The American Journal Of Sports.docx

The American Journal of Sports Traumatic Patellar Dislokasi: Pengobatan Nonoperatif Dibandingkan Dengan Rekonstruksi MPFL Menggunakan Patellar Tendon Alexandre Carneiro Bitar, Marco Kawamura Demange, Caio Oliveira D'Elia dan Gilberto Luis Camanho Am J Olahraga Med 2012 40: 114 awalnya diterbitkan online 19 Oktober 2011 DOI: 10.1177 / 0363546511423742 Versi online artikel ini dapat ditemukan di: http://ajs.sagepub.com/content/40/1/114 Diterbitkan oleh: American Orthopedic Society for Sports Medicine Layanan tambahan dan informasi untuk The American Journal Kedokteran Olahraga dapat ditemukan di: Email Alerts: http://ajs.sagepub.com/cgi/alerts Langganan: http://ajs.sagepub.com/subscriptions Reprints: http://www.sagepub.com/journalsReprints .nav Izin: http://www.sagepub.com/journalsPermissions.nav >> Versi Rekaman - Jan 3, 2012 Versi OnlineFirst of Record - 19 Okt 2011 Apa ini? Diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada 19 Februari 2013 Kedokteran http://ajs.sagepub.com/ http://www.sagepublications.com Atas nama: Traumatic Patellar Dislocation Perawatan Nonoperatif Dibandingkan Dengan Rekonstruksi MPFL Menggunakan Patellar Tendon Alexandre Carneiro Bitar, * y MSc, Marco Kawamura Demange, z MSc, Caio Oliveira D'Elia, y MSc, dan Gilberto Luis Camanho, z Investigasi PhD yang dilakukan di Instituto Vita dan IOT-HCFMUSP, Sa ̃o Paulo, Brasil Latar Belakang: Selama jangka panjang, dislokasi patella akut dapat mengakibatkan ketidakstabilan patella, dengan tingkat kekambuhan tinggi setelah perawatan non-operatif. Tujuan: Untuk membandingkan hasil operasi (rekonstruksi ligamen patellofemoral medial [MPFL]) dibandingkan pengobatan nonoperatif dislokasi patella primer. Desain Studi: Uji coba terkontrol secara acak; Tingkat bukti, 1. Metode: Tiga puluh sembilan pasien (41 lutut) (usia rata-rata, 24,2 tahun; kisaran, 12-38 tahun) dengan dislokasi patella akut diacak menjadi 2 kelompok. Satu kelompok diperlakukan nonoperatif dengan imobilisasi dan fisioterapi, yang lain dirawat dengan rekonstruksi MPFL; kedua kelompok dievaluasi dengan tindak lanjut minimal 2 tahun. Kujala kuesioner diterapkan untuk menilai rasa sakit dan kualitas hidup, dan kekambuhan dievaluasi. Pearson x2 atau Fisher exact test digunakan dalam evaluasi statistik. Hasil: Analisis statistik menunjukkan bahwa skor rata-rata Kujala secara signifikan lebih rendah pada kelompok nonoperatif (70,8), bila dibandingkan dengan nilai rata-rata dari

kelompok bedah (88,9; P = 0,001). Kelompok bedah menyajikan persentase yang lebih tinggi dari hasil '' baik / bagus '(71,43%) pada skor Kujala bila dibandingkan dengan kelompok nonoperatif (25,0%; P = 0,003). Kelompok nonoperatif menyajikan sejumlah besar rekuren dan subluksasi (7 pasien; 35% kasus), sedangkan tidak ada laporan kekambuhan atau subluksasi pada kelompok bedah. Kesimpulan: Perawatan dengan rekonstruksi MPFL menggunakan tendon patella menghasilkan hasil yang lebih baik, berdasarkan analisis dari rekurensi pasca perawatan dan hasil akhir yang lebih baik dari kuesioner Kujala setelah periode tindak lanjut minimal 2 tahun. Kata kunci: patellofemoral; dislokasi; tidak operasi; rekonstruksi; ligamen patellofemoral medial; lutut Dislokasi patella akut merupakan 2% hingga 3% dari lesi lutut dan merupakan penyebab paling umum kedua dari hemarthrosis traumatik pada lutut.36 Dalam jangka panjang, dislokasi patella akut dapat mengakibatkan ketidakstabilan patellar dengan tingkat kekambuhan 15% 44% setelah perawatan nonoperatif, nyeri, ketidakmampuan untuk kembali ke olahraga (dilaporkan oleh hingga 55% pasien), dan arthrosis patellofemoral.25 Kebanyakan dislokasi patella pertama trauma diperlakukan tidak operasi, kecuali bila ada pergeseran patela terkait atau fraktur osteochondral dari kondilus femoralis lateralis. Namun, penelitian yang mengamatikekambuhan tingkat hingga 44%, temuan gejala berkembang lambat dengan nyeri sebelumnya di daerah frontal lutut, dan tingkat ketidakstabilan berulang di atas 50% setelah perawatan nonoperatif menyebabkan peningkatan pengobatan awal dengan pembedahan. perbaikan dan rekonstruksi stabilisator patellar medial (ligamentum patellofemoral medial [MPFL], medialis medialis obliquus, dan retinakulum patela medial) . Perubahan besar telah dilakukan baru-baru ini dalam pemahaman kita tentang sejarah alamiah dari akut disloca- tions patellar, meskipun literatur tentang hal ini masih langka. Ada beberapa penelitian terkontrol acak9,27,28 dan hanya satu tinjauan sistematis.36 Kesimpulan berdasarkan hasil penelitian yang ada harus dibuat dengan hati-hati karena keragaman metodologi yang luas.5,28,36 Akibatnya, ada banyak kontroversi mengenai manajemen yang ideal dalam dislokasi patella primer. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis dan membandingkan, kedua penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan secara prospektif dan acak, hasil yang diperoleh menggunakan 2 penulis dan publikasi kontribusi ini, jenis pendekatan (rekonstruksi MPFL dengan patel-lar tendon vs nonoperative) dalam pengobatan dislokasi patellar traumatis, dalam kaitannya dengan skor Kujala22 dan kekambuhan. Dari tahun 2003 hingga 2006 kami mengevaluasi 44 pasien dengan diagnosis dislokasi patella primer (23 pria dan 21 wanita; usia rata-rata, 24,02 tahun; kisaran, 12-38 tahun). Diagnosis dislokasi patella primer didasarkan pada riwayat patela displaced lateral dan pada pemeriksaan fisik, kelembutan retinakulum medial, tes apprehensi positif, dan efusi atau hemarthrosis sendi lutut yang sesuai. Semua pasien memiliki radiografi lutut yang terkena (AP dan pandangan lateral lutut dalam ekstensi dan radiografi patellar aksial dengan 30 ° fleksi) dan magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan untuk mendeteksi potensi fragmen chondral atau osteochondral dan tegas diagnosis dan cedera pada MPFL. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi untuk penelitian prospektif ini adalah sebagai berikut: (1) terjadinya dislokasi patela akut lateral hingga 3 minggu sebelum pengobatan, (2) tidak ada riwayat operasi sebelumnya pada lutut atau lesi serius pada pasien. lutut yang terkena, (3) tidak ada lesi ligamentum tibiofemoral serius yang memerlukan perbaikan, (4) tidak adanya fragmen osteochondral

yang besar (diameter 0,15 mm) membutuhkan fiksasi, dan (5) otorisasi pasien untuk partisipasi dalam penelitian. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (1) operasi sebelumnya pada lutut yang terluka; (2) kondisi yang terkait dengan penyakit neuromuskular atau kongenital yang serius; (3) pasien yang lebih muda dari 12 tahun; (4) pasien dengan dis- lokasi patella atau gejala ketidakstabilan patela di lutut yang terkena sebelum lesi akut; (5) dismellar patellar nontraumatic (misalnya, dislokasi saat berjalan atau jongkok dengan stres sedang pada lutut, mengakibatkan dislokasi tanpa nyeri akut pada lutut); dan (6) pasien tidak dapat mematuhi protokol pengobatan. Dua pasien dikeluarkan, karena mereka memiliki fragmen osteochondral (diameter 0,15 mm) yang membutuhkan fiksasi, dan 3 pasien (11,3%) hilang dalam periode follow-up. Tiga puluh sembilan pasien (41 lutut) dengan lokasi patella akut diacak dalam 2 kelompok (kelompok nonoperatif dan kelompok rekonstruksi) dan dievaluasi dengan tindak lanjut minimal 2 tahun. Untuk pengacakan, setelah kedatangan pasien ke gawat darurat dan penjelasan protokol, kami melakukan pengundian untuk 2 kelompok: nonoperatif atau bedah / rekonstruksi. Satu kelompok (18 pasien; 20 lutut) hanya menerima perawatan nonoperatif (terapi fisik), sedangkan kelompok lain (21 pasien; 21 lutut) diobati secara operasi dengan rekonstruksi MPFL dengan tendon patella6 (Gambar 1). Usia rata-rata untuk kelompok rekonstruksi adalah 23,95 tahun (kisaran, 12-37 tahun) dan untuk kelompok nonoperatif adalah 24,10 tahun (kisaran, 18-38 tahun). Rata-rata tindak lanjut pasien adalah 44 bulan (kisaran, 24-61 bulan). Kasus nonoperatif berarti tindak lanjut adalah 48 bulan (kisaran, 24-61 bulan) sedangkan kasus bedah rata-rata tindak lanjut adalah 38 bulan (kisaran, 24-48 bulan). Perbedaan dalam menindaklanjuti adalah karena kesulitan dalam memanggil pasien dalam pelayanan publik. Kami percaya bahwa individu yang dioperasi dapat lebih khawatir dan kembali ketika dipanggil dengan periodisitas yang lebih besar. Diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada tanggal 19 Februari 2013 Dislokasi patella akut akut (n = 44 pasien) Pasien yang memenuhi kriteria inklusi / eksklusi (n = 39 pasien / n = 41 lutut) Pendaftaran ke kelompok nonoperatif atau kelompok rekonstruksi Rekonstruksi Kelompok Nonoperatif Terapi Fisik (n = 20 lutut) Kelompok Rekonstruksi Menganalisis (n = 21 lutut) Tidak termasuk (n = 3; 2 pasien membutuhkan fiksasi osteochondral, 1 pasien hilang untuk follow-up) Gambar 1. Flowchart pasien. MPFL, ligamen patellofemoral medial. Rekonstruksi Kelompok MPFL (n = 21 lutut) Nonoperative Group Analyzed (n = 20) Dikecualikan (n = 2; 2 pasien mangkir) dibandingkan kelompok nonoperated. Tak satu pun dari pasien ini dalam penelitian kami sebelumnya. Dalam kelompok perawatan nonoperatif, pasien memakai penjepit dalam ekstensi selama 3 minggu diikuti oleh terapi fisik yang berfokus pada berbagai gerakan dan penguatan paha depan. Selama periode ini mereka memulai latihan quadrestps isometrik serta analgesia, cryotherapy, dan stimulasi listrik. Berat tubuh diizinkan setelah 3 minggu. Pada minggu

ketiga, latihan untuk mendapatkan gerakan ditingkatkan dan sepeda ergometric tanpa beban diperkenalkan. Proprioception awal dan latihan rantai kinetik tertutup dilakukan dan secara bertahap berevolusi untuk membuka latihan rantai kinetik. Tujuannya adalah kembalinya pasien ke kegiatan olahraga sebelumnya dalam waktu sekitar 16 hingga 24 minggu. Dalam kelompok rekonstruksi, kami memulai prosedur arthroscopically untuk mendiagnosa dan mengobati lesi kartilago yang mungkin pada semua pasien.6 Insisi bedah mulai proksimal pada tingkat margin superior patela, terpusat antara batas medial patela dan epikondilus medial. Sebuah sayatan menurun kemudian dibuat, diarahkan ke tepi superomedial tuberkulum tibialis. Medial ketiga dari ligament patellar (PL) dipisahkan dari sisa ligamen dengan diseksi sampai patella tercapai. PL secara hati-hati terlepas dari patella hingga transisi antara sepertiga proksimal dan medial ketiga dari patela (Gambar 2). Kami menempatkan jahitan antara peri-osteum dan ligamentum menggunakan benang FiberWire nonabsorbable (Arthrex, Naples, Florida) untuk memutar graft dengan aman (Gambar 3). Penyisipan femoral MPFL meliputi Gambar 2. Teknik tanpa menggunakan sumbat tulang. Diseksi dilakukan oleh pesawat sampai ke ligamen patela (PL) peritenon untuk secara vertikal menorehkan di medial ketiga. daerah posterior lebih proksimal ke epikondilus medial (Gambar 3). Sebuah terowongan kemudian berlubang menggunakan bor di bagian depan dan superior ke epikondilus medial dan anterior dan inferior terhadap tuberkulum adduktor dengan diameter yang sama dengan cangkokan dan ini diikat dengan sekrup interferensi yang dapat diserap (Gambar 3) .37 Pada akhirnya , tepi distal otot vastus medialis dijahit ke cangkokan yang merekonstruksi ligamen, memberikan komponen dinamis pada rekonstruksi. Tidak ada prosedur pelepasan lateral yang dilakukan. Rehabilitasi dimulai pada hari kunjungan pertama pasien pasca operasi dan pasien menggunakan immobilizer selama 3 minggu; Latihan quadriceps isometrik dimulai selama periode ini, seperti analgesia, cryotherapy, dan stimulasi listrik. Terapis fisik melakukan mobilisasi lutut pasif selama kunjungan, dan pembebanan dilakukan segera setelah operasi. Pada minggu ketiga, latihan untuk mendapatkan kembali gerakan ditingkatkan, dan sepeda ergometric tanpa beban diperkenalkan. Proprioception awal dan latihan rantai kinetik tertutup dilakukan dan berangsur-angsur berevolusi menjadi open chain exer-cises. Tujuannya adalah agar pasien kembali ke kegiatan olahraga sebelumnya dalam waktu sekitar 10 hingga 12 minggu. Kujala kuesioner diterapkan untuk menilai evolusi pasien dalam kaitannya dengan rasa sakit dan kualitas hidup.22 Kambuh didefinisikan sebagai dislokasi patella berulang yang memerlukan kunjungan lebih lanjut ke dokter atau rumah sakit. Ketidakstabilan patella didefinisikan sebagai kekambuhan dan / atau sensasi subjektif subluksasi.27 Awalnya, skor Kujala rata-rata dalam kelompok nonoperatif dan bedah dibandingkan dengan menggunakan faktor tunggal yang diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada 19 Februari , 2013 analisis varians (ANOVA). Setelah itu, masih dengan tujuan untuk membandingkan nilai rata-rata ini, kami menggunakan analisis kovarian (ANCOVA) yang disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan sisi lutut, karena faktor-faktor ini dapat mempengaruhi perbandingan minat.26 Asumsi yang diperlukan untuk penggunaan model yang diusulkan dievaluasi dan terbukti memadai untuk data.

Selain analisis skor Kujala dalam bentuk aslinya (variabel kontinu), kami juga melakukan analisis variabel ini setelah secara kualitatif dicirikan sebagai miskin (Kujala 64), adil (Kujala antara 65 dan 84), dan baik / sangat baik (Kujala 85), seperti yang diusulkan oleh Sillanpa ̈a et al.35 Hubungan antara kategori Kujala dan kelompok variabel, jenis kelamin, dan sisi lutut dievaluasi dengan menggunakan Pearson x2 atau oleh Fisher exact test ketika yang terakhir terbukti lebih cocok. Sebuah model regresi logistik digunakan untuk memperkirakan rasio peluang antara Kujala (mempertimbangkan 2 kategori: buruk / adil dan baik / sangat baik) dan kelompok, baik secara univariat dan ketika mengendalikan oleh usia, jenis kelamin, dan lutut sisi. Juga, hubungan antara faktor predisposisi (tanda persimpangan17 [ya / tidak], tonjolan troclear [3 mm], kedalaman troclea femoral [4 mm], dan tinggi patela - metode CatonDechamps), 11 kelompok, dan skor Kujala adalah eval- digunakan oleh Pearson x2 atau Fisher exact test. Radiografi yang diambil untuk pengukuran semua parameter adalah pandangan lateral yang benar (ketika batas posterior medial dan lateral femoral condyles ditumpangkan atau memiliki jarak tidak lebih dari 2 mm) dari lutut dalam 30 ° fleksi. Pengukuran dilakukan oleh OsiriX Imaging Software (Pixmeo, Bernex, Swiss). Signifikansi statistik ditetapkan pada P = .05. Hasil utama yang digunakan untuk menghitung ukuran sampel adalah Kujala. Ukuran sampel yang diperlukan untuk membandingkan sarana dua kelompok memastikan kekuatan 90% (1 - b = 0,90) dan tingkat signifikansi 1% (a = 0,01) harus setidaknya 22 individu dalam setiap kelompok. Mempertimbangkan kekuatan yang sama dan Gambar 3. Skema pandangan struktur medial postfixation menunjukkan lokasi antara tuberkel epikondilus dan adduktor. Vol. 40, No. 1, 2012 patela Dislokasi Pengobatan 117 TABEL 1 Tindakan deskriptif dari Kujala Skor untuk Setiap Kelompok Studi Menurut Sex and Terkena Lutut Side Knee Side Sex Kelompok Kanan Kiri Wanita Pria Jumlah Rekonstruksi n 9 12 9 12 21 Rata 92,0 86,5 85,2 91.6 88.9 Simpangan baku 6.8 12.2 13.5 6.7 10.4 Median 94 91 91 92 92 Minimum 82 62 62 82 62 Maksimum 100 100 100 100 100 Non operasi n 5 15 11 9 20 Mean 74 69.8 66.5 76.1 70.8 Simpangan baku 18.5 20 20.5 17.2 19.2 Median 83 71 71 83 73,5 Minimum 51 16 16 51 16 Maksimum 94 96 87 96 96 Jumlah n 16 27 20 21 41 Rata-rata 85.6 77.2 75 84.9 80.1 Simpangan baku 14.6 18.7 19.7 14.3 17.7 Median 88.5 82 81 90 84 Minimum 51 16 16 51 16 Maksimum 100 100 100 100 100 tingkat signifikansi 5%, ukuran sampel menjadi setidaknya 16 individu dalam setiap kelompok.31 HASIL Skor Kujala Tabel 1 menyajikan ukuran deskriptif skor Kujala untuk setiap kelompok studi dan juga menurut jenis kelamin dan sisi lutut yang terkena. Secara umum, kelompok bedah memiliki nilai rata-rata yang lebih tinggi pada kedua lutut dan pada kedua jenis kelamin. Diagram

pencar antara ukuran skor Kujala dan usia pasien dalam setiap kelompok (Gambar 4) tidak menunjukkan hubungan antara jumlah ini, sedangkan koefisien korelasi Pearson adalah 0,07 untuk kelompok bedah dan -0,12 untuk kelompok nonoperatif. . Nilai Kujala terendah 16 diamati pada wanita berusia 25 tahun. Gambar 4. Diagram pencar di antara skor Kujala dan usia Analisis statistik menunjukkan bahwa rata-rataKujala pasienmenurut kelompok. skor secara signifikan lebih rendah pada kelompok nonoperatif (70,8), bila dibandingkan dengan nilai rata-rata dari kelompok bedah (88,9), dengan P = 0,001. Kesimpulan ini dipertahankan . Analisis menunjukkan hubungan antara kelompok (dengan P = .002) bahkan setelah mempertimbangkan penyesuaian berdasarkan jenis kelamin, dan skor Kujala, sedangkan kelompok bedah menunjukkan usia, dan sisi lutut yang dioperasikan (Tabel 2). Dapat dicatat persentase yang lebih tinggi dari hasil yang baik / sangat baik (71,43%) itu, mengabaikan individu dengan sangat rendah bila dibandingkan dengan kelompok nonoperatif (25,0%), skor yang disebutkan sebelumnya (Kujala = 16), nilai rata-rata dengan P = 0,003. Itu juga mengamati bahwa hanya 9,5% dari kelompok nonoperatif naik dari 70,8 (SD, 19,2) untuk pasien dari kelompok bedah diklasifikasikan sebagai miskin, 73,7 (SD, 14,6); nilai rata-rata dari kelompok ini masih sigsedangkan di antara mereka dari kelompok nonoperatif ini secara signifikan lebih rendah daripada kelompok bedah (P <0,001). persentase

sama

dengan

35,0%.

Penghapusan nilai ini juga tidak mengubah konklusi sehubungan dengan usia pasien, Tabel 3 menyajikan uraian yang dijelaskan sebelumnya, denganpenyesuaian selanjutnya langkah-langkahdari sesuai dengan kategori ment untuk kovariat dianggap ( P = 0,001).

variabel

ini

skor Kujala. Secara umum, distribusi usia tidak Diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada tanggal 19 Februari 2013 118 Bitar et al The American Journal of Sports Medicine TABEL 2 Skor Kujala menurut Kelompok, Jenis Kelamin, danKalaLutut SkorKujala Miskin Cukup Baik / Excellent Total Group (Pb = .008, Pc = .003) Rekonstruksi 2 (9.5) 4 (19.0) 15 (71.4) 21 (100) Nonoperatif 7 (35.0) 8 (40.0) 5 (25.0) 20 (100) Jenis Kelamin ( Pb = .182, Pc = .272)

Female 7 (35.0) 5 (25.0) 8 (40.0) 20 (100) Male 2 (9.5) 7 (33.3) 12 (57.1) 21 (100) Knee side (Pb =. 701, Pc = .440) Kanan 2 (14.3) 4 (28.6) 8 (57.1) 14 (100) Kiri 7 (25.9) 8 (29.6) 12 (44.4) 27 (100) Total 9 (22.0) 12 (29.3) 20 (48,8) 41 (100) a Data dinyatakan sebagai n (%). Skor Kujala dinilai menggunakan tes Fisher dari 3 kategori (buruk, adil, dan baik / bagus) atau Pearson x2 dari 2 kategori (buruk / adil dan baik / bagus). nilai bP sesuai dengan uji eksak Fisher. nilai cP menurut Pearson x2. TABEL 3 Ukuran Deskriptif Usia Pasien Menurut Kategori Skor Kujala Skor Kelompok Kujala n Rata-Rata Standar Deviasi Median Minimum Maksimal Miskin / adil Tidak Beroperasi 15 24.5 5.3 23 18 38 Rekonstruksi 6 21.5 4.1 22 14 26 Total 21 23.7 5.1 23 14 38 Baik / excellent Nonoperative 5 22.2 2.2 23 19 24 Rekonstruksi 15 24.9 7.6 25 12 37 Total 20 24.2 6.7 24 12 37 Total Nonoperative 20 24 4.8 23 18 38 Rekonstruksi 21 23.9 6.8 24 12 37 Total 41 23.9 5.8 23 12 38 memberikan perbedaan besar, khususnya ketika kategori Perulangan dan / atau Subluksasi buruk dan adil dikelompokkan. dalam Kelompok Nonoperatif Dengan mempertimbangkan pembagian skor dalam 2 kategori, kami menyimpulkan bahwa peluang seorang pasien diklasifikasikan Dalam kaitannya dengan kekambuhan dan / atau subluksasi di nonop- dengan skor Kujala yang baik / sangat baik lebih besar untuk kelompok eratif tersebut, diamati bahwa dari 20 lutut yang dievaluasi diobati dengan operasi dan 7,5 kali dari pasien yang dianiaya , 35,0% (95% CI, 14,1% -55,9%) disajikan dengan ted nonoperatif, dengan interval kepercayaan 95% (95 % kekambuhan (4 pasien) atau hanya subluksasi (3 pasien). Itu CI) berkisar 1,9-30,0. Rasio kemungkinan ini juga patut dicatat bahwa dari 2 pasien yang muncul berbeda secara signifikan dari 1 setelah kontrol oleh kedua belah pihak yang terkena, salah satunya disajikan dengan variabel kekambuhan seks, sisi lutut yang terkena, dan usia pasien (OR, di sisi kanan dan subluksasi di sisi kiri, dan 7,2; 95% CI, 1,7-29,6). lainnya tidak menyajikan kejadian apa pun di kedua sisi. Dalam Ketika kita mempertimbangkan faktor predisposisi, itu adalah kelompok bedah, tidak ada laporan kekambuhan atau mungkin untuk mengamati perbedaansignifikan secara statistik

subluksasi yang. (P \ 0,05) antara kelompok hanya dalam tanda persimpangan, menunjukkan bahwa ada persentase yang lebih tinggi dari pasien dengan tanda persimpangan di kelompok nonoperatif (95%) daripada di kelompok rekonstruksi (58,3%) (Tabel 4). DISKUSI Analisis statistik juga menunjukkan bahwa ada atau tidaknya ada banyak penelitian yang berkaitan dengan perawatan bedah tanda persimpangan adalah satu-satunya faktor predisposisi bahwa dislokasi patella dengan lebih dari 100 bedah, terbuka, mempengaruhi hasil skor Kujala (P =. 005). Teknik analitik atau artroskopi36 tetapi beberapa ysis acak terkendali mengungkapkan skor Kujala yang lebih rendah dalamkuantitatif9,27,28 studidan hanya 1 tinjauan sistematis36 membandingkan analisis dengan adanya tanda persimpangan (Tabel 5). perawatan nonoperatif dan bedah. Diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada 19 Februari 2013 Vol. 40, No. 1, 2012 Perawatan Dislokasi Patella 119 TABEL 4 Kehadiran Faktor Predisposisi Menurut Grup Kelompok Rekonstruksi Nonoperatif n% n% P Nilai Crossing Sign .018a No 1 5.0 5 41,7 Ya 19 95.0 7 58.3 Trochlear Bump (3 mm). 250 No 5 25.0 6 50.0 Ya 15 75.0 6 50.0 Femoral Trochlea Depth (4 mm) .055 No 8 40.0 9 75.0 Ya 12 60.0 3 25.0 Tinggi Patellar .055 Tidak 8 40.0 9 75.0 Ya 12 60.0 3 25.0 Faktor predisposisi apa pun .053 Tidak 1 5.0 4 33.3 Ya 19 95.0 8 66.7 aSignificant at P .005. TABEL 5 Faktor Predisposisi Menurut Analisis Kuantitatif Kujala Kujala (kuantitatif) n Rata-rata Median SD Minimum Maksimum P Nilai Tanda persimpangan No 6 92.2 93.5 7.9 82 100.005a Ya 26 72.4 77.0 17.8 16 96 Tongkol Trochlear (3 mm) Tidak 11 83.5 84.0 17.4 51 100 .067troklea femoral Ya 21 72.3 76.0 17.7 16 94 Kedalaman(4 mm) Tidak 17 78.1 82.0 16.2 51 100 .766 Ya 15 74.0 82.0 20.4 16 94 Tinggi Patella No 17 76.1 82.0 15.0 51 100 .655

Ya 15 76.2 83.0 21.6 16 96 aSignificant at P .005. Dalam penelitian ini, penulis merekomendasikan nonsurgical dalam kaitannya dengan skor subyektif, kekambuhan instabilitas pengobatan untuk dislokasi patella primer kecuali pada kasus , dan fungsi. Namun, komplikasi lebih lanjut terjadi ketika ada bukti fragmen osteochondral. Dalam hanya setelah Kesimpulan berdasarkan ini kasus adanya fraktur osteochondral,

perawatan

bedah.

penelitian sulit dilakukan karena laporan non-arthroscopy direkomendasikan untuk menghilangkanfragmen yang pengobatan eratifdibuat oleh Ma ̈enpa ä dan Lehto, 23 yang atau perbaikan terbuka menurut untuk ukurannya. Lebih khusus, menunjukkan bahwa lebih dari separuh kekambuhan terjadi 2 tahun dirancang dengan baik studi prospektif acak dari Nikku atau lebih lama setelah dislokasi pertama. et al28 membandingkan bedah dengan perawatan nonoperatif pada tahun 2005 menerbitkan 125 pasien acak dengan follow-up 2 tahun. Hasilnya adalah

Nikku

et

al27

penelitian prospektif pada 125 pasien selama periode rata-rata secara subyektif dengan pendapat umum pasien 7 tahun. Penelitian ini membandingkan pengobatan nonoperatif, (sangat baik, baik, adil, dan miskin), oleh skor Lysholm, dengan imobilisasi dan rehabilitasi fungsional, dengan dan oleh Hughston visual analog scale (VAS). Operasipenataan kembali proksimal lateral (penataan kembali para penulis menyimpulkan bahwa bedah dan mekanismeekstensornonoperative,pe rbaikan ligamen patella medial, perawatan hasil yang hampir sama setelah 2 tahun dan / atau release). Hasil klinis mereka sangat mirip. Diunduh dari ajs.sagepub.com oleh tamu pada 19 Februari 2013 120 Bitar et al The American Journal of Sports Medicine antara kelompok nonoperatif dan pembedahan. Oleh karena itu, sebelumnya oleh Camanho et al.6 Kami percaya bahwa MPFL mereka tidak merekomendasikanoperasi penataan kembali proksimal rekonstruksiadalah cara bedah yang paling adekuat untuk pengobatan dislokasi patella primer. Ini

merupakan dislokasi patella akut traumatik, meskipun penelitian adalah percobaan prospektif acak tingkat 1, dengan kontroversi mengenai di mana situs MPFL lesi jangka panjang tindak lanjut yang membandingkan perilaku bedah terjadi13,32,35 ada menunjukkan bahwa untuk pengobatan tertutup dislokasi patella primer.

studi

yang

lesi intrasubstance dari MPFL tidak terlalu jarang.14 Selain itu, episode redislokasi dan subluksomaberulang Nomuramenunjukkan lokasi lesi MPFL melalui tion secara kolektif ditempatkan dalam kelompok, yang disebut instabilitas eksplorasi terbuka dilakukan pada 27 lutut setelah patel akut- episode, yang berkontribusi terhadapsedikit lebih tinggi dislokasi lar. MPFL mengalami avulsion dari tingkat kekambuhan femoralis dalam seri mereka. Kami percaya, sepertiStefancin penyisipandalam 10 robekan intra-zat dari Parker dan, 36 bahwa perbedaan dalam prosedur bedah

lutut,

dan

ligamen diidentifikasi dalam 16 lutut lainnya. Dalam membuat mereka perbandingan antara 2 studi studi Nikku , Sillanpa ̈a et al35 mengamati robekan internal pada et al27 dan penelitian kami tidak mungkin. Seperti yang diamati dalam banyak substansi MPFL pada 10 pasien (23%). Dalam prosedur bedah pra-operasi kami, hasil dari seri tice, MRI sering mengungkapkan lesi fokal pada femur atau kasus perbaikan MPFL tampaknya melebih-lebihkan tingkat keberhasilan patella; namun dalam banyak kasus kami juga mengamati perubahan ketika dibandingkan dengan uji coba secara acak. Dalam ligamen, baik karena lesi parsial atau total atau hanya tambahan, berbagai prosedur bedah yang berbeda yang merentang dari MPFL. Ini dapat menunjukkan bahwa perbaikan dilakukan pada kelompok bedah di Nikku et al27 dan reinsertion MPFL di adductor tubercle, studi. Intervensi bedah pada 10% pasien yang merupakan tempat penyisipan MPFL, atau kegagalan untuk mengidentifikasi pelepasan lateral yang terisolasi. Dalam tambahan 81% dari ketidakmampuan yang tepat dari MPFL pada ruptur pasien, retinakulum medial diperbaiki atau dilakukan , akan membahayakan perawatan bedah yang wajar. tetapi MPFL tidak digunakan secara khusus. Conse-

Proposal ini juga disarankan oleh Christiansen quently, hasil ini tidak boleh diekstrapolasikan untuk et al9 dan Hautamaa et al, 19 masing-masing. prosedur yang melibatkan perbaikan atau rekonstruksi MPFL. Aspek lain yang mungkin menjadi keuntungan dari rekonstruksi - Akhirnya, uji coba Nikku et al27 termasuk orang dewasa dan tion dalam kaitannya dengan perbaikan MPFL adalah bahwa kita percaya anak-anak. Oleh karena itu, membandingkan hasil dari Nikku ada kasus di mana 1 atau lebih situs terluka. Bahkan dalam penelitian-penelitian kami sangat sulit karena kami hanya menggunakan lesi di mana tampaknya hanya 1 situs yang menunjukkan ruptur, teknik bedah tunggal yang melibatkan MPFL (sekarang ligamentum mungkin telah mengalami peregangan dalam zat yang banyak digunakan) dan tidak menganalisa. anak-anak lebih muda dari sebelum istirahat. 12 tahun. Beberapa rangkaian kasus juga memberikan hasil yang menggembirakan. Studi prospektif dan komparatif lain, yang dilakukan dengan rekonstruksi MPFL dalam pengobatan patel akut - secara tidak acak, adalah bahwa Sillanpa ̈a lar dislokasi. 13 Pentingnya teknik asosiasi et al. Pendapat, keterbatasan penelitian adalah bahwa remake anatomi dan biomekanik MPFL adalah resonansi magnetik yang dilakukan hanya pada nonoperaesensial dalam pembedahan. Feller et al15 dan Boden et al4 merujuk pada kelompok tive dan fiksasi kelompok bedah adalah pentingnya proprioception yang hanya terbentuk pada patela. Lain 2 komparatif

MPFL

otot sekitarnya. biomekanik, penelitian adalah penelitian Palmu et al30 dan Buchner et al.5

Melalui

dalam studi

beberapa penulis menyimpulkan bahwa akun MPFL untuk sekitar- Namun, yang pertama mempelajari hanya dislokasi patellofemoral 50% hingga 70% dari pembatasan lateral dan ada di sana. anak-anak dan remaja, dan yang kedua adalah

total

retroing penstabil medial utama dari patela.3,10,12,33,37 studi selektif di mana penulis dikecualikan pasien Aspek penting lainnya dalam teknik kami adalah bahwa kita dengan faktor radiografi predisposisi ; dalam total 126

juga melakukan fiksasi cangkokan ke medialis vastus, pasien, mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara memperkenalkan komponen dinamis untuk rekonstruksi. Kami kelompok yang dibedah secara bedah dan nonoperatif dalam redis percaya bahwa pelepasan lateral tidak boleh dilakukan di lokasi dan tingkat operasi ulang, tingkat aktivitas, ataufungsional kasus. Menurut literatur, peran hasil lateral dan subjektif. Rilis tidak jelas ketika dikombinasikan dengan operasi medial Akhirnya, penelitian prospektif dan acak baru-baru ini adalah struktur patella.2,10,35 Disimpulkan bahwa kinerja dari Christiansen et al. Kritik utama dari penelitian ini mania lateral pelepasan pada ketidakstabilan patela tidak adalah bahwa pasien dari kelompok pembedahan yang diajukan meningkatkan hasil klinis, sedangkan prosedur ini dapat untuk perbaikan ligamen rata-rata 50 hari setelah traumatik bermanfaat untuk patellae yang tidak stabil dan nyeri. episode dan lesi hanya diperbaiki di situs femoral. Peran pelepasan lateral tidak jelas, tetapi beberapa Kami baru-baru ini mempresentasikanprospektif penulisnon-acak12 telah menyarankan bahwa rilis lateral bahkan dapat mempelajari membandingkan pengobatan nonoperatif dengan MPFL meningkatkan ketidakstabilan patellar lateral, seperti perbaikan biomekanik mereka.7 Terlepas dari tingkat yang lebih baik dari subyektif.skor studidiverifikasi bahwa retinakulum lateral memberikan kontribusi 10% dan jumlah kekambuhan yang lebih rendah dari kelompok bedah ke kekuatan retensi. Tidak diketahui apakah lateral dalam kaitannya dengan kelompok nonoperatif, 2 pasien yang dilakukan dalam penelitian Desio et al12 menyebabkan setiap subluksasi yang dienkalasi dengantindak lanjut minimum yang sama efekpada ketidakstabilan patellar. Itu berteori bahwa waktu lateral sebagai studi kami tentang rekonstruksi MPFL. pelepasan dapat menyebabkan ketidakstabilan tambahan pada hypermobile. Penelitian kami adalah penelitian awal patricar prospektif dan acak yang pertama . In our study however, the dislocacomparing nonoperative treatment with a technique for tions were primary traumatic lesions and no hypermobile reconstruction (and not repair) of the MPFL described

patellar articulation was found.1,12,16,21,34 Downloaded from ajs.sagepub.com by guest on February 19, 2013 Vol. 40, No. 1, 2012 Patellar Dislocation Treatment 121 Although recent reviews13,36 still consider nonoperative Kujala, and this difference was observed only in the quantita- treatment the first option, some studies associate this tive analysis of the Kujala, not in the qualitative one. treatment with evolution to recurrences. In 1979, McMaOur study has some limitations: first was the short nus et al24 published a study on the natural history of follow-up time (in spite of the minimum of 2 years) for us acute patellar dislocation. Recurring dislocations occurred to evaluate mainly the recurrence rate. There is a tendency in 15% of the patients, with an additional 33% of patients for redislocation with a longer follow-up time, both in the experiencing sensations of instability or apprehension. nonoperative and surgical series.18,23 The short follow-up Hawkins et al20 also related the natural history of acute of the surgical series might explain the better results patellar dislocation. Redislocation occurred in 15% of the obtained

after

primary

surgery.

patients, and a sensation of insecurity or instability of Another critique is in relation to the number of patients the knee persisted in another 20% of the patients. Ma ̈enstudied in comparison with other studies in the litera- pa ̈a and Lehto23 monitored 100 patients treated nonoperature.5,9,27 However, we believe that our statistical analysis tively after patellar dislocation for 13 years on average. presented power of comparison in relation to the score Forty-four percent of the patients presented with recurused, since it was necessary for the sample size to be at least rence, and another 19% presented with occurrence of sub16 patients per study group and for this to have been calcu- luxation and patellofemoral pain. lated with a power of 90% and type I error (a) of .05. It is surprising that there is little evidence in relation to It was possible to conclude that treatment with recon- the nonoperative treatment of primary patellar dislocastruction of the MPFL with the patellar tendon produced tion.25 Treatment protocols range from immediate mobiliza-

better results, based on the analyses of posttreatment tion without the use of a brace to plaster cast immobilization recurrences and the better final results of the Kujala ques- in extension for 6 weeks. Immobilization in extension could tionnaire after a minimum follow-up period of 2 years. provide medial structures, particularly the MPFL, with the best means for their healing. However, this occurs at the expense of stiffness that frequently accompanies prolonged immobilization. Patient compliance can also be a factor in REFERENCES the decision for nonoperative treatment. For these reasons, many clinicians decide on a short period of immobilization 1. Aglietti P, Buzzi R, De Biase P, Giron F. Surgical treatment of recur- rent dislocation of the patella. Clin Orthop Relat Res. 1994;308:8-17. followed by knee rehabilitation with or without a brace. 2. Ahmad CS, Stein BE, Matuz D, Henry JH. Immediate surgical repair In our study, patients in the nonoperative treatment of the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation: a review group remained in extension with the brace for 3 weeks fol- lowed by physical therapy focused on range of movement and strengthening of quadriceps. Lesions of the articular cartilage are more common than believed formerly and were reported in about 10% to 40% of the cases,5 yet according to Nomura,29 this incidence of eight cases. Am J Sports Med. 2000;28(6):804-810. 3. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament. Lutut. 2003;10(3):215-220. 4. Boden BP, Pearsall AW, Garrett WE Jr, Feagin JA Jr. Patellofemoral instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(1):47-57. can reach up to 95% of primary patellar dislocations. 5. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic pri- What we took into consideration is the fragment size and intraoperative evaluation of the need to fix the lesion. In our study, we excluded 2 patients with osteochondral frag- ments (diameter .15 mm) that required fixation. mary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sport Med. 2005;15(2):62-66. 6. Camanho GL, Bitar AC, Hernandez AJ, Olivi R. Medial patellofemoral ligament reconstruction: a novel technique using the patellar ligament. Arthroscopy. 2007;23(1):108 e101-104. Regarding our results, we consider the superiority of the 7. Camanho GL, Viegas Ade C, Bitar AC, Demange MK, Hernandez AJ. results of the reconstruction group versus the nonoperative Conservative versus surgical treatment for repair of the medial patel- group evident, both in relation to recurrence (and conse- quently instability) as well as the specific Kujala patellofe- moral score.22 In relation to the Kujala score, our results on quantita- tive analysis showed an evident advantage of the recon-

lofemoral ligament in acute dislocations of the patella. Arthroscopy. 2009;25(6):620-625. 8. Cash JD, Hughston JC. Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 1988;16(3):244-249. 9. Christiansen SE, Jakobsen BW, Lund B, Lind M. Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella: struction group. According to the Sillanpa ̈a et al35 study, a prospective randomized study. Arthroscopy. 2008;24(8):881-887. the Kujala score can be analyzed qualitatively: with a max- imum possible score of 100 points (without symptoms), a score of 95 points or more is excellent, 94 to 85 is good, 84 to 65 is fair, and 64 or below is poor. Analyzing our sam- ple group in this manner, we still showed superiority of the 10. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tis- sue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(5):682-693. 11. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Trau- matol Arthrosc. 1994;2:19-26. surgical group in the results of this score. 12. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patel- When we looked retrospectively at the predisposing factors lar translation in the human knee. Am J Sports Med. 1998;26(1):59-65. considered in the literature (crossing sign, trochlear bump 3 mm; femoral trochlea depth 4 mm; patella height 1, 2)17 of 32 knees, we observed that only the crossing sign factor pre- sented a difference between the groups. Also, patients who 13. Dopirak RM, Steensen RN, Maurus PB. The medial patellofemoral ligament. Orthopedics. 2008;31(4):331-338. 14. Elias DA, White LM, Fithian DC. Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella. Radiologi. presented crossing sign had a worse mean score on the 2002;225(3):736-743. Downloaded from ajs.sagepub.com by guest on February 19, 2013 122 Bitar et al The American Journal of Sports Medicine Downloaded from ajs.sagepub.com by guest on February 19, 2013 15. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. The medial patellofemoral lig27. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of pri- ament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol mary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: Arthrosc. 1993;1(3-4):184-186. a 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized 16. Fithian DC, Paxton EW, Post WR, Panni AS. Lateral retinacular patients. Acta Orthop. 2005;76(5):699-704. release: a survey of the International Patellofemoral Study Group.

28. Nikku R, Nietosvaara Y, Kallio PE, Aalto K, Michelsson JE. Operative Arthroscopy. 2004;20(5):463-468. versus closed treatment of primary dislocation of the patella: similar 17. Grelsamer RP, Tedder JL. The lateral trochlear sign: femoral troch2-year results in 125 randomized patients. Acta Orthop Scand. lear dysplasia as seen on a lateral view roentgenograph. Clin Orthop 1997;68:419-423.

Relat

Res.

1992;281:159-162. 29. Nomura E. Classification of lesions of the medial patello-femoral lig- 18. Harilainen A, Sandelin J. Prospective long-term results of operative ament in patellar dislocation. Int Orthop. 1999;23(5):260-263. treatment in primary dislocation of the patella. Knee Surg Sports 30. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patel- Traumatol Arthrosc. 1993;1(2):100-103. lar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. 19. Hautamaa PV, Fithian DC, Kaufman KR, Daniel DM, Pohlmeyer AM. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(3):463-470. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair. 31. Rosner B. Fundamentals Biostatistics. Edisi ke-5. Pacific Grove, CA: Clin Orthop Relat Res. 1998;349:174-182. Duxbury Press; Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar dislocations: the nat-

2000.

of 20.

32. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the ural history. Am J Sports Med. 1986;14(2):117-120. patella. A correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med. 21. Jensen CM, Roosen JU. Acute traumatic dislocations of the patella. 1996;24(1):52-60.

J

Trauma.

1985;25(2):160-162. 33. Sandmeier RH, Burks RT, Bachus KN, Billings A. The effect of recon- 22. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelistruction of the medial patellofemoral ligament on patellar tracking. markka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy. Am J Sports Med. 2000;28(3):345349. 1993;9(2):159-163.

34. Sherman OH, Fox JM, Sperling H, et al. Patellar instability: treatment 23. Ma ̈enpa ä H, Lehto MU. Patellar dislocation: the long-term results of by arthroscopic electrosurgical lateral release. Arthroscopy. nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med. 1987;3(3):152-160. 1997;25(2):213217. 35. Sillanpa ̈a PJ, Ma ̈enpa ̈a HM, Mattila VM, Visuri T, Pihlajamaki H. 24. McManus F, Rang M, Heslin DJ. Acute dislocation of the patella in Arthroscopic surgery for primary traumatic patellar dislocation: a pro- children: the natural history. Clin Orthop Relat Res. 1979;139: spective,

nonrandomized

study

comparing patients treated with and 88-91. without acute arthroscopic stabilization with a median 7-year follow- 25. Mehta VM, Inoue M, Nomura E, Fithian DC. An algorithm guiding the up. Am J Sports Med. 2008;36(12):2301-2309. evaluation and treatment of acute primary patellar dislocations. 36. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: Sports Med Arthrosc. 2007;15(2):78-81. tinjauan sistematis. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:93-101. 26. Neter J, Kutner MH, Nachtsheim CJ, Wasserman W. Applied 37. Tuxoe JI, Teir M, Winge S, Nielsen PL. The medial patellofemoral lig- Linear Statistical Models. Edisi ke-4. New York, NY: McGraw-Hill/ ament: a dissection study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Irwin; 1996. 2002;10(3):138-140. For reprints and permission queries, please http://www.sagepub.com/journalsPermissions.nav

visit

SAGE's

Web

site

at