Trabajo Anatomia

La articulación escapulohumeral (hombro) La articulación escapulohumeral es una articulación sinovial de tipo esférico que permite una gran movilidad; sin embargo, debido a esta movilidad, se trata de una articulación bastante inestable. Componentes de la articulación escapulohumeral La gran cabeza humeral, redonda, se articula con la cavi¬dad glenoidea de la escápula, bástame estrecha que se ahonda ligera pero eficazmente merced al labio (rodete) glenoideo hbrocanilaginoso y anular. I a.s dos caras articulares están cubiertas de cartílago hialino. La cavidad glenoidea apenas aloja más de un tercio de la ca¬beza humeral, que se mantiene dentro de la cavidad por el tono de ios músculos del manguito de los rottidures: suplespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (ca¬bla 6.2). La cápsula de la articulación escapulohumeral La cápsula fibrosa laxa rodea la articulación escapuiohu¬meral y se inserta medialmcnte en el borde de la cavidad glenoidea y lateralmente en el cuello anatómico del húme¬ro (fig. 6.6x A y B). Por arriba, esta parte de la cápsula at-íicular invade la raíz de la apófisis coracoides, de forma que la cápsula fibrosa envuelve la inserción próxima! de la cabe¬za larga del músculo bíceps braquial -tubérculo suptagle-noideo de la escápula- dentro de la articulación. La ciipsu-l,i eie la aiticuhición acapuiohumcral Tiene dos aberturas: • Hl orificio emrc los Lubcrculos del húmero sirve para el paso del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial (fíg. 6.63). • F.l otro orificio anterior, debajo de la apófisis coracoides, permite la comunicación entre la bolsa subcscapular y la cavidad sinovia! de la articulación. I.tí píinc inferior de la cápsula anicular —la única que no está reforzada ¡)or los mínenlos del man^uiío de los rotadores— es lü zona más débil. Se trata de un área dmule la cápsula es muy laxa y se pliega cuando se aproxima :\\ brazu; sin embargo, se tensa cuando el bra/o se separa- La nicmbra-na sinovial reviste la cápsula fibrosa y se refleja desde ella hacia el labio (rodero) glenoideo y el cuello del húmero, has¬ta alcan/.ar el borde articular de la cabe/a. La membrana sínovial también da un;t vaina tubular para el tendón de la cabe/a larga del músculo bíceps braquial a su pa.su por la cavidad articular dentro del surco ínter tu¬bercular; la vaina se extiende hasta el cuello quirúrgico del húmero. Los ligamentos de la articulación escapuiohumeral Los ligamentos glenohumerales refuerzan la cara anterior de la cápsula articular, y el ligamento cor ato humeral, la parte superior de la cápsula; se trata de ligamenros intrín¬secos que integran la cápsula fibrosa. Ade¬más, la cápsula escá engrosada por el ligamento transverso del humerp, que refuerza la capsula y establece un puente entre los tuberculos mayor y menor del humero. Los ligamentos glenoliuxnerales son tres bandas fibro¬sa*; -sólo se ven en la cara iiuenu de la cápsula- que for¬talecen la parre anterior de l;i cápsula articular; se irradian en dilección lateral e inferior de^de el labio (rodete) gle-noideo del tubérculo supoglenoídeo de la escápula, y se fusionan en la 7orui disnil con la cápsula fibrosa para inscr-tLirst- en el cuello anatómico del húmero* El ligamento coracohumeral es una banda ancha y poderosa que se dirige desde la base de la apófisis coracoides hasta la cara anterior del tubérculo mavor del húmero. El ligamento transverso del húmero es una banda librusa ancha con un trayecto más o menos oblicuo desde el lubérculo mayor del humero al menor, estableciendo un puente sobre el surco intemibercular. Este ligamento trans¬forma el surco en un conducto que sujeta la vaina sinovial y el tendón del músculo bíceps braquial durantelos movi¬mientos del hombro. El arco coracoacromiai es una estructura protectora ex¬trínseca, formada por la cara interior lisa dd ticromion y la apófisis coracoifles de la escápula, así como por el ligamen¬to coracoacromiai que se extiende entre ellos (fig. 6.65W-Esta estructura ost.eoligamcnr.osa forma un arco protector sobre la cabev.a del húmero, que impide su salida de la cavi¬dad glenoidea de la escápula por arriba. El arco coracuacro-miiii es tan poderoso, que cualquier golpe

violento sobre el húmero que lo impulse hacia arriba no logra fracturarlo; antes se fractura el cuetyo del húmero o la clavícula. Cuando se transmite una fuerza superior a lo largo del húmero (p. ej., cuando se apoyan los brazos extendidos en la mesa y se sos¬tiene parte del peso del cuerpo), la cabeza del húmero pre¬siona el arco coracoacromial. El músculo supraespinoso pasa debajo de este arco, en la profundidad del músculo deltoi¬des, y su tendón se une con la cápsula articular de la articu¬lación escapulohumcral como pane del manguito de los rotadores (fig. 6.64/1,1. Rl movimiento del tendón del músculo supraespinoso, que alcanza el tubérculo mayor del húmero, es facilitado por la bolsa subacromial, simada entre el arco y el tendón y el tubérculo, a su paso debajo del arco. Los movimientos de la articulación del hombro l,a articulación cscapulohumcral es la más móvil de todas las articulaciones del organismo. Esto se debe a la lasitud de su cápsula articular y al gran tamaño de la cabeza hume¬ral en comparación con las dimensiones reducidas de la cavi¬dad glenoidea. La articulación escapulvhumeml permite movi¬mientos sobre ¡res ejes, a saber: • • • •

Flexión-exteiisión. Separaaqii-aproximación. Rotación (medial y lateral) del húmeroCircunducción.

La circunducción es una secuencia ordenada de flexión, separación, extensión y aproximación, o el movimiento inverso. Los músculos de la articulación escapulohumeral Los músculos que mueven la articulación cscapuioh uní eral son los músculos toracoapefldiculüres, que pueden aciuar de manera indirecta sobre la arrien!ación (es decir, sobre la cintura cscapular), y los músculos escapulohitmertiles, que !o hacen directamente (hg. 6.60, tabla 6.13). • Flexores principales de tu articttlaci&w del hombro: pectoral mayor (porción clavicular) y deltoides (fibras anteriores), ayudados por los músculos cor acó b raquial y bíceps bra-quial. Irrigación de la articulación escapulohumeral Esta articulación es pciiunditla por las arterías humerales circunflejas anterior y posterior y por ramas de la arteria supraescapular. Inervación de la articulación del hombro Los nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral hiLTvan la articulación escapulohumeral. Bolsas de la articulación del hombro F.n la vecindad ctc la articulación escapulohu.mcn.il se encuentran varias bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial. Estas bolsas se encuentran en las zonas de fricción de los tendones con los huesos, ligamentos u otros tendones y en la.s zonas donde la piel se mueve sobre prominencias óseas. Las bolsas de la articulación del hombro tienen una importancia clínica particular. Algunas se comunican con la cavidad articular (p. ej., la bolsa subescapular); por eso, cuando se abre una bolsa se puede entrar en la cavidad de la articulación escapulohumeral. La bolsa subescapular Esta bolsa se s,¡ufo entre el tendón del músculo subescapular y el cuello de la escápula. La bolsa protege el tendón a su paso debajo de la raíz de ¡a apófisis coracoides y sobre el cuello de la escápula. Suele comunicarse con la cavidad del hombro por un orificio de la cápsula fibrosa; por eso, en realidad, se trata de una prolongación de la cavidad articular del hombro. La bolsa subacromial A veces se denomina boLti siibdeltoidea; esta gran bolsa está situada entre el músculo deltoides, el tendón del músculo supraespinoso y la cápsula fibrosa de la articulación escapulohumeral. Su tamaño varía, pero no suele comunicarse con la cavidad de la articulación escapulohumeral. La bolsa subacromial queda debajo del acromion y del ligamento coracoacromial, entre éstos y el músculo supracspinoso. Facilita el movimiento del tendón del músculo supraespinoso sobre la cápsula fibrosa de la arnculación del hombro y el tubérculo mayor del húmero, bajo el arco coracoacromial y el deltoides. * Externar principal del hombro: dorsal ancho. * Separador principal del hombro: deltoides, en parricular las fibras centrales (después de que el músculo supraespino-so inicie el movimiento).

* Aproxi madores principales dt>¡ hombro: pectoral mayor y dorsal ancho. * Rotddor mediit! prhicipiit del hombro: ¿ube^capular. * Rotador lateral principal del hombro: infraespinoso. Existen otros músculos que acrúan en el hombro "en derivación^ oponiéndose a la luxación, pero sin mover la articulación. El tono de los músculos del manguito de los rota-dores sujeta la gran cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, relativamente estrecha. El músculo coracobra-quial, la cabeza corta del bíceps y la cabeza larga del tríceps ayudan al deltoides (actuando de forma conjunta) a evitar la luxación inferior del hombro (p. ej., cuando se transportan maletines pesados o cubos de agua).

La articulación del codo La articulación del codo -una articulación si no vial de tipo bisagra- está simada 2 a 3 cm debajo de los cpkóndiloi del hiimctu [íig. 6.66). Componentes de la articulación del codo La tróclea, con 1 orina dti carrete, y el cóndilo esférico del húmero so articulan con la escotadura trociear del cubilo y la cara superior y ligeramente cóncava de la cabeza del radio, respectivamente; por eso existen las articulaciones humerocub¡ral y humcrorradial. Las caras aniculares, cubiertas de cartílago hialino, son casi totalmente congruentes (establecen contacto) cuando el antebrazo se encuentra en una posición intermedia entre la pronación y la supinación v flcxionado en ármulo recto. * o • La cápsula de la articulación del codo La cápsula fibrosa rodea la urticulacíón del codo (fig. 6.66, A v C) v se inserta en el húmero, en los bordes de las extrcj < midíidcs latera! v medial de las caras articulares del cóndilo • y de la tródcit. Pur la cara aiueriur y posLerior continúa as-cendiendo, proximal a las fosas coronoidea y olccrancana. La membrana sinovia! reviste la cápsula fibrosa y las porciones intercapsulareís del humen.) y se continúa, por ahajo, con la membrana smovial de la articulación radiocubkal superior-La cápsula articular es débil por delante y por detrás, pero está reforjada a cada lado por los ligamentos colaterales. Los ligamentos de la articulación del codo Los ligamenros colaterales del codo son bandas triangulares robustas que resultan del engrosamiento medial y lateral de la cápsula fibrosa (figs. 6.66/! y 6.67). El ligamento cola¬teral radial, lateral, en forma de abanico, se extiende des¬de el epicóndilo lacera! del húmero y se mezcla distalmen-te con el ligamento iinu/ítr del nidio, que rodea y sujeta la cahe/a del radio en la escotadura radial del cubito, creando \'A articulación radiocubhal proximal que permite la prona¬ción y supinación del antebrazo. El ligamento colateral cubital, medial, triangular -se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta la apófisis coronoides y el «leerá-non del cubito—, se compone de tres fascículos: • Ll fitsiictdo ¿interior, acordonado, es el mas robusto. • El fascículo posterior, a modo de abanico, es el más débil. • El fascículo oblicuo, fino, ahonda la cavidad para la tró¬clea del húmero. Los movimientos de la articulación del codo Los movimientos del codo consisten en la flexión y la exten¬sión. El eje longitudinal del cubito, completamente cxLendido, forma un ángulo aproximado de 170" con el eje longitudinal del húmero; este es el ángulo de transporte. Escc ángulo se denomina asi por k forma en que el antebrazo se angula alejándose de! cuerpo al trans¬portar un objeto, como un cubo de agua. Ui oblicuidad del cubito (del ángulo de transporte) resulta más pronunciada (el ángulo se agudiza aproximadamente 10°) en la.s mujeres con relación a los varones, hn posición anatómica, el codo queda a la altura de la cintura pelviana, fJ ángulo de trans¬porte desaparece cuando se prona el antebrs/o. Los músculos responsables de los movimientos del codo Varios músculos cru/an el codo y se extienden hasta el ante¬brazo y la mano: * Flexores principales del codo (fig, 6.69): braquial, bíceps braquial y braquiorradial, en orden de fuer/a decrea en¬te, ayudados por el músculo p remador redondo cuando se ofrece resistencia a la flexión. " Extensores principales del codo: tríceps braquial, sobre rodo cabeza medial, ayudado por el músculo ancóneo. Irrigación de la articulación del codo Las arterías del codo provienen de las anastomosis que rodean la articulación. Inervación del codo

El codo es inervado por los nervios musculocutáncos, radial y cubital.

Las bolsas de la articulación del codo Sólo algunas de las bolsas que rodean el codo llenen inte¬rés clínico. Las tres bolsas olecraneanas (hgs. 6,66Cy 6,70) snni • La hükti olecrnneñiw infrtncuflnwsa, presente en ocasiones en el tendón del músculo tríceps braquial. • La bolsa olecraneana suhtendinosa, situada entre el olécra-non y el tendón tricipital, justo próxima! a. su inserción en el olccranon. • La bolsa olecraneana subcutánea, situada en el tejido con¬juntivo subcutáneo que cubre el olécrannn. • La bolsa radiocubital f.c encuentra entre el músculo exrcn-sor de los dedos, la articulación radiohumeral v el músculo supinador. Esta bolsa queda detrás del músculo supinadnr, laten! ai tendón del bíceps medial al cubito. La bolsa bici-¡niorradial (bolsa bicipital) radica entre c! tendón bicipital v la parte anterior de la tuberosidad del radio. La articulación de la muñeca La arueuladón de la muñeca (radiocarpiana) es una articu¬lación i i novia! de tipo condíleo. La posición de la articula¬ción está marcada por una linca que une las apófisis csci-loidcs del radio y del cubito (fig. 6.74, A y B). Componentes de la articulación de la muñeca La extremidad distal del radio y el disco articular de la articulación radiocubiul distal se articulan con la hilera proximal de los huesos del carpo, salvo con el pisiforme. La cápsula de la articulación de la muñeca La cápsula fibrosa rodea la articulación de la muñeca y se inserta en las extremidades distales del radio y del cubito, y en la hilera proximal de los huesos del carpo (cscafoides, semilunar y piramidal). La membrana sinovial reviste la cápsula fibrosa y se inserta en los bordes de las caras articu¬lares (fig. 6.7^A). Existen muchos pliegues sinoviales. Los ligamentos de la articulación de la muñeca La cápsula fibrosa está reforjada por ligamento1; radiícar¬pianos poderosos, dorsal y palmar. Los ligamentos radiocarpianos palmares se dirigen desde el radio hasta las dos hileras de los huesos del carpo (fig. 6.75B), Son ligamentos fuertes y directos, por lo que la mano sigue al radio durante la supinación del antebrazo. Los ligamentos radiocarpia-nos dorsales loman la misma dirección, de modo que la mano sigue al radio durante la pronación del antebrazo. La cápsula fibrosa también recibe un refuer/o medial del liga¬mento colateral cubital, que se inserid en la apófisis esti¬lóles del cubito y en el piramidal (figs. 6.74Cy 6.75 áA Esta cápsula también se refuerza lateralmente por el liga¬mento colateral radial, que se inserta en la apófisis csiiloi-dcs del radio y en el escafoides. Los movimientos de la articulación de la muñeca Los movimientos de la articulación de ia muñeca (fig. 6,76) se pueden incrementar mediante desplazamientos más pequeños y adicionales de las articulaciones intercarpiana y mediocarpiana. Los movimientos de la articulación de la muñeca consisten en flexión-extensíón, separación-aproxi-mación (desviación radial-desviación cubital) y circunduc-ción. La flexión de la mano sobre el antebrazo es mayor que la extensión; estos movimientos se acompañan de otros similares por id articulación mediocarpiana entre las hileras pro-ximal y distal de los huesos del carpo. La aproximación de la mano excede la separación. Casi toda la aproximación tie¬ne lugar en la articulación de la muñeca. L-a separación de la posición neutra ocurre por la articulación mediocarpiana. La eireunducción de la mano consiste en la flexión, apro¬ximación, extensión y separación sucesivas. Músculos de la articulación de la muñeca • La flexión de la muñeca depende de los músculos fiexor radial del carpo y flexor cubital del carpo, con ayuda de los flexores de los dedos y del pulgar, del palmar largo y del separador largo del pulgar. • La extensión de la muñeca la reali/an los músculos cxten-sores radiales largo y corto del carpo y ti cxten.sor cubital del carpo, con ayuda de los extensores de los dedos y del pulgar. • La separación de Li muñeca depende del separador largo del pulgar, el flexor radial del carpo y los extensores radia¬les largo y corto del carpo; la separación queda limitada a unos I5U por la apófisis cstiloides del radio, que sobresale. • La aproximación de Li muñeca depende de la contracción simultánea de los músculos extensor y flexor cubital

del carpo.

Irrigación de la articulación de la muñeca üis arterias que perlunden la muñeca son ramas de las arte¬rias dorsal y palmar del carpo. Inervación de la muñeca Los nervios para la articulación de la muñeca provienen del ramo interóseo anterior del nervio mediano, el ramo interó¬seo posterior del nervio radial y los ramos dorsal y profun¬do del nervio cubital.

La articulación coxofemoral o de la cadera La articulación coxofemoral conecta el miembro inferior con la cintura pélvica. Se trata de una articulación smovial mul-tiaxial, de tipo enartrosis, robusta y estable; la cabeza femo¬ral es la esfera y el acetábulo, la cavidad donde encaja aqué¬lla (fig. 5-49). La cadera está diseñada para la estabilidad y un amplio arco de movimiento. Junto con la articulación escapulohumeral o del hombro, es la más móvil de rodas. Durante la bipedestación todo el peso de la parte superior del cuerpo se transmite por las caderas a la cabeza y el cue¬llo de los fémures. La articulación coxofemoral mantiene su máxima estabilidad mecánica cuando la persona soporta peso, por ejemplo al levantar un objeto pesado. Caras articulares de la articulación coxofemoral La cabeza redonda del fémur se articula con el acetábulo o copa del hueso coxal (figs. 5.48-5-50). Como la profundidad del acetábulo aumenta con el rodete acetabular fibrocard-laginoso, que se inserta en el borde óseo del acetábulo, y con el ligamento transverso del acetábulo, más de la mitad de la cabeza encaja dentro del acetábulo. El rodete aceta¬bular abraza la cabeza femoral más allá de su ecuador. La cabeza del fémur está cubierta de cartílago articular, salvo en la fosíta para el ligamento de la cabeza del fémur. La pane central e inferior de! acetábulo, la fosa acetabular, es fina, no articular y, a menudo, translúcida. Cápsula de la articulación coxofemoral La cápsula fibrosa, robusta y laxa, permite el movimiento libte de la cadera; se inserta proximalmente en el acetábulo y en el ligamento transverso del acetábulo (figs. 5.49 y 5.50). Algunas partes de la cápsula fibrosa son más gruesas que otras y se denominan ligamentos; por ejemplo, el ligamento ihofemoral (fig. 5-51). La cápsula fihrosa se inserta distalmente en el cuello del fémur sólo por delante, en la línea intertro-cantérica y en la raíz del trocánter mayor (fig. 5.51B). Detrás, la cápsula fibrosa cruza hasta el cuello, proximal a la cresta intertrocantérica, pero sin insertarse en ella (fig. 5.51 Q. Casi todas las fibras capsulares toman un curso espiral desde el hueso coxal hasta la línea intertrocantérica, aunque algunas fibras profundas circulan alrededor del cuello creando la zona orbicular (fig. 5.51Q. Estas fibras forman un collar alrededor del cuello, que constriñe ía cápsula y ayuda a suje¬tar la cabeza del fémur dentro del acetábulo. Algunas fibras longitudinales profundas de la cápsula dan retináculos, que se reflejan por arriba a lo largo del cuello femoral a modo de bandas longitudinales; dichas bandas se unen con el periostio (fig. 5.50). Los retináculos contienen vasos sanguíneos retmaculares (ramas de la arteria circunfleja femoral medial [y algunas de la lateral]) que perfunden la cabeza y el cuello del fémur (véase fig. 5.53). Las partes gruesas de la cápsula fibrosa forman los ligamentos de la cadera, que se dirigen de manera espiral desde la pelvis has¬ta el fémur. Éstos permiten una considerable flexión de la cadera, pero restringen la extensión de la misma a 10-20" más allá del plano vertical. Los ligamentos de la articulación coxofemoral son: • La cápsula fibrosa está reforzada por delante por el ro¬busto ligamento iliofemoral, con fotma de Y (ligamento de Bigelow) (fig. 5.51, A y B), que se inserta por la parte próxima! en la espina ilíaca anteroinfenor y en el borde acetabular, y por la distal, en la línea intertrocantcrica. El ligamento iliofemoral impide la hiperextensión de la cade¬ra durante la hipedestadón al fijar la cabeza femoral dentro del acetábulo. • La cápsula fibrosa está reforzada, en la parte interior y ante¬rior, por el ligamento pubofemoral que nace de ¡a cresta obturatriz del pubis y adopta un trayecto lateral e inferior para mezclarse con la cápsula fibrosa de la articulación coxofemoral (fig. 5.51/U- Este ligamento se une con la porción medial del ligamento iliofemoral y se tensa durante la extensión y separación de la cadera. El ligamento pubofemoral evita Lt separación exagerada de la articulación coxofemoral. • La cápsula articular tiene un refuerzo posterior en el liga¬mento isquíofemoral que nace de la porción isquiática del borde acetabular (fig. 5.51 O y asciende a modo de espiral lateral hasta el cuello del fémur, medial a la base del trocánter mayor. El ligamento isquíofemoral tiende a fijar medialmente la cabeza femoral dentro del acetábulo, impidiendo la hiperextensión de la articulación coxofemoral. La membrana sinovial de la cadera (fig. 5.50) tapiza la cápsula fibrosa y cubre: • El cuello del fémur, entre las inserciones de la cápsula fibrosa y el borde del cartílago articular de la cabeza. • La zona no articular del acetábulo, ofreciendo una cubier¬ta para el ligamento de la cabeza del fémur. La protrusión sinovial que sobresale del borde libre de la cápsula fibrosa por la cara posterior del cuello del fémur

(fig. 5.51Q configura una bolsa para el tendón del múscu¬lo obturador externo.

El ligamento de la cabeza del fémur (fígs. 5.49 y 5.50) es débil y de poca importancia para enderezar la cadera. Es un ligamento ancho que se inserta en los márgenes de la escotadura acetabular y el ligamento transverso del acetábulo; su extremo más esrrecho se fija en la fosita d¿ la cabeza de! fémur. De ordinario, el ligamento contiene una pequeña artena para la cabeza del fémur. El cuerpo adiposo de la fosa acetahular (revestido de membrana sino vial) ocupa parte de la fosa acerabular que no rellena la cabeza del fémur. La naturaleza maleable del cuerpo adiposo permite que su forma se acomode a la forma variable de la cabeza durante los movimientos articulares. Movimientos de la articulación coxofemoral Los movimientos de la articulación coxofemoral consisten en ia flexión y extensión, separación y aproximación, rotación medial y lateral y circunducción (fig. 5-52). Los movimientos del tronco sobre la cadera también revisten interés, como los que tienen lugar cuando una persona levanta el tronco desde una posición de decúbito supino (p. ej., al sentarse). El grado de flexión y extensión de la cadera depende de la posición de la rodilla. Si la rodilla está flexionada y se relajan los músculos femorales posteriores, el muslo se puede desplazar hacia la pared anterior del abdomen. No todo este movimiento sucede en la articulación coxofcmoral; parte de el obedece a la flexión de la columna vertebral. Durante la extensión de la cadera, la cápsula fibrosa, en particular el ligamento iliofemoral, se encuentra tensa; por eso, ia cadera se puede extender de ordinario muy poco más allá del plano vertical. La separación de la articulación coxofemoral es casi siempre más libre que la aproximación. La rotación de la cadera se realiza aproximadamente en ana sexta parte de un círculo si se extiende el muslo y más si se flexiona. La rotación lateral es bastante más poderosa que la medial. Los músculos principales que mueven la articulación coxofcmoral (ñg. 5-52B) son: * Flexión: músculos ihopsoas (el flexor más potente), sartorio, tensor de ia fascia lata, recto femoral, pectíneo, aproximación largo, aproximación corto, aproximador mayor (porción anterior) y grácil. * Extensión: músculos femorales posteriores (semitendmo-so, sem ¡membranoso y cabeza larga del bíceps femoral), apnoximador mayor (porción posterior) y glúteo mayor; el músculo glúteo mayor es bastante poco activo cuando se pasa de una posición erecta (bipedestación) a otra de extensión completa, a menos que se requiera una extensión forzada. Suele actuar cuando se cambia de una posición de flexión completa a otra erecta, por ejemplo al subir escaleras o al levantarse de una silla. * Separación: músculos glúteos medio y menor y tensor de la fascia lata. * Aproximación: músculos aproximador largo, aproxima-dor corto, aproxirnador mayor, grácil, pectíneo y obturador externo. * Rotación. Rotadores mediales: fibras anteriores de los músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata; rotadores laterales: músculos obturador externo, obturador interno, gemino, piriforme, cuadrado femoral y glúteo mayor. Irrigación arterial de la articulación coxofemoral Las arterías que perfundcn la cadera (fig. 5-53) son: * Las arterias femorales circunflejas medial 7 lateral, que suelen ser ramas de la arteria femoral profunda, pero a veces nacen en la arteria femoral • La arteria para la cabeza del fémur -raina de la arteria obturatriz- que penetra por el ligamento de la cabeza. La irrigación fundamental de la articulación coxofemoral procede de ramas de las arterias femorales circunflejas (sobre todo, de la arteria femoral circunfleja medial) que viajan por los retináculos (reflexiones de la cápsula a io largo del cuello del fémur que terminan en la cabeza.). Estos vasos retí-naculares se pueden dañar en las fracturas del cuello femoral y provocar una necrosis avascular de la cabeza del fémur. Inervación de la articulación coxofemoral La inervación de la articulación coxofemoral (figs. 5.515 y 5.52A) proviene de lo siguiente: • El nervio femoral o sus ramos musculares (por delante). • El nervio obturador accesorio, cuando está presente (por delante). • El nervio obturador (división anterior) (en la parte inferior). • El nervio glúteo superior (en las partes superior y posterior). • El nervio para el músculo cuadrado femoral (en la parte posterior).

• El dolor de la cadera resulta confuso, porque puede referirse desde la columna vertebral. Relación coxofemoral Las estructuras relacionadas con ¿a articulación coxofemoral (fig. 5-52/1; son: • Parte anterior: músculos pectíneo e iliopsoas, bolsa ilíaca subrendinosa y arteria y nervio femorales. La articulación del tobillo La articulación del tobillo (tibioastnigalina) es una articula¬ción sinovial, de tipo bisagra (trocleartrosis), que se encuentra entre las extremidades distales de la tibia y el peroné y la parte superior del astrágalo. El tobillo se palpa entre los ten¬dones de la cara anterior, como una pequeña depresión apro¬ximadamente 1 cm proximal a la punta del maléolo medial. Caras articulares del tobillo Las extremidades distales de la tibia y del peroné (¡unto con la pane transversa inferior del ligamento tibioperoneo pos¬terior) crean una mortaja (cavidad profunda), en la que encaja la tróclea del astrágalo, que tiene forma de polea (Fig. 5.63). La tróclea (que significa polea en latín) es la cara articular superior y redondeada del astrágalo. La cara medial del maléolo lateral se articula con la cara lateral del astrágalo. La tibia se articula con el astrágalo por dos lugares: * La cara inferior forma ei techo de la mortaja. " El maléolo medial se articula con la cara medial del as trá¬galo. Los maléolos sujetan firmemente el astrágalo cuando éste se balancea hacia delante y, sobre todo, hacia atrás dentro de la mortaja durante los movimientos del tobillo. La sujeción de los maléolos en la tróclea es más fuerte con la dorsiflexión del pie, porque este movimiento obliga a que la parte anterior y más ancha de la tróclea se despla¬ce hacia atrás, separando ligeramente la tibia del peroné. Esta separación se encuentra limitada por el robusto liga¬mento interóseo y por los ligamentos tibioperoneos trans¬verso, anterior y posterior que unen la tibia con el peroné {fig. 5.62A). La articulación del tobillo es bastante inestable en la flexión plantar, porque la tróclea es más estrecha por la cara posterior y, por tanto, queda bastante laxa dentro de la mortaja. Precisamente, la mayoría de las lesiones del tobillo suceden durante la flexión plantar (generalmente, como consecuencia de una inversión repentina e inesperada -es decir, sin la resistencia adecuada- del píe). Cápsula articular del tobillo La cápsula fibrosa es delgada por delante y por detrás, pero se apoya a cada lado en poderosos ligamentos colaterales (figs. 5-64 y 5.65). Se inserta por arriba en los bordes de las caras articulares de la tibia y en los maléolos, y por abajo, en el astrágalo. Ligamentos del tobillo La cápsula fibrosa está reforzada por el ligamento lateral (más débil que el medial), que consta de tres partes (fig. 5-64): • El ligamento astragaloperoneo anterior, una banda débil y plana que se extiende anteromedialmente desde el maléolo lateral hasta el cuello del astrágalo. • El ligamento astragaloperoneo posterior, una banda gruesa y bastante robusta que se dirige horizontal mente, en sentido medial y algo posterior, desde la fosa maleolar hasta el tubérculo lateral del astrágalo. • El ligamento calcaneoperoneo, un cordón redondo que se dirige hacia atrás y hacia abajo desde la punta del maléolo lateral hacia la cara lateral del calcáneo. I.os tres ligamentos se conocen, de manera genérica, como ligamento lateral. La cápsula fibrosa tiene un refuerzo medial en el ligamento medial (ligamento deltoideo) grande y robusto, que se inserta proximalmente en el maléolo medial (fig. 6.65). El ligamento medial posee fibras que se abren en abanico desde el maléolo para insertarse distalmente en el astrágalo, calcáneo y escafoides, formando: • El ligamento tibioescafoideo. • Los ligamentos tibioastragalmos anterior y posterior. • El ligamento tibiocalcáneo. El ligamento medial estabiliza el tobillo durante la eversión e impide la subluxación (luxación parcial) de la articulación. La membrana sinovial es laxa y tapiza la cápsula fibrosa (fig. 5-64). La cavidad sinovial se extiende, a menudo, hacia arriba entre la tibia y el peroné y alcanza el ligamento interóseo de la articulación nbioperonea distal.

Movimientos del tobillo Los movimientos principales consisten en dorsiflexión y flexión plantar. Cuando tiene lugar la flexión plantar de! píe ocurre cierta rotación, separación y aproximación del tobillo. • Los músculos del compartimiento anterior de la pierna producen la dorsiflexión del tobillo (tabla 5-9, pág. 589).

La dorsifíexión suele quedar limitada por la resistencia pasiva del músculo tríceps sural al esriramiento y por la tensión de los ligamentos medial y lateral. La flexión plantar del tobillo tiene lugar por los músculos del compartimiento posterior de la pierna (tabla 5.12, pág. 600}. Cuando los artistas de ballet bailan con los dedos del píe, el dorso del pie se alinea con la cara anterior de la pierna. Irrigación arterial del tobillo Las arterias proceden de ramas maleolares de las arterias peroneal y tibiales anterior y posterior (figs. 5.61 y 5.62B). Inervación del tobillo Los nervios provienen del nervio tibial y del nervio peroneo profundo, división del nervio peroneo común (fig. 5.62, C y D).