Todo Sobre El Sida

Práctica Médica Efectiva VIH/SIDA Una herramienta indispensable para el médico general

• ¿Qué es el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA)? • ¿Cuál es el panorama epidemiológico nacional y mundial del VIH/SIDA? • ¿Cuáles son los factores de riesgo de adquirir la infección por el VIH?

• Volumen 4 - Número 2 •

• ¿Cuál es la historia natural de la enfermedad? • ¿Cuál es el cuadro clínico?

F e b re ro 2 0 0 2

“El médico general es la persona fundamental para prevenir oportunamente la infección porVIH y así evitar la expansión de la epidemia”

• ¿Cuáles son las diferencias entre el paciente con VIH asintomático y el que tiene SIDA? • ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar el VIH? • ¿Cuáles son las medidas para prevenir la infección por VIH/SIDA? • ¿Cuál es el papel del médico general en la atención a pacientes con VIH/SIDA? • ¿Cuáles son las preguntas básicas que el médico general debe hacer a un paciente con sospecha de SIDA? ISSN: 1665-0506

VIH/SIDA ¿Qué es el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA)?

El VIH es un retrovirus humano, descubierto en 1983 y del cual se han identificado dos subtipos: VIH-1 y VIH-2. El VIH produce en el individuo una infección crónica persistente con destrucción progresiva y persistente del sistema inmune. El SIDA es una enfermedad causada por el VIH, se caracteriza por una deficiencia grave del sistema inmunológico y se manifiesta por una variedad de procesos infecciosos y neoplásicos oportunistas. El SIDA es una enfermedad que se encuentra íntimamente relacionada con las prácticas sexuales de las personas. 1 ¿Cuál es el panorama epidemiológico nacional y mundial del VIH/SIDA?

En México se han notificado 51,914 personas con SIDA y 150,000 infectados por el VIH; 85.5% son hombres y 14.5% mujeres. La relación hombre/mujer es de 6 a 1. El grupo de 25 a 34 años de edad es el más afectado. México ocupa el lugar 23 en América Latina y el Caribe, y el sitio 94 en todo el mundo. El SIDA se ha considerado como un problema de seguridad nacional.2 En América del Norte hay 940,000 personas con VIH/SIDA; en el Caribe 420,000 y en América Latina 1.4 millones. A nivel mundial 40 millones de personas viven con el VIH/SIDA, 37.2 millones son adultos, 17.6 millones son mujeres y 2.7 millones son menores de 15 años.3 Todas la personas somos susceptibles de adquirir el VIH y desarrollar SIDA ¿Cuáles son los factores de riesgo de adquirir la infección por el VIH?

1. Tanto en hombres como en mujeres, el tener más de una pareja sexual sin usar condón o tener una pareja sexual que presente algún factor de riesgo. 2. Transfusión de sangre o uso de productos y/o de sus componentes que no hayan sido sometidos a las pruebas de escrutinio para el VIH. 3. El uso compartido de agujas contaminadas en el caso de usuarios de drogas intravenosas. 4. Heridas causadas por exposición accidental a instrumentos potencialmente contaminados por parte del personal de salud. 5. La infección por VIH en una mujer embarazada es un riesgo para su hijo, quien se puede infectar durante el período perinatal por vía transplacentaria, por sangre o secreciones a través del canal del parto o a través de la leche materna. 6. El trasplante de órganos y tejidos contaminados.

¿Cuál es la historia natural de la enfermedad?

Se ha establecido que la disminución en el valor absoluto de linfocitos CD4 se relaciona directamente con el grado de inmunodeficiencia de los pacientes infectados por el VIH. La historia natural de este padecimiento señala las siguientes etapas (Figura 1): 1. Transmisión viral: exposición a los factores de riesgo reconocidos. 2. Infección aguda: ocurre después de adquirir la infección, las manifestaciones se presentan asociadas al episodio de replicación viral inicial. Las principales son: fiebre, crecimiento ganglionar, faringitis, erupción maculopapular en cara y tronco, ulceraciones en mucosas, mialgias y artralgias, linfopenia especialmente de linfocitos CD4 y altos niveles de ácido ribonucleico (ARN) viral. Durante este tiempo, las pruebas de anticuerpos al virus no son perceptibles. La seroconversión se refiere al desarrollo y detección de anticuerpos en contra del virus en suero o plasma (serología positiva). Al periodo en que la serología es negativa antes del desarrollo de anticuerpos en un paciente infectado se le conoce como periodo de ventana y las pruebas de anticuerpos (ELISA) al VIH dan resultado falso negativo temporalmente. 3. Infección asintomática: durante esta etapa ocurre la estabilización del ARN viral y de la cuenta de linfocitos CD4 como consecuencia de la respuesta inmune con una replicación sostenida del virus. Los niveles elevados de ARN viral se relacionan con una rápida progresión de la enfermedad y con el decremento acelerado de la cuenta de linfocitos CD4. Esta etapa es variable (de meses a años). 4. Infección sintomática: se divide en infección sintomática temprana e infección sintomática avanzada (SIDA). a) Infección sintomática temprana: en esta etapa se presentan manifestaciones clínicas debidas a la destrucción de las células CD4 con manifestaciones diversas como: linfadenopatía generalizada, fenómenos autoinmunes y procesos infecciosos no definitorios de SIDA. b) Infección sintomática avanzada: es la consecuencia de la importante destrucción de linfocitos CD4. En esta etapa la cuenta de linfocitos CD4 es menor de 200, lo que expone a mayor riesgo de adquirir infecciones oportunistas y neoplasias secundarias que son eventualmente la causa de la defunción del paciente. ¿Cuál es el cuadro clínico?5

1. Síndrome retroviral agudo: fiebre, adenomegalias, exantema maculopapular generalizado, manifestaciones neurológicas variables, úlceras bucales, etc. 2. Síntomas inespecíficos: linfadenopatía generalizada persistente, pérdida de peso, algunas infecciones no definitorias como herpes zoster, neumonía bacteriana, candidiasis bucofaríngea, etc. (Grupo B).

Figura 1. Historia natural de la infección del VIH Muerte

Seroconversión (síntomas agudos) Sintomático

Linfocitos T CD4 (células/ml)

Asintomático

SIDA 107

1000

106

Anticuerpos vs ENV para VIH

105

CD4 500

104 ARN de VIH en plasma 103 102

0

101 4-12 semanas

Tiempo variable (meses a años)

3. Manifestaciones clínicas definitorias de SIDA: diversos procesos infecciosos oportunistas como neumonías, candidiasis esofágica, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, etc; o bien, neoplasias como sarcoma de Kaposi, linfoma primario del sistema nervioso central y otros (Grupo C). ¿Cuáles son las diferencias entre el paciente con VIH asintomático y el que tiene SIDA?5

1. Paciente seropositivo asintomático: persona a quien se le han detectado por “serología” anticuerpos anti-VIH y que no ha desarrollado manifestaciones clínicas. 2. Paciente con SIDA: persona que además de tener VIH tiene alguna enfermedad definitoria de SIDA o una cuenta de linfocitos CD4 menor de 200. ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar el VIH?

a) Pruebas iniciales de detección o tamizaje: ELISA, aglutinación y las rápidas con formato de inmunodot con mínima extracción de sangre. b) Pruebas suplementarias o confirmatorias: Western blot o cultivo viral.6 Se debe considerar como persona infectada por el VIH o seropositiva a aquella que presente dos resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva .1 El tratamiento del paciente con infección por VIH/ SIDA debe ser orientado y dirigido por el médico especialista, en conjunto con el médico general.

ARN de VIH en plasma (células/ml)

Infección

2-3 (años)

¿Cuáles son las medidas para prevenir la infección por VIH/SIDA?

a) Uso regular del condón en relaciones sexuales no monogámicas o cuando el estado serológico de la pareja no se conoce. b) Escrutinio sistemático de sangre y sus productos para infección por VIH. c) Detección de mujeres embarazadas con infección por VIH y tratamiento de ellas durante el embarazo para prevenir transmisiones al producto. d) Precauciones universales en personal de salud. e) Detección y tratamiento oportuno de las ITS. f) Investigación y seguimiento de los contactos. g) Diagnóstico oportuno del sujeto infectado y de sus contactos. h) Notificación obligatoria a la SSA de los casos detectados. ¿Cuál es el papel del médico general (MG) en la atención a pacientes con VIH/SIDA?7

a) Prevenir la enfermedad con una adecuada orientación y educación al paciente. b) Participar o promover campañas comunitarias sobre el sexo protegido y seguro. c) Detección oportuna y diagnóstico de las personas infectadas por VIH. d) Recomendar a los pacientes en riesgo la importancia de aplicar las pruebas de anticuerpos. e) Otorgar apoyo emocional y social. f) Referir al paciente diagnosticado para atención especializada. g) Participar en el seguimiento del paciente en conjunto con el especialista y en caso de no poder realizarse, contactar con el responsable del programa Estatal.

h) Investigar prácticas de riesgo en la mujer embarazada y sugerir la realización de la prueba de VIH para detectar oportunamente la infección con el fin de que la mujer reciba tratamiento antirretroviral y atención especializada para la prevención perinatal. El médico general debe recomendar a toda mujer embarazada la realización de la prueba del VIH/ S I D A p re v i a c o n s e j e r í a y o b t e n c i ó n d e l consentimiento informado. ¿Cuáles son las preguntas básicas que el MG debe hacer a un paciente con sospecha de SIDA?

A. Interrogatorio a) Datos generales del paciente. b) Prácticas o factores de riesgo (señalados anteriormente). c) Embarazo en la paciente y en el caso de los varones, en su pareja. B. El examen clínico debe considerar: a) Síntomas generales: pérdida de peso, fiebre, astenia y adinamia. b) Revisión de la cavidad bucal: detección de candidiasis (algodoncillo o leucoplasia vellosa). c) Revisión del aparato respiratorio: antecedente o presencia de tos con más de un mes de evolución y /o disnea. d) Revisión del aparato gastrointestinal: disfagia, odinofagia y diarrea persistente o recurrente. e) Revisión de la piel y genitales: presencia o antecedente de haber padecido infección de transmisión sexual (ITS), úlceras, secreción, tumoración o “crestas” en genitales o ano, lesiones violáceas sugestivas de sarcoma de Kaposi. C. Recomendaciones para una completa atención a) Información clara y precisa sobre el VIH y otras ITS. b) Información de los servicios de referencia a los que se debe dirigir para una atención oportuna. c) Asegurar respeto a la confidencialidad de la información. d) Dar seguimiento a la persona con SIDA y en su caso prevención del embarazo. e) Dar una orientación general sobre las ITS. Referencias bibliográficas 1. 2. 3. 4.

CONASIDA. Curso abierto y a distancia sobre SIDA y ETS: introducción, definición y características del virus. México 2000. SSA, Dirección General de Epidemiología. Registro Nacional de Datos de Casos de VIH/SIDA, 2001. UNAIDS.WHO. AIDS epidemic update: December 2001. http:// www.unaids.org/epidemic_update/report_dec01/index.html. CONASIDA. Patogénesis e historia natural de la infección. En: Guía para la Atención Médica de Pacientes con Infección por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales. México 2000:27-31.

5.

6. 7.

CONASIDA. Diferencias entre el paciente seropositivo asintomático y el que tiene SIDA. En: Guía para la Atención Médica de Pacientes con Infección por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales. México 2000:33-35. Holmes EC. On the origin and evolution of the human immunodeficiency virus (HIV). Biol Rev 2001;76:239-254. Lucy Bradley et al. Human Immunodeficiency Virus Infection: 2000 Sourcebook for the Healthcare Clinician. Ed. Mountain Plains Regional Aids Education and Training Center, Department of Health and Human Services (HRSA), HIV/AIDS AETC, USA 2000.

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