Teza+de+doctorat+-+rezumat+-+moga+lenuta+ioana

Universitatea din Oradea Facultatea de Medicină şi Farmacie

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

CORELATII ANATOMO-FUNCTIONALE ŞI PROFILAXIA SECHELELOR IN HERNIA DE DISC LOMBARA

Coordonator ŞtiinŃific, Prof. Univ. Dr. Teodor Traian Maghiar Doctorant, Moga LenuŃa Ioana

1

Hernia de disc lombară este o boală care afectează mai ales persoane tinere în plină activitate (5,8). Modelul conceptual din studiul de faŃă a pornit de la premisa că evaluarea clinică cu ajutorul scalelor de investigare a durerii, disabilităŃii, capacităŃii funcŃionale, cu depistarea unor corelaŃii ale acestor domenii, şi evaluarea imagistică stau la baza unei terapii adecvate. Multitudinea şi complexitatea acestor cazuri cât şi rezultatele terapeutice nesatisfăcătoare, m-au determinat să aprofundez această patologie a discului intervertebral am încercat o nouă abordare privind diagnosticul precoce, stadializarea şi implicaŃiile clinicofuncŃionale. Un prim obiectiv al acestei lucrări este acela de a găsi o variantă mai precisă şi mai sigură de manevrare a sistemelor de evaluare şi stadializare a leziunilor discului intervertebral ContribuŃia personală în cadrul lucrării se regăseşte în stadializarea din punct de vedere biologic a leziunilor

discului

intervertebral prin corelarea lor cu leziunile evidenŃiate prin IRM (după Modic) şi prezentarea impactului funcŃional destul de sever pe care îl are hernia de disc lombar asupra calităŃii vieŃii. Complexitatea aspectelor clinice, biochimice, histochimice, imunologice ale discului intervertebral, dar şi complexităŃile biologiei sale moleculare justifică obiectul studiului nostru. În această cercetare am dorit să elucidez şi să demonstrez aspecte legate de: • diagnosticul precoce al herniilor discale lombare prin metoda IRM. • stadializarea clinica a leziunilor discale degenerative lombare confirmată prin IRM

2

• modificările biologice (histologice si biochimice) produse la nivelul discurilor intervertebrale prelevate în cursul intervenŃiilor chirurgicale efectuate la bolnavii lotului de studiu • existenŃa unor concordanŃe între aspectele biologice şi cele evidenŃiate prin IRM, în diagnosticul precoce al herniilor discale lombare • influenŃa herniei de disc lombare asupra stării generale de sănătate cu afectarea calităŃii vieŃii pacienŃilor • impactul funcŃional al herniei de disc lombare Diagnosticarea precoce a herniilor discale, prin metoda IRM, cât şi stadializarea lor din punct de vedere biologic-imagistic, permite intervenŃia terapeutică promptă şi adecvată apelând la ultimele achiziŃii chirurgicale miniinvazive cât şi biologice.

MATERIAL SI METODA

SELECłIA CAZURILOR În prima etapă a cercetării am stabilit lotul de studiu prin selecŃia cazurilor cu diagnosticul clinic de durere lombară joasă (low back pain) însoŃită sau nu de radiculopatie prin hernie de disc lombară. Din totalul de 667 bolnavi internaŃi în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix cu acest diagnostic, în perioada ianuarie –decembrie 2005, 103 au îndeplinit criteriile de includere în studiu. Cele 667 de cazuri s-au încadrat astfel: - 341 cu durere lombară joasă prin hernie de disc fără afectare neurologică, din aceştia 30 au fost selectaŃi;

3

-220 cu durere lombară joasă prin hernie de disc lombară şi radiculopatie, din care 26 au corespuns cerinŃelor studiului; -108 au suferit intervenŃie chirurgicală pentru ablaŃia herniei de disc lombare, din care 47 au respectat protocolul de urmărire necesar includerii în studiu. ToŃi pacienŃii incluşi în cercetare au beneficiat de investigaŃia cu ajutorul rezonanŃei magnetice T1 şi T2 care a confirmat diagnosticul clinic şi a stabilit nivelul herniei de disc lombare. Criterii de includere :


Durere lombară cu sau fără radiculopatie de etiologie discală;




Durere

lombară

cu

sau

fără

radiculopatie

după

laminectomie;


Vârsta peste 18 ani;




Posibilitatea evaluării bolnavului de cel puŃin două ori pe an, timp de un an;




Acceptul pacientului pentru investigare cu rezonanŃa magnetică




Fără antecedente de incompatibilitate cu IRM: (pacemacker, claustrofobie);




Colectarea datelor s-a făcut conform principiilor de etică medicală.

Criterii de excludere :


Vârsta sub 18 ani;




Boli reumatice;




Alte afecŃiuni organice invalidante, asociate;

4




Durere lombară de altă etiologie: traumatică, tumorală, musculo-ligamentară etc.




Boli psihice.

Coroborând datele clinice cu cele imagistice am stabilit lotul de studiu. După interpretarea imaginii

rezonanŃei

magnetice am

determinat nivelul herniei de disc lombare la lotul studiat

Tabel nr. 5. RepartiŃia cazurilor după nivelul herniei de disc lombare evidenŃiat IRM Nivelul Herniei de Disc Lombare Nr. Cazuri

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

3

6

51

43

Am divizat cei 103 pacienŃii în două eşantioane: lotul I cuprinde 56 de cazuri (54,37%) cu durere lombară de etiologie discală tratate exclusiv conservator şi lotul II format din 47 de pacienŃi (45,63%) a căror hernie lombară a fost sancŃionată chirurgical, dar cu durere lombară +/- radiculopatie restantă. MenŃionez că toŃi subiecŃii au fost diagnosticaŃi în urma examinării IRM, care a evidenŃiat hernia de disc lombară. Lotul I a fost împărŃit în două grupe, în raport cu prezenŃa sau absenŃa radiculopatiei astfel:  subgrupa IA - include 30 cazuri (53,5%) cu dureri lombare de etiologie discală fără radiculopatie,

5

 subgrupa IB - include 26 cazuri (46,5%) care prezintă radiculopatie lombară de etiologie discogenă Tabel nr. 7.

Prezentarea generală a lotului: date demografice,

scoruri clinice înregistrate DeviaŃi

Media VARIABILE

aritmet

VariaŃia

ică

a

Eroarea

standa

standard

rd

Variabile demografice 

Femei / bărbaŃi

43/60



Vârsta

48,44



Activitate

70/33

(activ/pasiv) 

Mediu

21 - 75

8,55

1,04

35/68 de

provenienŃă (r/u) Impact funcŃional 

Scor Oswestry

48,93

16 - 88

15,27

1,571



Scor MOS- SF

47,07

14,13–

17,46

1,468

21,89

82,25

4,41

0,703

36 

Criteriile

12 - 31

A.M.A. Guides r- rural u- urban Timpul scurs de la debutul simptomelor până la prezentare la consult medical şi internare în Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix, a fost situat între 3 luni şi 4 ani cu o medie de 8,5 luni. Timpul de la diagnostic până la iniŃierea unei terapii fizical kinetice,

6

variază între 3-18 luni cu o medie de 7,5 luni, iar pentru sancŃiune chirurgicală între 3 zile şi 6 luni cu o medie de 2,4 luni. Diagnosticul imagistic şi stadializarea herniei de disc lombare Scopul acestui studiu a fost evidenŃierea herniei de disc lombare la pacienŃii cu acuze clinice ce pledează pentru acest diagnostic şi stadializarea lor în raport cu clasificarea Modic. În urma examinărilor IRM efectuate celor 103 bolnavi, am identificat cele trei tipuri majore de modificări de la nivelul discului intervertebral şi

platourilor vertebrale, preluate din literatura de

specialitate.

Tabelul nr. 8 . RepartiŃia cazurilor lotului de studiu după tipul modificărilor IRM Nr total IMAGINI RM

LOT IA

LOT IB

LOT II

16

12

-

4

(15,53%)

(75%)

23

18

(22,33%)

(78,26%)

64

-

cazuriprocent

MODIFICĂRI hiposemnal în Tl TIP I

hipersemnal în T2

(25%)

MODIFICĂRI hipersemnal în Tl TIP II

şi un semnal izointens sau uşor

5

-

(10,63%)

hiperintens în T2 MODIFICĂRI hiposemnal atât în

26

38

7

TIP III

T 1 cât şi în T2

(62,13%)

(40,62%)

(59,37%)

MenŃionăm că o dată confirmat diagnosticul de leziune discală prin IRM bolnavii au fost îndrumaŃi către serviciul de neurochirurgie al Spitalului Clinic JudeŃean Oradea în cazul celor care au aparŃinut teritorial de această zonă unde a fost stabilită indicaŃia de tratament. Doar 59 de cazuri au acceptat sancŃiunea terapeutică chirurgicală, 47 din subiecŃi (LOT II) revenind pentru internare în clinica noastră cu sindroame clinico-funcŃionale restante după laminectomie. Nu este întâmplător că pacienŃii care au suferit intervenŃie chirurgicală au prezentat sechele postlaminectomie, deoarece imaginea RM era, în majoritatea cazurilor (72,34%), a unei hernii de disc neglijate, intervenŃia terapeutică fiind făcută tardiv faŃă de debutul real al afecŃiunii. CONCLUZII

•

Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei unor

markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc ″ util în aprecierea deciziei terapeutice. •

Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile a căror

hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM, modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional •

Cercetarea îşi face datoria prin a demonstra importanŃa

depistării modificărilor şi localizării herniei cu rol predictor asupra

8

evoluŃiei şi implicit asupra tratamentului care nu poate fi decât benefică pentru practica medicală

EvidenŃierea aspectelor biologice şi biochimice de la nivelul discurilor intervertebrale Următoarea etapă a cercetării, a avut scop evidenŃierea modificărilor biologice şi biochimice de la nivelul discurilor intervertebrale obŃinute prin discectomie MATERIAL ŞI METODĂ Au fost studiate 47 de discuri intervertebrale obŃinute postoperator de la bolnavii operaŃi în secŃia de Neurochirurgie a Spitalului Clinic JudeŃean Oradea în perioada decembrie 2004ianuarie 2006. Studiul histopatologic a fost efectuat în Laboratorul de Anatomic Patologică al spitalului mai sus menŃionat, cât şi la nivelul Catedrei de Biologie Celulară şi Histologie a FacultăŃii de Medicină şi Farmacie a UniversităŃii din Oradea . De asemenea, s-au efectuat determinări ale colagenului în discul intervertebral (DIV) prin microscopie electronică în cadrul Centrului de Microscopie Electronica al Universitatii „ Babes Boliay ” din Cluj Napoca . Discurile intervertebrale au fost obŃinute prin discectomie în cadrul intervenŃiilor chirurgicale efectuate în Clinica de Neurochirurgie a Spitalului Clinic JudeŃean Oradea

9

Prelevarea şi prelucrarea materialului discal Am recoltat fragmente discale intervertebrale de la 47 pacienŃi operaŃi pentru hernie de disc lombară în perioada decembrie 2004ianuarie 2006, cu vârste cuprinse între 22 şi 54 ani, cu o medie de 42,2 ani. Structura pe sexe a pacienŃilor studiaŃi a fost următoarea: •31 bărbaŃi (65%) cu o medie de vârstă de 45,3 ani; •16 femei (35%) cu o medie de vârstă de 39,6 ani. Ca localizare a herniei: - nivel L3 – 2 cazuri (4,3%) - nivel L4 – 30 cazuri (63%) - nivel L5 – 15 cazuri (32,6%) Atât structura pe sexe cât şi nivelul de localizare a herniei sunt foarte apropiate proporŃional între lotul studiat şi numărul total de operaŃi în ultimii ani. 7.5.1. Studiu histopatologic şi de microscopie electronică Materialul histologic a fost fixat în parafină; secŃiunile au fost colorate cu hematoxilină-eozină, utilizându-se microscopul cu obiectiv 10. Fotografiile lamelor s-au efectuat sub microscop folosind aparatul Polaroid tip XIO. Coordonarea studiului de microscopie electronica s-a efectuat sub indrumarea directa a d-lui prof. univ.dr. Craciun Constantin , director Centru de microscopie electronica a Facultatii „ Babes Bolayi ‚ Cluj Napoca Studiul de microscopie electronică a dorit să analizeze tipurile de colagen de la nivelul discului intervertebral obŃinut prin

10

discectomie. Aceste determinări au căutat eventuale modificări cantitative şi calitative ale celor 6 tipuri de colagen (1, II, III, V, VI, IX) în nucleul pulpos, inelul fibros şi plăcile vertebrale de la nivelul discului intervertebral. Au fost examinate fragmente din cele 47 discuri studiate. Determinarea diferitelor tipuri de colagen efectuată la microscopul electronic s-a realizat prin măsurarea lanŃurilor distincte cât şi a masei lanŃurilor fibrelor de colagen.

Tabelul nr. 9. Tipuri de colagen evidenŃiate prin microscopie electronică Nr. LanŃurilor

Tipul colagenic TIP I

distincte

LanŃuri distincte

Masa lanŃurilor

2

α1 (I)

95

1

α2 (I)

95

TIP II

1

α1 (II)

95

TIP III

1

α1 (III)

95

TIP IV

2

α1 (IV)

170-185

1

α2 (IV)

3

α1 (V)

TIP V

130-200

α2 (V) α3(V) TIP VI

3

α1 (VI)

140-200

α2(VI) α3(VI) TIP VII

1

α1 (VII)

170

TIP VIII

1

α1 (VIII)

-150

11

TIP IX

3

α1 (IX)

85

α2(IX) α3(IX) TIP X

1

α1 (X)

59

TIP XI

3

α1 (XI)

-100

α2(Xl) α3(XI) 7.5.2. Studiul biochimic al discului intervertebral Acest studiu a avut obiectiv: 1. determinarea glicozaminoglicanilor şi colagenului în componentele discul intervertebral: 2. determinarea condroitinsulfatului şi a keratosulfatului ca produşi de degradare ai glicozaminoglicanilor. 3. evidenŃierea modificării raportului keratosulfat / condroitinsulfat 4. depistarea reducerii metacromaziei nucleului pulpos Cercetarea a fost realizată în cadrul Catedrei de Biochimie a FacultăŃii de Medicină şi Farmacie Oradea, folosind metoda cromatografiei de adsobŃie pe hârtie şi coloană. Determinările

s-au

efectuat

pe

fragmente

de

disc

intervertebral obŃinute prin discectomie. Rezultate Modificările histopatologice identificate au fost următoarele:

12




La 4 pacienŃi (8,5%) forme incipiente de degenerescenŃă a discului intervertebral decelându-se la examinare aspecte de degenerescenŃă mixoidă, central condroplaste cu condrocite (fig nr);




La 5 pacienŃi (10,63%) în formele medii de degenerescenŃă a discului intervertebral s-a depistat: Ńesut discal fibrozat, cu zone de edem interfibrilar; Ńesut cartilaginos discal cu condrocite în condroplaste, aspect papilar şi zone hemoragice; Ńesut cartilaginos discal cu zone de hialinizare




La 38 de pacienŃi (80,85%) în formele avansate de degenerescenŃă a discului intervertebral s-a descoperit: Cartilaj discal hialinizat +/- calcifieri intradiscale sau zone de osificare; infiltrat inflamator cronic la nivelul cartilajului discal După analiza celor 47 de piese obŃinute din discurile

intervertebrale au fost evidenŃiate următoarele modificări cantitative şi calitative la nivelul celor trei structuri anatomice.


În leziunile discale care corespund din punct de vedere IRM tip I

(4 cazuri) s-au evidenŃiat următoarele aspecte: • absenŃa /creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul pulpos • creşterea cu o uşoară modificare a colagenului I, II, III, IV în inelul fibros • absenŃa colagenului I în plăcile vertebrale şi prezenŃa colagenului de tip II în plăcile vertebrale În leziunile discale care corespund din punct de vedere IRM tip II, (5 cazuri) s-au remarcat următoarele modificări:

13

• creşterea colagenului de tip III în nucleul pulpos • prezenŃa moderată a colagenului de tip V, mult mai bine reprezentat prin colagenul de tip III în inelul fibros • prezenŃa colagenului de tip III, V, VI la nivelul plăcilor vertebrale În leziunile discale care




corespund din punct de vedere IRM de tip III (38 cazuri) s-au descoperit următoarele date: • scăderea tuturor tipurilor de colagen la nivelul plăcilor cartilaginoase cu prezenŃa celor şase tipuri de colagen în nucleul pulpos şi inelul fibros cu atenuarea şi dispariŃia proteoglicanilor. În acest stadiu se remarcă o serie de modificări (degradare, fisuri ale colagenului) Analiza compoziŃiei biochimice a discului intervertebral a evidenŃiat: - în 9

cazuri (19,14 %) prezenŃa keratosulfatului şi

condrointinsulfatului în procente aproximativ egale. - în 32 de cazuri (68,08%)a fost evidenŃiată o creştere de aproape 2/1 a keratosulfatului. - în 6 cazuri (12,76%)a fost evidenŃiată o creştere până la 3/1 a keratosulfatului în defavoarea condrointinsulfatului. De asemenea, la cazurile din categoria a 2 şi a 3 a fost evidenŃiată reducerea metacromaziei discului intervertebral discului intervertebral În urma cercetărilor efectuate rezultă că îmbătrânirea "simplă" a discului intervertebral degenerat se însoŃeşte de o scădere uşoară a mucopolizaharidelor, de la 6,5 % greutate uscată la 20 ani, la 5,5 % la

14

60 ani, după ce au prezentat un maximum de 9 % la 40ani şi de creşterea conŃinutului în colagen cu o treime până la stadiul III de degenerescenŃă. S-a depistat de asemenea creşterea conŃinutului în colagen cu o treime până la stadiul III de degenerescenŃă. Constatarea că raportul keratosulfat / condroitinsulfat creşte odată cu îmbătrânirea nucleului corespunde cu datele din literatura de specialitate(). Voi prezenta componenŃa de colagen în discul intervertebral şi repartiŃia diferitelor tipuri în funcŃie de faza degenerativă : 1. La 5 cazuri (10,63%), în faza incipientă de degenerare, sau evidenŃiat următoarele modificări: discul intervertebral conŃine predominant colagen: - tip I stratul extern al inelului fibros - tip II în nucleu şi plăcile cartilaginoase 2. La 13 de cazuri (27,65%), tipul doi de degenerare, s-au evidenŃiat următoarele modificări; - creşte concentraŃia de colagen normal în zonele obişnuite de distribuŃie - creşte conŃinutul de colagen tip III, V şi VI în nucleu - creşte conŃinutul de colagen tip I în inelul fibros 3. În 29 de cazuri (57,44%), tipul trei de degenerare, s-au evidenŃiat următoarele modificări: - apare colagen tip I în nucleu ca şi colagen tip IV şi X, ceea ce sugerează modificări fenotipice ale condrocitelor din nucleul pulpos - dispare colagenul tip II din plăcile cartilaginoas

15

Din punct de vedere biochimic degenerescenŃa discului intervertebral este exprimată prin depolimerizarea proteoglicanilor. În această cercetare am reuşit să determinăm produşii de degradare ai MPZ (keratosulfat şi condroitinsulfat), schimbarea raportului kerato/condroitinsulfat, creşterea metacromaziei nucleului pulpos, cât şi a diferitelor tipuri de colagen. Modificările colagenului sunt în mare concordante cu cele descrise prin metoda microscopiei electronice, dar nu de acurateŃea acesteia.

ConcordanŃe bionucleare evidenŃiate în diagnosticul precoce al leziunilor degenerative discale intervertebrale În urma analizei datelor clinice, IRM , histochimice şi biochimice, a celor 47 cazuri, am realizat o stadializare clinicoimagistică a leziunilor discale intervertebrale, căreia îi corespunde o stadializare biologică. Stadializarea imagistică oferită de IRM a avut ca reper clasificarea realizată de Modic (Tip I, II, III). ContribuŃia personală a constat în stadializarea biologică a leziunilor discului intervertebral corelate cu leziunile IRM descrise de Modic. Astfel au fost determinate cele trei tipuri majore de modificări la nivelul discului intervertebral şi al platourilor vertebrale. I. Primul tip de modificări IRM a fost evidenŃiat la un număr de 16 bolnavi (15,55%) studiaŃi din care 4 (8,5%) au fost operaŃi, constând în:

16

• corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului degenerat prezintă un semnal de intensitate diminuată pe imaginile ponderate in T1 şi de intensitate crescută în T2. În două dintre cazuri s-a folosit substanŃa de contrast (Magnevist), reflectând şi modificările vasculare la nivelul măduvei fibrozate. Modificările histopatologice evidenŃiate în formele incipiente de degenerescenŃă a discului intervertebral, identificate la 5 (10,63%) pacienŃi operaŃi, au fost următoarele: - degenerescenŃă mixoidă la nivelul cartilajului discal cu condroblaste şi condrocite în centrul imaginii; - hialinizare cât şi zone de edem interfibrilar pe Ńesut discal fibrozat II. Modificările IRM de tip II care au fost identificate la un număr de 23 de cazuri (22,33%) studiate din care 5(10,63) au fost operate, au fost următoarele: • creşterea intensităŃii semnalului pe imaginile ponderate în T1 şi un semnal izointens sau uşor hiperintens pe imaginile din T2, expresia imagistică a leziunilor discale constând in protruzia nucleului pulpos şi hernii discale incipiente relativ recente. Modificări histopatologice - faza a doua • în formele medii de degenerescenŃă a discului intervertebral, depistate la 13(27,65%): - Ńesut cartilaginos discal cu condrocite in condroplasle de aspect papilar şi zone hemoragice - condroblaste cu condrocite asociate cu zona de degenerescenŃă mixoidă III. Modificările de tip III IRM identificate la un număr de 64 de cazuri (62,13%) din care 38 au fost operaŃi au fost următoarele:

17

• scăderea intensităŃii semnalului pe imaginile ponderate atât în TI cât şi T2 fiind corelată cu scleroza osoasa extensivă vizualizată pe imaginile radiografice planare uzuale, în timp ce modificările de tip I şi II nu au corespondent radiologic. Modificări histopatologice - tip trei, în formele avansate de degenerescenŃă a discului intervertebral, descoperite la 29 cazuri(57,44%) - degenerescenŃă mixoidă şi calcifieri intradiscale - cartilaj discal hialinizat cu zone de calcifiere intradiscale şi prezenŃa celulelor tinerefibroblaste şi condroblaste - Ńesut cartilaginos cu zone de fibroză şi infiltrat inflamator cronic Studiul de microscopie electronică efectuat pe fragmente de disc obŃinute prin discectomie a evidenŃiat modificări calitative şi cantitative ale tuturor tipurilor de colagen la nivelul celor trei structuri anatomice ale discului intervertebral care corespund modificărilor IRM. În leziunile discale care corespund IRM şi histopatologic tip I la 6 cazuri ( 12,76%) microscopia electronică a evidenŃiat la nivelul discului intervertebral următoarele modificări: • absenŃa / creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul pulpos • creşterea cu o uşoară modificare a colagenului I, II, III, IV în inelul fibros • absenŃa colagenului I în plăcile vertebrale şi prezenŃa colagenului de tip II în plăcile vertebrale

18

În leziunile discale care corespund IRM şi histopatologic de tip II la 7 cazuri (14,89%), s-au remarcat la microscopia electronică următoarele modificări: • creşterea colagenului de tip III în nucleul pulpos • prezenŃa moderată a colagenului de tip V, mult mai bine reprezentat prin colagenul de tip III • prezenŃa colagenului de tip III, V, VI la nivelul plăcilor vertebrale La 34 de cazuri (72,34%) leziunile discale corespund IRM şi histopatologic

tipului

III,

s-au

evidenŃiat

la

microscopia

electronică următoarele modificări: • scăderea tuturor tipurilor de colagen la nivelul plăcilor cartilaginoase cu prezenŃa celor şase tipuri de colagen în nucleul pulpos şi inelul fibros(I, III, IV, V,VI, X) cu atenuarea şi dispariŃia proteoglicanilor. În acest stadiu s-au remarcat o serie de modificări (degradare, fisuri ale colagenului) Tabelul nr.14. RepartiŃia cazurilor în raport cu aspectul IRM, histopatologic şi microscopie electronică

Aspecte

Număr cazuri - procent TIP I

TIP II

TIP III

IRM

4 (8,5%)

5 (10,63%)

38 (80,85%)

Histopatologie

5 (10,63%)

13

29 (57,44%)

(27,65%) Microscopie

6 (12,76%)

7 (14,89%)

34 (72,34%)

electronică

19

CONCLUZII

•

Aspectele histopatologice evidenŃiate la mai puŃin de 1/10 din

discurile intervertebrale analizate prezentau degenerescenŃă mixoidă corespunzătoare formelor incipiente. •

Forme medii de degenerescenŃă a discului intervertebral s-a

depistat la 1/10 din lamele cu disc intervertebral prelevat, modificările histopatologice identificate au fost: Ńesut discal fibrozat, cu zone de edem interfibrilar; Ńesut cartilaginos discal cu condrocite în condroplaste, aspect papilar şi zone hemoragice; Ńesut cartilaginos discal cu zone de hialinizare •

4/5 din discurile analizate aveau forme avansate de

degenerescenŃă a discului intervertebral: cartilaj discal hialinizat +/calcifieri intradiscale sau zone de osificare; infiltrat inflamator cronic la nivelul cartilajului discal •

La mai mult de 1/2 din subiecŃi examinarea histologică a

confirmat leziunile avansate de degenerare ale discului intervertebral evidenŃiate IRM •

Un element important evidenŃiat de noi a fost identificarea

celulelor tinere

(fibroblaste) în leziunile degenerative constituite

oferind astfel posibilitatea reparării leziunilor discale •

Discurile herniate se caracterizează prin scăderea globală a

mucopolizaharidelor şi creşterea colagenului paralelă cu durata evoluŃiei clinice a cazului. •

Analiza compoziŃiei biochimice a discului intervertebral a

evidenŃiat: în 1/5 din cazuri prezenŃa keratosulfatului şi condrointinsulfatului în procente aproximativ egale, în 7/10 o

20

creştere de aproape 2/1 a keratosulfatului, iar în 1/8 o creştere până la 3/1 a keratosulfatului în defavoarea condrointinsulfatului. •

Studiul de microscopie electronică efectuat pe fragmente de

disc obŃinute prin discectomie a evidenŃiat modificări calitative şi cantitative ale tuturor tipurilor de colagen la nivelul celor trei structuri anatomice ale discului intervertebral care corespund modificărilor IRM. •

Stadializării clinico-imagistică a leziunilor discale

intervertebrale îi corespunde o stadializare biologică.

. Investigarea durerii lombare cu ajutorul chestionarului Oswestry

METODA DE LUCRU La pacienŃii lotului studiat (n=103) s-au urmărit parametri: durere, impact funcŃional. Pentru a evidenŃia impactul leziunii asupra funcŃionalităŃii şi activităŃilor zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii şi disabilităŃii consecutive acesteia: chestionarul Oswestry. Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectivează durerea, funcŃionalitatea şi atribuie un procent însemnat activităŃii cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale: autoîngrijire, viaŃă socială şi profesională. Domeniile

investigate

sunt raportate la simptomul durere lombară (4,7). ActivităŃile înregistrate

sunt:

îngrijirea

personală

(îmbrăcat,

spălat,

machiat/bărbierit), ridicarea de greutăŃii, abilitatea de mers, poziŃia

21

şezând, ortostatism, somn, viaŃa sexuală, viaŃa socială şi activitatea profesională. Deficitul creat de durerea lombară la Lotul I variază de la disabilitate moderată, 35,7%, pierdere suferită datorită impactului durerii asupra somnului, şi disabilitate severă, 68,8%, minus determinat de impactul durerii asupra stării de bine fizic. La lotul I durerea lombară afectează, în ordine ascendentă: 1. somnul - 35,7% 2. activitatea de îngrijire personală -39,3% 3. viaŃa sexuală - 43,9% 4. viaŃa socială - 46,4% 5. mersul şi viaŃa profesională - 47,5% 6. ortostatism - 49,6% 7. poziŃia şezând - 53,2 % 8. ridicarea de greutăŃi - 62,1% 9. starea de bine fizic – 68,2% Cel de al doilea lot pierde între 39,1% prin deficitul în îngrijirea personală – disabilitate moderată şi 66%- disabilitate severă, datorită afectării activităŃilor ce implică ridicarea de greutăŃi. La lotul II durerea lombară afectează, în ordine ascendentă: 1. activitatea de îngrijire personală -39,3% 2. viaŃa sexuală -39,6%. 3. somnul - 40% 4. ortostatism – 45,1% 5. mersul – 45,5%

22

6. viaŃa profesională – 46,8% 7. viaŃa socială – 51,1% 8.

poziŃia şezând - 51,9 %

9.

starea de bine fizic – 59,1%

10. ridicarea de greutăŃi - 66% Datele obŃinute ne arată că există mici diferenŃe între pacienŃii celor două loturi în ceea ce priveşte activităŃile înregistrate. CONCLUZII 1. Durerea lombară afectează starea de bine, disabilitatea determinată de aceasta fiind severă, deficitul înregistrat de pacienŃii cu hernie de disc neoperată a fost de peste 2/3 mai mare decât la cazurile cu intervenŃie chirurgicală. 2. Durerea investigată provoacă cel mai mare deficit al stării de sănătate, de aproximativ 60%, în procente sensibil egale la cele două loturi. 3. Dintre domeniile investigate restricŃia de activitate s-a înregistrat la secŃiunile ridicare de greutăŃi 65% (1/3) şi poziŃia şezând, mai mult de 1/2 (53%) la ambele loturi. 4. ViaŃa socială este redusă la 1/2 la cazurile la care hernia de disc a fost sancŃionată chirurgical. 5. Deficitul înregistrat de itemurile investigate cu ajutorul scorului Oswestry la cazurile cu hernie de disc care au urmat tratament conservator nu diferă semnificativ statistic de cele nesancŃionate chirurgical.

23

Evaluarea calităŃii vieŃii cu ajutorul chestionarului MOS SF-36 (Health Survey) De peste 20 de ani de când au fost concepute, chestionarele de apreciere a calităŃii vieŃii au devenit tot mai larg acceptate, fiind tot mai adesea citate ca instrumente tradiŃionale de măsură în cercetarea reumatologică. Până în 1980, SF36 a fost administrat de peste 100.000 de ori în diverse cercetări internaŃionale şi au fost publicate peste 100 de articole care descriu şi utilizează acest instrument (258). Ramey publică în 1992 o metaanaliză în care trece în revistă peste 100 de lucrări ştiinŃifice publicate pe această temă (258). SF36 a fost dezvoltat analizând întrebări şi componente dintr-o varietate de instrumente utilizate anterior pentru acelaşi scop, a fost destinat nu numai bolilor reumatismale şi s-a constituit astfel încât să permită suplimentarea cu măsurători adiŃionale (101, 173). Interesul a fost suscitat mai cu seamă de itemul starea generală de sănătate care a fost folosit cel mai adesea. El poate fi completat de către pacient în mai puŃin de 15 minute şi poate fi scorizat în mai puŃin de un minut, cu ajutorul programelor informatice. Acesta măsoară starea de sănătate de a lungul ultimei luni, punând în total 36 de întrebări grupate în 8 categorii de funcŃii din sfera ADL: (Tabelul nr.). funcŃie fizică, limitări datorate sănătăŃii fizice, limitări datorate problemelor emoŃionale, energie/oboseală, starea de bine emoŃional, activităŃi sociale, durere, starea generală de sănătate

24

Evaluarea calităŃii vieŃii cu SF36 măsoară starea de sănătate. Această anchetă se referă la părerea pacientului asupra propriei stări de sănătate. InformaŃiile primite ne vor permite să cunoaştem cum se simte persoana intervievată şi cum îşi desfăşoară activităŃile zilnice. Chestionarul Short Form 36 (SF-36) Health Survey conŃine un număr de 36 de întrebări împărŃite în 8 domenii: funcŃia fizică (FF), limitări datorate sănătăŃii fizice (LSF), durere lombară (DL), starea generală de sănătate (SGS), vitalitate-energie/oboseală (VEO), funcŃia socială (FS), limitări datorate problemelor emoŃionale (LPE), starea de bine emoŃional (SBE). Cele opt domenii se combină în realizarea a două subscale sumatoare: •

Starea de sănătate fizică (SSF): funcŃia fizică, limitări datorate sănătăŃii fizice, durere lombară, starea generală de sănătate, vitalitate - energie/oboseală

•

Starea de sănătate psihică (SSP): starea de bine emoŃional, limitări datorate problemelor emoŃionale, funcŃia socială, vitalitate - energie/oboseală, starea generală de sănătate

Hernia de disc lombară operată (LOT II) afectează calitatea vieŃii, în ordine descendentă, prin: 1. Limitări datorate stării de sănătate fizică - 72,92% 2. Limitări datorită problemelor emoŃionale – 51,51% 3. FuncŃia fizică - 48,08% 4. FuncŃia socială – 39,68% 5. Durerea corporală – 37,88% 6. Starea generală de sănătate – 29,28%

25

7. Sănătatea mentală – 9,24% 8. Vitalitate -7,71% Femeile cu hernie de disc lombară neoperată

(LOT I) au

restricŃie mai mare de activitate la parametri investigaŃi(cu excepŃia funcŃiei fizice), ce afecteză calitatea vieŃii, decât bărbaŃii. PacienŃii de sex masculin cu durere lombară cu sciatalgie de etiologie discală care au fost trataŃi neurochirurgical (LOT II) au deficite mai mari decât femeile, în domeniile : durere corporală, stare generală de sănătate, funcŃie socială, limitare datorată problemelor de sănătate, starea de bine mental. Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat, după cum era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub această vârstă.

CORELAłII SF-36 Am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluată cu ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF36, corelaŃia obŃinută fiind puternică şi semnificativa CorelaŃia disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este puternică (r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005). Acest aspect demonstrează că cele două chestionare pot fi folosite cu încredere, ele fiind complementare, foarte utile pentru aprecierea impactului herniei de disc lombare.

CONCLUZII

26

•

Media scorului SF-36 MOS - SF36 Health Survey reprezintă o afectare severă a calităŃii vieŃii, prezentă la ambele loturi.

•

Domeniile investigate cu chestionarul MOS - SF36 Health Survey au prezentat restricŃii cu impact mai mare asupra calităŃii vieŃii la cazurile de hernie de disc operată, cu excepŃia itemului starea de bine mental, decât cele tratate conservator.

•

ActivităŃile care solicită efort fizic de intensitate mare, moderată, până la activităŃile de autoîngrijire prezintă o limitare moderată, pierzând 1⁄ 5 la cazurile cu hernie de disc tratată conservator, spre deosebire de cei a căror leziune a fost tratată chirurgical care suferă o limitare marcată, deficitul fiind de 1⁄ 2.

•

Starea cazurilor cu hernie de disc lombară operată determină pierderi majore, de 2/3 în efectuarea muncii sau a altor activităŃi în ceea ce priveşte perioada de timp spre deosebire de cazurile neoperate la care deficitul creat este mediu, puŃin peste 1 ⁄ 2.

•

Munca obişnuită a fost influenŃată moderat, de hernia de disc operată sau nu , de durerea corporală resimŃită în ultimele 4 săptămâni în medie cu 1/3 .

•

Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind bună la cazurile cu hernie de disc, restricŃia este de aproape 1/3 la cei operaŃi şi puŃin peste 1/5 la cei trataŃi medicamentos şi balneofiziokinetic.

•

Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu sancŃionată chirurgical determină o pierdere minimă de energie, sub 1/10, prezentând oboseală.

27

•

FuncŃia socială este restricŃionată la cazurile diagnosticate clinic, imagistic şi biochimic cu hernie de disc, aproape cu 2/5, dublu faŃă de subiecŃii neoperaŃi, aspect ce concordă cu datele înregistrate cu chestionarul Oswestry

•

Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin influenŃată de patologia luată în studiu

•

Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a vitalităŃii.

•

Starea de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au afectat activităŃile sociale obişnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane mai intens şi în cea mai mare parte din timp la cei cu hernie de disc operată.

•

Starea emoŃională a restricŃionat sever calitatea vieŃii pacienŃilor cu hernie de disc operată, pierderea fiind de peste 1/2.

•

O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează decât în foarte mică măsură starea de bine mental.

•

Femeile cu hernie de disc lombară neoperată au restricŃie mai mare de activitate la parametri investigaŃi cu scorul MOS- SF 36 Health Survey (cu excepŃia funcŃiei fizice), ce afecteză calitatea vieŃii, decât bărbaŃii.

•

BărbaŃii cu hernie de disc lombară care au fost trataŃi neurochirurgical (LOT II) au deficite mai mari decât femeile, în domeniile : durere corporală, stare generală de sănătate, funcŃie socială, limitare datorată problemelor de sănătate, starea de bine mental.

28

•

La grupa de vârstă peste 50 de ani deficitul total al calităŃii vieŃii este de peste 1/ 2 la primul lot şi 3/5 la cel de al doilea.

•

Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat, după cum era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub această vârstă.

•

CorelaŃia disabilităŃii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este (r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005).

. Caracteristicile clinice ale lotului studiat folosind criteriile AMA Guides Utilizând Criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane (AMA Guides-American Medical Association Guides) am stabilit gradul de afectare (impairmentul) determinat de hernia de disc– măsurând mobilitatea coloanei toracolombosacrate. Modificarea gradelor de mobilitate a coloanei toracolombosacrate are impact funcŃional asupra întregului organism. Impairmentul (în engleză în original) desemnează rata de afectare a funcŃionalităŃii ce creează infirmităŃi ocupaŃionale. Principiul de evaluare al tulburărilor de mobilitate - Traseul de mişcare („range of motion” - în engleză în original) trebuie să fie înregistrat după principiul că poziŃia neutră este 0°. Prin această metodă toate articulaŃiile sunt măsurate de la 0°, ca poziŃie de start, mobilizând în direcŃia dorită, după care notăm amplitudinea obŃinută.

29

Dacă articulaŃia are afectate două sau mai multe axe de mobilitate, măsurăm separat şi înregistrăm impactul asupra organismului ca întreg pentru fiecare axă de mişcare. Suma rezultată reprezintă afectarea organismului ca întreg determinate de coloana toraco-lombară. . Media ratei de afectare a organismului ca întreg raportat la diagnostic Diagnostic

Media disabilităŃii întregii

de boală

persoane(%)

Durere lombară + radiculopatie

20,28%

(Lot I) Durere lombară joasă (Lot IA) Radiculopatie lombară (Lot IB) Laminectomie lombară (Lot II)

18,8%

22% 23,80%

Rata de afectare a organismului a fost influenŃată de hernia de disc lombară indiferent de diagnosticul clinico−funcŃional (Tabelul nr 3.24). Se observă că în medie se pierde 1/5 din capacitatea funcŃională a organismului ca întreg ca urmare a deficitului funcŃional creat de hernia de disc. Infirmitatea, apreciată cu ajutorul criteriilor AMA, prin măsurarea mobilităŃii coloanei lombare este mai mare la pacienŃii cu laminectomie lombară (LOT II)

30

CONCLUZII 1.

Afectarea mobilităŃii întâlnită în hernia de disc lombară a avut

impact funcŃional moderat asupra

organismului ca întreg,

infirmitatea depinde de tratamentul aplicat. 2.

Cazurile cu lombosacralgie discogenă cu sau fără iradiere pe

membrul inferior au restricŃie de activitate în medie cu 1/5, ce diferă semnificativ statistic faŃă de subiecŃii cu lombosacralgie prin hernie de disc, dar care au necesitat intervenŃie chirurgicală, care au pierdut aproape ¼ 3.

PacienŃii cu lombosacralgie fără radiculopatie au media

impactului leziunii sub 1/5 faŃă de cazurile cu hernie de disc lombară care au afectare neurologică unde pierderea este de peste 1/5 4.

Deşi printre cazurile a căror hernie de disc nu au fost tratată

chirurgical au existat unii subiecŃi cu lombosacralgie iar alŃii cu radiculopatie, care aveau valori mai crescute ale restricŃiei de activitate, aceste cazuri nu au influenŃat semnificativ valoarea medie a disabilităŃii 5.

Raportarea

disabilităŃii

investigată

cu

chestionarul

Sindromului dureros lombar Oswestry, scală de evaluare funcŃională, cu infirmitatea evaluată prin criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane(AMA), indice de evaluare a mobilităŃii dovedeşte o corelaŃie mică (r=0,16), dar semnificativă (p=0,025). 6.

CorelaŃia

variabilelor investigate cu scala Oswestry cu

restricŃia de participare, obŃinută prin prelucrarea criteriilor Ghidului AMA este diferită: îngrijirea personală (r=0,26), semnificativ statistic (p=0,005), mers (r=0,29), puternic semnificativ (p<0,001), somn (r=0,199) semnificativ statistic (p>0,02).

31

7.

Domenii precum ridicarea de greutăŃi, poziŃia şezând şi viaŃa

sexuală înregistrate cu scorul Oswestry se corelează slab (r=0,155; r=0,122; r=0,11), cu restricŃia de activitate investigată cu AMA, dar din punct de vedere statistic nesemnificativ (p>0,05; p>0,1; p>0,1). 8.

Am

înregistrat lipsa corelaŃiei între

domeniile: durere

lombară, ortostatism, viaŃa socială, activitate profesională investigate cu scala Oswestry cu limitarea ocupaŃională, ca expresie a deficitului de mobilitate, obŃinută în urma prelucrării criteriilor Ghidului AMA. 9.

Indicatorii de calitate a vieŃii, înregistraŃi cu MOS SF36 şi

restricŃia de participare, înregistrată cu AMA, se corelează puternic(r=0,47), foarte semnificativ statistic(p<0,00001). 10.

Cea mai puternică corelaŃie am întâlnit-o între restricŃia de

participare depistată cu AMA şi variabila ,, FuncŃia fizică,, a scalei MOS- SF36 (r=0,49) foarte semnificativ statistic (p<0.00001). 11.

Am obŃinut o corelaŃie moderată (r = 0,27) foarte

semnificativă statistic (p<0,005) între modificările mobilităŃii care generează disabilitate (AMA) şi limitările datorate sănătăŃii fizice (SF36) 12.

Variabila - durere lombară-calculată cu ajutorul scalei MOS

SF36 se corelează moderat (r = 0,21), semnificativ statistic(p<0,025) cu restricŃia de activitate evidenŃiată cu scorul AMA (Fig. ). 13.

RestricŃia de participare se corelează puternic (r = 0,30) foarte

semnificativ (p < 0.0001) cu modificările stării generale de sănătate 14.

Indicatorii de

vitalitate investigaŃi cu scorul SF 36 se

corelează (r=0,30) puternic semnificativ (p<0,0005) cu limitarea de activitate înregistrată cu AMA

32

15.

Domeniul de investigare al funcŃiei sociale al scorului SF36

se corelează puternic (r=0,457), foarte semnificativ (p<0,000001) cu indicatorii de disabilitate investigaŃi cu criteriile AMA. 16.

Starea

puternic

de bine mental înregistrată cu SF36 se corelează

(r=0,31),

foarte

semnificativ

statistic(p<0.0001)

cu

infirmitatea depistată cu AMA 17.

Limitările datorate problemelor emoŃionale se corelează

puternic (r=0,33),foarte semnificativ (p<0,0001) cu limitările datorate tulburărilor de mobilitate (AMA ) 18.

Indicatorii de stare de sănătate fizică şi psihică depistaŃi cu

SF36 se corelează puternic (r=0,45) foarte semnificativ (p<0,000001) cu restricŃia de participare AMA.

33

DISCUłII Hernia de disc lombară este o boală care afectează mai ales persoane tinere în plină activitate (69,113). Studii repetate au arătat că există o puternică predispoziŃie familială pentru degenerarea discală. Defectul genetic poate avea ca efect diferite perturbări în segmentarea coloanei vertebrale, ca de exemplu: blocul de dissegmentaŃie, vertebra fluture, hemivertebre sau modificări ale discului intervertebral care însoŃesc malformaŃii mai întinse ale coloanei vertebrale.(7) În cazul blocului vertebral clasic se mai găsesc resturi ale nucleului pulpos între vertebrele interesate. Cel mai frecvent sunt întâlniŃi noduli Schmorf - resturi notocordale la nivelul defectului de obstrucŃie al canalului notocordal, cu aspect de hernie de nucleu pulpos intraspongioasă. Caracteristică pentru resturile notocordale este localizarea în treimea posterioară a plăcilor cartilaginoase şi prezenŃa în mai multe vertebre.(5) Constatarea existenŃei deteriorărilor discale foarte precoce, fără etiologie evidentă, pune problema existenŃei unei fragilităŃi constituŃionale a Ńesutului discal la unii subiecŃi. Nu trebuie însă să se ajungă la o "refugiere în constituŃie" ca o modalitate de acoperire a actualelor insuficienŃe în recunoaşterea etiopatogeniei suferinŃei discale. Forma şi funcŃia discului intervertebral reprezintă două entităŃi inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv cât şi terapeutic. Deşi numeroase alte Ńesuturi pot fi implicate, afectarea discului intervertebral lombar rǎmâne o cauzǎ importantǎ pentru

34

durerea lombarǎ joasǎ şi radiculopatie la nivelul membrului inferior. În ultimii 60 de ani, dupǎ publicarea unui articol de mare importanŃǎ în literatura de specialitate de cǎtre Mixter si Barr, s-a publicat un numǎr foarte mare de cercetǎri referitoare la legǎtura dintre degenerarea discului lombar, anomaliile mecanice şi sindroamele dureroase de la nivelul regiunii lombare inferioare. Date noi referitoare la proprietǎŃile histo-chimice, comportamentul mecanic şi factori care predispun la disfuncŃia discului intervertebral apar frecvent şi duc la dezbateri aprinse asupra rolului real al disc intervertebral.(41) Unul dintre cele mai importante progrese in evaluarea patologiei discului intervertebral îl reprezintǎ imaginile in vivo de rezonanŃǎ magneticǎ cu rezoluŃie înaltǎ ale coloanei vertebrale lombare (IRM). Studii recente de IRM efectuate pe persoane cu sau fǎrǎ durere lombarǎ joasǎ (LBP) au evidenŃiat rezultate surprinzǎtoare şi i-au determinat pe mulŃi autori sǎ reevalueze condiŃiile prin care modificǎrile în morfologia discurilor produc simptome. Vom revizui sumar opiniile clasice asupra rolului discului intervertebral în durerea lombarǎ joasǎ (LBP) şi radiculopatia membrului inferior, şi le comparǎ cu descoperirile recente de IRM lombarǎ in vivo. Rolul discului intervertebral în durerea lombarǎ joasǎ şi radiculopatie Degenerarea discului interveretbral este caracterizatǎ printr-o deshidratare a nucleului pulpos şi uzura inelului fibros ca rezultat a unor multipli factori mecanici si biochimici. O serie de modificǎri degenerative pot fi descrise ca şi procese de destabilizare urmate de procese de restabilizare. Un sumar al acestor evenimente este descris 35

în continuare. IniŃial leziunile inelului fibros duc la pierderea capacitǎŃii de contenŃie a nucleului pulpos. Modificǎrile interne concomitente ale nucleului pulpos duc la pensarea spaŃiului articular şi la o capacitate redusǎ de încǎrcare a respectivului segment vertebral. Materialul nuclear nu mai este ferm conŃinut în interiorul discului intervertebral şi va migra în direcŃia rezistenŃei minime, aceasta fiind de obicei înspre posterior sau postero-lateral. Aceastǎ migrare conduce la o “proeminenŃǎ” sau “hernie încapsulatǎ” a inelului fibros înspre gaura vertebralǎ sau canalul radicular. Dacǎ mijloacele de contenŃie inelarǎ îşi pierd stabilitatea, materialul nuclear poate hernia. Aceasta este aşa-numita “hernie adevăratǎ” sau “hernie neîncapsulatǎ”.(86,91) Este important de observat cǎ ambele tipuri de hernie sunt rezultatul unui proces degenerativ. Într-un disc care nu a suferit în urma proceselor degenerative , ruptura în urma unui traumatism se produce tipic la nivelul plǎcii cartilaginoase vertebrale; un disc intervertebral normal, care este traumatizat, va hernia rar.(113) Dupǎ disjuncŃia internǎ a discului intervertebral, pierderea înalŃimii discului şi totodatǎ reducerea capacitǎŃii de stabilizare a inelului fibros reprezintǎ principalele mecanisme prin care este afectatǎ

stabilitatea

segmentului

de

mobilitate

(instabilitate

segmentarǎ).(24) Ca urmare a acestei situaŃii, la nivelul marginilor corpului vertebral şi la nivelul arcului vertebral existǎ un proces de formare osoasǎ reactivǎ, care duce la aspectul radiologic clasic de osteofitozǎ şi sclerozǎ subcondralǎ.(18,219) Procesul degenerativ este definit prin modificǎri structurale dar, modul în care modificǎrile produc simptome este mai puŃin evident. Se pot emite teorii asupra modului în care apare durerea

36

clinic manifestǎ , în funcŃie de fiecare stadiu degenerativ. S-a demonstrat cǎ inelul fibros prezintǎ la exterior terminaŃii nervoase libere şi canale vasculare; astfel , afectarea acestor Ńesuturi, cu sau fǎrǎ migrarea materialului nuclear, a fost propusǎ ca şi o cauzǎ pentru durerea lombarǎ joasǎ (LBP). Conceptul proeminenŃei discale care rezultǎ din disjuncŃia internǎ a discului interveretbral a fost cercetat ca şi cauzǎ primarǎ pentru durerea lombară.(23,225) Pensarea spaŃiului discal, asociatǎ modificǎrilor degenerative ale discului intervertebral , influenŃeazǎ mecanica mişcarii articulare şi a fost postulatǎ ca şi cauzǎ primarǎ de instabilitate segmentarǎ, totodatǎ putând fi asociatǎ cu durerea lombară. Discul intervertebral (discului intervertebral) lombar herniat este deseori implicat în producerea radiculopatiei şi a neuropatiei datoritǎ efectelor sale mecanice şi chimice asupra rǎdǎcinilorr nervoase lombosacrate şi a caudaei equina.(41,225) Formarea ostefitelor la nivelul elementelor osoase ale coloanei împreunǎ cu hipertrofia ligamentelor galbene poate duce la modificǎri stenotice la nivelul canalului vertebral şi gǎurilor intervertebrale.(164,219) Aceste modificǎri

pot afecta mobilitatea

Ńesuturilor nervoase şi în cazuri extreme pot cauza compresiune prelungitǎ ducând la paralizie la nivelul membrului inferior , însoŃitǎ de anestezie , disfuncŃie vezicalǎ şi intestinalǎ . Modelul de degenerare descris este veridic atunci când analizǎm modul de apariŃie a durerii şi diversele stadii de degenerare. În unele cazuri dovezi suplimentare au fost gǎsite studiind dispariŃia simptomelor dupǎ injecŃii sau proceduri chirurgicale. Cu toate acestea, legǎtura dintre modificǎrile anatomice şi de mobilitate

37

segmentarǎ şi simptomele dureri lombare sau ale radiculopatiei ramân neclare.(113) De asemenea, modificările imunologice privind prezenŃa factorilor de inflamaŃie (interleukinele VI şi VIII) în lichidul cefalorahidian (LCR) în puseele dureroase de lombosciatică constituie o altă linie de cercetare. Primul studiu legat de modificările imunologice în LCR în cadrul herniilor discale aparŃine cercetătorilor suedezi (Brisby H., K. Olmarker în anul 2002).(17,19) Citokinele sunt mediatori importanŃi în inflamaŃia acută (TNF-α, IL-lß, IL-6, IL8) şi cronică (TNF-α, IL-l). SubstanŃele preinflamatorii, inclusiv citokinele cum ar fi interleukinele şi TNF-α se consideră a fi implicate în efectele asupra rădăcinilor nervoase în hernia de disc. Cercetările dovedesc că valorile crescute de interleukină 8 (IL8) sunt direct proporŃionale cu gradul de compresiune a rădăcinii nervoase cât şi cu mărimea herniei discale.(45) S-a demonstrat că diferite tipuri de celule prezente în regiunea herniei de disc, ca de exemplu celule endoteliale, fibroblaste şi condrocite,

exprimă

IL-6TNF-α,

IL-lα

şi

IL-lß

prin

imunohistochimie. Celulele inflamatorii cum ar fi macrofagele şi celulele "catarg", celule despre care se ştie că sunt citokine active, a fost de asemenea demonstrat ca fiind prezente în Ńesuturile afectate de hernia de disc. La pacienŃii cu hernie de disc lombară, permeabilitatea barierei sânge-nerv în rădăcina nervoasă poate creşte, conducând la extravazarea proteinelor din ser, după cum a fost demonstrat de nivelul crescut ale proteinei în CSF.(71) În plus, s-a descoperit că markerii de leziuni la nivelul Ńesutului

nervos/leziunii

tisulare

nervoase,

ca

de

exemplu

38

neurofilamentele şi S-100 sunt crescuŃi în LCR la pacienŃii cu hernie de disc şi sciatică, indicând faptul că substanŃele eliberate la sit-ul unei leziuni limitate a rădăcinii nervului, pot fi detectate în LCR. Alte substanŃe, cum ar fi citokinele, care se presupune a fi implicate în mecanismele fiziopatologice ale herniei de disc şi sciaticii, sunt interesant de investigat şi pot fi folosite de markeri de diagnostic şi/sau prognostic.(48) La microscopia electronică fibrele de colagen sunt degradate în concordanŃă

cu modificările imaginii rezonanŃei magetice şi

histopatologice. Acest fapt este foarte important din punct de vedere practic, aceste valori predictive permit aprecierea cu probabilitate a rezultatelor ulterioare (,,disease outcome” în engleză în original) la pacienŃii cu hernie de disc lombară. Un element important evidenŃiat de noi a fost identificarea celulelor tinere

(fibroblaste) în leziunile degenerative constituite

oferind astfel posibilitatea reparării leziunilor discale S-a afirmat că, conŃinutul în colagen al nucleului creşte cu vârsta sau în caz de hernie odată cu reducerea complexului proteinpolizaharide. Astfel, Mitchell şi colaboratorii(140), în urma cercetărilor efectuate conchid că îmbătrânirea "simplă" a discului intervertebral sănătos se însoŃeşte de o scădere uşoară a glicozaminoglicanilor, de la 6,5 % greutate uscată la 20 de ani, la 5,5 % la 60 de ani, după ce au prezentat un maximum de 9 % la 40 de ani şi de creşterea conŃinutului în colagen cu o treime până la 40 de ani, vârstă după care rămâne stabil. (39) Discurile herniate se caracterizează prin scăderea globală a glicozaminoglicanilor şi creşterea colagenului paralelă cu durata evoluŃiei clinice a cazului. Autorii trag concluzia că degenerescenŃa

39

reprezintă o perturbare a compoziŃiei chimice care la un moment dat devine ireversibilă, şi afirmă că senescenŃa simplă se acompaniază de ruptura progresivă a legăturilor dintre polizaharide şi proteinele nefibrilare, în timp ce degenerescenŃa este marcată de rupturi numeroase, care interesează şi alte legături chimice. (122, 225) Cu

vârsta raportul dintre sulfatul de condroitină şi

keratosulfatul scade de la 11,7 la naştere la 0,92 la 80 de ani. (230) Diagnosticul este dificil datorită multitudinii de elemente anatomice ce se suprapun în zona lombară. De cele mai multe ori, durerea lombară nu este rezultatul unei singure injurii, ci a unei acumulări de stress-uri mecanice şi poziŃii incorecte de-a lungul mai multor ore, zile, săptămâni sau chiar ani.(163) Aceste activităŃi includ: -

posturi statice prelungite, cum ar fi „statul într-o rână”

-

aplecarea înainte

-

ridicarea şi cărarea repetitivă de greutăŃi

-

posturi incorecte şi o mecanică greşită a corpului în cursul

activităŃilor casnice şi profesionale Examinarea bolnavilor cu lombosacralgie include: -

istoricul amănunŃit al bolii

-

examinarea posturii, mersului, mobilitatea trunchiului,

forŃa musculară, reflexe, sensibilitate -

palparea coloanei şi a Ńesuturilor moi învecinate

După stabilirea diagnosticului, bolnavului i se recomandă tratamentul medical (de regulă AINS), repaus şi restricŃie de activitate. Dacă într-o săptămână nu se obŃin rezultate mulŃumitoare, bolnavul este trimis într-un serviciu de recuperare. Examinările paraclinice:

40

Radiografia

exclude

alte

cauze

de

durere

lombară:fracturi,tumori vertebrale primitive sau secundare,anomalii structurale. IRM – permite vizualizarea osului şi a Ńesuturilor moi, utilizând câmp magnetic şi unde radio. Ea permite punerea în evidenŃă a herniei de disc şi a stenozei de canal spinal. Tomografia computerizată – permite înregistrarea pe film radiografic a unor secŃiuni transversale în Ńesutul osos şi Ńesuturile moi. Se foloseşte mai rar, fiindcă în cazul coloanei, RMN este mai performantă. Discograma – permite vizualizarea discului intervertebral prin injectarea unei substanŃe de contrast. Mielograma – permite vizualizarea canalului spinal prin injectarea unei substanŃe de contrast în sacul dural. Viteza de conducere nervoasă / EMG – permite evidenŃierea unor tulburări la nivelul rădăcinii nervoase sau a nervului periferic, cauzate de hernia de disc. Evaluarea făcută de medicul specialist(113): Medicul specialist va insista în anamneza pacientului la mecanismul leziunii,progresia simptomelor,tratamentele anterioare şi rezultatul lor,antecedentele patologice,tulburări de somn, incluzând suprafaŃa pe care doarme bolnavul şi perna folosită, postura de lucru, posturile în care execută ADL şi evoluŃia simptomelor în cursul acestor posturi şi activităŃi. Examinarea bolnavului cu durere lombară, de către specialist, urmează 12 paşi (după Finneson)(163): 1.

observarea bolnavului în timp ce se mişcă, merge, se

aşează (observarea coloanei şi feselor)

41

2.

mersul pe distanŃă scurtă, mersul pe vârfuri şi pe

3.

mobilitatea

călcâie coloanei:

flexia,

extensia,

înclinaŃia

laterală şi rotaŃia trunchiului. Mobilitatea nu se exprimă în grade, că la alte articulaŃii, ci mai de grabă in termeni ca: normală, uşor limitată (se mobilizează aproximativ ¾ din amplitudinea maximă), moderat limitată (aproximativ ½ din amplitudinea normală), sever limitată (aproximativ ½ din amplitudine) 4.

aşezarea bolnavului „pe vine”, prin flexia completă a

genunchilor şi şoldurilor şi se notează eventualele dureri apărute în coloană, genunchi sau şolduri 5.

testarea reflexelor de tendon, la genunchi şi gleznă,

comparativ în dreapta şi stânga, pentru a identifica eventualele leziuni nervoase 6.

măsurarea lungimii membrelor inferioare pentru a

identifica un posibil dezechilibru al coloanei, cauzat de inegalitatea membrelor inferioare 7.

testarea sensibilităŃii la membrele inferioare

8.

testarea

forŃei

musculare

analitic

la

membrele

inferioare, măsurarea circumferinŃei coapsei şi gambei, comparativ 9.

probe de elongaŃie a sciaticului la ambele membre

inferioare (Lasegue etc.). acest test pune în evidenŃă şi scurtarea sau spasmul ischiogambierilor. 10.

mobilizarea articulaŃiilor coxofemurale, mai ales

rotaŃiile şi probe de provocare a durerii sacroiliace, pentru a exclude o afectare la acest nivel

42

11.

examinarea coloanei – presiunea la nivelul proceselor

spinoase, pentru a identifica arii de sensibilitate locală şi reproducerea durerii sciatice („semnul soneriei”) 12.

aprecierea pulsului la arterele pedioase, poplitee şi

inghinale IRM este cea mai bună soluŃie pentru diagnosticul stadiilor incipiente, acolo unde testele mai puŃin costisitoare sunt negative sau echivoce, prevenind eşecul clinic şi terapeutic, mai costisitor, prin invaliditatea pe care o determină la persoane în plină activitate, pacienŃii fiind tineri. In evaluare, imagistica este considerată o unealtă ce furnizează identificarea incipientă şi definitivă a leziunii discului, evaluează extensia acestuia, determină prognosticul şi monitorizează efectul.(85,121,213) În ultimii 15 ani, avansul tehnologic în bioimagisticǎ a dus la folosirea în masǎ a IRM ca instrument de evaluare şi diagnostic în afecŃiunile dureroase ale coloanei. IRM aduce rezoluŃie înaltǎ şi imgini multiaxiale care reprezintǎ “felii” subŃiri de Ńesut. Datoritǎ faptului cǎ examinarea prin IRM este non-invazivǎ şi nu foloseşte radiaŃii ionizante, aceasta prezintǎ un risc mai mic pentru pacient decât

alte

procedee

de

imagisticǎ,

cum

ar

fi

tomografia

computerizatǎ, discografia sau mielografia.(213) Aceste metode permit estimarea herniei, dar ele nu măsoară exact volumul şi nu permit o comparaŃie statistică. Posibilitatea depistării herniei de disc cu ajutorul IRM este acum la îndemână aproape în toate centrele din Ńară, având acum şansa diagnosticării, iar cu ajutorul scalelor funcŃionale al cuantificării

43

impactului leziunii asupra calităŃii vieŃii, important pentru o indicaŃie corectă de tratament. Factorii care influenŃează cursul herniei de disc sunt multiplii, dar nu depind de vârsta pacientului şi tratament, posibil să includă preexistenŃa fragilităŃii discului, dar experienŃa clinică arată că mărimea şi locul herniei sunt decisive. În

lucrarea de faŃă am încercat să subliniez importanŃa

cunoaşterii modificărilor biochimice dar şi a disabilităŃilor produse de boală. Datorită faptului că rezonanŃa magnetică a fost efectuată în mod regulat pacienŃilor noştri, a fost posibilă o asociere a rezultatelor obŃinute cu o analiză fidelă a implicării anatomice, în acest studiu. Este clar că factori ca intensitatea durerii, precum şi paternul şi extinderea herniei de disc lombare pot diferi de la un grup de pacienŃi la altul şi astfel se explică diferenŃele rezultatelor raportate la tratamentele conservatoare întâlnite în literatura de specialitate (92). Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei unor markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc ″ util în aprecierea deciziei terapeutice. Probabil cǎ existǎ şi alŃi markeri care au o mare specificitate şi sensibilitate în LBP. De exemplu, Aprill , Bogduk, Schelhas şi colaboratorii(192) au descris o “zonǎ de mare intensitate” în partea posterioarǎ a inelului fibros care frecvent identificǎ discurile intervertebrale la nivelul cǎrora apar simptome în timpul discografiei. ÎmbunǎtǎŃirea rezoluŃiei şi a contrastului cât şi tehnologia “fast-scan” (scanare rapidǎ) continuǎ sǎ genereze imagini de IRM tot mai detaliate. Existǎ prototipuri de incinte megnetice mari care vor permite explorarea pacienŃilor într-o varietate de posturi şi totodatǎ 44

este perfectatǎ examinarea dinamicǎ prin IRM “dynamic MRI”. Aceste progrese vor avea o influenŃǎ extraordinarǎ asupra cunoaşterii patokineziologiei.(213) Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile (38/47) a căror hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM, modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional, iar la mai mult de 1/2 (29/47) din subiecŃi

examinarea histologică a confirmat

leziunile avansate de degenerare ale discului intervertebral. Modelul conceptual din studiul de faŃă a pornit de la premisa că evaluarea clinică cu ajutorul scalelor de investigare a durerii, disabilităŃii, calităŃii vieŃii, cu depistarea unor corelaŃii ale acestor domenii, şi evaluarea radiologică şi imagistică stau la baza unei terapii adecvate. Evaluarea clinică colectează date despre statusul funcŃional al pacienŃilor. DisfuncŃia coloanei lombare este o cauză frecventă de disabilitate şi o preocupare majoră în practica reumatologică (89,90,110,125,134,227).

Durerea

şi

disabilitatea

prezente

la

pacienŃii cu hernie de disc lombară au un impact negativ recunoscut asupra capacităŃii funcŃionale şi a calităŃii vieŃii acestora (). Testele specifice pentru investigare la pacienŃii cu disfuncŃii osteoarticulare au început să apară cu peste 25 de ani în urmă. Într-un articol de referinŃă, publicat în 1987, Sullivan subliniază că testele de evaluare ale funcŃiei trebuie să se bazeze pe capacitatea de a performa activităŃi cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) şi să ofere o evaluare comprehensivă a funcŃiilor de ansamblu (56). Indexul de calitatea vieŃii SF36 serveşte ca

variabilă de

monitorizare, predictor, variabilă de stratificare, sau ca standard de

45

validare a altor instrumente (34,56,78,90). Studiul de faŃă foloseşte scala de evaluare SF36 pentru rolul predictor al statusului funcŃional al pacienŃilor şi stratificarea acestora în funcŃie de valorile obŃinute. Disabilitatea legată de incapacitatea funcŃională generată de hernia de disc lombară afectează negativ capacitatea pacientului, mai ales în sfera autoîngrijirii (78). Cât priveşte terapia herniei de disc lombare prin mijloace nemedicamentoase, cum ar fi intervenŃia neurochirurgicală sau aplicarea unor programe educaŃionale privind protecŃia articulară, există recomandarea fermă de a utiliza instrumente de evaluare standardizate (122). Ca urmare, se poate constata folosirea tot mai frecventă a instrumentelor de autoevaluare standardizate pentru măsurarea disfuncŃiei(56,90,125). Folosirea acestor chestionare nu permite aprecierea fidelă a efectului unor modalităŃi terapeutice ca şi cele menŃionate mai sus. Evaluarea concomitentă a disfuncŃiei cu ajutorul mai multor teste diferite, autoadministrate, dar şi observaŃionale, care evaluează practic aceleaşi domenii de activitate, furnizează informaŃii mai degrabă complementate decât duplicative (125). Sarcinile conŃinute în testul de autoevaluare ce derivă din chestionarul SF36 se suprapun peste cele de la scala tradiŃională, prin selectarea de către pacienŃi a acelor activităŃi considerate a avea importanŃă pentru viaŃa lor cotidiană (90, 97, 110,227). Întrebările care se referă la abilitatea de a performa activităŃi din sfera ADL nu ne dau nici o informaŃie despre schema exactă de mişcare utilizată. Folosirea unor mijloace de asistenŃă sau a unor scheme „alterate” de mişcare, despre care chestionarele de autoevaluare nu dau nici un fel de relaŃii, poate mări în mod artificial scorul. Întrebările conŃinute de

46

chestionar sunt strâns corelate una cu alta (≥0,9), de aceea permit eliminarea unor întrebări, iar altele se pot elimina pe baza corelaŃiei joase (<0,5), care indică faptul că aceste itemuri nu măsoară aceleaşi aspecte ca şi celelalte itemuri din secŃiune (125). Folosind criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane (42), am evaluat infirmitatea generatoare de disabilitate. Valorile procentuale ce indică disabilitatea persoanei ca întreg („whole pearson”, în engleză, în original) variază între 1/4 şi 1/5, în funcŃie de diagnostic, arată impactul important pe care îl are boala asupra organismului, confirmând definiŃia acestei afecŃiuni. Rezultă că hernia de disc lombară este o boală invalidantă, indiferent de tratamentul aplicat. Criteriile AMA Guides sunt mult mai obiective, depinzând de măsurători exacte (42). Ele arată că orice pierdere de mobilitate pe o direcŃie de mişcare, oricât de mică ar fi ea (2°), determină disfuncŃie a extremităŃii inferioare, a întregului organism şi afectarea consecutivă a ADL-urilor. Indexul de disabilitate AMA GUIDESşi scala durerii măsurate cu Oswestry pot fi folosite în conjuncŃie cu alte metode tradiŃionale de evaluare a impactului bolii reumatice, pe termen scurt sau lung. Tocmai din acest motiv am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluată cu ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF36, corelaŃia obŃinută fiind puternică şi semnificativă. Evaluarea clinică cu ajutorul scorului Oswestry este utilă în măsura în care ADL-urilor li se acordă 8 din cele 10 întrebări acestea fiind afectate în proporŃie de 50% la majoritatea pacienŃilor. Utilitatea metodelor convenŃionale de evaluare dovedită de cercetători (78,235) a fost demonstrată în lucrarea de faŃă, ele prind

47

într-un singur scor mai multe variabile clinice: durere, funcŃionalitate, somn, viaŃă sexuală şi demografice viaŃa socială şi profesională. În lucrarea de faŃă scorul Oswestry ne-a ajutat în definirea statusului funcŃional şi aprecierea eficacităŃii tratamentului chirurgical. Rezultatele obŃinute sunt concordante, în mare măsură, cu cele raportate de alŃi autori. Astfel, Guccione (77) în 1988 subliniază că nişte măsurători generale, cum sunt chestionarele autoadministrate menŃionate sunt insuficiente pentru a furniza informaŃii consistente despre capacitatea reală a pacienŃilor de a performa ADL, mai ales datorită importantului aport al factorilor psihologici (78,113,235 ). AlŃi autori însă continuă să accentueze valoarea chestionarelor de autoevaluare, punând accent pe importanŃa evaluării subiective. Se constată, în ultimii ani, un interes tot mai mare pentru evaluarea diferitelor aspecte ale stării de sănătate. Dacă prioritatea trialurilor clinice este aceea de a stabili eficacitatea unei intervenŃii terapeutice specifice din perspectiva pacientului, atunci va trebuie să acordăm o importanŃă mai mare acelor instrumente de evaluare care explorează activităŃile ce prezintă importanŃă pentru viaŃa de zi cu zi a pacientului (55). În cadrul conceptului de evaluare a evoluŃiei pacientului se remarcă tendinŃa actuală de translare a interesului de la aspectele medicale la elemente relevante pentru pacient. Aceste domenii de interes au fost identificate prin numeroase studii (78,134,227,235) Pacientul îşi doreşte să trăiască cât mai mult posibil, să ducă o viaŃă cât mai aproape de normal, să nu sufere de dureri sau de alte simptome fizice, psihologice sau sociale, să nu prezinte probleme legate de iatrogenie şi să fie solvabil din punct de vedere economic . Iată deci că evoluŃia pacientului este caracterizată de aceste 5 domenii

48

de interes: moartea, disabilitatea, disconfortul, efectele secundare ale medicamentelor şi costurile bolii (68,224). Aceste subdimensiuni pot fi la rândul lor subdivizate în variabile specifice fiecărui individ în parte. În acest mod se poate dezvolta o ierarhie conceptuală completă care permite localizarea în acest cadru de referinŃă a oricărei măsurători posibile, care este relevantă pentru evoluŃia şi prognosticul acestor pacienŃi (42,78). CorelaŃia obŃinută între disfuncŃia observată şi calitatea vieŃii este medie comparabilă cu datele din literatură (23,43,49,62). DiferenŃa este explicabilă nu numai prin aspectele datorate lipsei de validitate de care suferă autoevaluarea, dar şi prin faptul că domeniile ADL investigate de SF36 cuprind deopotrivă şi activităŃi dependente de mobilitatea trenului inferior, dar şi articulaŃiilor proximale ale membrului superior (78). SF-36 – comentarii În ultimii 20 de ani, punctul de vedere al pacientului a devenit din ce în ce mai important în rezultatele studiilor stării de sănătate. Acest fapt a dus la apariŃia mai multor instrumente de măsurare a calităŃii vieŃii din punctul de vedere al sănătăŃii. Cel mai frecvent folosit instrument este Medical Outcomes Study MOS( Studiul Rezultatelor Medicale 36) (forma scurta SF-36). Acest chestionar relativ scurt şi simplu, care conŃine 36 de itemi acoperind 8 concepte bazate pe eficacitate, validitate şi frecvenŃa măsurătorii sănătăŃii. De asemenea, două scale au fost concepute pentru SF-36. Eficacitatea şi validitatea SF-36 a fost bine documentată de către fondatorii acestui instrument. O comparaŃie a unor serii de măsurători a stării de sănătate indică faptul că SF-36 este nu numai valid din punct de vedere psihometric, dar este şi mai receptiv la

49

îmbunătăŃirile clinice decât alte instrumente testate. Mai mult, funcŃionarea sănătăŃii se schimbă în direcŃia ipotetică o dată cu vârsta înaintată, statut socio-economic într-un studiu al SF-36 bazat pe populaŃie, ceea ce sugerează că acest instrument este receptiv la schimbările generale ale sănătăŃii populaŃiei.(90,125,227) Datele normative sunt cheia determinării punctajului sub sau peste medie a unui grup sau individ pentru Ńara lor, în funcŃie de sex sau vârstă. Norme publicate există acum pentru Statele Unite, pentru regiunea Queensland din Australia, pentru Marea Britanie, pentru femei din Australia şi pentru rezidenŃi americani cu o varietate de stări de sănătate. Norme comparabile nu există încă pentru Canada. Acest fapt îi forŃeaza pe cercetători să compare datele din Canada cu cele din alte Ńări. IniŃierea Studiului Multicentral Osteoporos Canadian (CaMOS) în 1995 a reprezentat o ocazie unică de a incorpora SF-36 într-un studiu bazat pe populaŃie şi de a-l adjusta normelor canadiene în funcŃie de sex şi vârstă.(97,110,134) Punctajul standardizat în funcŃie de sex şi vârstă pentru cele 8 nivele şi 2 componente sumative (sănătatea fizică şi mentală) sunt variate în funcŃie de vârstă . Chiar dacă există domenii care au ajuns la un punctaj maxim (76,1% pe plan emoŃional şi 72,7% pe plan fizic), nu s-au observat punctaje minime (8,6% pe plan emoŃional şi 8,9% pe plan fizic). Punctajele standardizate în funcŃie de sex şi vârstă pentru femeile şi bărbaŃii canadieni variază . Ca şi în întreg exemplul, câteva domenii au ajuns la un punctaj maxim (80,3% pentru bărbaŃi şi 72,1% pentru femei pe plan emoŃional), dar nu s-a înregistrat un nivel ridicat al punctajului minim (11,9% pentru femei şi 7,5% pentru bărbaŃi pe plan fizic).

50

BărbaŃii au ajuns la un punctaj mai ridicat decât femeile la toate domeniile şi la cele două componente sumative. Chiar dacă intervalele nu au trecut peste nici un nivel la nici un domeniu, diferenŃa trebuie luată în considerare. Doar 3 dintre domenii (fizic, emoŃional şi vitalitatea) au avut diferenŃe mai mari de 5 puncte intre cele două sexe şi două (funcŃia fizică şi dureri corporale) au avut diferenŃe mai mici de 5 puncte. DiferenŃele intre Ńări pot fi cauzate mai mult de diferenŃele metodologice, astfel ele ne reprezentând adevărate diferenŃe în calitatea vieŃii pacientului. Pentru evaluarea calităŃii vieŃii în relaŃie cu sănătatea s-a făcut un studiu pe populaŃia asiatică. S-au selectat 1501 de americani de origine chineză, domiciliaŃi în Los Angeles cu vârsta medie 40,4 ani, iar 52,4% au fost femei. Aproape 93% au crescut în altă Ńară decât Statele Unite. Aproximativ 20% aveau antecedente de probleme psihologice, şi 12,9% sufereau de boli cronice.

Pentru a evalua

potrivirea dintre răspunsurile chinezilor, presupunerile de scala a SF36, variabilitatea şi consistenŃa internă a itemilor au fost evaluate. CorelaŃia dintre un item şi scala ipotetică a trecut peste 0,40, exceptând “oboseala” (itemul vitalitate 3; r=.27) şi “nervos” (itemul sănătate mentală 1; r=.34). Corelarea item-scală a fost similară în valoare, cu câteva exceptii. Mai precis, au fost 6 itemi (funcŃia fizică 1, sănătate mentală 4, sănătate mentală 5, vitalitate 3, vitalitate 4, funcŃia socială 2) care erau corelate cu alte nivele decât cu cele proprii. De exemplu, la nivelul vitalităŃii, primul şi al doilea item, evaluarea a indicat energie pozitivă şi a avut corelare item-nivel similară (0,60 şi 0,67). Din contră, al treilea şi al patrulea item (vitalitate 3 şi vitalitate 4) a

51

indicat lipsă de energie şi o corelare mai apropiată cu sănătatea mentală decat cu cea de vitalitate (0,27 şi 0,46). În plus, primul item al nivelului sănătăŃii mentale a avut o corelare item-nivel mai scăzută decât alŃi itemi din acelaşi nivel. Făcând media corelării item-nivel şi a rezultatului nivelării itemilor şi analiza eficacităŃii, procente perfecte au fost atinse (100%) la nivelele 4 şi 8. Pentru nivelele de vitalitate şi funcŃie socială, procentele au fost mult mai scăzute (67% şi 79%).(227) Aceste rezultate sugerează ideea că vitalitate 3 şi vitalitate 4 (“epuizat” şi “obosit”) au format o sumă separată mai mult corelate cu nivelul sănătăŃii mentale. Sănătate mentală 3 şi sănătate mentală 5 (“trist” şi “persoană fericită”) au fost mai corelate cu nivelul vitalităŃii. Ar fi mai logică reorganizarea itemilor vitalitate şi sănătate mentală între „a fi bine” şi „a fi suparat”.(227) La lotul de studiu raportarea disabilităŃii investigată cu chestionarul Sindromului dureros lombar Oswestry, scală de evaluare funcŃională, cu disabilitatea evaluată prin criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane (AMA Guides), indice de evaluare a mobilităŃii dovedeşte o corelaŃie mică (r=0,16), dar semnificativă (p=0,025). Trei din cele zece domenii investigate cu scala Oswestry : îngrijirea personală (r=0,26; p=0,005), mers (r=0,29; p<0,001), somn (r=0,19; p>0,02) se corelează semnificativ statistic cu disabilitatea, obŃinută prin prelucrarea criteriilor Ghidului AMA. Altele trei, precum ridicarea de greutăŃi, poziŃia şezând şi viaŃa sexuală înregistrate cu scorul Oswestry se corelează slab (r=0,155; r=0,122; r=0,11),

nesemnificativ

statistic(p>0,05;

p>0,1;

p>0,1)

cu

disabilitatea AMA .

52

Am

înregistrat lipsa corelaŃiei între

domeniile: durere

lombară, ortostatism, viaŃa socială, activitate profesională evidenŃiate de scorul Oswestry cu

disabilitatea, ca expresie a deficitului de

mobilitate, obŃinută în urma prelucrării criteriilor Ghidului AMA CorelaŃia disabilităŃii, investigate

cu

ajutorul

scorului

Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS-SF36 este puternică (r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005). Am observat lipsa corelaŃiilor între domeniile de investigare Oswestry şi indicatorii de calitate MOS SF36. Domeniile de investigare

a calităŃii vieŃii înregistrate cu

scorul MOS SF 36 se corelează (r=0,47) cu indicatorii de disabilitate investigaŃi cu criteriilor AMA De altfel, atât variabilele clinice ale scorului SF 36, cât şi cele ale AMA Guides se corelează semnificativ. Cea mai puternică corelaŃie am întâlnit-o între disabilitate şi funcŃia fizică,, a scalei MOS- SF36 (r=0,49) foarte semnificativ statistic(p<0.00001). Am obŃinut o corelaŃie moderată între modificările mobilităŃii care generează disabilitate(AMA) şi domeniile SF36 precum: limitări datorate sănătăŃii fizice (r = 0,27) şi durere lombară (r = 0,21). Disabilitatea se corelează puternic cu domenii de investigare a funcŃiei sociale (r = 0,45) , cu modificările stării generale de sănătate(r=0,30),cu indicatorii de vitalitate (r=0,30), cu starea de bine mental (r=0,31) limitările datorate problemelor emoŃionale (r=0,33 şi indicatorii de stare de sănătate fizică şi psihică) înregistrate cu MOS SF36 Health Survay

53

ExistenŃa unor corelaŃii puternice şi semnificative între domeniile SF 36 şi AMA validează aceste chestionare şi le indică în evaluarea stării de sănătate a pacienŃilor noştri Lipsa de corelaŃie întâlnită la variabilele scorului Oswestry arată inconstanŃa acestei scale, motiv pentru care nu a fost validat în mai multe Ńări. De ce trebuie acordată importanŃă impactului herniei de disc lombare asupra vieŃii cotidiene? În literatura de specialitate se menŃionează că alături de impactul evident asupra calităŃii vieŃii şi de frustrarea cauzată de incapacitatea de a desfăşura activităŃi importante, executarea unei proporŃii reduse de activităŃi cotidiene se asociază frecvent cu simptome depresive, dar care nu se evidenŃiază în cercetarea noastră. Liang şi Mc Dowel raportează că o pierdere de 10% în capacitatea de a performa ADL constituie un predictor semnificativ pentru debutul simptomelor depresive (125,126,134). Ca urmare, prezervarea capacităŃii de a performa ADL-uri rămâne un factor important pentru menŃinerea stării de bine a individului. De aceea găsirea unor modalităŃi

terapeutice

complementare

celor

farmacologice

şi

chirurgicale, cum ar fi recuperarea medicală sau găsirea unor alternative adecvate de a executa aceste activităŃi constituie o provocare pentru specialiştii implicaŃi în asistenŃa pacienŃilor cu disfuncŃii fizice.(137) Pentru a evidenŃia impactul leziunii asupra funcŃionalităŃii şi activităŃilor zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii şi disabilităŃii consecutive acesteia: chestionarul Oswestry.

54

Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectivează durerea, funcŃionalitatea şi atribuie un procent însemnat activităŃii cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale. Media scorului Oswestry relevă o disabilitate severă prezentă la pacienŃii cu hernie de disc lomabară operată sau nu. Scorul Oswestry pe domenii de investigare a consemnat pentru intensitatea durerii la cazurile cu hernie de disc netratată chirurgical o pierdere de 2/3din starea de bine fizic şi un deficit de 3/4 la cei operaŃi, dovedind afectarea mai severă a acestora din urmă, ceea ce corespunde cu datele obŃinute cu ajutorul indicatorilor de calitate a vieŃii SF36. Durerea

lombară

influenŃează

activităŃile

de

îngrijire

personală realizând acelaşi deficit, de 2/5, la toŃi pacienŃii lotului de studiu. Deasemeni, activităŃile care implică ridicarea de greutăŃi sunt apreciate cu un minus 2/3, afectare gravă, atât la cazurile netratate neurochirurgical cât şi la cele tratate având diagnosticul de hernie de disc lombară. Durerea lombară are impact asupra mersului fiind cuantificat cu un minus de peste 2/5 % la toŃi intervievaŃii din cercetarea noastră, disabilitarea fiind severă. Se

observă deteriorarea severă a poziŃiei şezând

ortostatismului

şi

la pacienŃii cu hernie de disc, indiferent de

tratamentul urmat deficitul este de 1/2. Dintre variabilele investigate somnul şi viaŃa sexuală sunt deteriorate datorită durerii din hernia de disc lombară operată sau nu,cu aproximativ 2/5, disabilitatea fiind moderată. ViaŃa socială ca de altfel şi viaŃa profesională este păstrată în proporŃie de 1/2.

55

Evaluarea calităŃii vieŃii pacienŃilor noştri (103 cazuri) cu ajutorul scorului MOS SF-36 Health Survay a relevat scăderea acestuia în funcŃie de diagnosticul anatomo-imagistic. Valoarea mediei scorului SF-36 a fost mai mare la cei cu intervenŃie chirurgicală pentru hernie de disc şi pierderea din calitatea vieŃii corespunzător mai mare, 2/3, fiind urmată de pacienŃii cu radiculopatie lombară de etiologie discală, neoperată (46,46%) care au valori ale deficitului apropiate de pacienŃii cu lombosacralgie (1/2) Evaluarea ne prezintă o afectare globală severă a calităŃii vieŃii

evidenŃiindu-se impactul mai mare întâlnit la pacienŃii cu

hernie de disc lombară operată. ActivităŃile limitare

vizate de domeniul ,, funcŃie fizică,, prezintă o

marcată (1/2) la cazurile care au suferit intervenŃie

neurochirurgicală spre deosebire de cazurile cu lombosacralgie cu sau fără radiculopatie care prezintă o limitare uşoară (1/5). PacienŃii înrolaŃi în studiu au îndeplinit mai puŃine activităŃi, natura lor a fost modificată în ultimele 4 săptămâni sau au avut dificultăŃi în ceea ce priveşte perioada de timp necesară efectuării. Astfel, limitările datorate stării de sănătate fizică alterează sever calitatea vieŃii, cel mai intens la cei care au fost trataŃi chirurgical (2/3) şi 1/2 la ceilalŃi. De fapt, acest domeniu a fost cel mai afectat de hernia de disc lombară. Durerea corporală resimŃită în ultimele 4 săptămâni a influenŃat moderat munca obişnuită, la ambele loturi. Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin influenŃată de patologia luată în studiu. Hernia

de disc lombară indiferent dacă este sau nu

sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a vitalităŃii.

56

Starea de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au afectat activităŃile sociale obişnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane mai intens şi în cea mai mare parte din timp la cei cu hernie de disc operată. Datorită problemelor emoŃionale, pacienŃii cu hernie de disc operată, au redus aproape la ½ perioada de timp petrecută muncind sau cu alte activităŃi cotidiene sau au prezentat dificultăŃi în a realiza cu aceeaşi atenŃie şi grijã ca de obicei, în ultimele 4 săptămâni. Starea emoŃională a afectat sever calitatea vieŃii pacienŃilor cu hernie de disc operată. O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează decât în foarte mică măsură starea de bine mental. Sumarea tuturor componentelor care înregistrează sănătatea fizică demonstrează un deficit minor acestui parametru întalnit la cazurile studiate. RepartiŃia pe sexe este menită să sorteze prevalenŃa anumitor deficite în raport cu sexul. BărbaŃii cu lombosacralgie cu sau fara radiculopatie, neoperată au raportat performanŃe mai bune decât femeile la domeniul funcŃie fizică: pierderea fiind de 1/6, iar femeile au deficit de 1/4. La cei cu laminectomie funcŃia fizică este redusă la jumătate, pentru ambele sexe. Femeile care au prezentat dureri lombare cu/sau fără radiculopatie netratate neurochirurgical au limitată calitatea vieŃii datorită sănătăŃii fizice mai puternic decât bărbaŃii, pierzând 2/3. La cei cu intervenŃie chirurgicală pentru hernia de disc deficitul este mai mare decât 2/3, diferenŃa dintre sexe fiind neglijabilă.

57

Durerea reduce cu aproape 1/3 calitatea vieŃii atât la femeile cât şi la bărbaŃii incluşi în studiu. Însă raportarea diagnosticului pe sexe arată că femeile cu dureri lombare cu / sau fără radiculopatie neoperate au pierderea cea mai mare din starea de bine (1/2), spre deosebire de bărbaŃi care au un minus de aproape 1/3. Starea generală de sănătate influenŃează calitatea vieŃii per global în aceiaşi măsură la femei şi bărbaŃi, deficitul creat fiind de 1/4. Femeile cu diagnostic de lombosacralgie sau radiculopatie au un minus mai mare (1/4) decât bărbaŃii(1/7). Acest aspect este întâlnit şi la cei cu radiculopatie lombară discogenă femeile au pierdut 1/4, iar bărbaŃii 1/3. Starea de bine mental este domeniul cel mai puŃin afectat de hernia de disc lombară, diferenŃa intre sexe fiind minoră atât pe întregul lot cât şi pe loturile de lucru. Alterarea vitalităŃii este mai susŃinută atât la femeile cu lombosacralgie +/- radiculopatie tratate nechirurgical cât şi la cele operate pentru hernie de disc. FuncŃia socială are impact asupra calităŃii vieŃii indiferent de sex, diferenŃa deficitului înregistrat, raportat la sex, fiind neglijabilă Datorită problemelor emoŃionale femeile cu hernie de disc tratată conservator pierd 1/3 din starea generală de sănătate spre deosebire de cei de sex masculin care au un minus 1/6.Cazurile cu radiculopatie au un deficit mai mare, de 1/2, dar egal la ambele sexe. Am prelucrat datele pe grupe de vârstă pentru a observa dacă există o repartiŃie preferenŃială a deficitului pe domeniile investigate. Indiferent de grupa de vârstă, deficitul total al calităŃii vieŃii este de peste 1/ 2.

58

Cum era de aşteptat persoanele din studiu cu vârste cuprinse între 25-50 au un deficit mai mic, atât global cât şi la lotul I, decât la cele între 51-75 de ani. Global cazurile cu vârste sub 50 de ani au funcŃia fizică mai puŃin afectată decât cele peste 50,dar, indiferent de vârstă, cei cu lombosacralgie

+/-

radiculopatie

tratate

medicamentos

şi

balneofiziorecuperator au suferit o pierdere de 1/5 – 1/4, iar cei trataŃi chirurgical au pierdut aproape 1/2 din calitatea vieŃii prin alterarea funcŃiei fizice. Ca şi în cazul celorlalte domenii, pacienŃii mai tineri de 50 ani au un cuantum mai redus al limitărilor datorate problemelor emoŃionale. Starea de bine mental nu este afectată de hernia de disc lombară, indiferent de vârstă . Deficitele datorate stării de sănătate fizică nu sunt influenŃate de vârstă Starea de sănătate psihică la lotul studiat este în parametri mai buni comparativ cu normele aflate la dispoziŃie. Nu am putut demonstra o asociere semnificativă între vârsta, sexul şi rezultatele clinic- funcŃionale obŃinute. Am izolat în acest studiu un subgrup de pacienŃi a căror hernie de disc a afectat rădăcina nervoasă, de la iritaŃie până la compresiune, care s-a dovedit că au suferit sub aspectul disabilităŃii cel mai intens. Responsabile de o parte din rezultatele nemulŃumitoare după laminectomia lombară au fost cazurile cu stadiu avansat de boală în momentul intervenŃiei (aproape 50%), sau când

degenerarea

articulară a fost cauza lombosacralgiei şi nu hernia de disc, altfel spus indicaŃie operatorie greşită.

59

O apreciere clinică, fidelă, a disabilităŃii se face cu ajutorul ratei de afectare a întregii persoane după Criteriile AMA Guides. Rata de afectare a organismului a fost influenŃată de hernia de disc lombară indiferent de diagnosticul clinico−funcŃional şi terapia urmată. Se observă că în medie

se pierde 1/5 din capacitatea

funcŃională a organismului ca întreg ca urmare a deficitului funcŃional creat de hernia de disc. Disabilitatea apreciată prin indici care au la bază mobilitatea coloanei lombare este mai mare la pacienŃii cu laminectomie lombară pentru hernia de disc. Folosind criteriile Ghidului AsociaŃiei Medicale Americane (4), am evaluat infirmitatea generatoare de disabilitate şi am stabilit afectarea

persoanei ca întreg („whole pearson”, în engleză, în

original) care arată impactul important pe care îl are boala asupra organismului, confirmând definiŃia acestei afecŃiuni. Rezultă că HDL este o boală invalidantă, indiferent de tratamentul urmat. Rata de afectare a organismului a fost influenŃată de diagnosticul de boală. Spre deosebire de alte afecŃiuni unde valoarea indicelui de disabilitate creată de boală raportat la domeniile de activitate a rămas constantă în funcŃie de diagnostic, în cazul herniei de disc nu s-a înregistrat o predominanŃă în acest sens. Astfel unii parametri au fost mai deficitari la cazurile cu hernie de disc operată, iar alŃii la cei trataŃi medicamentos şi balneofiziorecuperator. De aici rezidă importanŃa depistării precoce în stadiu preradiologic, când tratamentul chirurgical combinat cu recuperarea fizical-kinetică este în măsură să rezolve hernia şi să prevină disfuncŃia.

60

Cuantificarea deficitului funcŃional creat pe perioada de evoluŃie a bolii, cu ajutorul indicilor de evaluare, se îngrijeşte de înregistrarea progresiei simptomatologiei, în ciuda falsei stabilităŃi depistate de IRM . Datele recente sugerează că amplitudinea disabilităŃii are un impact substanŃial, mai mare decât stadiu de boală, asupra

prognosticului

şi

tratamentului

herniei

de

disc

(36,49,138,146,240).

Care este viitorului terapeuticii herniei de disc lombare? Datele de mai sus permit o nouă abordare terapeutica a leziunilor DIV. Rezultatele studiului histologic şi biologic evidenŃiază că degenerescenŃa discului intervertebral este însoŃită de deshidratarea nucleului pulpos, degradarea proteoglicanilor, creşterea colagenului, iar, în final, calcificarea a discului intervertebral. Cercetările de microscopie electronică efectuate pe discurile intervertebrale obŃinute prin discectomie au oferit date valoroase privind concentraŃia diferitelor

tipuri

de

colagen

în

componentele

discului

intervertebral.(193,196) În procesul progresiv de degenerescenŃă s-a constatat absenŃa sau creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul pulpos precum şi creşterea colagenului de tip III în plăcile cartilaginoase. Prin

studiul nostru clinic, biochimic, histochimic

coroborat cu cel imagistic am elaborat o fundamentare biologică a stadializării imagistice a lui Modic.(141) Astfel, în fazele incipiente ale degenerării DIV se pot administra o serie de compuşi biochimici care pot încetini acest

61

proces, de exemplu produse farmaceutice pe bază de glucozamină care blochează degradarea proteoglicanilor. Metodele miniinvazive utilizate in tratamentul chirurgical al herniilor discale au ca scop modificarea sau înlocuirea discului intervertebral ( nucleoplastie cu disc biologic realizat prin inginerie genetică). Pentru ca eforturile teoretice să devină mai mult profilactice şi reconstructive, este obligatoriu să fie cunoscute modificările biologice, imunologice şi în ultima vreme genetice, corelate cu manifestările clinice şi examenul IRM.(240) Sperăm ca rezultatele acestui studiu, pe lângă stadializarea discopatiilor vertebrale să reprezinte puncte de pornire aprofundate, privind diagnosticul precoce şi tratamentul leziunilor discale. Care

a

fost

impactul

tratamentului

conservator

şi

chirurgical asupra lotului de studiu? Nu este scopul cercetării noastre de a aprecia oportunitatea vreunei metode terapeutice. Trebuie precizat că neurochirurgia este tratamentul obligatoriu al oricărei hernii de disc care se încadrează în criteriile, de altfel foarte clare, ale intervenŃiei terapeutice. MenŃionăm că prin profilul terapeutic al clinicii noastre pacienŃii cu hernie de disc operată internaŃi sunt pacienŃii cu deficite funcŃionale sau sindroame dureroase restante. Astfel se explică deficitul înregistrat la aceşti pacienŃi, la unele domenii afectarea fiind mai severă comparativ cu cazurile fără intervenŃie terapeutică. În esenŃă un diagnostic precoce, un pacient compliant şi un medic competent pot influenŃa substanŃial rezultanta bolii (“disease outcome”) şi calitatea vieŃii acestuia (61, 77, 78, 79) Tratamentul

62

rămâne la limita dintre medicina internă şi chirurgie şi necesită cunoaşterea patogeniei şi a dezvoltării naturale a osteonecrozei, iar opŃiunea terapeutică este în funcŃie de stadiu de boală, ce poate fi evaluat cel mai bine cu investigaŃii suplimentare (110, 112). De obicei, pacienŃii cu hernie de disc lombară sunt trataŃi conservator (114). Totuşi, tratamentul medical singur ajută doar câŃiva pacienŃi pentru câŃiva ani. Tratamentul recuperator trebuie gândit în contestul terapiei chirurgicale, precedând-o şi continuând-o, adaptat ca amploare şi intensitate gradului de evolutivitate/severitate a suferinŃei, respectiv stadiului evolutiv şi contextului conjunctural, psihologic, sociofamilial, educaŃional, profesional sau patologiei asociate fiecărui caz în parte (119, 227). Recuperarea pre şi postoperatorie reprezintă un avantaj net faŃă de recuperarea singură în ceea ce priveşte controlul durerii şi funcŃionalităŃii. Ideea fundamentală pe care ne bazăm în asistenŃa specializată de recuperare a pacienŃilor cu osteonecroză operată sau nu este că, pentru ei, la ora actuală şi tot mai mult în viitor, va fi posibilă o „viaŃă normală”, împlinită şi independentă. Kinetoterapia, alături de metodele terapiei ortopedicochirurgicale, continuă să aibă o poziŃie fundamentală în a preveni sau minimaliza disabilităŃile care se pot instala devreme, în evoluŃia acestor pacienŃi (137). Analiza datelor de mai sus va permite stabilirea unui plan de tratament care va cuprinde: Obiectivele terapiei vizează calmarea durerii,normalizarea mobilităŃii articulare şi flexibilităŃii Ńesuturilor moi, stabilirea unui

63

regim de exerciŃii eficiente pentru a obŃine un grad de funcŃionalitate maxim pentru pacient. Se pot realiza prin: •

Posturare pentru calmarea spasmului muscular şi a

durerii. •

Tehnici

de mobilizare pentru creşterea mobilităŃii

articulare şi scăderea spasmului muscular (asuplizarea Ńesuturilor moi). •

Streching muscular mai ales pentru extensorii lombari

Antrenament pentru: menŃinerea posturii corecte, folosirea unei mecanixi corecte a corpului, creşterea rezistenŃei la efort, întoarcerea la activităŃi sportive pentru recreere Antrenarea

pentru un program la domiciliu, incluzând:

posturi pentru cuparea spasmului şi durerii, exerciŃii de asuplizare musculară şi creştere a mobilităŃii articulare, corectarea posturii, îmbunătăŃirea condiŃiei fizice pentru reîntoarcerea la activităŃile cotidiene. O condiŃie esenŃială pentru efectuarea programelor kinetice este ameliorarea sau calmarea durerii; aceasta însă nu este întotdeauna posibilă. Durerea este un fenomen subiectiv şi personal, având variaŃii mari calitative şi de intensitate, la oameni diferiŃi, în împrejurări identice. Programul kinetic efectuat de pacienŃii noştri a fost început precoce, astfel încât el să prevină şi să limiteze încărcarea coloanei vertebrale ; el va trebui efectuat pe întreaga perioadă de evoluŃie a bolii, indiferent de stadiul evolutiv, la domiciliu sau în spital. Kinetoterapia activă, în condiŃii de spitalizare, se poate efectua atât individual, cât şi în grup, la sală, asociat cu

64

hidrokinetoterapie individuală sau de grup. Înotul efectuat sistematic este considerat a fi unul dintre cele mai bune exerciŃii kinetice. În programul aplicat zilnic pacienŃilor noştri, baza au constituit-o tehnicile dinamice, care acŃionează concomitent pe ambele verigi fiziopatologice ale acestei boli: contractura musculară şi redoarea articulară.

Trebuie

realizată

concomitent

şi

o

asuplizare

corespunzătoare a musculaturii antagoniste celei contracturate din zona de redoare. Mobilizările articulare şi/sau întinderile musculare în scop de asuplizare nu trebuie să producă dureri (19, 301). Pacientul trebuie să-şi modifice stilul de viaŃă, având ca obiectiv: eliminarea factorilor de risc: evitarea poziŃiilor vicioase ale coloanei lombare, deprinderi alimentare nesănătoase ce predispun la obezitate, ambele producând stress mecanic suplimentar Am insistat asupra menŃinerii indicelui de masă corporală la persoanele normoponderale şi scăderea lui la supraponderali, ca o

condiŃie

obligatorie pentru a amâna eşecul clinic şi radiografic. În măsura în care pacientul a prezentat dureri, am recomandat medicaŃie antiinflamatoare nesteroidiană. PrescripŃia medicaŃiei şi programului de recuperare s-a bazat pe punctul de vedere al fiziopatologilor privind factorii implicaŃi în patogeneză (93). Profilul terapeutic al clinicii noastre justifică adresabilitatea mare a bolnavilor cu suferinŃe ale coloanei vertebrale, bolnavi trimişi la noi aproape din toată Ńara. Am selectat 103 pacienŃi care au fost trataŃi medicamentos sau balneofiziokinetic pentru hernie de disc lombară operată sau nu, pe perioadă de 1 an. PacienŃii

internaŃi pentru suferinŃe algo-funcŃionale ale

coloanei vertebrale la care diagnosticul de hernie de disc a putut fi precizat în urma investigaŃiilor clinice, radiologice şi a colaborării cu

65

Clinica de Imagistică din Oradea şi Arad. Un număr de 47 de pacienŃi au fost internaŃi pentru efectuarea programelor de recuperare postoperatorie, intervenŃiile neurochirurgicale fiind efectuate în diverse centre din Ńară. DiscordanŃa de diagnostic de trimitere la internare şi diagnosticul clinicii nu surprinde, credem, pe nimeni, cu atât mai mult cu cât persoane tinere fără modificări pe radiografia de coloană lombară erau etichetate cu spondiloză vertebrală, ignorându-se criteriile clinice, ceea ce a dus la întârzierea diagnosticului, cu implicaŃii terapeutice şi prognostice. Am îndrumat pacienŃii diagnosticaŃi în clinică spre servicii de neurochirurgie, dar majoritatea au revenit pentru program de recuperare în cadru tratamentului conservator. Tratamentul a constat dintr-un program recuperator fizical – kinetic care a fost urmat zilnic, câte 6 zile pe săptămână, individualizat, sub atenta supraveghere a personalului de specialitate. Succesul clinic a fost definit prin diminuarea sau dispariŃia durerii la nivelul şoldului, iar cel radiografic prin absenŃa evoluŃiei spre un stadiu mai avansat. La terapia fizical kinetică am asociat medicaŃia antialgicăantiinflamatorie

şi

decontracturantă.

Terapia

medicamentoasă

simptomatică antialgică-antiinflamatorie a constat în administrarea de diclofenac (comprimate de 25 mg, supozitoare 100 mg), meloxicam (movalis comprimate 15 mg) sau indometacin (comprimate, supozitoare). Ritmul de administrare şi dozele au depins de particularitatea cazului, dar în general s-a administrat doza minimă pentru efectul antialgic. S-au asociat, în funcŃie de toleranŃa gastrică, medicaŃie antisecretorie de tipul blocanŃi ai receptorilor de H2

66

(famotidină, ranitidină), sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol), în doză de întreŃinere.

MedicaŃia antiinflamatorie nesteroidiană a permis controlul durerii şi implicit al inflamaŃiei, făcând posibilă aplicarea programului recuperator, care a avut ca obiectiv îmbunătăŃirea calităŃii vieŃii prin:


reducerea semnificativă a durerii




asigurarea conservării supleŃei articulaŃiei şoldului pentru cât mai mult timp posibil




refacerea stabilităŃii coloanei vertebrale




câştig de forŃă musculară a stabilizatorilor coloanei lombare




corectarea poziŃiei trunchiului şi bazinului, prin tonifierea musculaturii paravertebrale lombare şi a membrelor




instruirea bolnavului asupra regulilor de viaŃă care să-i permită o cât mai mare independenŃă socio-profesională Baza

tratamentului

recuperator

a

reprezentat-o

hidrokinetoterapia şi kinetoterapia la sală; în jurul lor am combinat diferite proceduri fizicale, în scopul asigurării unor condiŃii propice aplicării terapiei prin mişcare. ŞedinŃele de kinetoterapie activă au fost precedate şi încheiate de masaj clasic şi proceduri de electroterapie, în

scop

antialgic şi miorelaxant al musculaturii contracturate, biotrofic pe musculatura hipotonă. Acolo unde a fost posibil, kinetoterapia activă a încercat să asigure menŃinerea supleŃei articulare şi o forŃă musculară suficientă.

67

Recuperarea funcŃională prescrisă pe baza unor obiective precise apelează la mijloace balneofiziokinetice, cu scop antialgic, decontracturant, menŃinerea sau refacerea mobilităŃii şi stabilităŃii coloanei vertebrale , controlul poziŃiei trunchiului şi mersului. Rezultatele studiului nostru obŃinute la lotul cu tratament conservator sunt puŃin diferite de cele din literatură, posibil datorită mijloacelor

diferite

hidrotermoterapia

cu

ce apă

aparŃin

tratamentului

termală,

conservator:

kinetoterapia,

masajul,

electroterapia, proceduri care prin efectul lor îmbunătăŃesc circulaŃia locală de vecinătate, scad contractura musculară şi consecutiv presiunea intraarticulară, precum şi durerea, responsabile de disfuncŃie. Numărul

mare de pacienŃi trataŃi conservator arată atât

neglijenŃa pacienŃilor, dar şi a medicilor, care acordă o credibilitate crescută tratamentului medicamentos, dar posibil şi ignoranŃei acestora, consecinŃele herniei de disc netratate corespunzător fiind din păcate încă puŃin recunoscute. BineînŃeles că nu opinăm pentru tratamentul recuperator ca metodă terapeutică unică în hernia de disc lombară, succesul terapeutic fiind asigurat prin asocierea acestuia la una din metodele chirurgicale alese. Tratamentul de recuperare funcŃională ca metodă unică nu este fundamentat clinic. IntervenŃia chirurgicală

prezintă un risc

scăzut, este accesibilă din punct de vedere tehnic şi poate fi recomandată ca primă opŃiune terapeutică în hernia de disc care determină deficit motor, când dă rezultate mai bune ca tratamentul conservator

68

O altă problemă în evaluarea acestor informaŃii este definirea succesului terapeutic. În studii anterioare, ca indicatori ai rezultatelor favorabile, s-au folosit: evaluarea radiografică, diferite scale de apreciere a durerii şi funcŃionalităŃii şi necesitatea unei operaŃii ulterioare. Acest ultim criteriu este considerat cel mai reproductibil şi puŃin subiectiv, dar există riscul unei supraestimări a ratei de succes (277). Grupele de pacienŃi incluse în diferite studii se deosebesc prin vârstă, asocierea cu boli sistemice, prezenŃa factorilor de risc şi nu în ultimul rând prin tehnica diferită de realizare. S-au folosit diferite metode de tratament chirurgical în încercarea de a modifica evoluŃia herniei de disc spre compresiune sau excludere, ceea ce a determinat apariŃia unor controverse considerabile. ModalităŃi diagnostice curente ModalităŃile diagnostice curente sunt limitate de costul lor, dar le impun eficacitatea şi abilităŃile diagnostice La bolnavii examinaŃi s-a evidenŃiat pensări ale regiunii lombare (unice, unilaterale sau globale in 50% din cazuri), demineralizarea spongioasei si atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului vertebral (18%) , triada Barr (scolioza, dispariŃia

curburii

lombare

şi

pensarea

globală

a

discului

intervertebral în 15% din cazuri). De asemenea s-au mai semnalat şi alte modificări radiologice: sacralizare uni/bilaterală, lombalizare, osteofite, spina bifida, spondilolistezis. Precizarea diagnosticului de leziune degenerativă discală prin metoda rezonanŃei magnetice - IRM a reprezentat o metodă preŃioasă

69

si rapidă, oferindu-ne posibilitatea de a evidenŃia precoce stadiul afecŃiunii cât si de a stabili indicaŃia de tratament chirurgical. Cu toate cǎ pacienŃii cu durere lombară reprezintǎ o importantǎ parte din totalul pacienŃilor care beneficiazǎ de tratament fizioterapic, nu existǎ un consens asupra metodelor optime de randomizare şi tratament pentru aceşti pacienŃi.(137) Datele obŃinute la examinarea prin IRM ilustreazǎ o data în plus, cǎ folosirea datelor patoanatomice pentru clasificare sau tratament este problematicǎ. Cu toate cǎ examinarea prin IRM in vivo de înaltǎ rezoluŃie este la îndemânǎ şi are potenŃialul sǎ ofere foarte multe informaŃii referitoare la morfologia spinalǎ, terapeuŃii trebuie sǎ aibǎ în vedere sǎ nu emitǎ pǎreri clinice premature referitoare la etiologia sau severitatea bolii pacientului, bazându-se pe aceste date.(74) În afara modificǎrilor severe de degenerare discalǎ sau hernie observate la examinarea prin IRM, toate celelalte modificǎri sunt nespecifice pentru durerea lombară sau radiculopatie. Determinarea unei anomalii discale poate totuşi avea un efect profund asupra viziunii personale a pacientului referitoare la severitatea bolii sale. Pacientul care a fost informat în mod eronat cǎ o proeminenŃǎ la nivelul unui disc degenerat este responsabilǎ pentru simptomele resimŃite, poate percepe un grad mai mare de morbiditate decât este necesar. Aceastǎ percepŃie poate face pacientul sǎ creadǎ cǎ coloana sa este definitiv afectatǎ sau cǎ va fi permanent dizabilitat. Acest fenomen se întâlneşte mai ales la pacienŃii ipohondrici, la cei cu complianŃǎ redusǎ

şi la cei care

prezintǎ anxietate. Este dificil sǎ convingem pacientul cǎ prognosticul durerii lombare acute este favorabil în ciuda anomaliilor observate la examinarea prin IRM.(23,92,184)

70

Un alt aspect important pentru clinicieni se referǎ la pacienŃii ale cǎror simptome nu corespund din punct de vedere neurologic cu nivelul şi partea în care se produce hernia discalǎ.(113) De exemplu, se întâlnesc pacienŃi care se plâng de durere în partea opusǎ herniei discale posterolaterale observate la examinarea prin IRM. Având în vedere aceastǎ observaŃie , clinicienii trebuie sǎ aibǎ în vedere sǎ nu emitǎ pǎreri premature asupra degenerǎrii discale, a proeminenŃei sau a herniei, bazându-se doar pe rezultatele examinǎrii prin IRM, fǎrǎ a avea confirmarea clinicǎ. Existǎ numeroase implicaŃii medico-legale ale datelor obŃinute la examinarea prin IRM. Anomaliile morfologice observate la examinarea prin IRM pot deseori fi considerate ca “dovezi importante” şi pot fi semnificative în situaŃii cum ar fi litigiile referitoare la vǎtǎmarea corporalǎ. Examinatorul trebuie sǎ aibǎ în vedere cǎ o anomalie discalǎ vizibilǎ este posibil sǎ fi existat înainte de debutul simptomelor pacientului şi cǎ nu este neapǎrat legatǎ de situaŃia clinicǎ actualǎ a pacientului.(113) Majoritatea pacienŃilor cu LBP descriu o accenture a simptomelor o datǎ cu încǎrcarea coloanei , cum se întâmplǎ atunci când stau în picioare , stau pe scaun sau fac flexia anterioarǎ a trunchiului. În timpul examinǎrii prin IRM pacientul se aflǎ într-o poziŃie staticǎ de decubit pentru câteva minute înainte de efectuarea propriu-zisǎ a examinǎrii. Imaginile astfel obŃinute pot sǎ nu reflecte problemele tisulare care au dus la apariŃia simptomelor. Date preliminare au indicat diferenŃe de poziŃie ale nucleului pulpos în diferite posturi de decubit. Astfel, este logic sǎ credem cǎ existǎ diferenŃe mǎsurabile între relaŃiile dintre discul interveretebral şi celelalte Ńesuturi vertebrale care apar între poziŃia de decubit şi diversele posturi bipede. Prin urmare, nu atât gradul de degenerare

71

discalǎ sau de herniere, ci mai degrabǎ efectul general al ambelor asupra

stabilitaŃii

segmentului

simptome.(43,173,211) AlŃi

de

factori

mobilitate

nonmecanici,

produce

cum

ar fi

concentraŃia unor mediatori inflamatori intermediari variaŃi şi a unor mediatori neurogeni, cât şi factorii psihosociali au o influenŃǎ enormǎ asupra modului în care pacientul raporteazǎ durerea . IRM rǎmâne o procedurǎ esenŃialǎ de identificare a unei mari varietǎŃi de probleme ale coloanei şi ale Ńesuturilor asociate. Rezultatele studiilor sugereazǎ cǎ

datele

de

IRM

referitoare

la

degenerarea

discalǎ

şi

proeminenŃǎ/hernie sunt de multe ori prezente la persoane fǎrǎ durere de spate, conferind un grad mic de specificitate pentru aceste date şi legǎtura cu durere lombară. Totuşi aceste date sunt rareori absente la cei cu LBP, conferind un grad înalt de sensibilitate. Datoritǎ diferenŃelor metodologice în clasificarea sistemelor pentru anomalii discale compararea studiilor este dificilǎ.(217) Câteva strategii sunt folosite pentru a defini mai clar specificitatea şi sensibilitatea datelor de IRM referitoare la degenerarea discalǎ sau herniere. Sistemul de clasificare extins pentru anomalii discale descris de Johnson şi colaboratorii (104) poate oferi examinatorilor o metodǎ îmbunǎtǎŃitǎ de discriminare între diversele niveluri de anomalie. Davis,Roosen şi colaboratorii au raportat faptul cǎ cea mai importantǎ diferenŃǎ între examinarea prin IRM la indivizii asimptomatici şi cei cu durere lombara a fost afectarea nervoasǎ dramaticǎ. Autorii au postulat cǎ gradul general de hernie discalǎ nu este atât de important în producerea durerii pe cât de importantǎ este situarea herniei discale în raport cu diametrul canalului spinal.(43,173) Studiul îşi face datoria prin a demonstra importanŃa localizării herniei cu rol predictor asupra evoluŃiei şi implicit asupra

72

tratamentului care nu poate fi decât benefică pentru practica medicală. CONCLUZII

În final:

1. Studiul are menirea să sublinieze importanŃa existenŃei pe IRM a unor markeri ai diagnosticului şi evoluŃiei herniei de disc util în aprecierea deciziei terapeutice. 2. Din analiza rezultatelor se observă că 4/5 din cazurile a căror hernie de disc a fost sancŃionată chirurgical prezentau la IRM, modificări tipice avansate la nivelul focarului lezional. 3. Rezultatele studiului histologic şi biologic evidenŃiază că degenerescenŃa

discului

intervertebral

este

însoŃită

de

deshidratarea nucleului pulpos, degradarea proteoglicanilor, creşterea colagenului, iar, în final, calcificarea a discului intervertebral. 4. Cercetările de microscopie electronică efectuate pe discurile intervertebrale obŃinute prin discectomie au oferit date valoroase privind concentraŃia diferitelor tipuri de colagen în componentele discului intervertebral. 5. În procesul progresiv de degenerescenŃă s-a constatat absenŃa sau creşterea minimă a colagenului I şi II în nucleul pulpos precum şi creşterea colagenului de tip III în plăcile cartilaginoase. 6. CorelaŃiile obŃinute ne dau speranŃa unui diagnostic precoce al herniilor discale prin asocierea datelor de biochimie şi biologie 73

celulară

a discului intervertebral cu imaginile furnizate de

rezonanŃa magnetică (IRM). 7. Acest fapt este foarte important din punct de vedere practic, aceste valori predictive permit aprecierea cu probabilitate a rezultatelor ulterioare (,,disease outcome” în engleză în original) la pacienŃii cu hernie de disc lombară. 8. Prin studiul nostru clinic, biochimic, histochimic coroborat cu cel imagistic am elaborat o fundamentare biologică a stadializării imagistice a lui Modic. 9. Studiul de faŃă atrage atenŃia asupra importanŃei monitorizări durerii şi

pierderii de activitate – ADL (Activities of Daily

Living) cu ajutorul scorurilor clinice şi măsurarea degradărilor produse de hernia de disc la pacienŃii suferind de hernie de disc lombară 10. Disabilitatea determinată de durerea lombară, depistată cu scorul clinic Oswestry, afectează sever starea de bine; Deficitul înregistrat de pacienŃii cu hernie de disc neoperată a fost de peste 2/3, mai mare decât la cazurile cu intervenŃie chirurgicală. 11. Domeniul durere provoacă cel mai mare deficit al stării de sănătate, de aproximativ 3/5, în procente sensibil egale la cele două loturi. 12. RestricŃia înregistrată de activităŃile ce implică ridicarea de greutăŃi (1/3) şi poziŃia şezând, este peste 1/2 la ambele loturi. 13. ViaŃa socială este redusă la 1/2 la cazurile la care hernia de disc a fost sancŃionată chirurgical.

74

14. Domeniile investigate cu chestionarul MOS - SF36 Health Survey au prezentat restricŃii cu impact mai mare asupra calităŃii vieŃii la cazurile de hernie de disc operată ( cu excepŃia itemului starea de bine mental), decât cele tratate conservator. 15. FuncŃia fizică este marcat limitată (1/2) la cazurile de hernie de disc

tratată chirurgical spre deosebire de cei cu aceiaşi

afecŃiune,dar cu

terapie

conservatoare a căror restricŃie este

moderată (1⁄ 5). 16. Limitările datorate funcŃiei fizice sunt majore, de 2/3, la cazurilor cu hernie de disc lombară operată spre deosebire de cazurile neoperate la care deficitul creat este mediu, puŃin peste 1 ⁄ 2. 17. Durerea corporală resimŃită în ultimele 4 săptămâni a influenŃat munca obişnuită moderat în medie cu 1/3 . 18. Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind bună la cazurile cu hernie de disc, restricŃia este de aproape 1/3 la cei operaŃi şi puŃin peste 1/5 la cei trataŃi medicamentos şi balneofiziokinetic. 19. Hernia de disc lombară indiferent dacă este sau nu sancŃionată chirurgical determină o pierdere minimă de energie, sub 1/10, prezentând oboseală. 20. FuncŃia socială este restricŃionată la cazurile diagnosticate clinic, imagistic şi biochimic cu hernie de disc, aproape cu 2/5, dublu faŃă de subiecŃii neoperaŃi, aspect ce concordă cu datele înregistrate cu chestionarul Oswestry

75

21. Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind puŃin influenŃată de patologia luată în studiu 22. Hernia

de disc lombară indiferent dacă este sau nu

sancŃionată chirurgical determină o atingere minimă a vitalităŃii. 23. Starea

de sănătate fizicã sau problemele emoŃionale au

afectat activităŃile sociale obişnuite mai intens şi în cea mai mare parte din timp la cei cu hernie de disc operată. 24. Starea

emoŃională a restricŃionat sever calitatea vieŃii

pacienŃilor cu hernie de disc operată, pierderea fiind de peste 1/2. 25. O afecŃiune organică precum hernia de disc nu influenŃează decât în foarte mică măsură starea de bine mental. 26. Femeile cu hernie de disc lombară neoperată au restricŃii mai mari de activitate la parametri investigaŃi cu scorul MOS- SF 36 Health Survey (cu excepŃia funcŃiei fizice), ce afectează calitatea vieŃii. 27. BărbaŃii cu hernie de disc lombară care au fost trataŃi neurochirurgical au deficite mai mari decât femeile, în domeniile : durere corporală, stare generală de sănătate, funcŃie socială, limitare datorată problemelor de sănătate, starea de bine mental. 28. La grupa de vârstă peste 50 de ani deficitul total al calităŃii vieŃii este de peste 1/ 2 la primul lot şi 3/5 la cel de al doilea. 29. Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc lombară tratată medicamentos şi fiziokinetic au prezentat, după cum era de aşteptat, deficienŃe mai severe decât cei sub această vârstă. 76

30. CorelaŃia disabilităŃii, investigate

cu

ajutorul

scorului

Oswestry, cu calitatea vieŃii, înregistrată cu MOS- SF36 este puternică (r=0,311) şi semnificativă statistic (p<0,0005). 31. RestricŃia de participare apreciată prin indici care au la bază mobilitatea coloanei toracolombosacrate este mai mare la cazurile cu hernie de disc lombară sancŃionată chirurgical; restricŃia de activitate de aproape 1/4, nu diferă semnificativ statistic faŃă de cazurile tratate conservator (1/5). 32. CorelaŃiile obŃinute între domeniile clinice investigate cu ajutorul scalei Oswestry, indicatorii de infirmitate obŃinuŃi pe baza criteriilor AMA şi calitatea vieŃii evidenŃiată cu scorul MOS SF 36 sunt variabile, gradul cel mai înalt fiind atribuit corelaŃiei disabilităŃii AMA cu calitatea vieŃii (r=0,47), foarte semnificativ (p<0,00001), ceea ce demonstrează că boala influenŃează indubitabil viaŃa de zi cu zi. 33. CorelaŃiile indicatorilor de calitate a vieŃii cu deficitul de mobilitate sunt de intensităŃi diferite, legătura cea mai strânsă (r=0,49) foarte semnificativă statistic (p<0.00001), fiind obŃinută cu funcŃia fizică, confirmând că derularea fenomenelor anatomopatologice interferează cu calitatea vieŃii pacienŃilor. 34. Disabilitatea investigată cu chestionarul Sindromului dureros lombar Oswestry, scală de evaluare funcŃională pare să fie cel mai slab parametru de corelaŃie clinică (r=0,16) în raport cu alte variabile clinice.

77

BIBLIOGRAFIE

1.

ABOULKER J., METZGEM J., DAVID M., ENGEL P., BELLIVENT J. - Les myelopathies cervicales d'origine rachidienne, Neurochirurgie, 1965, II, 87

2.

ADAMS M.A., GREEN D.P., DOLAN P - The strength in anterior bending of lumbar intervertebral discs. Spine,1994; 19(19).

3.

ADAMS P, EYRE DR, MUIR H. - Biochemical aspects of development and aging of human lumbar intervertebral discs. Rheumatol Rehabil 1977;16:22-29,

4.

ADAMS R.L., KNOWLER J.T.. LEADER D.P. - The biochemistry of the nucleic acids. Chapman and Hall, N.Y., 1992

5.

AGUIAR D. J., JOHNSON S. L., OEGEMA T. R. – Notochordal cells interact with nucleus pulposus cells: regulation of proteoglycan synthesis. Exp Cell Res 1999 Jan 10; 246(1):129-37.

6.

AIGNER T., GRESK-OTTER K. R., FAIRBANK J. C., VON DER MARK K., URBAN J. P. Variation with age in the pattern of type X colagen expression in normal and scoliotic human intervertebral discs. Calcif Tissue Int, 1998 Sep; 63(3):263-8.

7.

ALA-KOKKO L. - Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann.Med. 2002;34(l):47-7.

8.

ALDEA H., RĂDULESCU D., DUMITRESCU G. - Aspecte histopatologice în Ńesutul discal herniat, ligamentul galben adiacent şi al apofizelor articulare adiacente, în Aldea H, red. Patologia degenerativă neurochirurgicală a coloanei vertebrale lombare. Ed. Dosoftei, Iaşi,1997

9.

ANTONIOU J., GUODSOUZIAN N.M., HEATHFIELD T.F., WINTERBOTTOM N., STEFFEN T., POOLE R.A., AEBI M., ALINI M. - The human lumbar endplate. Evidence of changes in biosynthesis and denaturation of the extracelular matrix with growth, maturation, aging and degeneration. Spine 1996;21:1153-1161,.

10.

ARAI Y., YASUMA T., SHITOTO K., YAMAUCHI Y., SUZUKI F. – Immunohistological study of intervertebral disc herniation of lumbar spine. J Orthop Scf., 2000;5(3):22931.

11.

ARSENI C., STANCIU M. - Discopatiile vertebrale lombare. Ed. Medicală, Bucuresti,

78

1970 12.

AULISA L, TAMBURELLI F, LUPPARELLI S, TARTARONE M, PADUA R. Immunohisto-chemical investigation on type III and VI colagen organization in human intervertebral discs in the neonatal period. Childs Nerv Syst. 1998 Mar; 14(3):104-8.

13.

BABA H., MAEZAWA Y., FURUSAWA N., FUKUDA M., UCHIDA K., KOKUBO Y., IMURA S. - Herniated cervical intervertebral discs: Histological and Immunohistochemical characteristics. Eur. J. Histochem; 1997;41(4):261- 70.

14.

BAKER L., GOODMAN L S. B., PERKASH I., LANE B., ENZMANN D. R. - Benign versus pathologic compression fractures of vertebral bodies: assessment with conventional spin-echo, chemical-shift, and STIR MR imaging. Radiology 1990;174:495-502

15.

BANCROF J., STEVENS A. - Theory and Practice of Histological Techniques. 2nd Ed. Churchill Livingstone NY, 1982:194-198.

16.

BATTIE MC, HAYNOR, FISHER LD, GILL K, GIBBONS LE, VIDEMAN T. - Similarities in degenerative findings on magnetic resonance images of the lumbar spines of identical twins. J Bone Joint Surg Am 1995;77A:1662-1670

17.

BEMIK S, WALKER JM, PAULE WJ. - Age changes to the annulus fibrosus in human intervertebral discs. Spine 1991;16:520-524

18.

BERLEMANN U., GRIES N.C., MOORE R.J., FRASER R.D., VERNON-ROBERTS B. Calcium pyrophosphate dihydrate deposition in degenerate lumbar discs. Eur. Spine. J. 1998; 7(1): 45-49.

19.

BERNICK S., WALKER J.M., PAULE W.J. - Age changes to the annulus fibrosus in human intervertebral discs. Spine 1991;16: 520-524.

20.

BICKERHOFF C.E. ET AL. - Biochemistry, 1992;21: 2674.

21.

BIRKEDAL-HANSEN H., ET AL. - Crit. Rev.Oral.Biol.Med, 1993;4: 197.

22.

BODEN S.D, DAVIS D. O., DINA T. S., PARKER G. P., O’MALLEY S., SUNNER J.L., WIESEL S. W. - Contrast-enhanced MR Imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64

23.

BORENSTEIN DG. - Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 1997;9:144-50.

79

24.

BOSZCZYK B.M., BOSZCZYK A.A., KORGE A., GRILLHOSL A., BOOS W.D., PUTZ R., IVIILZ S., BENJAMIN M. - Immunohistochemical analysis of the extracellular matrix in the posterior capsule of the zygapophysial joints in patients with degenerative L4-5 motion segment instability. J Neurosurg. 2003 Jul; 99(1 Suppl): 27-33.

25.

BREITENSEHER M.J., EYB R.P., MATZNER M.P., TRATTNIG S., KAINBERGER F.M., IMHOF H. - MRI of unfused lumbar segments after spondylodesis. Journal of Computer Assisted Tomography 1996;20-4:583-7.

26.

BRISBY H. OLMARKER K. ROSENGREN L. CEDERLUND C.G, RYDEVIK B - Markers of nerve tissue injury markers in the cerebrospinal fluid in patients with lumbar disc hemiation. Spine, l999; 24:742-746

27.

BRISBY H., OLMARKER K., LARSSON K., NUTU M., RYDEVIK B. - Proinflammatory cytokines in cerebrospinal fluid and serum in patients with disc herniation and sciatica. Eur Spine J (2002)

28.

BROCK M., PATT S., MAYER H.M. - The form and structure of the extruded disc. Spine 1992 Dec. 17; 12:1457-1461.

29.

BUCKWALTER J.A., COOPER R.R., MAYNARD J.A. - Elastic fibers in human intervertebral discs. J Bone Joint Surg Am 1976 Jan;58(l):73-6.

30.

BUCKWALTER JA, AMITH KC, KAZARIEN LE, ROSENBERG LC, UNGAR R. Articular cartilage and intervertebral disc proteoglycans differ in structure: An electron microscopic study. J Orthop Res 1989;7:146-151

31.

BUNDSCHUH, C. V., MODIC M. T., ROSS J.S. ET AL - Epidural fibrosis and recurrent disc herniation in the lumbar spine: assessment with magnetic resonance. Amer. J. Neuroradiol. 1988;9:169-178

32.

BUSH K, COWAN N, KATZ DE, GISHEN P. - The natural history of sciatica associated with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992 Oct; 17(10): 1205-12

33.

CAMINS M.B., O'LEARY P.F. - The lumbar spine. Raven Press, NY, 1987.

34.

CARR AJ, THOMSON PW, KIRWAN JR - Quality of life measures. B J Rheumatol 1996;35:275-281

35.

CARSON F. - Histotechnology: A Self-Instructional Text. p.:126-127, ASCP, ILL, 1990.

80

36.

CASTTILO, M„ J.A. MALKO, J.C. HOFFMANN JR. - The bright intervertebral disk: an indirect sign of abnormal spinal bone marrow on Tl-weighted MR Images. Amer. J. Neuroradial. 1990;11: 23-26

37.

CAWSTON T.E. - In „Proteinase Inhibitors". Barrnet A.J. and Salvesen G. (eds), Elsevier, Amsterdam, 1986,p.589-610.

38.

CEVEI MARIANA, MARIANA MIHAILOV – Ghid de Electroterapie. Editura UniversităŃii din Oradea, 2004

39.

CHANDELER S., ET AL. - J.Neuroimmunolo. 72,155, 1997.

40.

CHANDRARAJ S., BRIGGS CA., OPESKIN K - Disc herniations in the young and endplate vascularity. Clin Anat, 11:3,171-6,1998.

41.

COPPES M.H., MARANI E., THOMEER R.T., GROEN G.J. - Innervation of "painful" lumbar discs. Spine 1997 Oct 15; 22(20):2342-9;discussion 2349.

42.

CREAN J.K., ROBERTS S., JAFFRAY D.C., EISENSTEIN S.M., DUANCE V.C. - Matrix metalloproteinases in the human intervertebral disc: role in disc degeneration and scoliosis. Spine, 1997 Dec 15; 22(24): 2877-84.

43.

DAVIS DO, DINA TS, PATRONAS NJ, WIESEL SW. - Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72:403-8

44.

DAYER J.M. ET AL. - J.Clin Invest 1986, 77: 645.

45.

DĂNCESCU M., Wu C., RUBIO M., DELESPESSE G., SARFATI M. - IL-4 induces conformational change of CD 20 antigen via a protein kinase C-independent pathway. Antagonistic effect of anti-CD40 monoclonal antibody. J Immunol 1992 Apr 15;148(8):2411-6.

46.

DĂNCESCU M., BOERIU F., IONESCU I. - Magnesium - essential cation in the intervertebral disc health Part I: Ultrastructural aspects of the herniated lumbar disc. 5th International Symposium on Metal elements in Environment, Medicine and Biology, Timisoara, Nov. 2002.

47.

DĂNCESCU M., BOERIU F.. IONESCU I. - Magnesium- essential cation in the intervertebral disc health? Part II: Morphopathological aspects of the herniated lumbar disc. 5th International Symposium on Metal elements in Environment, Medicine and Biology, Timisoara, Nov. 2002.

81

48.

DĂNCESCU M., RUBIO-TRUJILLO M., BIRON G., BRON D., DELESPESSE G., SARFATI M. - Interleukin 4 protects chronic lymphocytic leukemic B cells from death by apoptosis and upregulates Bcl-2 expression. J Exp Med 1992 Nov 1;176(5):131926.

49.

DE ROSS A., KRESSEL H., SPRINTZER C., DALINKA M. - MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease. Amer. J. Roentegenol. 1987;149:531-534

50.

DELANYA M., BRICKERHOFFC.E. - J. Ceil Biochem. 50, 400, 1992.

51.

DENNIS F. - The three column spine and its significance in classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817-831

52.

DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H. J. - Coloana vertebrală - Editura medicală. Bucureşti 1977

53.

DINU V, TRUłIA EUGEN, ELENA CRISTEA POPA, AURORA POPESCU - Biochimie medicală. Editura medicală. Bucureşti 2000

54.

DJUKIC S., RESENDES M., GENANT H. K. - The lumbar spine: postoperative magnetic resonance imaging. Bildgebung 1992;59:136-146

55.

DOLAN P., EARLEY M., ADAIVIS M.A. - Bending and compressive stresses acting on the lumbar spine during lifting activities. J. of Biomech., 1994;27(10)

56.

DOUGADOS M. - La Mesure. Methodes d’evaluation des affections rhumatismales. Paris Expansion Scientifique Publications, 1997

57.

EBARA S., IATRIDIS J.C., SETTON L.A., FOSTER R.J., Mow V.C., WEIDENBAUM M. Tensile properties of nondegenerate human lumbar anulus fibrosis. Spine 1996;21: 452-461.

58.

EDWARD C.A., O'BRIEN W.D. - Modified assay for determination of hydroxproline in a tissue hydrolyzate. Clin Chim Acta, 1980;104:161-167.

59.

EYRE D.R., MUIR H. - Quantitative analysis of types I and II colagens in human intervertebral disc at various ages. Biochim Biophys Acta 1977;492:29-42.

60.

FAIRBANK JCT, COUPER J, DAVIES JB, OBRIEN JP – The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy, 1980; 66:271-273

82

61.

FITZPATRICK F, BADLEY EM. - An overview of disability. B J Rheumatol 1996;35:184-187

62.

FORISTALL R.M., MARSH H. O., PAY N.T. - Magnetic resonance image and contrast CT Of the lumbar spine: comparison of diagnostic methods and correlation with surgical findings. Spine 1988;13:1049-1054

63.

FOX J. L., WEMER W. L., RENNAN D.C., MANZ H. J., WON D.J., AL-METTY O. Central spinal cord injury: magnetic resonance imaging confirmation and operative consideration. Neurosurgery 1988;22: 340-347

64.

FRANCOIS R.J. - Three-dimensional architecture of lumbar intervertebral discs. Spine. 1982 Sep-Oct;7(5): 522-3.

65.

FRANCOIS RJ, BYWATERS EG, AUFDERMAUR M. - Illustrated glossary for spine anatomy. With explanations in a French and German Translation. Rheumat Internat 1985;5:241-5.

66.

FRANSON R.C., SAAL J.S., SAAL J.A. - Human phospholipase A2 is inflammatory. Spine 1992;17:3129-32.

67.

FRASER R.D., OSTI O.L., VERNON-ROBERTS B. - Intervertebral disc degeneration. Review article. Eur Spine J 1993;1: 249-253.

68.

FRIES J.F. - The assessment of disability: from first to future principles. Br J Rheumatol 1983;22 (suppl): 48 - 58

69.

FRYMOYER J.W., CATS-BARIL W.L. - An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am, 1991;22:263-71.

70.

GAETANI P., RODRIGUEZ Y., BAENA R., RIVA C., MESSINA A. L., TANCIONI F., GRAZIOL V. - Colagenase-1 and stromelysin distribution in fresh human Herniated intervertebral disc: a possible link to the in vivo inflammatory reactions. Neurol Res 1991 Oct; 21(7):G77-8.

71.

GERARD C, BRUYNS C, MARCHANT A ET AL. - Interleukin 10 reduces the release of tumor necrosis factor and prevents lethality m experimental endotoxemia. J. Exp Med 1993;177: 547-550

72.

GOLDLERG G.L. ET AL. - J.Biol.Cbem., 1992;267: 4583.

73.

GRAND C.M., BANK W.O., BALERIAUX D., MATOS C., LEVIVIER J. - Gadolinium enhancement of vertebral endplates following lumbar disk surgery. Neuroradiology

83

1993;35:503-505 74.

GREENOUGH C.G, FRASER R.D. - Aetiology, diagnosis and treatment of low back pain. Eur Spine J 1994;3: 22-27.

75.

GRENIER N., GROSSMANN R.I., SCHIEBLCR M.L., YEAGER B.A., KRESSEL H.Y. Degenerative lumbar disk disease: pitfalls and usefulness of MR imaging in dectioni of vacuum phenomenon. Radiology 1987;164:861-865

76.

GRUBER H.E., FISHER E.C. JR, DESAI B., STASKY A., HOELSCHER G., HANLEY E. N. JR. - Human intervertebral disc cells from the annulus: three-dimensional culture in agarose oralginate and responsiveness to TGF-beta 1. Exp Cell Res 1997 Aug 25; 235(1):13-21.

77.

GUCCIONE A.A., JETTE A.M. - Assesing limitations in physical function in patients with arthritis. Arthritis Care Res 1988;1: 170-6

78.

GUILLEMIN F. - Functional disability and quality-of-life assessment in clinical practice. Rheumatology (Oxford) 2000 Jun;39 Suppl 1:17-23

79.

GUIOT B.H., FESSLER R.G. - Molecular Biology of degenerative disc disease. Neurosurg. 2000 Nov; 47(5): 1034-6.

80.

GUNZBURG R., FRASER R.D. - A cadaveric study comparing discography, MRI, histology and mechanical behaviour of the human lumbar disc. Spine 1992;17: 943948.

81.

HABTERMARIAM A., GROUBLAD M., LUUKKONEN M., TURUNEN V., SAVOLAINEN S., KARAHORJU E. – Comparative immunohistochemical study of group II (synovialtype) and group IV (cytosolic) phospholipases A2 in disc prolapse tissue. Eur Spine J 1998; 7(5): 387-93.

82.

HACNEY, D. R. ASATO, P.M. JOSEPH ET AL. - Hemorrhage and edema in acute spinal cord compression: demonstration by Mr imaging. Radiology 1986;151:387-390

83.

HADDAD M.C.S., SHARIF O.A., AIDEYAN D.C., CLARK M.S., AL SHAHED, Z.G. QUERCSCHI, M.Y. AABED, SAMMAK B., BAYDOUN M., ROSS J.S., BLOEM H.J. Infection versus neoplasm in the spine: differentiation by MRJ and diagnostic pitfalls. Europ. Radiol. 1993;3:439-446

84.

HADJIPAVLOU A.G., SIMMONS J.W., POPE M.H., NECESSARY J.T., GOEL V.K. Pathomechanics and clinical relevance of disc degeneration and annular tear: a point84

of-view review. Am J Orthop. 1999 Oct; 28(10): 561- 75. 85.

HAJEK P.C., BAKER L.L., GOOBAR J.E., SARTORIS D.J., HESSELINK J.R., HAGHIGHI P., RESNICK D. - Focal fat deposition in axial bone marrow: MR characteristics. Radiology 1987;162:245-249

86.

HALBERT I. ET AL. - Proc. Natl. Acad Sci., USA, 1996;93: 9748.

87.

HARADA Y., NAKAHARA S. - A pathologic study of lumbar disc herniation in the elderly. Spine 1989 Sep; 14(9):1020-4.

88.

HASHIZUME H., KAWAKAMI M., NISHI H., TAMAKI T. – Histochemical demonstration of nitric oxide in herniated lumbar discs. A clinical and animal model study. Spine 1997 May l5; 22(10):1080-4.

89.

HAWLEY D.J., WORFE F. - Sensitivity to change of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and other Clinical and Health Status Measures in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res, 1992, vol. 5 (3), 130 – 6

90.

HEMINGWAY H, STAFFORD M, STANSFIELD M, SHIPLEY M, MARMOT M. – Is the SF36 a valid measure of change in population health? Results from the Whitehall II study. British Medical Journal, 1997, 3, 15:1273-1279

91.

HERBERT C.M., LINDBERG K.A., JAYSONIVI. I., BAILEY A.J. - Proceedings: Intervertebral disc colagen in degenerative disc disease. Ann Rheum Dis. 1975 Oct; 34(5):467-68.

92.

HIDALGO-OVEJERO A.M., GARCIA-MATA S., MARTINEZ-GRANDE M. – Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1998 Feb 15; 23(4): 508-10.

93.

HOCHHAUSER L., KIEFFER S.A., CACAYORIN E.D., PETRO G.R., TELLER W.F. Recurrent postdiskectomy low back pain: MR-surgical correlations. Amer. J. Roentgenol. 1988;51:755-760

94.

HORMEL S.E., EYRE D.R. - Colagen in the ageing human intervertebral disc: an increase in covalently bound fluorophores and chromophores. Biochim Biophys Acta 1991; 1078: 243-250.

95.

HUEBNER K. - Am. J. hum.Genet. 1986;38:819.

96.

HUKINS D.W.L. - Disc structure and function, in Ghosh P, ed., The biology of the

85

intervertebral disc, CRC Press, 1987 97.

HUNT S.M., MCKENNA S.P., MCEWEN J., WILLIAMS J., PAPP E. – The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations. Social Science in Medicine, 1981; 15a:221-229

98.

IENCEAN S.M. - Discul intervertebral normal şi patologic. Ed. BIT, Iaşi, 1998.

99.

IENCEAN S.M., POEATA I. - Rezultate nefavorabile în evoluŃia postoperatorie a herniei de disc. Simp. Neuroch., Iaşi,1991.

100. IGARASCHI T., KIKUCHI S., SHUBAYEV V., MYERS R.R. - Exogenous TNF - a mimics nucleus pulposus- induced neuropathology: molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats. Spine 2000;25:2975-2980 101. INGAR O. SKALPE, AND OVE SORTLAND - Myelography, lumbar-thoracic-ccrvical with water-soluble contrast medium. Editura Tano.Oslo, 1989 102. IONESCU I., POPESCU M., BOERIU F., DĂNCESCU M., GÂRBAN Z. - Magnesium and lipids levels in serum from subjects affected by Duchenne muscular Dystrophy and Steinert myotonia, in Nechifor M, Porr PJ, red. Magnesium: involvements in biofogy and pharmacotherapy, Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2003. 103. JENKINS L.E., BOWMAN M., COTLER H.B.. GILDENBERG P.L. – Intradural herniation of a lumbar intervertebral disc. J Spinal Disord. 1989 Sep; 2(3):1-5. 104. JOHNSON M.H., LEE S.H., LIU T.H. - Magnetic Resonance Imaging of degenerative disorders of the spine. In Blocm, J.L., D.J. Sartoris: MRI and Ct of the Muskuloskeletal System: a Text-Atlas. Williams & Wilkins, Baltimore 1992 (pp. 544563) 105. KAAPA E., HOLM S., HAN X., TAKALAT., KOVANEN V., VANHARANTA H. - Colagens in the injured porcine intervertebral disc. J Orthop Res 1994;12: 93-102. 106. KALFAS I., WILBERGER J., GOLDBERG A., PROSTKO E.R. - Magnetic Resonance Imaging in acute spinal cord trauma. Neurosurgery 1988;23:295-299 107. KANG J.D., STEFANOVIC-RACIC M., MCINTYRE L.A., GEORGESCU H.I., EVANS C.H. -Toward a biochemical understanding of intervertebral disc degeneration and herniation. Contributions of nitric oxide, interleuklns, prostaglandin E2, and matrix metalloproteinases. Spine, 1997 May 15; 22(10):1065-73. 108. KANG J.D., GEORGESCU H.I., LARKIN L., RACIC M., EVANS C.H. - Herniated lumbar

86

intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6 and prostaglandin E2. Spine 1996;21:271-277 109. KATZ M.M., HARGENS A.R., GARFIN S.R. - Intervertebral disc nutrition. Diffusion versus convection. Clin Orthop 1986;210:243-5. 110. KAZIS LE, ANDERSON I., MEENAN R.F. - Effect sizes for interpreting changes in health status. Med. Care, 1989; 27 (S 1): 178 – 89 111. KIRKPATRICK J.S. - Oh, my aching back: evaluation and surgical treatment of lumbar spine disorders. South Med J 1996;89:935-9 112. KITANO T., ZERWEKH J.E., USUI Y., EDWARDS M.L., FLICKER P.L., MOONEY V. Biochemical changes associated with the symptomatic human intervertebral disc.Clin Orthop. 1993 Aug; (293):372-7. 113. KLIPPEL J H., DIEPPE PA. – Rheumatology. London Mosby; 1994 114. KNÄUPER V. ET AL. - J.B Chem., 1996;271:1544. 115. KOIKE Y., UZUKI M., KOKUBUN S., SAWAI T. - Angiogenesis and inflammatory cell infiltration in lumbar disc herniation. Spine. 2003 Sep 1;28(17):1928-33 116. KOLKENBROCK H., ET AL. - Biol.Chem. Hoppe-SeyIer, 1995;376:495. 117. KONTTINEN Y.T., GRONBLAD M., ANTTI-POIKA I., SEITSALO S., SANTAVIRTA S., HUKKANEN M., POLAK J.M. - Neuroimmunohistochemical analysis of peridiscal nociceptive neural elements. Spine 1990 May;15:383-6. 118. KRAMER J, KOLDITZ D, GOWIN R. - Water and electrolyte content of human intervertebral discs under variable load. Spine 1985;10:69-71. 119. KRAMER J. - Intervertebral disc disease. 2nd Ed. Georg Thieme Verlag, New York, 1990;p 30. 120. LADEFOGED C., FEDDERS O., PETERSEN O.F. - Amyloid in itervertebral discs: a histo-pathological investigation of surgical material from 100 consecutive operations on herniated discs. Ann Rheum Dis., 1986 Mar, 45(3):239-43. 121. LANG P., CHAFETZ N., GENANT H.K., MORRIS J.M. - Lumbar spinal fusion assessment offunctional stability with Magnetic Resonance Imaging. Spine 1990;15:581-588

87

122. LEE C.K., VESSA P., LEE J.K. - Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements. The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion. Spine 1995 Feb 1; 20(3): 356-61 123. LI K.C., POON P.Y. - Sensitivity and specificity of MRI in detecting spinal cord compression and in distinguishing malignant from benign compression fractures of vertebrae. Magn. Reson. Imag. 1988;6:547-556 124. LI L.C., BOMBARDIER C. – Physical therapy management of low back pain: an exploatatory survey of therapist approaches. Physical Therapy, 2001 apr; 81(4):10181028 125. LIANG M.H., CULLEN K.E., LARSON M.G. - Measuring function and health status în rheumatic disease clinical trials. Clin Rheum Dis 1983;9: 531 – 539. 126. LIANG M.H. - Evaluating measurement responsiveness. J Rheumatol. 1995;22:11911192. 127. LIPOVSEK M. - Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. Surg Neurol. 1995 May; 43(5):520-1. 128. LOWERY W.D. JR, HORN T.J., BODEN S.D., WIESEL S.W. - Impairment evaluation based on spinal range of motion in normal subjects. J Spinal Disord 1992;5:398-402. 129. LUNA L. - Manual of Histologic Staining Methods of the AFIP. 3rd Ed. McGraw Hill, NY, 1968;p 76. 130. LYONS H., JONES E., QUINN F.E., SPRUNT D.H. - Changes in the protei polysaccharide fractions of nucleus pulposus from human intervertebral disc with age and disc herniation. J Lab Clin Med. 1966 Dec; G8 (G):930-9. 131. MALLYA S.K. ET AL - Biochemistry, 1990;29:106-28. 132. MASARYK T.J., MODIC M.T., GEISINGER M.A., STANDEFER J., HARDY R.W., BOUMPHREY F., DUCHESNEAU M. - Cervical myelopathy: a comparison of Magnetic Resonance and Myelography. I. Comput. Assist. Tomogr. 1986;10:184-194 133. MATSUI Y., MAEDA M., NAKAGAMI W., IWATA H. - The involvement of matrix metallo-proteinases and inflammation in lumbar disc herniation. Spine 1998 Apr 15; 23(8): 863-8. 134. MCDOWELL I., NEWELL C. – Measuring Health: a Guide to Rating Scales and Questionnaires. Oxford University Press, New York, 1996

88

135. MCMARRON R.F. - The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low back pain. Spine; 1987;12:760-4. 136. MELZACK R. – The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain, 1987; 30:191-197 137. MIHAILOV MARIANA, MARIANA CEVEI – Recuperarea funcŃională in boli reumatologice. Editura UniversităŃii din Oradea, 2006 138. MIRVIS S.E., GCISLER F.H., JELINEK J.J., JOSLYN J.N., GELLAD F. - Acute cervical spine trauma: evaluation with 1.5 – T MR Imaging. Radiology 1988;166:807-816 139. MIRZA S.K., WHITE A.A. - Anatomy of intervertebral disc and pathophysiology of herniated disc disease. J Clin Laser Med Surg 1995 Jun;13(3):131-42. 140. MITCHELL P.G. ET. AL. - J.Cli. Invest. 1996;97:761. 141. MODIC M.T., STEINBERG P.M., ROSS J.S., CARTER J.R. - Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988 Jan; 166(1 Pt 1): 193-9 142. MOORE R.J., VERNON-ROBERTS B., FRASER R.D., OSTI O.L., SCHEMBRI M. – The origin and fate of herniated lumbar intervertebral disc tissue. Spine 1996 Sep 15;21(18):2149-55. 143. MYERS R., SAAL J.S., SAAL J.A., FRANSON R., GARFIN S. - Human PLA2 induces neural injury. A histomorphometric study. (abstr) Proceedings of NASS Annual Meeting, Boston, MA, 1992 July. 144. NAKAMURA T., HASHIMOTO N., MAEDA Y., IKEDA T., NAKAGAWA H., TAKAGI K. Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine. J Spinal Disord 1990;3:285-292. 145. NATARAJAN R.N., KE J.H., ANDERSSON G.B. - A model to study the disc degeneration process. Spine, 1994;29 (3) 146. NAUL L.G., PEET G.J., MAUPIN W.B. - Avascular necrosis of the vertebral body: MR Imaging. Radiology 1989;172:222-229 147. NAYLOR A. - Intervertebral disk prolapse and degeneration. Spine 1976;1:108-114. 148. NEMOTO O., YAMAGISHI M., YAMADA H., KIKUCHI T., TAKAISHI H. – Matrix metalloprotei-nase-3 production by human degenerated intervertebral disc. J Spinal Disord 1997 Dec; 10 (6): 493-8.

89

90