I: El tumor únicamente afecta a un lóbulo de la próstata (que tiene dos). Puede encontrarse de forma incidental por una biopsia posterior a la determinación de una alta concentración de PSA. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a ninguna otra parte del cuerpo Tumor no detectable clínicamente, confinado a la próstata como hallazgo incidental en una cirugía prostática. 8,9,10,11 Subetapa A1: Bien diferenciado, con compromiso focal, usualmente dejado sin tratamiento. Subetapa A2: Moderadamente o poco diferenciado o involucro multifocal dentro de la glándula.

Etapa B o Estadio II: El tumor se ha expandido al otro lóbulo y puede afectar a toda la próstata sin salir de la cápsula que la rodea. El cáncer no se ha diseminado a los

ganglios linfáticos ni a ninguna otra parte del cuerpo. Tumor confinado a la glándula prostática. 8,9,10,11 Subetapa B0: No palpable, detectado por elevación del PSA Subetapa B1: Un solo nódulo en un lóbulo de la próstata • Subetapa B2: Compromiso extenso de un lóbulo o involucro de ambos lóbulos

Etapa C o Estadio III: El tumor se ha extendido fuera de la próstata hasta las vesículas seminales, un par de glándulas situadas por encima de la próstata que secretan una importante proporción del líquido que contiene el semen. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a ninguna otra parte del cuerpo, a excepción de las vesículas seminales. Tumor clínicamente localizado al área periprostática, con extensión a través de la cápsula prostática. Las vesículas seminales pueden estar involucradas. 8,9,10,11 Subetapa C1: Clínicamente extensión extracapsular Subetapa C2: Tumor extracapsular que origina dificultad para la salida de orina u obstrucción ureteral Etapa D O Estadio IV es enfermedad metastásica. El tumor ha invadido las estructuras adyacentes, además de las vesículas seminales, por ejemplo: el recto, los músculos o la pared de la pelvis o, independientemente de la invasión de las estructuras adyacentes, se ha extendido a otras partes del cuerpo, incluyendo ganglios linfáticos y huesos. 8,9,10,11 Subetapa D0: Enfermedad clínicamente confinada a la próstata; pero con títulos persistentemente elevados de la enzima fosfatasa ácida sérica. Subetapa D1: Involucro de ganglios linfáticos regionales únicamente. Subetapa D2: Metástasis a ganglios linfáticos distantes, hueso y/o víscera(s). Subetapa D3: Pacientes con cáncer de próstata quienes han recaído después de una terapia endocrina adecuada. Categorías de riesgo 9,11 Para calcular de forma aproximada la agresividad de los diferentes casos de cáncer de próstata localizado diagnosticados, se los clasifica como cáncer de bajo, medio

o alto riesgo, dependiendo del tamaño del tumor, la puntuación de Gleason y la concentración de PSA. a) El cáncer de próstata de bajo riesgo es un tumor limitado a un lóbulo de la próstata (que tiene dos), una puntuación Gleason inferior a 7 y una concentración de PSA menor de 10ng/ml (nanogramos por mililitro). b) El cáncer de próstata de riesgo intermedio es un tumor que ha invadido también el lóbulo contrario de la próstata, en parte o en su totalidad, tiene una puntuación de Gleason igual a 7 o una concentración de PSA de entre 11 y 19 ng/ml. c) El cáncer de próstata de riesgo alto tiene un tumor que ha invadido las estructuras adyacentes a la próstata, presenta una puntuación Gleason superior a 7 o una concentración de PSA mayor de 20 ng/ml. Cuando el riesgo es bajo no se recomienda una centellografía de los huesos en forma rutinaria. El objetivo de una centellografía de los huesos es detectar una posible diseminación del cáncer a los huesos. Cuando el riesgo es intermedio hay dos opciones: si se planea un tratamiento con radioterapia, idealmente el paciente debería tener una resonancia magnética de la cadera; y si se planea una cirugía el riesgo-beneficio de la extirpación de ganglios linfáticos tomando en cuenta el pronóstico del paciente, debe discutirse. Cuando el riesgo es alto debe realizarse una centellografía ósea y debe considerarse la posibilidad de realizar una resonancia magnética de la cadera. Bajo la sospecha de metástasis en los huesos se puede realizar una centellografía ósea únicamente si la puntuación de Gleason es de por lo menos 7 y que el PSA es mayor a 10ng/ml.

Tratamiento La planificación del tratamiento implica un equipo multidisciplinar de profesionales médicos. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina reunión multidisciplinar, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión se discute la planificación del tratamiento de acuerdo con la información pertinente que se menciona arriba. La extensión del tratamiento dependerá del estadio del cáncer, de las características del tumor y de los riesgos para el paciente. Hay muchas opciones

de tratamiento, pero no hay consenso sobre qué constituye un manejo óptimo. 8,9,10,11

Todos los tratamientos que se enumeran a continuación presentan beneficios, riesgos y contraindicaciones. Se recomienda que pregunte a los oncólogos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información sobre sus consecuencias. Se dispone de varias posibilidades para algunos tipos de tratamiento. Después de evaluar los beneficios y los riesgos de un tipo específico de tratamiento, puede tomarse la decisión correcta.

Plan de tratamiento según el estadio del cáncer de próstata

9

a) Plan de tratamiento para el cáncer de próstata localizado (estadios I y II) En los estadios I y II del cáncer de próstata, el tumor afecta únicamente a uno de los dos lóbulos de la próstata, o a ambos, sin invasión de otros tejidos exteriores a ella. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a ninguna otra parte del cuerpo. En pacientes con riesgo bajo, la espera cautelosa (“observar y esperar”) es una opción que debe discutirse, en pacientes con riesgo intermedio la cirugía o la radioterapia junto con la terapia hormonal son parte del tratamiento. 9 La terapia hormonal exclusivamente podría proponerse a pacientes ancianos o pacientes que no pueden o no desean tener otro tipo de tratamientos. No hay consenso sobre la gestión óptima de la enfermedad localizada. Las distintas opciones de tratamiento pueden tener efectos secundarios de los que los pacientes deben ser conscientes, ésta es la razón por la que los pacientes deben consultar con un urólogo y un radiooncólogo. 10 Los pacientes con riesgo bajo e intermedio pertenecen a este grupo. En pacientes con cáncer de próstata con bajo riesgo, la espera cautelosa (“observar y esperar”) es una opción que debería discutirse con los médicos debido a que hasta el momento no se ha demostrado ninguna ventaja en cuanto a la prolongación de la vida cuando se inicia el tratamiento tempranamente. En pacientes con riesgo intermedio las opciones de tratamiento incluyen extirpación completa de la próstata por cirugía o por radioterapia externa con terapia hormonal (disminuyendo el nivel de testosterona en la sangre) o braquiterapia. 11

Para pacientes ancianos que no tienen síntomas o pacientes que sufren otros problemas de salud graves o aquellos que no desean someterse al tratamiento, puede proponerse un seguimiento de cerca de su condición y, en caso de progresión de los síntomas, terapia hormonal. En cualquier caso, la terapia hormonal por sí sola no se recomienda como tratamiento inicial de la enfermedad no metastásica 8,9,10,11 El objetivo de la terapia hormonal es reducir la concentración de la hormona denominada testosterona, que se relaciona con el crecimiento de las células cancerosas en la próstata. Se recomienda administrarla ante la aparición de signos de que la enfermedad podría estar progresando mientras el paciente está siendo seguido mediante la estrategia de espera cautelosa (“observar y esperar”). Las opciones de tratamiento que pretenden reducir el tamaño del tumor son: -

La prostatectomía, que consiste en la extirpación de la próstata mediante una intervención quirúrgica. La prostatectomía laparoscópica es una modalidad de prostatectomía que parece obtener los mismos resultados que la cirugía abierta, aunque la recuperación del control de la vejiga puede demorarse ligeramente. El método para proteger los nervios con la técnica laparoscópica aumenta la posibilidad de recuperación de la actividad sexual. La prostatectomía laparoscópica asistida por robot parece tener algunas ventajas en comparación con el enfoque abierto en cuanto a dolor, pérdida de sangre y tiempo necesario para la recuperación.

10

Se espera que este procedimiento sea más preciso que la cirugía laparoscópica regular, pero el tiempo necesario para que los cirujanos dominen por completo las técnicas robóticas es un factor a tener en cuenta. Además, al tratarse de una nueva técnica, queda por evaluar su resultado a largo plazo. 10 -

La radioterapia, que consiste en el uso de radiación para acabar con las células cancerosas, es también una opción de tratamiento. Las células cancerosas tienen menos capacidad que las normales de recuperarse del daño causado por la radiación, lo cual permite la utilización de radioterapia

como tratamiento. La radioterapia externa y la braquiterapia son las dos modalidades de radioterapia en uso. 8,9,10,11 En la radioterapia externa, la radiación se produce en una fuente externa y, a continuación, se dirige al tumor. Para prevenir los efectos secundarios, deben utilizarse técnicas conformales que le dan más precisión al haz de radiación. Estas son, entre otras, la radioterapia de intensidad modulada* y la cirugía estereotáctica. En la braquiterapia, la fuente de radiación se sitúa en el interior de la próstata como pequeños gránulos radioactivos. -

La efectividad de la radioterapia y la prostatectomía son equivalentes, por lo que para tomar una decisión deben considerarse y evaluarse los efectos secundarios, para lo cual debería contarse con el apoyo de un cirujano oncólogo y un oncólogo radiólogo.

b) Plan de tratamiento para cáncer de próstata localmente avanzado (estadio III): En el cáncer de próstata en estadio III, el tumor se ha extendido al exterior de la próstata hasta las vesículas seminales. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a ninguna otra parte del cuerpo, a excepción de las vesículas seminales. La radioterapia y la terapia hormonal es el tratamiento recomendado. En casos particulares la cirugía es todavía una opción.10 Los pacientes de riesgo elevado son parte de este grupo. El tratamiento recomendado es la radioterapia y la terapia hormonal neoadyuvante seguidas por terapia hormonal adicional durante dos o tres años. Se demostró que esta combinación prolonga la vida más que la radioterapia sola. No se recomienda la terapia hormonal exclusivamente. En ciertos casos una cirugía que incluya una amplia extirpación de ganglios linfáticos es otra opción. En hombres que no presentan síntomas y que no pueden o no desean tener los tratamientos mencionados anteriormente la espera cautelosa (“observar y esperar”) podría ser una opción. Si posteriormente existe evidencia de que el tumor ha crecido podría empezarse la terapia hormonal. 8,9,10,11 Para asegurar la eficacia del tratamiento se combinan diferentes terapias como parte del mismo protocolo de tratamiento. La terapia neoadyuvante es una terapia

que se administra al paciente antes que otra terapia, la cual a su vez es la terapia central de todo el tratamiento propuesto. La terapia adyuvante por otra parte es la administración de una terapia en paralelo o posteriormente a la administración de otra terapia que es considerada la terapia central de todo el protocolo de tratamiento propuesto. 8,10,11 En pacientes considerados de alto riesgo que son tratados con radioterapia, se recomienda terapia hormonal neoadyuvante con agonista de LHRH por cuatro a seis meses antes de empezar la radioterapia. Además la terapia hormonal adyuvante está recomendada por dos a tres años. En pacientes que le dan un gran valor a mantener su actividad sexual la terapia hormonal adyuvante puede basarse en bicalutamida 150 mg diarios en lugar de los agonistas de la LHRH. Sin embargo es importante informar a estos pacientes que la información acerca de los resultados de la administración de bicalutamida todavía es limitada. Se puede considerar la administración de radioterapia inmediatamente después de la extirpación completa de la próstata, aunque no se la recomienda en forma rutinaria. Las ventajas y desventajas de la terapia adyuvante deben ser adecuadamente explicadas a los pacientes que pudieran presentar enfermedad residual después de la cirugía, tumor con márgenes positivos o un tumor que se extiende más allá de la próstata a los tejidos cercanos. 8,9,11

c) Plan de tratamiento para cáncer de próstata avanzado (estadio IV): El tumor ha invadido las estructuras adyacentes además de las vesículas seminales, por ejemplo: el recto, los músculos o la pared de la pelvis o, independientemente de la invasión de las estructuras adyacentes, se ha extendido a otras partes del cuerpo, incluyendo ganglios linfáticos y huesos. 10 La terapia hormonal es el tratamiento recomendado. La cirugía y la radioterapia pueden ayudar a disminuir los síntomas causados por el tumor. El tratamiento inicial de elección es la terapia hormonal en pacientes con enfermedad metastásica o que hayan recibido terapia hormonal anteriormente.

9

El docetaxel (quimioterapia) junto con la terapia hormonal es una opción en hombres que no hayan recibido terapia hormonal previamente y cuyo estado físico sea

adecuado para someterse a la quimioterapia. Otras opciones de tratamiento son la radioterapia externa junto con la terapia hormonal y n cirugía para aliviar los síntomas como el sangrado y la obstrucción urinaria. Cuando se desarrolla la enfermedad resistente a la castración (resistencia a la terapia hormonal) hay otras opciones disponibles para manipular los niveles hormonales como los antiandrógenos, los corticoesteroides, los estrógenos y los inhibidores de la CYP17. Si además de ser resistente al tratamiento hormonal, el paciente no hubiera recibido nunca antes quimioterapia, podrían ser una opción los medicamentos abiraterona y enzulatamida. Terapia hormonal: El objetivo de la terapia hormonal (supresión de andrógenos) es reducir la concentración de andrógenos en la sangre; en este caso, testosterona, que estimula el crecimiento de las células. La terapia hormonal puede obtenerse de forma quirúrgica (la extracción de ambos testículos, también denominada orquiectomía bilateral) o sin cirugía (administración de agonistas de la LHRH). Cuando se la realiza mediante cirugía, se extirpan los órganos que producen testosterona, es decir, los testículos. Esto se conoce como castración quirúrgica. En la alternativa no quirúrgica, la administración de agonistas de la LHRH impide la liberación de una hormona en el cerebro denominada LH (hormona luteinizante) que es responsable de la producción de la testosterona en los testículos. Esto se conoce como castración química. Por consiguiente, la terapia hormonal reducirá la concentración de testosterona en la sangre. 8,9,10,11 Tomando en cuenta los beneficios y los costos asociados a la terapia hormonal para el cáncer de próstata, esta debería basarse en la castración quirúrgica o química que finalmente resulta en la disminución de andrógenos en la sangre. Un reciente ensayo a gran escala mostró que la adición de docetaxel, un medicamento de quimioterapia, a la terapia hormonal mejora la supervivencia y retrasa la progresión de la enfermedad. La adición de docetaxel requiere que el paciente se encuentre en buen estado de forma general de manera que pueda tolerar los efectos secundarios de la quimioterapia. Un efecto de la terapia hormonal en particular merece una explicación más detallada:

-

Llamarada: Un efecto del tratamiento con agonistas de LHRH es el fenómeno de llamarada por el que la concentración de testosterona en sangre aumenta debido a la estimulación inicial de los receptores de andrógenos. Esto puede causar un aumento breve del crecimiento del cáncer y, si el paciente presenta metástasis óseas, se vuelven dolorosas. Cuando las metástasis se encuentran en la columna vertebral, incluso un pequeño aumento en el volumen puede producir compresión de la médula ósea y parálisis. Para impedir este fenómeno de llamarada, pueden administrarse antiandrógenos durante algunas semanas. Recientemente se han desarrollado antagonistas de la LHRH que parecen ofrecer una reducción de testosterona equivalente sin necesidad de un antiandrógeno para controlar el aumento súbito pasajero de testosterona.10

Efectos Secundarios posibles del Tratamiento,9,10,11 a) Cirugía: La extirpación de la próstata por cirugía puede resultar en efectos secundarios como la incontinencia urinaria, impotencia y esterilidad, debido al daño de las estructuras y los nervios que controlan la habilidad de tener una erección. b) Radioterapia: Podría causar efectos secundarios como la incontinencia urinaria, impotencia, problemas urinarios e intestinales, cansancio, estrechez de la uretra, obstrucción linfática y por lo tanto retención de líquidos e hinchazón de los tejidos. Debido a que la braquiterapia implica la implantación de una fuente radioactiva el paciente se hace radiactivo, porque un poco de esta radiación alcanza la superficie del cuerpo. Por lo tanto durante cierto tiempo el paciente debe evitar estar en contacto con niños y con mujeres embarazadas.9 c) Terapia con radioisótopos/Terapia dirigida a los huesos: La sangre y la orina podrían ser radioactivas por algún tiempo. Su médico y el personal de enfermería le aconsejarán respecto a las medidas de seguridad que deben tomarse.

d) Terapia hormonal Algunos efectos secundarios relacionados a la terapia hormonal son la pérdida de la líbido, impotencia, bochornos o sofocos, cambios de humor, osteoporosis, debilidad muscular, desarrollo anormal de las glándulas mamarias (ginecomastia), resistencia a la insulina y un aumento de la grasa corporal. Los pacientes deberían monitorearse si los efectos secundarios mencionados ocurren.

9

e) Quimioterapia: Con Docetaxel algunos efectos secundarios son la neutropenia, cansancio, pérdida de cabello, diarrea, neuropatía, edema periférico y distrofia ungueal. Con Mitoxantrona, se asocia a la fatiga, pérdida de cabello, náusea, vómitos, diarrea, linfopenia y trombocitopenia. Con Cabazitaxel, algunos efectos secundarios relacionados a su uso son la fatiga, diarrea, hematuria (sangre en la orina), anemia, neutropenia, pérdida de cabello y edema periférico (inflamación de tejido debido a la retención de líquidos).9 f) Ácido zoledrónico: Los efectos secundarios debido al uso del ácido zoledrónico incluyen la anemia, fiebre, edema (retención de líquidos), fatiga, mialgia (dolor muscular) y necrosis mandibular. Para reducir el riesgo de necrosis mandibular (aunque lamentablemente no elimina el riesgo), se recomienda una buena higiene oral y cuidado dental. El uso de antibióticos como la clindamicina combinado con el uso de un enjuague bucal antimicrobial que contenga clorhexidina cuatro veces al día puede estar indicado en ciertos casos de pacientes que reciben ácido zoledrónico. 9 g) Denosumab Los efectos secundarios asociados al denosumab más comunes son dolor de espalda, sarpullido en algunos casos con ampollas, orina con sangre y dificultad para orinar, dolor muscular y dolor de huesos. h) Sipuleucel-T Esta vacuna terapéutica está asociada a la fiebre, signos de inflamación y a veces infección alrededor del sitio donde fueron tomadas las células para elaborar la vacuna y también del sitio donde se administró la vacuna. Sus efectos secundarios incluyen náusea, dolor de cabeza, dolor de espalda así como también dolor en otras partes del cuerpo.9

No hay tratamiento sin efectos secundarios, aunque las nuevas técnicas buscan reducirlos. Deben discutirse abiertamente con el paciente los efectos secundarios del tratamiento, como la impotencia, la incontinencia la infertilidad. Los principales tipos de tratamiento tienen consecuencias posteriores. Por ejemplo: con la cirugía, puede resultar afectada en mayor medida la actividad sexual y con la radioterapia* externa y braquiterapia*, las funciones urinarias e intestinales serán las más afectadas.9

Objetivo General Caracterizar los Factores de Riesgo de Cáncer Prostático en los pacientes del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017.

Objetivos Específicos - Identificar la edad de los pacientes con cáncer prostático que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” EneroJunio 2017. - Identificar los antecedentes familiares y hereditarios de los pacientes con cáncer prostático que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017. - Identificar dislipidemias en los pacientes con cáncer prostático que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017 - Describir los hábitos tabáquicos y enólicos en los pacientes con cáncer prostático que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017

MATERIALES Y METODOS

Tipo y Modelo de Investigación Esta investigación es de tipo descriptiva con diseño de campo, donde se realiza un estudio transversal retrospectivo de los pacientes con cáncer de próstata que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Enero-Junio 2017

Población y Muestra La población está representada por los pacientes con cáncer de próstata, siendo 3 los pacientes que ingresaron en ese periodo. La muestra es una porción representativa de la población objeto de estudio, pero debido a que la población es muy pequeña la muestra está representada por la totalidad de la población objeto de estudio.

Criterios de Inclusión -

Pacientes mayores de edad

-

Pacientes que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” en el periodo de enero a junio de 2017.

Criterios de Exclusión -

Pacientes menores de edad

-

Pacientes que no ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” antes y después del periodo comprendido entre enero a junio de 2017.

Procedimiento para recabar la información Los datos se obtuvieron de las historias clínicas resguardadas en el archivo del Departamento de Historias Medicas Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro

Emilio Carrillo”. La información contenida en estas historias se reúne durante el primer contacto, cuando el médico valora y acepta el caso para iniciar el tratamiento en el hospital, en este caso ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo”.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información En esta investigación la técnica de recolección de la información fue una entrevista estructurada recogida de los datos obtenidos por el registro de las Historias Medicas.

Se diseño un instrumento a través de una ficha médica donde se

ordenaron e identificaron los datos necesarios para cumplir con los objetivos de este estudio.

Sistema de Variables Variable Independiente: Cáncer de Próstata Variable Dependiente: Factores de Riesgo Variable Interviniente: Historia Clinica Sitio: Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. Tiempo: Enero a Junio de 2017.

Procesamiento y análisis de los datos La información obtenida a través de la ficha de recolección de datos se transformó en una base de datos utilizando herramientas informáticas con la hoja de cálculo Excel de Microsoft. Con la información recabada, los datos se analizaran por estadística descriptiva, se tabularan en tablas de frecuencia y porcentaje para su posterior análisis y discusión.

RESULTADOS

En el periodo estudiado hubo 3 casos, de los que se recopilaron los 3 casos que representaron 100% del total de pacientes que ingresaron al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. Con respecto a la edad de los pacientes la edad promedio fue de 77 años siendo la de rango mínimo 65 años y la de rango máximo 88 años, lo que indica que los pacientes entran dentro de la edad donde se presentan más casos de cáncer de próstata según la literatura consultada.

Tabla 1: Edad Edad 35-45 A 46-55ª 56-65ª 66-75ª 76 en adelante Total

F 0 0 1 0 2 3

% 0 0 33,33 0 66,67 100

Otro factor de riesgo a destacar son los antecedentes familiares y hereditarios y en este caso la filiación específicamente en la que es por consanguinidad. En este estudio ninguno de los pacientes expreso que sus familiares en el 1° Grado o 2° Grado de consanguinidad hayan presentado esta patología (ver tabla 3). En ese

mismo orden de ideas, los familiares de los pacientes no presentan ningún tipo de neoplasias (ver tabla 4)

Tabla 2 Antecedentes Familiares y Hereditarios (Filiación) Filiación por Consanguinidad 1° Grado 2° Grado Ninguno Total

F 0 0 3 3

% 0 0 100 100

Tabla 3 Antecedentes Familiares y Hereditarios (Neoplasias Familiares) Otras Neoplasias Familiares Si No Total

F 0 3 3

% 0 100 100

De manera similar tampoco presentaron Hipertensión Arterial (ver tabla 6) ni Dislipidemias (ver tabla 7)

Tabla 4 Dislipidemias Dislipidemias Si No Total

F 0 3 3

% 0 100 100

Por último, otro factor que influye de manera importante en el riesgo de contraer cáncer de próstata es el estilo de vida que lleve la persona. La literatura sostiene que tener habitos de consumo de tabaco y alcohol generan mayor riesgo. En esta investigación solo el 33,33% expresa que consume una caja diaria de cigarros (ver tabla 5 y tabla 6) pero ninguno expresó consumir regularmente alcohol (ver tabla 7 y tabla 8)

Tabla 5 Habito Tabáquico (Regularidad) Regularidad de Consumo Más de 1 Caja Diaria 1 Caja Diaria Menos de 1 Caja Diaria No Fuma Total

F 0 1 0 2 3

% 0 33,33 0 66,67 100

F 1 0 2 3

% 33,33 0 66,67 100

F

%

0 3 3

0 100 100

F 0 3 3

% 0 100 100

Tabla 6 Habito Tabáquico (Años) Tabaco (Años de Consumo) Más de 10 años 1 año Nunca Total Tabla 7 Habito Enolico (Regularidad) Alcohol (Regularidad de Consumo) Si No Total

Tabla 8 Habito Enolico (Años) Alcohol (Años de Consumo) Si No Total

DISCUSIÓN

Los factores de riesgo son muy importantes porque influyen en la aparición del cáncer de próstata. En este sentido la edad constituye uno de los factores de riesgo más importantes porque existe una relación directamente proporcional entre el incremento de edad y el mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata como lo establece Ferrís-i-Tortajadaa J et al4, en este estudio se pudo comprobar que la edad es vinculante a la hora de la aparición de esta enfermedad. Los antecedentes familiares y hereditarios también son un factor importante a la hora de determinar la aparición de la enfermedad, la literatura sostiene 4,5,6 que hay mayor riesgo en los familiares cuya filiación está entre el 1° y 2° grado de consanguinidad, pero en esta investigación no se reportaron hallazgos sobre este

punto. Algunas familias con cáncer prostático también presentan mayor riesgo de padecer otras neoplasias por la coexistencia de mutaciones en las células germinales que dan lugar a diversas neoplasias

5

pero tampoco se encontraron

hallazgos que hablen de que el paciente que padece de esta enfermedad presente familiares con similar situación. Con respecto a las Dislispidemias, hay estudios que sostienen4,7,8 que la existencia de síndrome metabólico e insulinorresistencia en pacientes con cáncer de próstata se ve influenciado por este factor, pero en este estudio no se reportó ningún caso sobre este particular. La literatura sostiene1,4,5,9 que el hábito de fumar se observa como factor de riesgo relacionados con la aparición de la neoplasia prostática al igual que el consumo de bebidas alcohólicas, pero Ortiz-Arrazola G7 el factor de riesgo de tabaquismo y alcoholismo no estuvo presente en su investigación, pero en el caso particular de esta investigación el 33,33% de los pacientes evidencia hábitos de tabaco, pero coincide en que no está presente el factor de riesgo de alcoholismo.

CONCLUSIONES

De todos los factores analizados, los dos que poseen mayor importancia específica y unanimidad en los resultados publicados son la edad y el hábito de fumar. Con respecto a la edad los pacientes que presentaron cáncer de próstata tuvo predominio el rango de los 65 a los 88 años. El incremento de riesgo asociado con la edad expresa la resistencia innata de las células prostáticas a los factores de riesgo cancerígenos y el lento proceso de la carcinogénesis prostática. Los hallazgos en este estudio permitieron identificar un porcentaje medio de personas con hábitos de fumar que pudo incrementar la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata, por lo que es importante inculcar una cultura de responsabilidad individual en los hombres encaminadas a una educación que permita un estilo de vida más responsable que permita mayor cuidado de la salud. En consecuencia los Factores de Riesgo de Cáncer Prostático que presentaron los pacientes del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Valera “Dr. Pedro Emilio Carrillo” en el periodo enero a junio 2017 fueron la edad y el hábito de fumar.

RECOMENDACIONES

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Los varones entre los 30 y los 70 años podrían beneficiarse de la detección precoz del cáncer de próstata debido a los factores de riesgo antes descritos.

-

El riesgo de padecer cáncer de próstata se duplica en hombres con un familiar de primer grado afecto, y este riesgo tiende a incrementarse cuanto mayor sea el número de miembros de la familia afectados, por lo cual es importante realizar la detección a tiempo.

-

Algunos factores relacionados con la dieta han sido implicados en el desarrollo de cáncer de próstata, poseer una dieta balanceada puede evitar la aparición de la enfermedad

-

Inculcar una cultura de responsabilidad individual en los hombres encaminadas a una educación que permita un estilo de vida más responsable que permita mayor cuidado de la salud

Referencias Bibliográficas. 1

Instituto Nacional del Cáncer. ¿Qué es el Cáncer?. [Sitio en internet]. Disponible

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ANEXOS

Anexo 1 Operacionalización de la variable Variable

Escala 35-45 A Cuantitativa 46-55a Continua 56-65a 66-75a 76 en adelante Bajo Peso Normopeso Cualitativa Sobrepeso Ordinal Obeso Cualitativa 1° Grado Ordinal 2° Grado Cualitativa Otras Nominal Neoplasias en la Familia

Descripción

Indicador

Edad a Partir Del Ultimo Cumpleaños

Porcentaje de Adenocarcinoma según la Edad

Infección del Tracto Urinario

Cuantitativa Si Nominal No

Paciente con ITU

Hipertensión arterial

Cualitativa Nominal

Paciente con HTA

Dislipidemias

Cualitativa Nominal

Edad

Peso Antecedentes Familiares y Hereditarios

Tipo

Hábitos Tabaquicos

Cualitativa Nominal

Hábitos Enolicos

Cualitativa Nominal

Si No

Si No

Si No Si No

Menor 20 Kg 20-24kg 25-29kgm2 30 O Mas Kg Filiación por Consanguinidad Antecedentes Familiares con Neoplasia

Col Tg Mayor 160 Mayor 200 100 Menor 160 Regularidad de Consumo Años de Consumo Regularidad de Consumo Años de Consumo

Porcentaje de Adenocarcinoma por peso Porcentaje Porcentaje de Familiares que presentan Neoplasia Porcentaje De Adenocarcinoma con ITU Porcentaje De Pacientes Con Adenocarcinma con HTA Porcentaje De Pacientes Con Adenocarcinoma Con Dislipidemia Porcentaje De Pacientes Con Adenocarcinma Fumadores Porcentaje De Pacientes Con Adenocarcinoma Alcoholicos

Anexo 2 Diagrama de Gantt Actividad Revisión Bibliografía Revisión Tutor Entrega Anteproyecto Aprobación Anteproyecto Análisis de Resultados Elaboración Informe Final Entrega Informe Final Correcciones Defensa

Año 2018 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic x x x x X x x x x X

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