Tese Doutorado Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE

AVALIAÇÃO DOS FATORES ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER, EM PACIENTES SUBMETIDOS À ECOGRAFIA TRANSRETAL E BIÓPSIA DE PRÓSTATA

Antonio Fernandes Neto

LONDRINA 2007

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE

AVALIAÇÃO DOS FATORES ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER, EM PACIENTES SUBMETIDOS À ECOGRAFIA TRANSRETAL E BIÓPSIA DE PRÓSTATA

Antonio Fernandes Neto Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para a obtenção do título de: Doutor em “Ciências da Saúde”.

Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Freitas Rodrigues.

LONDRINA

2007

Catalogação na publicação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina. Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) F363a

Fernandes Neto, Antonio. Avaliação dos fatores associados ao diagnóstico de câncer, em pacientes submetidos à ecografia transretal e biópsia de próstata / Antonio Fernandes Neto. – Londrina, 2007. 220f. Orientador : Marco Aurélio Freitas Rodrigues. Tese (Doutorado em Medicina e Ciências da Saúde) − Universidade Estadual de Londrina, 2007. Bibliografia : f.71-84. 1. Próstata – Câncer – Diagnóstico – Teses . 2. Próstata – Biopsia – Teses. 3. Ultra som na medicina – Teses. . I. Rodrigues, Marco Aurélio Freitas. II. Universidade Estadual de Londrina. III. Título.

CDU 616.65-006.6

FOLHA DE APROVAÇÃO ANTONIO FERNANDES NETO

AVALIAÇÃO DOS FATORES ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER, EM PACIENTES SUBMETIDOS À ECOGRAFIA TRANSRETAL E BIÓPSIA DE PRÓSTATA Londrina,_____ de ____________________ de 2007 Banca Examinadora: 1) Presidente: Prof. Dr. Marco Aurélio Freitas Rodrigues. Assinatura: ________________________________________________________ 2) 1º Titular Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ 3) 2º Titular Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ 4) 3º Titular Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ 5) 4º Titular Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ 6) 1º Suplente Prof. Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ 7) 2º Suplente Prof. Prof. Dr. Assinatura: ________________________________________________________ Resultado:

Dedico este trabalho...

À minha mãe IRIDE e a meu pai CELSO (In Memoriam). À TATIANA e TIAGO, meus queridos filhos. Aos meus irmãos CELSO, LUIZ HENRIQUE, LUCIANNE e CAMILA À DEISE, companheira e cúmplice de todos os momentos. Aos PACIENTES que participaram do estudo. o meu imenso respeito, carinho e esperança de que este trabalho possa contribuir para que eles tenham uma melhor qualidade de vida.

Agradecimentos Aos pacientes que participaram deste estudo e que acreditaram que doando um pouco de si poderiam contribuir para ajudar seus semelhantes. A eles o meu imenso respeito, carinho e esperança de que este trabalho possa contribuir para que eles tenham uma melhor qualidade de vida; Aos urologistas de Londrina que contribuíram para a realização deste trabalho e tão gentilmente me receberam, pela imensa colaboração, pela paciência e tolerância acima de tudo; Aos Profs. Dr. ANTONIO MARCOS ARNULF FRAGA, Dr. MAURO R. RUFINO BERGONSE (In memoriam) e Dr. LAURO BRANDINA, pela oportunidade de ter realizado minha formação Urológica na Universidade Estadual de Londrina o que, sem dúvida, orientou as diretrizes da minha vida profissional. Suas orientações fornecendo-me os alicerces necessários para reproduzir os ensinamentos que me foram transmitidos, dando-me autonomia para adquirir e/ou produzir novos conhecimentos e, acima de tudo, capacidade para beneficiar os pacientes que me forem confiados; Aos docentes da cadeira de Urologia, Profs. Dr. FREDERICO DE CARVALHO FRAGA, Dr. HORÁCIO ALVARENGA MOREIRA, Dr. MARCO AURÉLIO DE FREITAS RODRIGUES e Dr. SILVIO HENRIQUE MAIA DE ALMEIDA, pelo apoio na cobertura das funções de docente, durante o período em que estive ocupado com os créditos e cursando disciplinas; Aos residentes de Urologia FERNANDO BORGES RIBEIRO, HENRIQUE RIBEIRO ISAACSSON E RICARDO BRANDINA que contribuíram para transformar tudo em realidade e, principalmente, participaram de mais este capítulo em prol da saúde do homem; A todos os docentes do curso do Mestrado e Doutorado que contribuíram para minha formação científica; Ao Prof. Dr. MARCO AURÉLIO DE FREITAS RODRIGUES, pela orientação segura, competente e acima de tudo, pelo entusiasmo e incentivo que tanto me ajudaram a realizar esse trabalho;

Ao Prof. Dr. EDSON DUARTE MOREIRA JR, pela amizade, carinho e por seus valiosos ensinamentos, indicando-me os caminhos. Não bastasse tudo isso, o ter desde o início em minha carreira científica, “contaminando-me” com sua paixão à ciência, sentimento este que não nos deixa esmorecer quando temos que percorrer os árduos caminhos da universidade brasileira, o que muito contribuiu para a realização desta tese; Ao Dr. ANDRÉ LUIS TIROLLI, Dr. ELÍSIO VIEIRA DE ALMEIDA, Dr. JOSÉ ARI LUKENCZUK e aos residentes Dra. RENATA GUIRELLO MUNHOZ, Dra. CRISTINE VOGUEL FERRARI e Dr. GUSTAVO TÁPIAS, pelo empenho com que realizaram as biópsias prostáticas e avaliação ultra-sonográfica dos pacientes deste estudo; Ás entrevistadoras, FERNANDA TÍRICO FELIZATTI, IRIANA LOVATO, MYRTNA NIKOLAEVNA MARANGONI KUMOV, YARA TEIXEIRA PEREIRA, FERNANDA DE SOUZA FUSTINONI e SUELI MAYUMI HAYASHI, cuja função exerceram com grande seriedade e competência, pelo empenho dispensado durante a coleta de dados, trabalho intenso, minucioso, árduo, e indispensável para a realização desta tese; Às Dras. DORA MARIA GRIMALDI, ALDA FIORINA M. LOSI GUEMBAROVSKI, MARINA OKUYAMA KISHIMA, DANIELA RUDGERI DEROSSI e aos Drs. RONALDO DOBNER DE V. BARROS e KAZUHIRO ITO que realizaram as leituras do material histopatológico; Ao Sr. RAIMUNDO CELESTINO SILVA NEVES pela incansável e valiosa colaboração, na realização da avaliação estatística, de conseguir transformar um amontoado de números em uma poesia científica; À Profa. MARIA TERESA SALVADEO POPOFF, profissional da arte de escrever, que me auxiliou na revisão deste trabalho. Com muita dedicação e competência decifrou meus escritos e sugeriu modificações, de modo a torná-los mais legíveis; Aos colegas da pós-graduação, pelas contribuições a respeito da minha pesquisa e pelo convívio amigo;

À Profa. MARIA JÚLIA GIANNASI que, de modo competente e paciente, me socializou nas regras bibliográficas, deixando o meu trabalho dentro das exigências científicas da área médica; Ao Prof. Dr. JOÃO CARLOS THOMSON, pela dedicação com que desempenha a coordenação do Programa de Pós-graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina; Aos Profs Dr. ASCENCIO GARCIA LOPES JR. e SILVIO HENRIQUE MAIA DE ALMEIDA pela objetividade, clareza de suas observações, modo sensato e competente de opinarem sobre meu trabalho de qualificação. O meu muito OBRIGADO...

A ciência será sempre uma busca, jamais um descobrimento real. É uma viagem, nunca uma chegada. Karl Popper

RESUMO Introdução: Trata-se da avaliação dos fatores associados ao diagnóstico de câncer, em pacientes submetidos à ecografia transretal e biópsia de próstata como contribuição aos programas de detecção precoce do câncer da próstata (CaP). Associa o rastreamento para CaP, o exame físico prostático (EFP) e a medida sérica do antígeno prostático especifico total (PSA) que são os testes de rastreamento populacional mais amplamente usados, ao uso de três conceitos adicionais: medida da relação entre PSA livre e PSA total sérico, velocidade e densidade do PSA, como formas de diminuir o número de biópsias desnecessárias. Objetivos: analisar a freqüência da utilização e contribuição dos testes/exames na investigação de pacientes com indicação de realizar biópsia da próstata transretal guiada por ultra-sonografia e avaliar os valores preditivos, sensibilidade e especificidade do EFP, PSA sérico total, relação PSA livre/PSA total e densidade do PSA, assim como, os fatores potencialmente associados ao diagnóstico de CaP. Métodos: este estudo foi de corte transversal. As informações foram concedidas pelos pacientes submetidos à biópsia da próstata, através de um questionário padronizado, que foi aplicado por entrevistadores treinados. Outros dados foram obtidos através dos prontuários médicos. Foram estudados prospectivamente 500 homens que, espontaneamente, ou por indicação procuraram a clínica de urologia do Hospital Universitário,ou uma das cinco clinicas particulares de urologistas na cidade de Londrina entre 2003 e 2006. Resultados: a idade média dos entrevistados foi de 64,1 anos, e a maioria declarou ter a cor da pele branca. Uma maioria significativa apresentou sintomas leves ou moderados e PSA sérico na faixa entre 4,0 - 10,0 ng/ml. O diagnóstico de adenocarcinoma da próstata foi efetivado em 193/500 (38,6%) pacientes entrevistados. Os exames que com mais freqüência contribuíram para a indicação da biópsia na população total do estudo foram o PSA sérico total, a relação PSA livre/PSA total e o EFP. Dos exames/teses, os valores preditivos positivos mais significantes para o diagnóstico de CaP em ordem decrescente foram: o EFP (consistência pétrea da próstata), densidade do PSA > 20, PSA sérico total ≥ 10,0 e relação PSA livre/PSA total ≤ 0,15. O PSA sérico total apresentou a maior sensibilidade e a alteração na consistência ao EFP maior especificidade. A análise multivariada demonstrou que, pacientes com a idade entre 60 a 69 anos e ≥ 70 anos foram os maiores preditores para CaP. Duas ou mais biópsias prévias e a insatisfação com a condição urinária mostraram ser inversamente associado ao diagnóstico de CaP. Conclusão: os testes/exames de diagnóstico mais freqüentemente utilizados e que mais contribuíram para indicação de biópsia de próstata, na população total do estudo, em ordem decrescente foram: o PSA sérico total, o EFP e a relação PSA livre/PSA total. O valor preditivo positivo mais significante para o diagnóstico de CaP foi a alteração da consistência ao EFP (próstata pétrea), seguido da densidade do PSA e PSA sérico total. Em pacientes com PSA sérico entre 4,0 e 9,9 ng/ml o valor preditivo positivo foi semelhante ao valor preditivo positivo da relação PSA livre/PSA total em ponto de corte ≤ 0,15. O PSA sérico total ≥ 4,0 ng/ml mostrou ter maior sensibilidade a custa de especificidade muito baixa. A alteração da consistência da próstata no EFP, a relação PSA livre/PSA total e a densidade do PSA apresentaram baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de CaP. O aumento da idade mostrou ser um fator importante para predizer CaP. Entretanto, a realização prévia de duas ou mais biópsias, e a insatisfação com a condição urinária foram inversamente associadas ao diagnóstico de câncer da próstata. Cor/Etnia, educação, renda familiar, condições médicas, antecedentes familiares de CaP, adenomectomia, vasectomia, escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS), tabagismo, índice de massa corpórea (IMC) não mostraram associação com o diagnóstico de CaP.

Palavra-chave: CÂNCER DE PRÓSTATA – PREVALÊNCIA; NEOPLASIA PROSTÁTICA; CÂNCER DE PRÓSTATA – BIÓPSIA; ULTRA-SOM TRANSRETAL; CÂNCER DE PRÓSTATA – DIAGNÓSTICO.

ABSTRACT Introduction: Evaluation of factors associated to the diagnosis of cancer in patients submitted to digital rectal examination and prostrate biopsy as a contribution to programs for early detection of prostate cancer (CaP). Association of the screening for CaP, the digital rectal examination (EFP) and serum prostatic specific antigen (PSA), which are the tests of populational screening more often used, with the use of three additional concepts: the percentage of free and total PSA ratio, velocity, and density of PSA, as a way to decrease the number of unnecessary biopsies. Objectives: to analyze the frequency of the use and contribution of the tests/exams in patients with indication of ultrasound guided biopsy and to evaluate the predictive values, sensibility and specificity of the EFP, PSA total serum PSA, free PSA /total PSA ratio and PSA density, as well as other factors potentially associated with the diagnosis of CaP. Methods: this study was a transversal cohort. Information was obtained from the patients who underwent prostate biopsies, through a standard questionnaire applied by trained interviewers. Other data were obtained from their medical files. Five hundred men, who were referred to or spontaneously came to the urological clinic of the University Hospital, and who also came from the five different private urological clinics in the city of Londrina between 2003 and 2006, were prospectively studied. Results: the patients’ mean age was 64,1 and most declared themselves as whites. A significant majority presented mild or moderate symptoms and serum PSA levels between 4,0-10,0 ng/ml. The diagnosis of prostate cancer was confirmed in 193/500 (38,6%). The total serum PSA, free PSA/total PSA ratio and EFP were the exams which contributed more frequently for indication of the biopsy of the total population under study. In a decreasing order, the most significant tests/exams for CaP diagnosis were the predictive positive values of digital rectal examination (stony hard prostate), density of PSA > 20, total serum PSA ≥ 10,0 and free PSA/total PSA ratio ≤ 0,15. The total serum PSA presented highest sensibility and the alteration in the consistence of EFP, the largest specificity. Multivariate analysis showed that patients, between 60 and 69 and ≥70 years were most predictive of CaP. Two or more previous biopsies and dissatisfaction with their urinary condition have been found to be inversely associated with de diagnosis of CaP. Conclusion: in a decreasing order of use and contribution for the indication of prostate biopsy in the total population under this study, the diagnosis tests/exams were: the total serum PSA, the EFP, and the free PSA/total PSA ratio. The most significant predictive positive value for the diagnosis of CaP was the alteration of the prostate consistence to the EFP (stony hard prostate), followed by the density of PSA and total serum PSA. In patients with serum PSA between 4,0 and 9,9 ng/ml the predictive positive value was similar to the predictive positive value of the free PSA/total PSA ratio in cut off ≤ 0,15. The total serum PSA ≥ 4,0 ng/ml showed to have greater sensibility with very low specificity. The alteration of consistence of the prostate in the EFP, the free PSA/total PSA ratio and the Density of PSA presented low sensibility and specificity for the diagnosis of CaP. Aging has been found to be an important factor to predict CaP. However, two or more previous biopsies and disatisfaction with their urinary conditions were inversely associated with the diagnosis of CaP. Color/Etnia, educational background, family income, medical conditions, family history of CaP, adenomectomy vasectomy, international prostate symptom score (IPSS), smoking, and body mass index (BMI) did not show association with the diagnosis of CaP. Keywords: PROSTATE CANCER – PREVALENCE; PROSTATIC NEOPLASIA; PROSTATE CANCER – BIOPSY; TRANSRECTAL ULTRASOUND; PROSTATE CANCER - DIAGNOSIS.

Lista de Tabelas

Tabela 1 -

Tabela 2 -

Tabela 3 -

Tabela 4 -

Tabela 5 -

Tabela 6 -

Tabela 7 -

Tabela 8 -

Características sócio-demográficas e médicas de 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultrasonografia, Londrina, 2003-2006....................................................................

15

História clínica e exames relacionados a sintomas prostáticos em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata guiada por ultrasonografia, Londrina, 2003-2006....................................................................

16

Freqüência do diagnóstico anatomo-patológico obtido em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultrasonografia, Londrina, Brasil, 2003-2006........................................................

17

Freqüência da utilização de testes/exames na avaliação dos pacientes investigados e sua contribuição para indicação de biópsia de próstata guiada por ultra-sonografia em 500 pacientes, Londrina, 20032006................................................................................................................... .

17

Valores preditivos dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006..........................................................................................................

18

Sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006........................................................................................

19

Prevalência de câncer de próstata por faixa etária em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultrasonografia, Londrina, Brasil, 2003-2006........................................................

19

Análise multivariada dos fatores associados ao diagnóstico de câncer de próstata, razão da prevalência, comparando câncer de próstata e

20

hiperplasia benigna de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, em Londrina Brasil, 20032006................................................................................................................... .

Símbolos, Siglas e Abreviaturas

% X2 < > ≤ ≥ cm3 et al kg m n ng/ml ACT AGM AHTAC ASAP AUA CaP CDC EDR EFP HPB IC IMC IPSS LUTS OMS OR PIN PSA

percentagem qui- quadrado menor maior menor ou igual maior ou igual centímetros cúbicos e outros quilogramas metro número de pacientes nanogramas por mililitro Alfa-1-antiquimotripsina Alfa-2-macroglobulina Australian Health Technology Advisory Committee Atypical Small Gland Proliferation”) American Urological Association Câncer da Próstata Centro de Controle e Prevenção de Doenças Exame Digital Retal Exame Físico Prostático Hiperplasia Prostática Benigna Intervalo de Confiança Índice de Massa Corpórea International Prostatic Symptoms Score Lower Urinary Tract Symptom Organização Mundial da Saúde Odds Ratio Neoplasia Intra-epitelial Prostática Antígeno Prostático Específico

RP SPSS USTR VPN VPP

Razão de Prevalência Statistical Package for the Social Sciences Ultra-Som Transretal Valor Preditivo Negativo Valor Preditivo Positivo

SUMÁRIO FOLHA DE APROVAÇÃO...........................................................

DEDICATÓRIA............................................................................. AGRADECIMENTOS................................................................... EPÍGRAFE...................................................................................... RESUMO......................................................................................... ABSTRACT..................................................................................... LISTA DE TABELAS,,.................................................................. LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS............ SUMÁRIO....................................................................................... 1- INTRODUÇÃO..................................................................... 2- OBJETIVOS.......................................................................... 3- MATERIAL E MÉTODOS............................................... 3.1 Desenho do estudo....................................................... 3.2 Casuística..................................................................... 3.3 Seleção dos pacientes................................................... 3.3.1 Critérios de inclusão....................................... 3.3.2 Critérios de exclusão....................................... 3.4 Procedimentos............................................................. 3.5 Variáveis e conceitos..................................................

4-

iii iv v viii Ix X Xi Xii Xiii 1 5 6 6 6 6 6 7 7 9

3.6 Processamento e análise dos dados............................ 12 3.7 Aspectos éticos............................................................. 13 RESULTADOS...................................................................... 15

56-

DISCUSSÃO.......................................................................... CONCLUSÃO........................................................................ REFERÊNCIAS.................................................................... APÊNDICES.......................................................................... ANEXOS................................................................................

21 51 52 64 84

1- INTRODUÇÃO A freqüência do Adenocarcinoma da Próstata

aumentou de forma explosiva nos

últimos anos e é um significante problema de saúde pública. Nos Estados Unidos, o Câncer da Próstata (CaP), no homem, é a neoplasia não cutânea mais freqüente, sendo a terceira causa de óbito (Jemal et al., 2006). O número de casos novos de câncer de próstata, estimados para o Brasil, em 2006, é de 46.330 casos. Estes valores correspondem a um risco estimado de 51 casos novos a cada 100 mil homens. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de próstata é o mais freqüente em todas as regiões, com risco estimado de 69/100.000 na região Sul, 63/100.000 na região Sudeste, 46/100.000 na região Centro-Oeste, 34/100.000 na região Nordeste e, 20/100.000 na região Norte (INCA, 2006). As causas do aumento da incidência do CaP, ainda permanecem desconhecidas, porém, sabe-se que a prevalência do adenocarcinoma prostático aumenta com a idade e depende de outros fatores, tais como, herança genética, influência ambiental e raça (Oesterling et al., 1995). Assim, dados obtidos em um país ou região não podem ser considerados automaticamente válidos para outros. Esse aumento da incidência do CaP pode, em parte, ser atribuído à introdução de modalidades diagnósticas como a utilização do teste do Antígeno Prostático Específico (PSA), ao aumento da expectativa de vida da população e pela melhoria no sistema de informação sobre a doença.

A prevalência de tumores prostáticos em japoneses que vivem no Japão é menor do que a de descendentes japoneses que vivem nos Estados Unidos (Kozlowski e Grayhack, 1996). O fato é atribuído às influências ambientais e talvez a diferenças dietéticas. Em norteamericanos, a prevalência do adenocarcinoma prostático é maior em negros que em brancos caucasianos (Oesterling et al., 1995; Richardson e Oesterling, 1997). Mesmo com os avanços recentes para investigação do CaP, há escassez de dados quanto à sua prevalência, em muitas regiões e países subdesenvolvidos. No Brasil, país de capitalismo periférico, a população apresenta-se heterogênea, o que implica compreender a complexidade social, entrecruzada a elementos de sua constituição como, a junção de diferentes grupos étnicos, tradições e valores culturais, que se combinam a outras relações e fatores como os geográficos, aliados a particularidades regionais. Dada à sua alta prevalência e como a doença pode progredir para um estágio avançado incurável sem manifestar sintomas, tem sido crescente o interesse em programas de detecção precoce do CaP. O diagnóstico precoce do CaP é alcançado pela avaliação periódica dos pacientes na faixa etária de risco e o número de casos novos verificados cresce ano após ano em vários países (Kleer e Osterling, 1993; Reiter e Dekernion, 2002). Avanços no diagnóstico e no tratamento do CaP modificaram a conduta dos urologistas diante destes pacientes nos últimos anos. Atualmente o Exame Físico Prostático (EFP) deve ser associado à dosagem sérica do PSA e à biópsia transretal da próstata, dirigida por ultra-sonografia. Essa conduta resultou em uma expressiva mudança na maneira de diagnosticar e estagiar homens com CaP (Brawer et al., 1992; Catalona et al., 1993). A literatura é controversa sobre qual o nível de ponto de corte do PSA total para indicar uma biópsia prostática. O nível mais aceito como limite superior da normalidade para o PSA é de 4,0 ng/ml (Bangma et al., 1997; Reissigl, Bartsch, 1997). Entretanto, aproximadamente 20% dos tumores diagnosticados estão associados a níveis de PSA menores que 4,0 ng/ml (Colber et al., 1992). Sugere-se inclusive que a faixa de normalidade do PSA não é a mesma para brancos, negros e asiáticos (Bangma et al., 1997; Carter e Pearson, 1997). Os estudos sobre o rastreamento do CaP, realizados no Brasil, conferem a similaridade da sensibilidade e especificidade do PSA total em ponto de corte de 4,0 ng/ml, como a

observada na população norte-americana (Paschoalin et al., 2003). São poucas as publicações de investigação com níveis de cortes inferiores do PSA. No mesmo estudo Paschoalin e colaboradores (2003) encontraram proporção de tumores nas faixas de PSA total de 2,1 a 4,0 ng/ml, 2,5 a 4,0 ng/ml, 4,0 a 10,0 ng/ml e > 10,0 ng/ml respectivamente: 6/62 (9,6%), 6/43 (13,9%), 7/35 (20%) e 14/30 (77.7%). Mais ainda, a redução do nível de normalidade do PSA para 2,0 ou 2,5 ng/ml impõe avaliação em termos de custo/benefício, pois aumentaria a proporção de casos sujeitos a biópsias desnecessárias. De um lado, para otimizar a eficácia do PSA como teste diagnóstico várias alternativas foram propostas, sempre visando a incrementar a especificidade do teste e evitar biópsias desnecessárias. Em virtude disso, surgiram novos conceitos no contexto da dosagem deste marcador, para aumentar a especificidade do PSA sem perder sua sensibilidade, incluindo a discriminação do PSA por idade, a relação PSA livre/PSA total, a densidade do PSA a velocidade do PSA e ainda os nomogramas preditivos. De outro lado, atualmente a retirada de fragmentos, através da biópsia transretal, guiada por ultra-sonografia, é o melhor método diagnóstico do CaP. Esse procedimento é revelador de importante avanço sobre a técnica da biópsia transperineal, guiada pelo dedo e feita às cegas (Hodge et al., 1989). Existem vários trabalhos que discutem o número de fragmentos que deve ser retirado (Eskew et al., 1997). Stricker e colaboradores (1993) demonstraram que o aumento do número de fragmentos amplia a possibilidade de detecção do câncer da próstata, quando o volume do tumor é mantido fixo. O rastreamento populacional, em massa para o CaP, em homens assintomáticos, é um assunto polêmico. Algumas Sociedades de Urologia são a favor do rastreamento populacional e argumentam que haveria melhora

da sobrevida em homens tratados com cirurgia ou

radioterapia, quando o diagnóstico é feito precoce, enquanto outras apontam a falta de dados epidemiológicos convincentes ou a falta de estudos controlados randomizados que mostrem melhora da morbidade ou mortalidade (Coley et al., 1997). Ademais, o conceito de decisão compartilhada, entre paciente e médico, entendeu-se progressivo, graças à demanda de informação, por parte da população, ser cada dia maior, devendo os médicos considerar os benefícios e limitações do diagnóstico e tratamento e individualizar a decisão da realização do rastreamento (Coley et al., 1997).

A falta de dados epidemiológicos sobre a prevalência do CaP, em regiões específicas, em pacientes que realizaram biópsia prostática, estimula o interesse na realização de estudos que possam contribuir com mais fontes de informações sobre o diagnóstico e a prevalência do CaP em nosso meio. No Brasil os estudos sobre biópsia prostática são escassos. Em geral, procura-se extrapolar resultados de estudos clínicos controlados para a prática médica. 2- OBJETIVOS Avaliar a freqüência da utilização e contribuição dos testes/exames, para investigação de pacientes com indicação de realizar biópsia da próstata transretal guiada por ultrasonografia. Avaliar os valores preditivos, sensibilidade e especificidade dos testes/exames (Exame físico prostático, PSA sérico total, relação PSA livre/PSA total e densidade do PSA) de diagnóstico para CaP, em pacientes submetidos à biópsia da próstata transretal guiada por ultra-sonografia. Avaliar os fatores potencialmente associados ao diagnóstico de CaP.

3- MATERIAL E MÉTODOS 3.1 Desenho do estudo Estudo transversal em pacientes submetidos à biopsia prostática transretal, guiada por ultra-sonografia. 3.2 Casuística No período de novembro de 2003 até fevereiro de 2006, dos 582 homens eleitos para participar do estudo, 48 recusaram. Foram excluídos 6 pacientes por impossibilidade de se comunicar com o entrevistador e 28, por não ser possível completar o questionário. Foram prospectivamente estudados 500 homens que, espontaneamente, ou por indicação, procuraram o ambulatório de urologia do Hospital Universitário, ou uma das cinco clínicas particulares de urologia na cidade de Londrina (Apêndice 1), os quais tiveram indicação de biópsia transretal, guiada por ultra-sonografia. É importante salientar que os pacientes não foram convocados para o exame e, portanto, este estudo não se classificou como rastreamento organizado. Constituiu-se assim uma amostra selecionada que inclui os pacientes que procuraram urologistas quer por alguma queixa prostática, quer para realizar o exame preventivo de próstata por livre e espontânea vontade. 3.3 Seleção dos pacientes 3.3.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo homens com indicação de realização de biópsia prostática para investigação de câncer.

3.3.2 Critérios de exclusão Foram excluídos aqueles com impossibilidade de se comunicarem com os entrevistadores e os operados anteriormente por neoplasia de próstata. Também foram excluídos os pacientes, cuja retirada dos fragmentos de próstata tenha sido obtida por outros meios (biópsias perineais, transretais ou por ressecção transuretral da próstata) que não fossem através da ultra-sonografia transretal com biópsia.

3.4 Procedimentos

3.4.1 Ficha clínica: informações gerais e laboratoriais da indicação da biópsia Todos os pacientes passaram por consulta médica, momento em que ocorreu a indicação das biópsias. Estas foram feitas por médicos residentes de Urologia ou docentes do departamento de Urologia do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, ou pelos médicos Urologistas em suas clínicas particulares. Uma ficha (Apêndice 2), com os resultados dos exames laboratoriais e da avaliação clínica, que induziram os médicos Urologistas ou Residentes a solicitarem a biópsia prostática, foi preenchida pelo médico examinador. 3.4.2 Orientação e realização da biópsia Todos os pacientes receberam de seu médico um folheto (Apêndice 3) com orientações para realização de biópsia transretal da próstata guiada por ultra-sonografia.

As biópsias foram realizadas em duas clínicas particulares de ultra-sonografia e na clínica de ultra-sonografia do Hospital Universitário do Norte do Paraná, por três médicos ultra-sonografistas e três residentes da radiologia (Apêndice 4). O número de fragmentos retirados por procedimento foi determinado pelo médico que realizou a biópsia. 3.4.3 Leitura das lâminas de biópsias

Os exames histológicos obtidos através das biópsias foram analisados por cinco patologistas em três laboratórios de patologia clínica. (Apêndice 5).

3.4.4 Protocolo

A pesquisa utilizou dados primários, coletados ao longo da execução do projeto. Para o preenchimento do questionário padronizado pré-codificado (Apêndice 6) as informações, de um lado, foram concedidas pelos pacientes submetidos à biópsia da próstata, de outro, foram coletados dados dos prontuário que continham informações gerais e laboratoriais da indicação da biópsia.

O instrumento de pesquisa (Questionário Padronizado) foi testado, numa primeira fase, em um projeto piloto, com a finalidade de testar a exeqüibilidade do trabalho proposto e a colaboração dos entrevistados, sendo aplicado em um grupo de pacientes não selecionados para a pesquisa, que tiveram indicação de realização de biópsia prostática para investigação de câncer.

Após ter sido explicada aos pacientes a proposta de estudo, o termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue a 6 (seis) pacientes, pelo entrevistador, e as entrevistas foram realizadas 20 dias após os pacientes terem sido submetidos à biópsia prostática.

Durante e após a aplicação do questionário, aspectos da dinâmica e tempo do trabalho, local das entrevistas, linguagem e compreensão do instrumento da pesquisa foram

observados. Correções, após esta fase, viabilizaram a confecção final do instrumento empregado.

Os entrevistadores foram treinados pelo autor do trabalho que, durante a fase de treinamento, abordou técnicas padronizadas de administração de questionários, para obter coleta uniforme de dados. O treinamento contemplou, além da técnica de entrevista, aspectos de ética e postura do entrevistador. A garantia de privacidade dos entrevistados foi enfatizada. Os entrevistadores treinados foram supervisionados para que as entrevistas fossem feitas sempre da mesma maneira, sem induzir respostas, que poderiam produzir algum tipo de viés.

As entrevistas foram agendadas pelos pacientes, que escolheram o melhor horário e local onde estivessem familiarizados, e suas privacidades inteiramente resguardadas. Todas as entrevistas foram realizadas no mínimo 15 (quinze) dias após a biópsia e no máximo 30 (trinta) dias após o procedimento. Com os entrevistados foram empregadas formas acessíveis de explicar a natureza e objetivos do trabalho. Após os necessários esclarecimentos sobre o estudo, os pacientes foram convidados pelos entrevistadores a participar do trabalho. Os que aceitaram, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 7) em concordância e dentro das leis e regulamentos referentes à condução de pesquisa clínica no Brasil. A seguir, o instrumento (Questionário Padronizado) adotado para a investigação foi aplicado. Aos pacientes não foi determinado tempo definido para as respostas e várias questões foram lidas tantas vezes quantas foram solicitadas.

A ficha do protocolo (Questionário padronizado pré-codificado) discrimina nome, idade, registro, procedência, telefone para contato, informações pessoais, história clinica, antecedentes mórbidos, exame digital da próstata, valor do PSA, informações sobre a biópsia prostática.

3.5 Variáveis e conceitos A prevalência do CaP foi estudada por categoria de idade: ≤ 49 anos, entre 50 a 59 anos, entre 60 a 69 anos, entre 70 a 79 e ≥ 80 anos.

Os pacientes foram classificados em 3 categorias em relação ao seguro saúde: particular, convênio e previdência social.

Os homens foram classificados quanto à cor da pele, segundo declaração própria em: branca, preta, amarela e parda.

Quanto ao estado civil, os pacientes foram classificados em quatro categorias: casado, solteiro, viúvo e separado. A formação educacional foi determinada pelos anos de estudo: 1º Grau ou menos, 2º Grau (completo ou não), Superior (completo ou não).

Para o cálculo da renda mensal da família, foi solicitado que o paciente considerasse a soma dos rendimentos de todos os membros da família, residentes em sua casa, e de todas as fontes possíveis de renda como, pagamentos, salários, pensão, ajuda de parentes, juros e outros. Os critérios de classificação econômica dos pacientes foram baseados na Associação Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP, 2002) que enfatiza sua função de estimar o poder de compra das pessoas e famílias urbanas, abandonando a pretensão de classificar a população em termos de "classes sociais". A divisão de mercado definida pelas entidades é exclusivamente de classes econômicas. Usando as técnicas e cálculos adequados, o Critério de Classificação Econômica Brasil permite estabelecer um parâmetro confiável de renda familiar de cada classe, tanto em termos de "faixa de renda", como de "renda média". Essa possibilidade tem grande utilidade para os usuários de pesquisa, pois oferece um retrato econômico operacionalmente mais claro. Através deste critério, a população brasileira foi dividida em 5 classes econômicas, ou seja, cinco grupos com poder de compra diferenciado (Anexo 1, critério de classificação econômica Brasil).

O Índice de Massa Corpórea (IMC) ou índice de “Quetelet” foi calculado. O IMC é um cálculo que se faz com base no peso e na altura da pessoa e serve para avaliar se determinada massa corpórea é excessiva ou não para determinada pessoa, e é obtido dividindo-se o peso em quilogramas (kg), pelo quadrado da altura em metros (m), como na formula (IMC = Kg/m2). A Organização Mundial de Saúde considera os seguintes valores do IMC para avaliação do estado nutricional: 1)- valores menores que 18,5, peso menor ao

normal; 2)- valores entre 18,5 a 24,9, peso normal; 3)- valores entre 25,0 a 29,9, peso superior ao normal; 4)- valores de 30 a 39,9, obesidade; 5)- valores superior a 40, obesidade mórbida. (World Health Organization, 1997). Nesta pesquisa, o IMC foi calculado baseado na informação fornecida pelo paciente de sua altura e seu peso e para a análise foram considerados quatro categorias, sendo padronizadas como subpeso - valores menores que 18,5;

normal – valores entre 18,5 a 24,9; sobrepeso – valores entre 25,0 a 29,9; obeso –

valores de 30 a 39,9 e obeso grave - valores superior a 40.

Adicionalmente foi avaliada a história de doença associada. Entre elas a hipertensão, doença do coração, diabetes, depressão e infecção urinária. Outras condições médicas, como a realização do exame anual para rastreamento do CaP, história familiar de CaP,

os

antecedentes cirúrgicos e de realização prévia de biópsia prostática para investigação de CaP também foram estudadas.

A intensidade do prostatismo foi avaliada através das perguntas do escore internacional de sintomas prostáticos (“International Prostatic Symptoms Score” - IPSS) (Anexo 2). Os índices do IPSS vêm se tornando padrão em pesquisas clínicas, quantificando a severidade de sintomas e seu reflexo sobre a qualidade de vida do paciente. Atualmente, este é o questionário mais aceito e abrange os escores prostáticos preconizados pela Associação Americana de Urologia (“American Urological Association” - AUA), associados à questão relacionada à qualidade de vida do paciente que varia de 0 a 7, crescendo à medida que ela piora (Barry et al., 1992; Freire e Machado, 1999). Os pacientes com escore de até 7, de 8-19 e de 20-35 foram considerados como portadores de prostatismo leve, moderado e grave, respectivamente.

A associação do CaP e PSA sérico total foi avaliada em quatro categorias de valores: < 4,0 ng/ml, 4,0 a 9,9 ng/ml e ≥ 10,0 ng/ml. A associação do CaP e a densidade do PSA (valor do PSA sérico/volume da próstata em cm3) e a relação PSA livre/PSA total foi avaliada em paciente com PSA sérico entre 4,0 e 10,0 ng/ml. A associação do CaP e a densidade do PSA foi avaliada em quatro categorias de valores: ≤ 0,10, entre 0,11 a 0,15, entre 0,16 a 0,20 e > 0,20. A relação PSA livre/PSA total foi avaliada em três categorias de valores: ≥ 0,20, entre 0,19 a 0,16 e ≤ 0,15.

O EFP foi dicotomizado em suspeito de câncer prostático e normal. Foi considerado suspeito de câncer quando o toque retal era sugestivo de malignidade ou característico de câncer prostático. Considerou-se sugestivo de malignidade, quando era detectado aumento assimétrico do volume prostático, nodularidades, área de consistência alterada e característico; quando a consistência encontrada era pétrea. O exame foi considerado normal, quando sugestivo de benignidade, isto é, toque normal ou a próstata apresentava características de hiperplasia prostática benigna (próstata aumentada de volume com consistência fibroelástica, superfície lisa, sem nódulos ou áreas de endurecimento).

3.6 Processamento e análise dos dados

Depois de preenchidas as fichas pré-codificadas, estas foram revisadas para detectar erros de preenchimento e digitadas com o pacote informático Epidemiologic Text Editor and Writting Assistant - Epidemiology Program Office "Epi info". Após a digitação foi avaliada a consistência dos dados e os erros detectados foram corrigidos, recorrendo-se à ficha original até se obter um arquivo com dados consistentes.

O banco de dados foi criado através do programa estatístico Epiinfo 6 ® da Organização mundial da Saúde (OMS) e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC). A análise estatística foi realizada através do programa estatístico SPSS 11.0 (Statistical Package for the Social Sciences).

Os dados encontram-se apresentados em percentagens, médias, desvio-padrão e medianas sempre que apropriados. Foram considerados significantes os valores de p < 0.05, ou seja, correu-se risco = 5% de se cometer erro de primeira ordem. Para variáveis contínuas (ex.: idade), a análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de média e desvios-padrão, estas variáveis também foram dividas em categorias, quando necessário.

Para as variáveis classificatórias (ex.: presença de tumor), calculou-se freqüências absolutas e percentuais. Para cada variável independente foi calculada a Razão de Prevalência (RP) com intervalo de confiança de 95%.

Sempre que realizada a análise de dados comparativos (tabelas de dupla entrada) foi feito o teste de Qui-quadrado (x2) com correção de Yates ou teste exato de Fisher indicado para a comparação de proporções, quando caselas de respostas apresentam freqüências esperadas menos que 5. Os teste t-student e de Kruskal-Wallis foram utilizados para comparação de amostras independentes quando indicados.

Foram realizadas análises diretas (sem ajuste de covariáveis) e para a análise combinada de variáveis independentes elaborou-se um modelo de regressão logística que pudesse permitir a análise multivariada e avaliar a importância comparativa de cada fator no modelo diagnóstico. Para simplificá-lo, algumas variáveis foram dicotomizadas em categorias que gerassem ou não suspeita de neoplasia.

Foram determinadas as razões de chance (“odds ratios”) e a significância das variáveis na equação criada, além da variável de Wald.

3.7 Aspectos éticos

Todos os pacientes da presente pesquisa foram estudados segundo as normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação de anteprojeto pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (Apêndice 8). Participaram somente os indivíduos que concordaram em participar da pesquisa após leitura do conteúdo do consentimento apresentado (Apêndice 7). Em seguida ao preenchimento das fichas, as mesmas foram identificadas por número e, após processamento, foram arquivadas para que os dados existentes fossem mantidos sob sigilo e somente utilizados para pesquisa.

4- RESULTADOS A tabela 1 apresenta as principais características sócio-demográficas e médicas dos 500 pacientes estudados. Tabela 1- Características sócio-demográficas e médicas de 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultra-sonografia, Londrina, 20032006. Idade (anos) Média (DP) Mínima – Máxima Faixa Etária ≤ 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 ≥ 80

64,1 (8,5) 29 – 99 18 127 229 114 12

(3,6) † (25,4) (45,8) (22,8) (2,4)

Tipo de seguro saúde Particular Convênio Previdência social

55 (11,0) 313 (62,6) 132 (26,4)

Cor / etnia (n=494) Branca Amarela Parda Preta

373 35 57 29

(75,5) (7,1) (11,5) (5,9)

Estado civil Casado Solteiro Viúvo Separado

448 11 19 22

(89,6) (2,2) (3,8) (4,4)

Educação (anos de escolaridade) 1º Grau ou menos 2º Grau (completo ou não) Superior (completo ou não)

268 (53,6) 82 (16,4) 150 (30,0)

Renda familiar (R$) (Faixa de renda)‡ (n=496)

Até 758 (E) 759 a 1.433 (D) 1.434 a 3.074 (C) 3.075 a 8.498 (B)

169 59 132 102

(34,0) (11,9) (26,6) (20,6)

8.499 ou mais (A)

34 (6,9)

Índice de massa corporal (n=499) Subpeso Normal Sobrepeso Obeso Obeso grave

7 173 263 54 3

(1,4) (34,6) (52,6) (10,8) (0,6)

Condições médicas Hipertensão (n=498) Doença do coração (n=496) Diabetes (n=496) Depressão (n=496) História previa de infecção urinária (n=494)

208 88 54 43 107

(41,8) (17,7) (10,9) (8,7) (21,7)

†

n (%).

‡

ANEP 2002. Critério de Classificação Econômica Brasil.

A tabela 2 apresenta a história clínica e exames relacionados a sintomas prostáticos dos participantes do estudo. Tabela 2- História clínica e exames relacionados a sintomas prostáticos em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultra-sonografia, Londrina, 2003-2006. Exame para rastreamento do câncer da próstata nos últimos 5 anos (n=498) 0 1 ≥2

195 (39,2) † 13 (4,3) 290 (56,5)

História familiar de câncer de próstata (pai, irmão, tio, avô) (n=495) Sim Não

88 (17,8) 407 (82,2)

Antecedentes cirúrgicos Adenomectomia (Ressecção endoscópica e/ou transvesical) Vasectomia

52 (10,4) 39 (7,8)

Biópsia de próstata prévia (n=495) 0 1 ≥2

363 (73,3) 79 (16,0) 53 (10,7)

Escore Internacional de sintomas prostáticos (IPSS )‡ Leve (0 a 7) Moderado (8 a 19) Severo (20 a 35)

222 (44,4) 180 (36,0) 98 (19,6)

Exame digital retal (n=474) Normal Próstata aumentada sem alteração na consistência

52 (11,0) 254 (53,6)

168 (35,4)

Alteração na consistência Antígeno prostático específico (PSA) sérico total < 2,5 ng/ml 2,5 a 3,9 ng/ml 4,0 a 10,0 ng/ml 10,1 a 20,0 ng/ml > 20 ng/ml

3 31 306 87 73

(0,6) (6,2) (61,2) (17,4) (14,6)

Volume da próstata estimado por ultra-sonografia (cm3) (n=495) ≤ 20 21 a 40 41 a 60 ≥ 61

12 113 189 184

(2,4) (22,7) (38,0) (36,9)

Densidade do PSA₤ (n=495) ≤ 0,15 0,16 a 0,20 0,21 a 0,40 > 0,40

287 70 65 73

(58,1) (14,1) (13,1) (14,7)

†

n (%). American Urological Association – AUA. ₤ PSA/Volume (cm3). ‡

A tabela 3 apresenta a freqüência do diagnóstico anatomo-patológico. Tabela 3- Freqüência do diagnóstico anatomo-patológico obtido em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultra-sonografia, Londrina, Brasil, 2003-2006.

n (%) Adenocarcinoma Neoplasia intra-epitelial prostática (PIN) Hiperplasia adenomatosa atípica

Prostatite crônica granulomatosa Hiperplasia prostática benigna

193 (38,6) 15 (3,0) 15 (3,0) 6 (1,2) 271 (54,2) 151 (55,7) 49 (18,0) 36 (13,2) 3 (1,1) 32 (11,8)

Hiperplasia prostática benigna (apenas) Prostatite crônica inespecífica Atrofia Atipias cito-arquiteturais Atrofia e prostatite crônica inespecífica

Total

500

(100)

A tabela 4 apresenta a freqüência da utilização de testes/exame na avaliação dos pacientes investigados e sua contribuição para indicação de biópsia de próstata.

Tabela 4- Freqüência da utilização de testes/exames na avaliação dos pacientes investigados e sua contribuição para indicação de biópsia de próstata, guiada por ultra-sonografia em 500 pacientes, Londrina, 2003-2006. Pacientes que realizaram exame para avaliação de queixa prostática n (%)

Exames/testes

Número de pacientes nos quais o teste contribuiu para indicação da biópsia Entre os que Na população total do realizaram o teste estudo

Exame físico prostático

476 (95,2)

207 (43,5)

207 (41,4)

PSA sérico total

500 (100)

462 (92,4)

462 (92,4)

Relação PSA livre / PSA total*

225 (72,8)

165 (73,3)

165 (53,4)

Densidade do PSA

98 (19,6)

50 (51,0)

50 (10,0)

Velocidade do PSA

88 (17,6)

69 (78,4)

69 (13,8)

Ultra-sonografia transretal da próstata

154 (30,8)

60 (39,0)

60 (12,0)

* n=309, total de pacientes com PSA entre 4 e 10.

A tabela 5 apresenta o valor preditivo dos testes de diagnóstico para CaP. Tabela 5- Valores preditivos dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006.

Exame físico prostático Próstata normal Aumentada sem alteração na consistência Alteração na consistência: Sem nódulo Com nódulo Pétrea

474 (100) 52 (100) 254 (100) 168 (100) 58 (100) 96 (100) 14 (100)

Câncer de Próstata Presente Ausente 183 (38,6) 291 (61,4) 17 (32,7) 35 (67,3) 69 (27,2) 185 (72,8) 97 (57,7) 71 (42,3) 31 (53,4) 27 (46,6) 53 (55,2) 43 (44,8) 13 (92,9) 1 (7,1)

PSA sérico total < 4,0 4,0 a 9,9 ≥ 10,0

500 (100) 34 (100) 306 (100) 160 (100)

193 (38,6) 11 (32,4) 101 (33,0) 81 (50,6)

307 (61,4) 23 (67,6) 205 (67,0) 79 (49,4)

VPN = 68 VPP = 33 VPP = 51

49 - 82 28 - 37 43 - 59

Relação PSA livre/total (4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml) ≥ 0,20 0,19 a 0,16 ≤ 0,15

214 (100) 57 (100) 26 (100) 131 (100)

74 (34,6) 19 (33,3) 11 (42,3) 44 (33,6)

140 (65,4) 38 (66,7) 15 (57,7) 87 (66,4)

VPN = 67 VPP = 42 VPP = 34

53 - 78 24 - 63 26 - 42

Densidade do PSA₤ (4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml) ≤ 0,10 0,11 a 0,15 0,16 a 0,20 > 0,20

304 (100) 121 (100) 108 (100) 50 (100) 25 (100)

101 (33,2) 22 (18,2) 41 (38,0) 21 (42,0) 17 (68,0)

203 (66,8) 99 (81,2) 67 (62,0) 29 (58,0) 8 (32,0)

VPN = 81 VPP = 38 VPP = 42 VPP = 68

74 - 88 29 - 48 29 - 57 46 - 84

Teste/exame

Total

VPP† ou VPN‡

IC 95%*

VPN = 67 VPN = 72 VPP = 58 VPP = 53 VPP = 55 VPP = 93

53 - 79 66 - 77 50 - 65 40 - 67 45 - 65 64 - 100

†

Valor Preditivo do teste positivo (VPP) = (Verdadeiros positivos / Total de positivos) x 100 Valor Preditivo do teste negativo (VPN) = (Verdadeiros negativos / Total de negativos) x 100 * Intervalo de Confiança 95% ₤ Valor do PSA / Volume (cm3) ‡

A tabela 6 apresenta a sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico para câncer de próstata. Tabela 6- Sensibilidade e especificidade dos testes de diagnóstico para câncer de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, Londrina, 2003-2006.

Teste/exame Exame físico prostático

474 (100)

(Alteração na consistência)

Sim Não

168 (35,4) 306 (64,6)

PSA sérico total (≥ 4,0)

Relação PSA livre/PSA total (<0,20) (4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml)

Sim Não Densidade do PSA₤ (>0,10)

214 (100)

74 (100)

157 (73,4) 57 (26,6)

55 (74,3) 19 (25,7)

14 (100) 0 102 (72,9) 38 (27,1)

10 (100) 1 79 (78,2) 22 (21,8)

20 (100) 3 104 (51,2) 99 (48,8)

304 (100)

(4,0 ≤ PSA ≤ 10ng/ml)

Sim Não *

466 (93,2) 34 (6,8)

19 (100) 3 182 (94,3) 11 (5,7)

500 (100)

Sim Não

₤

Câncer de Próstata Presente Ausente 18 29 (100) (100) 3 1 97 (53,0) 71 (24,4) 86 (47,0) 220 (75,6)

n (%)

183 (60,2) 121 (39,8)

30 (100) 7 284 (92,5) 23 (7,5)

Sensibilidade (IC 95%*)

Especificidade (IC 95%*)

53,0 (45,5 – 60,4) 75,6 (70,2 - 80,3)

94,3 (89,8 - 97,0)

7,5 (4,9 - 11,2)

74,3 (62,6 - 83,5) 27,1 (20,1 - 35,4)

78,2 (68,7 - 85,6) 48,8 (41,7 - 55,8)

Valor do PSA / Volume (Cm3) Intervalo de Confiança 95%

A tabela 7 apresenta prevalência de câncer de próstata por faixa etária. Tabela 7- Prevalência de câncer de próstata por faixa etária em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, guiada por ultra-sonografia, Londrina, Brasil, 2003-2006.

≤ 49

18

Câncer de Próstata n (%) 3 (16,7)

50 a 59

127

34 (26,8)

1,6 (0,5 – 4,7)

60 a 69

229

98 (42,8)

2,6 (0,9 – 7,3)

70 a 79

114

50 (43,9)

2,6 (0,9 – 7,6)

≥ 80

12

8 (66,7)

4,0 (1,3 – 12,0)

Total

500

193 (38,6)

Idade (anos)

N

RP (95 % IC)

χ2

p-valor

18,2

0,001

1 (Referência)

A tabela 8 apresenta análise multivariada dos fatores potencialmente associados ao diagnóstico de câncer de próstata.

Tabela 8 - Análise multivariada dos fatores associados ao diagnóstico de câncer de próstata, razão da prevalência, comparando câncer de próstata e hiperplasia benigna de próstata em 500 pacientes submetidos à biópsia transretal da próstata, em Londrina - Brasil, 2003-2006.

OR (I.C. 95%)† Modelo Completo

OR (I.C. 95%)† Modelo Final‡

Faixa etária (em anos) ≤ 59 60 a 69 ≥ 70

1,0 (referência) 2,3 (1,4 – 4,0)σ 2,3 (1,2 – 4,3)σ

1,0 (referência) 2,6 (1,6 – 4,2)ω 2,7 (1,6 – 4,6)ω

Biópsia de próstata prévia (n=495) Nenhuma 1 ≥2

1,0 (referência) 0,7 (0,4 – 1,2) 0,3 (0,2 – 0,8)σ

1,0 (referência) 0,6 (0,3 – 1,0) 0,3 (0,1 – 0,6)σ

Satisfação com condição urinária Feliz / Muito satisfeito Satisfeito / Regular Insatisfeito / Muito insatisfeito / Infeliz

1,0 (referência) 0,8 (0,5 – 1,3) 0,4 (0,2 – 0,7)σ

1,0 (referência) 0,8 (0,5 – 1,3) 0,4 (0,3 – 0,8)σ

Cor/ etnia Branca Preta Amarela Parda

1,0 (referência) 1,1 (0,5 – 2,7) 0,7 (0,3 – 1,5) 1,7 (0,9 – 3,3)

Educação Superior (completo ou não) 2º Grau (completo ou não) 1º Grau ou menos

1,0 (referência) 1,2 (0,6 – 2,2) 1,2 (0,7 – 2,2)

Renda familiar (Faixa de renda)₤ (R$) 8.499 a 3075 (A e B) 3.074 a 758 (C, D e E)

1,0 (referência) 1,2 (0,7 – 2,1)

Condições médicas Nenhuma delas Hipertensão Doença do coração Diabetes mellitus Depressão

1,0 (referência) 1,0 (0,6 – 1,7) 1,9 (1,1 – 3,6)φ 2,5 (1,2 – 5,3)φ 1,1 (0,5 – 2,4)

Antecedente familiar de câncer de próstata Não Sim

1,0 (referência) 1,3 (0,8 – 2,2)

Antecedente de adenomectomia Não Sim

1,0 (referência) 0,9 (0,5 – 1,8)

Vasectomia Não Sim

1,0 (referência) 1,2 (0,6 – 2,6)

IPSS Leves (0 a 7) Moderados (8 a 19) Severo (20 a 35)

1,0 (referência) 0,9 (0,6 – 1,5) 1,3 (0,7 – 2,6)

Tabagismo Não Ex – Tabagista Sim

1,0 (referência) 0,9 (0,6 – 1,3) 1,6 (0,8 – 3,2)

IMC (Índice de Massa Corporal) Subpeso / Normal Sobrepeso Obeso / Obeso Grave

1,0 (referência) 1,2 (0,8 – 1,9) 0,8 (0,4 – 1,6)

†

Odds ratio (Intervalo de Confiança de 95%). Eliminação de variáveis sem significância estatística (p<0,1), num algoritmo passo a passo de eliminação retrógrada. ₤ ANEP 2002. Critério de Classificação Econômica Brasil. φ σ ω p<0,05; p<0,01; p<0,001 ‡

5- DISCUSSÃO O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística revelou que a expectativa de vida do brasileiro atingiu 71,7 anos e projeções publicadas pela Organização Mundial de Saúde indicam que, entre os dez países, com maior número de populações idosas, em 2025, cinco serão países em desenvolvimento, incluindo o Brasil (World Health Organization, 1998; IBGE, 2004). Com o aumento da expectativa de vida, doença como o CaP, que surge com o envelhecimento e que, potencialmente, pode ser detectada e tratada precocemente, representa um grave problema de saúde pública no Brasil, em função de suas altas taxas de incidência e de mortalidade (INCA, 2006). Há indicadores de que a mortalidade por CaP parece estar diminuindo onde ativamente se preconiza o rastreamento. Este fato pode ser explicado pelo uso do PSA, que modificou as características dos tumores diagnosticados (Soh et al., 1997). Na prática diária, os parâmetros fundamentais empregados para a orientação diagnóstica do CaP são o EFP e a determinação sérica do PSA total (Krahn et al., 1994). A Sociedade Americana de Câncer e a Sociedade Americana de Urologia, assim como no Brasil o I Consenso Brasileiro do Câncer de Próstata, recomendam rastreamento

anual do CaP, através do EFP e PSA, iniciando para os homens aos 50 anos de idade. Para homens Afro-Americanos e aqueles com história familiar de parentes em primeiro grau com CaP é recomendado que o rastreamento com EFP e teste de PSA se inicie ao 40 anos (Mettlin et al., 1993; Damião et al., 1998).

Em norte-americanos, a prevalência do adenocarcinoma prostático é maior em negros que em brancos caucasianos (Oesterling et al.,1995). Têm-se inclusive sugerido que a faixa de normalidade do antígeno prostático específico (PSA) não é a mesma para brancos, negros e asiáticos (Carter e Pearson, 1997). O nível mais aceito como limite superior da normalidade para o PSA é de 4ng/ml (Bangma et al., 1997; Reissigl, Bartsch 1997). Em estudo de casocontrole, realizado em Utah, Estados Unidos, Meikle e Smith (1990) verificaram um risco quatro vezes maior de CaP em irmão de pacientes afetados. Nos casos de câncer hereditário, o tumor costuma manifestar-se mais precocemente, o que faz com que alguns autores preconizem a investigação mais precoce de homens que tenham parentes de primeiro grau afetados pela doença (Carter et al., 1993).

Entre os 500 pacientes estudados, 96% tinham idade ≥ 50 anos, sendo a idade média (desvio padrão) 64,1 (8,5) anos. Tinham história familiar de CaP (pai, irmão, tio, avô) 18,7% e a cor da pele era branca em 75% e preta em 5,6%. O valor do PSA sérico total em 93,2% dos pacientes era ≥ a 4,0 ng/ml . A biópsia foi realizada por médicos profissionais e médicos residentes e a média (desvio padrão) do número de fragmentos retirados na biópsia foi 14,01 (3,79). Karam e colaboradores (2004) avaliaram a performance de médicos residentes em realizar biópsia prostática, guiada por ultra-sonografia transretal, e a taxa global de diagnóstico de CaP foi de 34, 9%. Os autores concluíram que os médicos residentes em todos os níveis de treinamento executam igualmente bem a biópsia transretal, guiada por ultrasonografia.

O índice de detecção de CaP neste trabalho (38,6%) foi semelhante ao de outras casuísticas de trabalhos realizados no Brasil que referem valores entre 33,3% e 40,7% (Paschoalin et at., 2003; Slongo et al., 2003). Outros trabalhos brasileiros mostram números menos expressivos. A prevalência de CaP encontrada por Glina e colaboradores (2001) e Martins e colaboradores (2000) foi respectivamente de 9,69% e 19,85%.

As discrepâncias encontradas na prevalência do CaP, nos diversos estudos, podem ser explicadas pelo emprego de metodologia diferente, pela técnica da realização das biópsias que foi distinta, em conseqüência de fatores raciais ou ambientais. E não se pode descartar inclusive que a diferença seja conseqüente a um fator casual.

No presente estudo, o diagnóstico de neoplasia intra-epitelial prostática (PIN) foi feito em 15 pacientes (3%). Em outros estudos PIN de alto grau é identificado em aproximadamente 9% das biópsias, com uma variação de 4 a 20% (Bostwick, 2004). O índice de CaP associado ao PIN de alto grau vem se reduzindo em algumas séries (Leite et al, 2005), a partir do abandono da técnica sextantes e com aumento do número de fragmentos nas biópsias iniciais. A hiperplasia adenomatosa atípica conhecida como ASAP (“atypical small gland proliferation”) (Iczkowski et al., 1997) se refere a um foco tumoral pequeno, que desaparece em outros níveis de secção (Srigley, 2004). Alguns autores usam o termo “focos de glândulas atípicas” ao se referirem à estrutura acinar suspeita contendo parâmetros morfológicos não definitivos para o diagnóstico de carcinoma. Na investigação que realizamos, o diagnóstico de hiperplasia adenomatosa atípica foi encontrado em 15 pacientes (3%). ASAP não é uma condição distinta, mas um tumor marginalmente alcançado pela biopsia ou uma da muitas condições que imitam câncer. A incidência varia de 1,5 a 5,5% e nesses pacientes CaP pode ser diagnosticado em 60% quando a biópsia é repetida (Epstein, Potter, 2001). Em nossos dados, o diagnóstico de prostatite crônica granulomatosa ocorreu em 6 pacientes (1,2%). Esta é uma patologia rara que freqüentemente simula o CaP devido à formação de nódulos, assim como ao aumento da consistência da glândula ao toque retal. A incidência da prostatite granulomatosa é de 0,07 % das afecções inflamatórias prostáticas (Matsumoto et al., 1992). Oppenheimer e colaboradores (1997) estudaram 25.852 pacientes submetidos à biópsia prostática, por suspeita de câncer e encontraram 94 pacientes com prostatite granulomatosa, sendo a incidência de 0,36%. A prostatite granulomatosa se classifica em específica e inespecífica. No primeiro grupo, estão incluídas as que se devem a microorganismos conhecidos, tais como

Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Brucella, bem como a alguns fungos, entre eles, o Paracoccidioides braziliensis (Begliomini et al., 1993). Em nosso estudo, uma incidência maior de prostatite granulomatosa, quando comparado com estudos realizados em outros países, pode ser explicada, pela maior prevalência de tuberculose em nosso meio (Dye et al., 2005). No presente estudo, os pacientes que apresentaram diagnóstico de hiperplasia prostática benigna foram subdivididos em grupos com diagnóstico anatomo-patológico apenas de hiperplasia prostática benigna ou de hiperplasia prostática benigna associada a focos de prostatite crônica inespecífica, atrofia e atipias cito-arquiteturais. Os resultados deste estudo mostram que 18% dos pacientes tinham prostatite crônica inespecífica, 13,2% atrofia e 11,8 atrofia e prostatite crônica inespecífica. Blumenfeld e colaboradores (1992), em estudo de prostatite incidental, em pacientes sem câncer de próstata, encontraram um infiltrado inflamatório linfocítico em 44,0% das biópsias prostáticas. Di Silverio e colaboradores (2003) encontraram focos de prostatite crônica em 41,1% e focos de atrofia em 4,2% dos pacientes. Em nossa investigação, a presença de focos de atrofia foi superior à relatada por Di Silvério e colaboradores, provavelmente, pelo fato de que 25,2% dos pacientes da população, deste estudo, serem constituídos por homens com idade igual ou superior aos 70 anos, uma vez que, como relatado pelos mesmos autores, existe um aumento das taxas de pacientes com focos de atrofia de acordo com o aumento da idade (Di Silvério et al., 2003). A Tabela 4 apresenta a freqüência da utilização de alguns testes/exames na avaliação de 500 pacientes, com queixas prostáticas e a contribuição destes testes/exames para indicação de biópsia de próstata, guiada por ultra-sonografia. Dos 1541 testes/exames realizados, contribuíram para a indicação da biópsia na população total do estudo 1013 testes/exames, o que significa que mais que um teste/exame, pode ter sido responsável pela indicação da biópsia em um único paciente. O EFP é o método mais antigo, mais barato para levantar suspeita de câncer da glândula e este exame contribuiu para a indicação da biópsia na população do estudo em 41,4% dos casos (Tabela 4).

Estes dados são concordantes com a literatura. Roberts e colaboradores (2000) estudaram a estimativa do EFP na indicação da biópsia. De 1980 a 1986, era anterior ao uso do PSA, 69,8% dos casos de câncer se apresentavam com toque alterado. De 1987 a 1992, 56,6% pacientes tinham o toque alterado. Por outro lado, de 1993 a 1997, essa porcentagem se reduziu para 45,1%. Neste estudo, o EFP, apesar de ter sido realizado por urologistas experientes, pode ter sofrido uma variação na habilidade de cada médico em detectar anormalidades prostáticas, por ser um teste examinador dependente e requerer prática do profissional. Phillips e Thompson (1991) sugeriram que o EFP é um teste não confiável devido a esta variação. Um estudo prospectivo de variação e inter-observação entre urologista e clinico geral encontrou um entendimento completo para todas as observações em 45,6% dos homens (Varenhorst et al., 1993). Smith e Catalona, em 1995, mostraram que, em somente 18% dos casos, dois urologistas concordaram com os encontros suspeitos. Além disso, cerca de 40 a 60% dos casos de câncer, clinicamente localizados, os tumores não são palpáveis (estádio T1c) (Akdas et al., 1995; Epstein, 1996; Roberts et al., 2000), porque o exame com o dedo pode palpar somente a região posterior e lateral da glândula. Estudos sugerem que 20% a 35% dos tumores ocorram na porção da próstata não acessível ao dedo do examinador (McNeal et al., 1986). A capacidade de detectar alguns tipos de cânceres, não detectados por outros métodos de rastreamento populacional, é a razão de se continuar a usar o EFP no rastreamento populacional do CaP (Vis et al., 2002). O toque retal é particularmente importante naqueles casos com PSA menor que 4 ng/ml, podendo localizar lesões periféricas pequenas (Stamey e McNeal, 1992), o que reforça a necessidade da realização desse exame nos programas de rastreamento para câncer de próstata. Outros autores questionam que o EFP pode detectar outras lesões benignas, tais como; cistos de retenção, cálculos prostáticos, granulomas não específicos e lesões de hipertrofia prostática benigna. Em muitos casos, é impossível distinguir estas lesões do CaP. Um baixo valor preditivo e uma variabilidade entre os examinadores, quando realizam o EFP, são argumentos a favor de se omitir o EFP como método de rastreamento populacional (Gerber e Chodak, 1990; Gerber et al., 1993).

O presente estudo avaliou o valor preditivo, sensibilidade e especificidade do Exame Físico Prostático (Tabela 5 e 6). A sensibilidade e especificidade dos testes de rastreamento populacional para o CaP variam muito e este fenômeno ocorre, devido à dificuldade de reconhecer os resultados falsonegativos, visto que a biópsia não é geralmente realizada em homens com resultado de rastreamento populacional normal. O valor preditivo positivo é o melhor caminho para avaliar a performance do rastreamento populacional do CaP, porque não depende do resultado falso negativo, mas mesmo este valor é subjetivo, devido à grande variação. Em nossa casuística, o EFP foi considerado suspeito para câncer em 35,4% e não suspeito em 64,5%. O diagnostico de CaP entre os homens com e sem EFP suspeito foi respectivamente de 57,7% e 28,1% dos casos. Em concordância ao nosso estudo, Ravery e colaboradores (2000) relataram que o impacto do toque retal foi significante. No grupo com toque normal, a incidência de câncer foi de 29,6%, enquanto que naqueles com toque retal alterado, foi de 56,7%. Srougi (1999), afirma que a biópsia da próstata deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência na glândula. Estas lesões traduzem a presença de adenocarcinoma em 50% a 75% dos casos. O valor preditivo positivo do EFP, entre os que tinham alteração na consistência da glândula, para CaP em nossa casuística foi considerado baixo (58%), exceção feita ao EFP, com alteração da consistência, quando a glândula era pétrea, o que gerou um valor preditivo positivo de 93%. A literatura mostra uma variabilidade muito grande do valor preditivo positivo do Exame Físico Prostático, desde 5% até 69% (Varenhorst et al., 1991; Mettlin et al.,1991; Mettlin et al., 1993; Catalona et al., 1994). Em algumas séries, o valor preditivo positivo para o Exame Físico Prostático foi menor que o encontrado em nosso estudo. Varenhorst e colaboradores (1991) realizaram um estudo randomizado e o valor preditivo encontrado para EFP na investigação CaP foi 28%. Schröder e colaboradores (1998 e 2000) descreveram que o valor preditivo positivo do EFP é baixo (4 – 35%) em homens com a concentração sérica do PSA abaixo de 4,0 ng/ml, devido à

baixa prevalência de CaP neste grupo de homens. Entretanto, em homens com PSA de 4,0 a 10,0 ng/ml a detecção do CaP pode ser melhorada, usando o EFP (Catalona, et al., 1994; Bangma et al., 1995). Carvalhal (1997) encontrou um valor preditivo positivo de 32,1% para o exame de toque retal alterado na faixa de PSA entre 4,1 e 10,0 ng/ml. Na presente casuística, o valor preditivo positivo para o EFP suspeito foi maior que em outras séries da literatura, possivelmente porque foram incluídos pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml (306 pacientes) e também aqueles com doença mais avançada, com PSA ≥ 10,0 (160 pacientes). Em concordância com o estudo de Greenberg e colaboradores (1981) que encontraram que, dos nódulos prostáticos com consistência endurecida no EFP, apenas 50% são malignos, em nossa série, quando o toque era suspeito, por alteração na consistência e na presença de um nódulo palpável, em 55,2% foi detectado CaP. O estudo de Chodak e Schoenberg em 1984 encontrou números menos expressivos. O valor preditivo positivo para câncer de próstata em nódulos palpáveis foi de 29%. O EFP considerado suspeito de CaP, por alteração da consistência, no presente estudo, produziu uma sensibilidade de 53,0% (detecção do CaP) e uma especificidade de 75,6% (biópsias prostáticas que poderiam ser evitadas), ou seja, deixou-se de diagnosticar 47% dos tumores de próstata, e se realizaria 24,4% de biópsias desnecessárias, se a biópsia fosse indicada utilizando somente a alteração na consistência da glândula. Catalona e colaboradores (1994) atribuíram ao toque digital da próstata sensibilidade de 40 a 80% e especificidade de 55%. Em nosso meio Carvalhal (1997), através de estudo prospectivo de 115 pacientes submetidos à biópsia sextante, com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, demonstrou que a sensibilidade do toque foi de 69,2% e a especificidade de 81,4%. A baixa sensibilidade (53%) e valor preditivo positivo (58%) observados, de um exame de toque retal alterado, no presente estudo, reforçam o fato de que o exame de toque retal não deve ser utilizado isoladamente para detecção do CaP. Todavia, devido à facilidade da realização do exame, ao baixo custo do material empregado e ao fato de que em nossa casuística, em 34 homens com PSA < 4,0 ng/ml foi diagnosticado CaP em 32,4%, o EFP continua sendo uma indispensável ferramenta na pesquisa do câncer de próstata.

Todos os pacientes realizaram o PSA sérico total e este teste contribuiu para a indicação da biópsia em 92,4% da população total do estudo (Tabela 4).

No presente estudo, a concentração sérica do PSA total e PSA livre foram dosadas em laboratórios da preferência do paciente, o que pode causar variabilidade dos métodos. Este viés não deve ser fator importante, a ponto de falsear a indicação da biópsia, e tem sido estudado em algumas publicações. Vis e colaboradores (2002) afirmam que o nível do PSA pode aumentar ou diminuir cerca 1,0 ng/ml, quando múltiplas medidas são realizadas dentro de 90 dias.

Komatsu e colaboradores (1996) afirmam que a variação de duas medidas diferentes de PSA, em um mesmo paciente, coletadas entre 15 a 183 dias (média de 80 dias) é de 12% para os pacientes com PSA inicial na faixa entre 4,0 e 10,0 ng/ml. Prestigiacomo e Stamey (1995) publicaram os resultados da variação de dois exames de PSA realizados num mesmo paciente, em intervalos de 15 a 38 dias (PSA inicial entre 4,0 e 10,0 ng/ml). Encontraram uma variação de 23% nos exames obtidos.

Os valores preditivos para o PSA sérico total em três pontos de cortes (< 4,0, entre 4,0 e 9,9 e ≥ 10,0 ng/ml) estão demonstrado na Tabela 5. Na análise dos dados dos 500 pacientes submetidos à biópsia prostática, o PSA em 34 pacientes foi < 4,0 ng/ml e neste grupo a biópsia foi positiva para câncer em 32,4% dos casos. Smith e colaboradores (1996) questionaram a utilização do ponto de corte de 4,0 ng/ml de PSA para indicação de investigação adicional por biópsia prostática. Constataram que pacientes com PSA sérico superiores a 2,56 ng/ml tinham incidência maior de progressão do PSA sérico e de diagnóstico de câncer prostático, ao longo dos anos, e instituíram um ponto de corte de 2,5 ng/ml para indicação de biópsia prostática no estudo PSA-3, a partir de 1995.

A incidência de câncer em pacientes com PSA de 2,6 – 4,0 ng/ml é similar à constatada em pacientes com PSA pouco superior a 4,0 ng/ml. Talvez o estudo multirracial mais convincente sobre o tema que envolveu o rastreamento e seguimento de 12.902 homens, dos quais 7.541 foram considerados sem doença prostática, mostrou que 95% da amostra sem doença apresentava PSA sérico total ≤ 2,45 ng/ml, razão por que este valor foi proposto como limite superior da normalidade (Cheli et al., 2002). Catalona e colaboradores (1997) estudaram 332 pacientes com PSA na faixa entre 2,6 e 4,0 ng/ml e exame prostático normal os quais foram submetidos à biopsia e CaP foi detectado em 73 pacientes (22%). Gann e colaboradores (1995) mostraram que homens com PSA sérico total entre 2,0 e 4,0 ng/ml têm uma probabilidade 12 vezes maior de desenvolver câncer prostático, em comparação com outros com PSA abaixo de 1,0 ng/ml, quando seguidos por 10 anos. Thompson e colaboradores (2004) publicaram novos dados que revelam a prevalência de CaP em homens com PSA inferior a 4,0 ng/ml. Estratificando a taxa de diagnóstico de acordo com a variação de PSA, os autores encontraram 6.6% de câncer entre os pacientes com valores inferiores a 0,5 ng/ml; 10,1% para uma faixa de 0,6 – 1,0 ng/ml; 17% para intervalo entre 1,1 – 2,0 ng/ml; 23% entre 2,1 – 3,0 ng/ml e, finalmente, 26,9% de 3,1 a 4,0 ng/ml. Em nossa série, a prevalência do CaP, em pacientes com PSA < 4,0 ng/ml de 32,4%, foi superior à literatura (Catalona et al., 1997; Arcancelli et al., 1997; Smith et al., 1998; Thompson et al., 2004). Uma possível explicação para essa discrepância, é que, na presente amostra, foram incluídos pacientes com exame físico prostático suspeito, história familiar de CaP e aqueles que tiveram aumento da velocidade do PSA. Matlaga e colaboradores, em 2003, afirmaram que a indicação de biópsia prostática em pacientes com PSA entre 2,5 a 4,0 ng/ml, deveria incluir história familiar, aumento do PSA ajustado para a idade e exame físico anormal (Matlaga et al., 2003). O resultado deste trabalho mostra índices elevados de ocorrência de câncer em uma população que até a pouco tempo atrás, não seria investigada, sugerindo que estaríamos deixando de diagnosticar um número expressivo de casos de CaP.

Uma importante limitação, no uso clínico do PSA na detecção de câncer de próstata, é a considerável sobreposição de pacientes com câncer e doença benigna da próstata, quando o PSA sérico varia entre 4,0 e 10,0 ng/ml (zona cinzenta). Nesta faixa de PSA, há uma grande dificuldade para se discriminar casos de CaP daqueles com doença benigna (Djavan et al., 2000). De acordo com nossos achados, em 306 pacientes, o PSA encontrava-se na faixa entre 4,0 e 9,9 ng/ml, e nesta população a biópsia estabeleceu o diagnóstico de CaP em 33% dos casos. O valor preditivo positivo para CaP para valores de PSA na faixa entre 4,0 e 9,9 ng/ml foi semelhante a outras casuísticas. Dados sobre a prevalência da taxa de detecção de CaP, nesta faixa, nos Estados Unidos, sugerem ser de 20% a 30% (Oesterling et al.,1993; Catalona et al.,1994; Coley et al., 1997). O estudo de Schmid e colaboradores (1996), focalizando o diagnóstico de CaP neste grupo particular (PSA entre 4,0 – 10,0) relata que os achados de câncer prostático variam de 11 a 39%. Em artigo de revisão, Karazanashvili e Abrahamsson (2003) demonstraram os mesmos baixos valores preditivos positivos para essa faixa do PSA (entre 4,0 a 10,0 ng/ml), que variou de 18 a 25% (média 21%). No Brasil dois trabalhos realizados em São Paulo, publicados com intervalo de um ano pelo mesmo pesquisador, encontraram uma prevalência de câncer de próstata de 23,1% e 31,4% para pacientes com PSA entre 4,1 - 10,0 ng/ml (Antonopoulos et al., 2001; Antonopoulos et al., 2002). Paschoalin e colaboradores (2003) estudaram pacientes em Ipirá, na Bahia, e encontraram uma taxa de CaP para níveis de PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml de 20%. Esses dados indicam uma semelhança entre a incidência de CaP, para pacientes com PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, em nosso país e no Estados Unidos. Em ambos os países os casos de falso positivo são muito freqüentes, os quais, por sua vez, acarretam um alto índice de biópsias prostáticas desnecessárias, com elevados custos financeiros e emocionais para os pacientes (Brawer, 1999). Nossos dados demonstram que em 160 pacientes o valor do PSA apresentou-se ≥ 10,0 ng/ml e CaP foi encontrado em 50,6% dos casos. Estes dados são concordantes com a literatura, que mostra que o risco de CaP aumenta quando o PSA é ≥ 10,0 ng/ml. Maattanen e colaboradores (2001) demonstraram que, em estudo com 226 pacientes com PSA igual ou superior 10,0 ng/ml, em 139 (62%), foi estabelecido o diagnóstico de CaP. Outros autores

confirmam estes achados. De um lado Karazanashvili e Abrahamsson (2003) revelaram que, para pacientes com concentrações séricas do PSA acima de 10,0 ng/ml, o valor preditivo positivo do PSA elevou-se para

58% a 64%; de outro, Coley e colaboradores (1997)

encontraram valores de 42% a 64%. De acordo com nossos achados, a sensibilidade e especificidade do PSA, em ponto de corte ≥ 4,0, para indicar a biópsia prostática, foi respectivamente 94,4% e 7,5% (Tabela 6). Ao utilizarmos este ponto de corte, verificamos que o PSA sérico total apresenta uma sensibilidade alta, mais isto ocorre às custas de uma especificidade muito baixa. Ou seja, se a biópsia fosse indicada utilizando somente o PSA, neste ponto de corte, deixaria de ser diagnosticado apenas 5,6% dos tumores de próstata, indicando um alto nível de detecção, porém, seriam realizadas 92,5% de biópsias desnecessárias. Vale lembrar que, no presente estudo, as dosagens de PSA sérico total e PSA livre foram realizadas em vários laboratórios, com grande possibilidade de não ter sido usado o mesmo tipo de imuno-ensaio, o que pode ter diminuído ainda mais a especificidade. A maioria dos estudos para detecção precoce do câncer de próstata usa valores de PSA ≥ 4,0 ng/ml, como valor de corte, para indicar biópsia da próstata. Entretanto, utilizando este valor de corte não se detecta 20% dos casos de câncer de próstata (falso negativo) e identificam-se incorretamente, cerca de 65% com doença benigna como potencialmente cancerosos (falso positivo) (Beduschi, Oesterling, 1997). Estes altos índices de falso-positivo e falso-negativo se devem aos valores elevados de PSA (maiores do que 4,0 ng/ml) que também podem ser observados em outras doenças como HPB e prostatite, o que faz com que a sensibilidade e especificidade do PSA não sejam ainda suficientes para torná-lo um marcador ideal para câncer de próstata (Zlotta et al., 1997). Outros estudos confirmam variabilidade grande da sensibilidade e especificidade do PSA sérico total no ponto de corte ≥ 4,0 ng/ml. Sua sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de câncer têm sido estimadas em 68% a 80% e 49% a 90%, respectivamente (Beduschi, Oesterling, 1997). Gann e colaboradores (1995), em estudo controlado prospectivo com 10 anos de segmento de rastreamento populacional do CaP, revelaram que uma simples elevação isolada do PSA, acima de 4,0 ng/ml, prognosticou a identificação de malignidade prostática com sensibilidade de 71% aos 5 anos e especificidade de 91% aos 10 anos.

Em contrapartida, alguns autores acham inaceitável trabalhar com uma taxa de sensibilidade menor que 95-90%, ou seja, não aceitam deixar de diagnosticar mais de 10% dos pacientes com câncer de próstata, que apresentam chances potenciais para tratamento curativo (Catalona et al., 1998). Porém, empregar sensibilidades de 90% ou maior requer a realização de um grande número de biópsias desnecessárias. Brawer (1999) defende melhorar a especificidade e reduzir o número de falso positivo, uma vez que os custos financeiros (ultra-sonografia transretal, exame anatomo-patológico, etc) e emocionais da realização de uma biópsia prostática são bastante elevados para o paciente. De acordo com esse autor, diminuir o número de falso negativo torna-se menos importante, uma vez que o crescimento lento do câncer de próstata e o fato dos homens realizarem exames periodicamente permitem resultados falso negativo e taxas de sensibilidade dentro de uma faixa aceitável. Rhoden e colaboradores (2001) defendem utilizar o ponto de corte que apresenta as maiores taxas de sensibilidade e especificidades possíveis, uma vez que a biópsia de próstata não é isenta de complicações e também implica em aumento significativo de custos ao sistema de saúde, principalmente, em países em desenvolvimento e com sérios problemas econômicos, como o Brasil. Entretanto, é importante lembrar que, a escolha de um ponto de corte através da curva ROC é sempre arbitrária e, quando se escolhe um ponto de corte, sempre que se ganha em especificidade, se perde em sensibilidade e vice versa. Portanto, na ausência de um teste diagnóstico ideal, com sensibilidade e especificidade próximas a 100%, a escolha do ponto de corte ideal ainda reside no julgamento clínico de cada um (Catalona et al., 2000). Há forte evidência na literatura sobre a importância do PSA e o EFP. Cooner e colaboradores (1990) afirmam que a mensuração do PSA, considerando-o como método isolado na pesquisa do CaP, oferece algumas vantagens em relação ao EFP ou ultra-sonografia transretal. O resultado é quantitativo, independe do examinador e a coleta de sangue é mais aceita pelos pacientes. Colber e colaboradores (1992) publicaram que aproximadamente 20% dos pacientes com CaP podem apresentar nível de PSA sérico dentro dos valores de referência, não descartando, portanto, a necessidade do EFP e, dependendo deste, a necessidade de outros procedimentos complementares.

De modo a restringir o emprego da biópsia desnecessária em pacientes com PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, tem-se recorrido a avaliações adicionais (Abrahamsson et al., 1997): PSA especificado por idade, medida da relação PSA livre/PSA total sérico, mensuração do PSA complexado, velocidade de ascensão do PSA, densidade do PSA e densidade do PSA de zona de transição (Oesterling, 1991; Oesterling, et al., 1993; Kalish et al., 1994; Catalona et al., 1995; Carter et al., 1995; Luderer et al., 1995; Srougi, 1999; Djavan et al., 2000). Neste contexto, esforços têm sido feitos para se aprimorar a validade clínica do PSA como marcador tumoral. Porém, estes conceitos, quando utilizados isoladamente, apresentam baixa acurácia, nestas faixas do PSA, e, muitas vezes não são observadas diferenças estatisticamente significantes quando comparada suas curvas ROC (acurácia global) (Lin et al., 1998; Egawa et al., 2002). Todos estes métodos possuem defensores e críticos, e a utilização rotineira dos mesmos é controvertida. Na análise dos nossos dados, na maioria dos pacientes (306/500) o valor do PSA apresentava-se entre 4,0 a 9,9 ng/ml. Catalona e colaboradores (1993) chamaram esse intervalo de zona cinzenta do PSA, porque o CaP é detectado em somente 10 – 25% dos homens. É nesta faixa do exame que, para se obter uma sensibilidade aceitável, perde-se significantemente a especificidade, ou seja, para manter taxas aceitáveis de diagnóstico, muitos pacientes são submetidos a exames desnecessários, sendo necessários testes adicionais para uma melhor indicação da biópsia prostática. Dos diferentes conceitos derivados do PSA, este estudo avaliou a densidade do PSA e a relação PSA livre/PSA total. De acordo com nossos achados, estes dois métodos usados na tentativa para melhorar a performance do teste PSA total sérico, contribuíram para a indicação da biópsia na população total do estudo, respectivamente em 53,4% e 10,0% (Tabela 4). O valor preditivo, a sensibilidade e especificidade destes testes estão apresentados (tabela 5 e 6).

Uma possível forma de diferenciar adenocarcinoma de próstata de HPB poderá ser decorrente da quantificação do PSA sérico livre e do PSA ligado a inibidores da protease. Resultados preliminares sugerem que a fração livre do PSA é significativamente menor em CaP do que em HPB (Christensson et al., 1993; Catalona et al., 1995). As razões pela diminuição do PSA livre no CaP não estão estabelecidas. Bjartell e colaboradores (1993) postularam que as células do CaP, ao contrário das células da HPB, sintetizariam

concentrações maiores de ∝-1-antiquimotripsina, o que resultaria num aumento do PSA complexado e conseqüentemente numa diminuição da relação PSA livre/PSA total nos pacientes com câncer. Baseado nesses fatos, foi estabelecido a fração que divide o PSA livre pelo total. Luderer e colaboradores (1995) encontraram uma cifra limite de 0,15. Valores acima desse número indicam hiperplasia prostática benigna; abaixo sugeririam câncer. Usando tais limites em pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, os autores conseguiram estabelecer melhor a distinção entre doença maligna e benigna. A relação PSA livre/PSA total é uma relação inversa, portanto, quanto mais baixa for a razão PSA livre/PSA total, maior será a probabilidade de detectar-se CaP. Quanto menor a proporção de PSA livre escolhida como ponto de corte, maior é a especificidade, mas menor se torna a sensibilidade do exame (Catalona et al., 1995). Não há consenso sobre a cifra limite. Christensson e colaboradores (1993) recomendaram que o limite da relação PSA livre para PSA total deveria ser de 0,18 ou 18%. Luderer e colaboradores (1995) sugeriram que o limite seja de 0,15 ou 15%. Catalona e colaboradores (1993, 1995) definiram uma taxa de PSA livre/PSA total de 0,20 ou 20%, se a glândula prostática for maior que 40 g, ou de 0,13 (13%), se a glândula prostática for menor que 40 gramas, à ultrassonografia transretal. Em próstatas menores de 40 gramas com uma relação abaixo de 13,7% foram detectados 90% dos cânceres da próstata. Em próstatas maiores, com uma relação livre/total menor que 20,5%, detectou-se 90% da neoplasia da próstata. Em estudo de 428 casos com PSA entre 2,5 – 20,0 ng/ml, Chen e colaboradores (1996) observaram que a proporção PSA livre/PSA total é diagnóstica de câncer quando inferior a 0,07 (7%) e de benignidade quando superior a 0,25 (25%). Os valores entre esses extremos não podem ser considerados diagnósticos. Ainda, a procura pelo ponto de corte mais adequado para a relação PSA livre/PSA total tem sido também estudada, recentemente, por Catalona e colaboradores (2000) que, mediante análise da curva ROC, estabeleceram como ideal o valor de 25%, o qual apresentava sensibilidade de 95% e especificidade de 20%. Estes pontos representam, sem dúvida, a preocupação dos autores com a detecção do CAP de uma forma extremamente ampla, porém com taxas de especificidade muito baixas. Ou seja, muito provavelmente um contingente

grande de indivíduos foi submetido a biópsia prostática desnecessariamente. Certamente este aspecto reflete a intenção de não deixar passar desapercebido indivíduos com CAP (alta sensibilidade) em detrimento da especificidade do método. Na presente casuística foi analisada a relação PSA livre/PSA total em 214 pacientes, que tinham PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml. Testou-se a significância da relação PSA livre/PSA total usando três pontos de corte distintos ≥ 0,20, entre 0,19 a 0,16 e ≤ 0,15 (Tabela 5). A análise dos dados mostrou que dentre os 74 pacientes portadores de câncer, 30 pacientes (40,5%) apresentavam relação PSA livre/PSA total maior que 0,15. Quando comparamos o valor preditivo positivo para CaP, em 306 pacientes com PSA sérico total entre 4,0 e 9.9 ng/ml, com o valor preditivo positivo para CaP da relação PSA livre/PSA total, em 214 pacientes, usando ponto de corte ≤ 0,15, encontramos respectivamente um valor preditivo positivo de 33% e 34%. Controverso a outros estudos, estes valores mostram que a relação PSA livre/PSA total, para pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, não é melhor preditor que o PSA sérico total no diagnóstico do CaP, quando se utiliza o ponto de corte de ≤ 0,15 da relação PSA livre/PSA total. Resultados de estudo multicêntrico, de instituições norte-americanas, publicados em 1998, estabelecem que a percentagem de PSA livre é significantemente mais preditiva do diagnóstico de câncer do que os níveis de PSA sérico total em pacientes com PSA entre 4,1– 10,0 ng/ml. No referido estudo, pontos de corte de 25 e 22% resultaram, respectivamente, em sensibilidade de 95 e 90%. Adicionalmente, o uso desses pontos de corte poderia ter evitado biópsias desnecessárias em 20 a 29% dos pacientes com patologias benignas, respectivamente (Catalona et al., 1998). A sensibilidade e especificidade da relação PSA livre/PSA total para ponto de corte < 0,20 como teste diagnóstico para CaP está apresentada na Tabela 6. O emprego deste ponto de corte no presente estudo produziu uma sensibilidade de 74,3% (detecção do CaP) e uma especificidade de 27,1% (biópsias prostáticas que poderiam ser evitadas). Ou seja, deixou-se de diagnosticar 25,7% dos tumores de próstata, porém, seria evitado que a biópsia fosse realizada em somente 27,1% dos pacientes, se indicada a biópsia baseada somente na relação PSA livre/PSA total.

Embora a modificação da relação limite altere a especificidade e sensibilidade, a maior parte dos valores relatados por diversos autores, de fato, apresenta uma sensibilidade próxima de 90%, o que é excelente. Entretanto, a especificidade varia de 38% até 76%, média de 56% (Christensson et al., 1993; Luderer et al., 1995; Catalona et al., 1993, 1995; Oesterling e Lilja 1995; Chen et al., 1996). Por outro lado, resultados de uma meta-análise do uso da relação PSA livre/PSA total na detecção do câncer de próstata, em pacientes com níveis intermediários do PSA (PSA entre 2,0 e 10,0 ng/ml), indicam que a relação PSA livre/PSA total não tem um alto poder discriminatório entre câncer e alterações benignas da próstata (Hoffman et al., 2000). No estudo de Kikuchi e colaboradores (2000) a relação PSA livre/PSA total não forneceu informação adicional em relação ao uso isolado do PSA. Porém, comparando com os outros conceitos derivados do PSA, Djavan e colaboradores (2002) colocam que a porcentagem do PSA livre é o método de maior utilidade clínica para melhorar a especificidade e sensibilidade para detecção do câncer de próstata, uma vez que, para sua determinação é necessário apenas uma punção venosa, não sendo necessário a realização de exames invasivos, como ultra-sonografia transretal, para medida do volume prostático. Não obstante a relação de PSA livre/PSA total represente um avanço significativo no diagnóstico do câncer de próstata, o teste ou os testes precisariam ter, em última instância, precisão de 95%, em termos de sensibilidade e especificidade, para que possam ser amplamente aceitos como teste de triagem para a detecção de câncer de próstata. Problemas relacionados ao uso clínico da relação PSA livre/PSA total estão longe de serem resolvidos. O valor numérico da melhor taxa da relação PSA livre/PSA total permanece desconhecido e os resultados podem ser influenciados pelo tipo de ensaio utilizado, tamanho da próstata e até mesmo pela idade e variações do PSA (Djavan et al., 1998). Catalona e colaboradores (1998) relatam um aumento da relação PSA livre/PSA total com o aumento da idade ou com o aumento do volume da próstata do paciente. Mais trabalhos serão necessários para refinar o uso da porcentagem do PSA livre e avaliar se a idade e o volume prostático podem influenciar na proporção de PSA livre. Adicionalmente, o tipo de dosagem utilizada, o

método de estocagem e se o tempo para processar o exame poderia afetar a estabilidade do PSA livre (Partin e Stutzman, 1998). Como o PSA se altera de acordo com o aumento do volume prostático, Veneziano e colaboradores (1990) foram os primeiros que propuseram correlacionar o PSA com o volume da próstata, surgindo então o conceito de densidade do PSA. O cálculo da densidade do PSA é feito com o objetivo de aumentar o potencial discriminativo entre câncer de próstata e HPB, em função da maior elevação do PSA, decorrente de neoplasias malignas do que de HPB na faixa de PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml (Benson et al., 1992a,b). Seaman e colaboradores (1993) recomendam que pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml e densidade do PSA maior que 0,15 devem ser submetidos à biópsia, pois este valor é sugestivo de CaP e não de hiperplasia benigna. A desvantagem em usar a densidade do PSA, para a indicação da biópsia da próstata que limita o seu uso clínico - está na necessidade da realização de ultra-sonografia transretal, que é um procedimento invasivo, para a medida do volume prostático (Matlaga et al., 2003). A determinação da densidade do PSA tem duas limitações: a falha da ultra-sonografia em determinar o volume exato da próstata e a variabilidade do conteúdo glandular versus estroma, que varia de glândula para glândula. A variação inter-observador no cálculo do volume prostático costuma ser de 10%, o que pode alterar o cálculo da densidade em situações limítrofes (Bates at al., 1996). Na análise dos dados, a densidade do PSA revelou-se possível em ser calculada ao final do estudo em 304 pacientes (60,8% dos pacientes estudados) com valores de PSA entre 4,0 e 10 ng/ml. Em nosso estudo, o cálculo do volume prostático foi realizado por diferentes médicos e aparelhos de ultra-sonografia, com possibilidade de erro no cálculo do volume prostático, por variação inter-observador. Na presente série, em pacientes com densidade do PSA > 0,20, o valor preditivo positivo para CaP foi 68% e, em contrapartida, quando se utilizou para o cálculo da densidade do PSA o ponto de corte ≤ 0,10, a probabilidade entre estes de não ter CaP foi 81%. De acordo com nossos achados, em 304 pacientes investigados com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, se fosse utilizado, como critério único para a indicação da biópsia, o ponto de

corte da densidade do PSA acima de 0,15, o CaP não seria diagnosticado em 63/304 pacientes (20,7%). Este encontro sugere que deve ser avaliada a indicação da biópsia, em pacientes com densidade do PSA < 0,15, se estes pacientes tiverem outras alterações sugestivas de CaP, como o aumento da velocidade do PSA ou EFP e ultra-sonografia transretal da próstata com suspeita de câncer. Catalona e colaboradores (1994) demonstraram que metade dos cânceres detectados em homens com níveis do PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml, com ultra-sonografia transretal e toque retal normais, deixariam de ser diagnosticados se um ponto de corte de 0,15 da densidade do PSA tivesse sido utilizado para indicar biópsia. No estudo de Presti e colaboradores (1996) foi observado que caso o ponto de corte de 0,15 para densidade do PSA fosse adotado nos pacientes com PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, 52%, dos casos de câncer deste grupo não teriam sido diagnosticados. Estes autores concluíram que a densidade do PSA não foi significativamente superior ao PSA para detecção do câncer de próstata em pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml e que a densidade do PSA não deveria ser utilizada para determinar a necessidade de biópsia em pacientes com exame de toque retal e/ou exame de ultra-sonografia transretal normal. Estes dados também são relatados por outros autores. Brawer e colaboradores (1993) compararam a dosagem sérica do PSA com a densidade do PSA em 218 homens submetidos à biópsia prostática e encontraram que a densidade do PSA não aumenta a capacidade de predizer a presença de CaP. O emprego do ponto de corte > 0,10 da densidade do PSA, no presente estudo, produziu uma sensibilidade de 78,2% (detecção do CaP) e uma especificidade de 48,8% (biópsias prostáticas que poderiam ser evitadas). Ou seja, neste ponto de corte, deixaria de diagnosticar 28,1% dos tumores de próstata e se realizaria 51,2% de biópsias desnecessárias, se a biópsia fosse indicada utilizando somente a densidade do PSA como critério único para a indicação da biópsia. Karazanashvili e Abrahamsson (2003), analisando vários estudos que empregaram metodologia semelhante, encontraram que na maioria dos estudos a acurácia foi significativamente maior para densidade do PSA do que para o PSA utilizado isoladamente. Nos estudos referidos o aumento médio da acurácia, proporcionado pelo uso da densidade do PSA, foi de 31%, com uma especificidade que variou de 15 a 37%, utilizando-se taxas de sensibilidade maior do que 90%.

Os estudos de Kurita e colaboradores (1998) e Okegawa e colaboradores (2000) não mostraram superioridade da densidade do PSA, em relação ao uso do PSA isoladamente. Curiosamente, no estudo de Djavan e colaboradores (2000), a acurácia da densidade do PSA foi inferior a do PSA. Existem várias razões para explicar as discrepâncias, entre os diversos estudos, em relação à sensibilidade, especificidade e valor preditivo dos diversos conceitos derivados do PSA. Estas incluem erros de mensuração dos volumes pela ultra-sonografia transretal, variações da mensuração do PSA total e PSA livre, metodologia e métodos estatísticos e erros de amostragem nos fragmentos de biópsia prostática. Em análise isolada, ao compararmos os testes diagnósticos utilizados com aqueles que demonstraram uma maior correlação estatística, os mais sensíveis tendem a ter especificidade muito aquém da ideal, demonstrando pequena correlação entre um resultado positivo isoladamente e o diagnóstico da doença. Desta forma, frente a esta baixa acurácia da maioria destes conceitos, muitos autores têm utilizado o recurso da combinação destes diferentes conceitos, através de análise multivariada (análise de regressão logística multivariada), com o objetivo de aumentar a sensibilidade e especificidade do PSA para detecção do câncer de próstata (Kalish, Cooner, Graham, 1994; Zlotta et al., 1997; Djavan et al., 1998; Djavan et al., 2000; Kikuchi et al., 2000) A velocidade do aumento do PSA é um outro parâmetro atualmente utilizado para indicar a biópsia prostática (Potter e Carter, 2000). Em nosso estudo, este teste contribuiu para a indicação da biópsia em 13,8% dos casos (tabela 4).

O conceito de velocidade do PSA derivou da premissa de que o câncer de próstata produz PSA em quantidades muito maiores do que a hiperplasia benigna, que, por sua vez, o faz em quantidades maiores do que o tecido prostático normal (Carter et al., 1992). A velocidade de ascensão do PSA, (alterações longitudinais do PSA) é o perfil de alteração do PSA com o tempo. O limite é uma elevação anual de 0,75 ng/ml ou 20% de aumento anual (Carter et al.,1992; Smith e Catalona, 1994). Esse índice é laborioso, pois requer medidas repetidas de PSA, durante vários anos, e tem valor limitado devido à flutuação espontânea do PSA que chega a 15% (Ornstein et al., 1997). Contudo, deve-se estar atento à duplicação do

valor do PSA, pois tal ocorrência traduz necessidade de biópsia prostática (Carter et al., 1992). A velocidade do PSA como instrumento diagnóstico recebe muitas criticas. A variação da técnica pode acarretar variações nos resultados obtidos de uma mesma amostra, sendo relatadas variações de até 10,5%. Estas podem prejudicar de maneira importante o uso clínico da velocidade do PSA na detecção do câncer de próstata. Além disso, períodos relativamente longos de tempo seriam necessários para o diagnóstico de tumores com base na velocidade do PSA, tempo este no qual a progressão tumoral pode ocorrer (Carvalhal, 1999). Eastham e colaboradores (2003) seguiram pacientes com cinco dosagens consecutivas do PSA, num período de 4 anos, e demonstraram que o PSA pode se normalizar espontaneamente em alguns casos. Sugeriu-se então que frente a um exame inicial com PSA > 4,0 ng/ml, antes de se realizar biópsias, deve-se solicitar nova dosagem, após quatro a seis semanas, para confirmação. Neste mesmo estudo, quando se empregou o valor de corte de 2,5 ng/ml, 26% dos casos normalizaram-se no primeiro ano e 40% em um dos anos seguintes. De acordo com nossos achados, a ultra-sonografia da próstata contribuiu para a indicação da biópsia na população do estudo, em 12,0% dos casos (Tabela 4). A aparência característica do adenocarcinoma, na ultra-sonografia transretal da próstata, é de lesão hipoecogênica, localizada na zona periférica, embora esta apenas sugira a presença de câncer, sendo obrigatória a confirmação histológica (Terris et al., 1992). Aumento benigno da próstata, cicatriz cirúrgica e processo inflamatório também aparecem como uma área hipoecogênica. É muito bem relatado que 95% dos cânceres da próstata ocorrem em áreas hipoecogênicas, mas nem todas lesões hipoecogênicas são malignas, sendo que 50% podem ser benignas (Hamper et al., 1991). Hammerer e colaboradores (1992) informaram que somente 7% dos seus pacientes com lesões hipoecogênicas são malignas. Apesar da ultra-sonografia prostática transretal ser pouco eficiente na detecção precoce de neoplasia local e ter sido abandonada, como método de rastreamento populacional, (Srougi, 1990), compreende-se que, em 60 pacientes deste estudo, a ultra-sonografia contribuiu para a indicação da biópsia, porque alguns pacientes que procuraram uma consulta já traziam consigo um exame de ultra-sonografia. Exame esse solicitado por outro

profissional ou que também pode ter sido solicitado pelo próprio urologista, para avaliar o volume da próstata - o que é usado para o cálculo da densidade do PSA. A prevalência do CaP por faixas etária e análise multivariada dos fatores potencialmente associados ao diagnóstico de câncer de próstata, comparando câncer de próstata e Hiperplasia benigna de próstata, está demonstrada respectivamente na Tabela 7 e 8. Em nossa casuística, na análise da prevalência do CaP por faixa etária e no modelo final da análise multivariada, a idade demonstrou ser um fator relevante para predizer câncer de próstata (Tabela 7 e 8). A prevalência de tumor, por faixa etária, encontrada no estudo foi 16,7% em homens com idade ≤ 49 anos, 26,8% entre 50 a 59 anos, 42,8% para os homens com 60 a 69 anos, 43,9% entre 70 a 79 anos e 66,7% para os homens com idade ≥ 80 anos. Outros estudos anteriores mostram que o mais evidente fator de risco para o CaP é a idade. O CaP é bastante raro antes dos 50 anos, entretanto, em uma série de autópsias, pequenos focos de CaP estão presentes em 34% dos homens com idade entre 30 e 39 anos (Bunting, 2002) e sua incidência aumenta progressivamente com a idade. A prevalência de câncer de próstata - em homem sem conhecimento prévio de câncer de próstata durante vida é de 10% a 42% em homens com idade entre 50 a 59 anos, 17% a 38% entre aqueles com 60 a 69 anos, 25% a 66% com idade de 70 a 79 anos e 18 % a 100% entre os homens com 80 anos ou mais (Potosky et al., 1990; Parkin, 1998). Antonopoulos e colaboradores (2001), em programa de rastreamento de CaP realizado no Brasil, demonstraram que quanto maior a idade maior foi o risco de câncer de próstata. Outros estudos confirmam que o envelhecimento está associado a uma prevalência aumentada de CaP. Jemal e colaboradores (2003) publicaram que a probabilidade de ser diagnosticado CaP após ajuste da idade até os 39 anos é de 1 em 19.299 (0,001%). Entre 40 59 anos e 60 - 79 anos a probabilidade aumenta respectivamente de 1 / 43 (2,2%) e 1 / 7 (13,7%). Este mesmo estudo demonstrou que a probabilidade do homem desenvolver CaP do nascimento até a morte é de 1 em cada 6 homens (16,7%).

Foi encontrada uma razão de prevalência da idade para CaP quando comparado com hiperplasia benigna da próstata de 2,6 (p<0,001) para pacientes com 60 a 69 anos e de 2,7 (p<0,001), para pacientes ≥ 70 anos. No nomograma estabelecido por Potter e colaboradores (2001), elaborado a partir dos dados de 2054 homens, avaliados em um programa de detecção de câncer de próstata, com base em modelos de análise de regressão logística, a variável idade também teve um papel significante. Foi observado que 25,2% dos homens submetidos à biópsia tinham idade ≥ a 70 anos, demonstrando que um número significativo de pacientes com idade ≥ a 70 anos está preocupado com sua saúde prostática. O envelhecimento da população, associado ao fato de ainda não ser possível prever qual paciente com câncer de próstata irá evoluir para doença metastática, justifica o diagnóstico e tratamento de pacientes com idade superior a 70 anos. Por sua vez 74,8% eram homens com idade inferior a 70 anos. Mettlin e colaboradores (1996) relatam que embora tenha havido um aumento do diagnóstico do CaP, em todas as faixas etárias, um aumento maior é evidente no grupo de pacientes mais jovens. A percentagem de homens com idade inferior a 70 anos com diagnóstico de CaP aumentou 9% entre 1986 a 1993 e isto possivelmente devido às medidas de rastreamento (Mettlin et al., 1996). Análise multivariada de outros dos fatores associados ao diagnóstico de câncer de próstata e a razão da prevalência, comparando câncer de próstata e Hiperplasia benigna, estão apresentadas na Tabela 8. No modelo final da análise multivariada, a realização prévia de 2 ou mais biópsias foi fator protetor para o CaP, (p<0,01; OR 0,3). Encontrou-se também como fator protetor para CaP os Insatisfeito / Muito Insatisfeito / Infeliz com sua condição urinária (p<0,01; OR 0,4). Os pacientes que tinham previamente realizado 2 ou mais biópsias apresentaram menor probabilidade de ser diagnosticado CaP na biópsia, quando comparado com os que não realizaram nenhuma biópsia de próstata prévia. Portanto, a realização de duas ou mais biópsias mostra correlação inversa para diagnóstico de CaP, quando comparado com os pacientes que não haviam sido previamente submetidos à biópsia prostática. Djavan e colaboradores (2000), quando realizaram uma nova biópsia em pacientes com PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, encontraram uma taxa de 10% de câncer, sendo esta taxa

menor quando comparada com outros trabalhos. Estudo prospectivo Europeu, publicado pelos mesmos autores em 2001, avaliou a taxa de detecção de CaP em paciente que realizaram 1, 2, 3 e 4 vezes as biópsias. Neste trabalho, foram avaliados 1.051 homens com PSA ente 4,0 a 10,0 ng/ml, submetidos à biópsia sextante transretal, guiada por ultra-sonografia. Todos aqueles com biópsia negativa, 6 meses após a primeira biópsia, foram submetidos a uma segunda biópsia. Se esta também fosse negativa, a terceira e quarta biópsias seriam realizadas com intervalo de 8 semanas. A taxa de detecção de CaP em pacientes que realizaram 1, 2, 3 e 4 biópsia foi respectivamente de 22% (231 de 1,051), 10% (83 de 820), 5% (36 de 737) e 4% (4 of 94). Applewhite e colaboradores (2002), em uma população que repetiu a biópsia, encontraram uma taxa de 38,4% de CaP. Babaian e colaboradores (2000) relataram o resultado de biópsias que foram repetidas com a retirada sistemática de 11 fragmentos, tendo sido encontrada uma taxa de 29% de câncer nesta população. Keetch e colaboradores (1994) demonstraram que a chance de diagnosticar câncer por uma segunda biópsia sextante, em que a primeira resultou negativa, é de 19%. Fleshner e colaboradores (1997) mostraram que, após um primeiro grupo de biópsia sistematizada e randomizada, a taxa de resultado falso negativo é tão alta como 30%. As possíveis explicações para a ocorrência de resultados conflitantes na taxa de diagnóstico de câncer, nos diferentes trabalhos com biópsia repetida, podem estar relacionados com a técnica de biópsia empregada, a falta de um protocolo padronizado, número pequeno de pacientes investigados e também pelo motivo que indicou a realização da segunda biópsia. Uma pergunta freqüente feita pelos urologistas é se se deve repetir uma biópsia em pacientes com suspeita de CaP e biópsias negativas. Determinar qual paciente é candidato apropriado para repetir a biópsia, após um resultado inicial negativo, continua sendo objeto de muita investigação (Matlaga et al., 2003). Não se conhece ainda qual o número de fragmentos ideal que deve ser retirado em uma segunda biópsia. Foi sugerido por Matlaga e colaboradores (2003) que entre 11 e 18 fragmentos devam ser retirados. Em nossa investigação pacientes Insatisfeito/Muito Insatisfeito/Infeliz com sua condição urinária apresentaram menor probabilidade de ser diagnosticado CaP na biópsia,

quando comparados com aqueles que demonstraram estar Feliz/Muito satisfeito com sua condição urinária. Duas possíveis explicações podem justificar estes achados: 1- Por ser na quase totalidade dos casos uma lesão originada na zona periférica da próstata, o câncer prostático não costuma causar sintomas obstrutivos a não ser em estágios mais avançados, quando já atingiu volume considerável; 2- Apesar dos sintomas serem mais severos em pacientes nas faixas etárias mais avançadas e, portanto, com maior risco de câncer, o número de casos de hiperplasia sintomática é bem maior nesta faixa etária, sendo a hiperplasia responsável pela elevação do PSA sérico que induziu a realização da biópsia. No modelo final de regressão logística, a cor/etnia, educação, renda familiar, condições médicas, antecedentes familiares de CaP, antecedente de adenomectomia e vasectomia, IPSS, tabagismo, IMC não alterou o poder diagnóstico da equação de maneira significativa. Os pacientes do presente trabalho foram estratificados de acordo com a cor/etnia. Em controverso a outras publicações realizadas em outros países (Zaridze, Boyle, 1987; DeAntoni et al., 1996) em nossa casuística, não foi demonstrada maior prevalência do CaP em pacientes com cor da pele preta, quando comparado com brancos, porém, o número de pacientes, em nosso estudo, com cor da pele amarela, parda e preta foi bem menor que os pacientes com cor da pele branca, o que pode ter interferido nos resultados. Segundo dados da literatura norte-americana, a incidência de câncer de próstata em negros é o dobro em relação à raça branca (Zaridze, Boyle, 1987) isto não parece se repetir nos demais paises. No Brasil, três estudos com população do sudeste, envolvendo 5.313 voluntários, não conseguiram demonstrar de maneira cabal maior prevalência do câncer de próstata em afro-brasileiros que em brancos (Martins et al., 2000; Antonopoulos et al., 2001; Glina et al., 2001). Controverso a esses, o realizado por Paschoalin e colaboradores (2003), na Bahia, na cidade de Ipira, encontrou que pardos e negros têm respectivamente de sete a nove vezes mais câncer de próstata que brancos. Entretanto, estes mesmos autores, utilizando estudo de miscigenação, através de classificação antropológica e genética, mostraram algumas diferenças étnicas entre as populações do sudeste e nordeste do Brasil, sendo que a população do presente estudo, apresenta características étnicas mais próximas à população da região sudeste do que a população do nordeste.

Estas significativas diferenças, apresentadas nos poucos estudos realizados no Brasil, bem como encontradas no presente trabalho, podem ser explicadas: 1- pela miscigenação relevante em nosso país e a tentativa de classificar o povo brasileiro como branco, negro, ou amarelo, o que não é adequado (Silva, 2002), sendo a classificação antropológica de cor sujeita a falhas; 2- o tema etnia/raça em pesquisas de saúde pública é bastante controverso, uma vez que, a raça/etnia é um sistema arbitrário de classificação visual e quase não tem mérito biológico (Fulliolove, 1998); 3- não ter sido aplicado o mesmo protocolo em todos os estudos. A proporção de negros e mulatos nos estudos foram pequenas e diminuíram acentuadamente nas faixas etárias mais elevadas. Essas restrições apontadas dificultam a interpretação científica dos resultados, não se podendo afirmar com segurança se o achado é casual ou se a população brasileira é diferente daquela estudada em outros países, devendo estes dados ser confirmados, para sabermos se podem ser aplicados, ou se as diferenças genéticas no Brasil têm a mesma importância que nos Estados Unidos. Quanto à educação e renda familiar, inúmeros outros estudos epidemiológicos de investigação sócio-econômico falharam em mostrar associação entre “status” sócioeconômico e CaP ou entre nível educacional e incidência de câncer (Baquet et al., 1991; Haas, Sakr, 1997). Na casuística do autor, ao serem analisados os antecedentes familiares de câncer de próstata, 88/500 (17,6%) indivíduos foram identificados como tendo pelo menos um membro da família com CaP. Em estudo realizado na Finlândia, em 2099, pacientes com CaP, 302 indivíduos (14,38%) foram identificados como tendo 2 ou mais membros da família com CaP (Matikainen et al., 1999). De acordo com nossos achados e em controvérsia à literatura, não foi encontrada associação potencial desta variável com o CaP. O estudo conduzido por Grönberg e colaboradores (1999), em 5.706 filhos de homens Suecos, que tinham diagnóstico de câncer, mostrou que, enquanto o risco cumulativo para CaP na população em geral com idade de 60, 70 e 80 anos é respectivamente de 0,45%, 3% e 10%, o risco específico associado com a idade em filhos de homens com CaP é de 5%, 15% e 30 % respectivamente.

Homens com antecedentes familiares de CaP têm maior chance de desenvolver a doença. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) é acometido pelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentes de primeiro grau são portadores do tumor e de 10,9 vezes quando três parentes de primeiro grau têm a doença (Srougi, 1999). Carter e colaboradores (1993) mostraram que o CaP foi diagnosticado em 15% dos homens que tinham pai ou irmão afetados com CaP, em comparação com 8% da população controle, sendo o fator hereditário responsável por uma pequena porcentagem do CaP (aproximadamente 9% dos casos). No presente estudo a adenomectomia (ressecção endoscópica ou cirurgia abeta) e vasectomia não apresentaram relação estatisticamente significante com CaP. A hipertrofia benigna da próstata e câncer de próstata têm similaridades por acometer homens na mesma faixa etária. Sabe-se que o câncer prostático é detectado em cerca de 10% dos pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata ou a prostatectomia por suposta Hiperplasia Prostática Benigna (Meikle e Stanish, 1982). Entretanto, este achado pode deverse apenas à concomitância das doenças em pacientes com faixa etária avançada. Não se estabeleceu nenhuma relação causal entre as duas entidades. Isto não impede, contudo, que fatores comuns de promoção da divisão celular possam ser responsáveis pela patogenia destas doenças (Meikle, Stanish, 1982; Brawley, Kramer, 1996). Vários trabalhos evidenciam a controvérsia sobre a relação entre a realização de vasectomia e a ocorrência de CaP. Chacko e colaboradores (2002) não encontraram diferença estatisticamente significante na incidência de câncer de próstata entre os pacientes submetidos ou não à vasectomia. Nenhuma publicação comprova uma relação causa-efeito entre ambas, e o fato de haver uma associação positiva em alguns estudos poderia ser explicado pela assertiva de que pacientes que realizam vasectomia tenderiam a realizar mais freqüentemente consultas médicas. Logo, não existe atualmente nenhuma contra-indicação à vasectomia com base nos riscos de neoplasia prostática (Kleer, Osterling, 1993; Brawley, Kramer 1996). Nossos achados demonstram não haver associação do escore de sintomas prostáticos da Associação Americana de Urologia com CaP. O diagnóstico de CaP entre os

assintomáticos/leves, moderados e severos ocorreu respectivamente em 43%, 34% e 37%, não sendo a diferença estatisticamente significante. A utilidade dos escores de sintomas prostáticos para avaliação clínica do CaP parece ser nula. Os achados de nossa amostra não evidenciaram relação estatística entre a ocorrência de CaP nas três categorias definidas pelo escore de sintomas: assintomáticos/leves, moderados ou severos. Estes dados corroboram com a idéia de que os sintomas são de pouca valia no diagnóstico dos tumores prostáticos, que nesta casuística não mostrou correlação. Os sintomas mais comuns em conseqüência do CaP se devem ao comprometimento do trato urinário e colo vesical pelo aumento da glândula prostática. Os sintomas do trato urinário baixo estão associados e incluem urgência, nuctúria, aumento da freqüência e polaciúria. Não existe diferença dos sintomas causados por CaP ou por hiperplasia benigna da próstata (Garnick, 1993). Embora a hiperplasia prostática benigna e o CaP causem sintomas similares, não existe uma relação direta entre o tamanho da glândula e os sintomas. Uma próstata aumentada não é preditivo de sintomas do trato urinário baixo e a presença destes sintomas nem sempre está associada com aumento da mesma (Abrams, 1994). A ausência de dados, que evidenciem a associação de sintomas do trato urinário baixo ou hipertrofia prostática benigna a CaP, faz pensar que a realização de teste de rastreamento populacional deva ser a mesma para homens sintomáticos e assintomáticos (Hammarsten et al., 1994). Não houve associação estatisticamente significante, neste estudo, entre tabagismo e CaP. Como mostrado, em estudos prévios, até o presente momento não foi estabelecido nenhuma correlação do carcinoma de próstata com o tabagismo (Wu e al., 1995; Brawley, Kramer 1996; Krongrad et al., 1996). O IMC (índice de massa corporal) obtido dividindo-se o peso em quilogramas (kg), pelo quadrado da altura em metros (m), mostra-se como um bom indicativo da quantidade de gordura e vem sendo utilizado como critério de diagnóstico do estado nutricional nas pesquisas inerentes ao processo de envelhecimento. A validade do IMC é baseada na boa correlação que apresenta com a gordura corporal, principalmente a gordura interna, que por sua vez está associada a fatores de risco para desenvolvimento de doenças crônicas (Anjos,

1992). O IMC, como indicador de obesidade, tem sido mostrado com fator de risco no câncer de seio e colo (Presti et al., 2004). Existe referência na literatura da obesidade ou IMC como potencial fator de risco para a mortalidade e/ou CaP, porém, numerosos estudos de caso-controle e de coorte da massa corporal de adultos, ou obesidade, como fator de risco para CaP, demonstram resultados inconsistentes (Presti et a., 2004). Em estudo de coorte realizado na Holanda, com 58.279 homens, não foi observada associação evidente entre o IMC e CaP (Schuurman et al., 2000). Existem evidências clínicas e experimentais que sugerem uma relação direta entre a incidência do CaP e determinados hábitos alimentares. Países com consumo elevado de gordura animal na dieta apresentam alta incidência da doença. Estudos experimentais, com camundongos que receberam implante de tumor prostático, revelam uma velocidade de crescimento tumoral maior nos animais submetidos a uma dieta rica em gordura (Ortiz, 2003). Populações que utilizam soja na dieta apresentam risco reduzido em desenvolver o CaP. Estudos experimentais, demonstraram uma diminuição da velocidade de crescimento tumoral nos animais que receberam soja na dieta. Em alguns países asiáticos, como o Japão e a China, com baixo consumo de gordura animal e alto consumo de soja na dieta, o CaP apresenta baixa incidência clínica, embora a prevalência seja alta e igual ao restante do mundo. Essa constatação sugere que a dieta, realmente, representa um fator importante na gênese e evolução desse tumor (Ortiz, 2003). A importância dos fatores dietéticos e ambientais, no CaP, é observada na incidência diferencial de câncer em grupos raciais semelhantes, vivendo em diferentes ambientes. Enquanto vários fatores, incluindo dieta rica em lipídios, foram implicados entre as influências ambientais, nenhum estudo mostrou relação causa-efeito (Narayan, 1994). As limitações deste estudo são: 1)- a falta de investigação dos hábitos alimentares dos pacientes, 2)- a duração da exposição do paciente ao IMC, calculado, 3) As variáveis peso e altura utilizadas para o cálculo do IMC terem sidas referenciadas pelos pacientes. Não está claro, até o momento, se programas de rastreamento para o CaP produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade (Parkin et al., 2001). Coldman e colaboradores (2003) publicaram uma análise de dois períodos, 1985-89 e 1990-94, no Canadá, comparando a incidência e mortalidade de CaP em homens dos 55 aos 74 anos. Os

centros foram subdivididos em baixo, médio e alto, segundo o uso de rastreamento para CaP. Os resultados desta análise mostraram que a incidência de CaP aumentou em 53% e 14% entre homens de 55 a 74 anos, e acima dos 75, respectivamente, nos dois períodos estudados. A mortalidade diminuiu no dois grupos etários, nos dois períodos estudados, para 17% e 7%. Analisando-se a queda na mortalidade por CaP e comparando-a com o nível local do uso do rastreamento prostático, os autores verificaram que, entre os pacientes com 55 e 74 anos, a maior queda na mortalidade ocorreu nos centros que menos utilizaram o rastreamento. De forma interessante, as taxas de mortalidade, em todas as regiões, antes de 1990, eram estatisticamente iguais, e após 1990, as taxas de mortalidade por CaP foram inversamente proporcionais ao uso do rastreamento para CaP. A sociedade americana de câncer realizou uma conferência multidisciplinar para decidir que direção deveria tomar o rastreamento populacional do CaP (Von Eschenbach et al., 1997). O ponto principal das recomendações é a interação entre o médico e o paciente, em relação à necessidade do rastreamento do CaP. Um entendimento do potencial risco e benefício de um teste laboratorial anormal no rastreamento do CaP deve ser discutido. Um paciente razoavelmente informado pode decidir junto com seu médico se deve realizar o rastreamento do CaP ou não. “A decisão de realizar individualmente o rastreamento do CaP é uma decisão do paciente e do seu médico, de acordo com as mesmas normas aplicadas em todos os procedimentos médicos” (Johansson, Abrahamsson, 1996). Homens com disposição de realizar rastreamento devem ser completamente informados das limitações e vantagens dos testes, da possibilidade do diagnóstico ser feito somente no futuro e dos possíveis tratamentos que ele pode ter que encarar.

6- CONCLUSÃO Os dados obtidos e a análise do material, no presente estudo, realizado em Londrina, em pacientes submetidos à biopsia prostática transretal, guiada por ultra-som evidenciaram:

1- Os testes/exames mais freqüentemente utilizados e que mais contribuíram para indicação de biópsia de próstata na população total do estudo, em ordem decrescente foram: o PSA sérico total, o exame físico prostático e relação PSA livre/PSA total. 2- O valor preditivo positivo mais significante para o diagnóstico de CaP foi a alteração da consistência ao exame físico prostático, quando a próstata era pétrea, seguido da densidade do PSA > 20, o PSA Total ≥ 10,0 ng/ml. Em pacientes com PSA entre 4,0 e 9,9 ng/ml o valor preditivo positivo foi semelhante ao valor preditivo positivo da relação PSA livre/PSA total em ponto de corte ≤ 0,15. 3- O PSA sérico total ≥ 4,0 ng/ml mostrou ter maior sensibilidade à custa de especificidade muito baixa. A alteração da consistência da próstata no exame físico prostático, a relação PSA livre/PSA total <0,20 e a densidade do PSA >0,10 apresentaram baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de CaP. 4- O aumento da idade mostrou forte associação com câncer de próstata. Entretanto, a realização prévia de duas ou mais biópsias e a insatisfação com a condição urinária foram fatores inversamente associadas ao diagnóstico de câncer da próstata. Cor/etnia, educação, renda familiar, condições médicas, antecedentes familiares de CaP, adenomectomia, vasectomia, IPSS, tabagismo, IMC não mostraram associação com o diagnóstico de câncer da próstata.

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APÊNDICE (1) ENDEREÇO E CORPO CLÍNICO DO AMBULATÓRIO DE UROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO E DAS CINCO CLÍNICAS QUE CONTRIBUIRAM PARA A REALIZAÇÃO DA PESQUISA AMBULATÓRIO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO NORTE DO PARANÁ Endereço: Londrina PR, Avenida Robert Koch 60, cep 86039-350. Telefone: (043) 3371-2000 Corpo clínico - Professores responsáveis: Antonio Fernandes Neto, Frederico de Carvalho Fraga, Horácio Alvarenga Moreira, Marco Aurélio de Freitas Rodrigues, Silvio Henrique Maia de Almeida. Corpo clínico - Médicos residentes: Fernando Borges Ribeiro, Henrique Ribeiro Isaacsson, Ricardo Brandina. CLÍNICA - UROLIT Endereço: Londrina PR, Avenida Bandeirantes 460, cep 86010-010. Telefone: (043) 3377-1800 Corpo clínico - Frederico de Carvalho Fraga, Horácio Alvarenga Moreira, Lauro Brandina, Marco Aurélio de Freitas Rodrigues, Nicola Mortati Neto, Silvio Henrique Maia de Almeida. CLÍNICA – UROCENTRO Endereço: Londrina PR, Rua Mato Grosso 1794, cep 86010-190. Telefone: (043) 3323-5823 Corpo clínico: Antonio Paulo Alexandrino, Ederson Crippa, Emerson Pereira Gregório. CLÍNICA – UROCLÍNICA

Endereço: Londrina PR, Avenida Juscelino Kubitschek, 1861, cep 86020-000. Telefone: (043) 3323-5733 Corpo clínico: Antonio Fernandes Neto, Armando Gomes Diniz Junior, Celso Fernandes Junior, Edison Henrique Vannuchi, João Teixeira Magalhães CLÍNICA – UROLOGIA LONDRINA Endereço: Londrina PR, Avenida Santos Dumont 1308, cep 86039-090 Telefone: (043) 3329-2002 Corpo clínico: Carlos Augusto da Costa Branco, Gedson Evaristo de Santi, Marco Aurélio Pereira Camargo, Roberto Kiyonori Matsumoto. CLÍNICA – JOSÉ RENATO MONTEIRO FABRETTI Endereço: Londrina PR, Rua Senador Souza Naves 558, cep 86010-160. Telefone: (043) 3324-3436 Corpo clínico: José Renato Monteiro Fabretti. APÊNDICE (2) FICHA CLÍNICA Informações gerais e laboratoriais da indicação da biópsia

Nome do paciente:____________________________________Telefone: ( Na COLUNA (1) por favor assinale qual(is) o(s) exame(s) abaixo relacionado foi(ram) realizado(s). COLUNA (1) Na COLUNA (2) assinale quais exames você levou em consideração para a indicação da biópsia da próstata.

EXAME REALIZADO ?

PSA TOTAL ELEVADO PARA IDADE ANOTAR VALOR DO PSA = RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL ANOTAR VALOR DA RELAÇÃO PSA L / PSA T = DENSIDADE DO PSA ANOTAR VALOR DA DENSIDADE DO PSA = VELOCIDADE DO PSA (ng/ml/ano) ANOTAR VALOR DA VELOCIDADE DO PSA = EXAME FÍSICO PROSTÁTICO ULTRA-SOM TRANSRETAL DA PRÓSTATA BIÓPSIA PRÉVIA COM PIN DE ALTO GRAU

)________________ COLUNA (2) VOCÊ LEVOU ESTE EXAME EM CONSIDERAÇÃO PARA A INDICAÇÃO DA BIÓPSIA DA PRÓSTATA? SIM NÃO 1 2

SIM 1

NÃO 2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

BIÓPSIA PRÉVIA COM HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA OU HIPERPLASIA DE 1 2 1 2 PEQUENAS GLÂNDULAS Assinalar as respostas abaixo somente se o Exame Físico Prostático foi realizado. Como você considerou o tamanho da próstata? [CIRCULE UM NÚMERO DE 1 –4]. 1 Normal 2 Aumento simétrico moderado 3 Muito aumentada simetricamente 4 Aumento assimétrico de volume Como você considerou a consistência da próstata? [CIRCULE UM NÚMERO DE 1 –6]. 1 Normal 2 Fibroelástica - Adenomatosa (HPB) 3 Consistência alterada 4 Nódulo duro lobo esquerdo 5 Nódulo duro lobo direito 6 Pétrea Médico que indicou a biópsia: Nome:__________________________________Assinatura_____________________

APÊNDICE (3)

ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA TRANSRETAL DA PRÓSTATA GUIADA POR ULTRA-SOM 1-A alimentação deve ser leve na véspera do exame. Jejum de 6 horas antes do procedimento .quando for indicado por seu médico que a biopsia será realizada com sedação anestésica. 2-Tomar o antibiótico prescrito por seu médico, iniciando 2 dias antes do exame e mantendo o medicamento por mais 5 dias após a biópsia. 3-Realizar um Fleet Enema (130 ml de fosfato de sódio monobásico e dibásico) com intenção de provocar evacuação. Injetar via retal o conteúdo do frasco 2 horas antes da realização do exame. 4-Vir ao consultório sempre acompanhado para que possam ajudá-lo a voltar à sua residência. 5-Suspender 10 dias antes e 10 dias depois do procedimento a ingestão de medicamentos tipo aspirina, anticoagulantes ou antiinflamatórios não esteróides. 6-Na noite prévia ao procedimento ingerir comidas leves que não sejam geradoras de flatulência ou distensão abdominal. 7-É importante ao chegar em casa após a biópsia ficar tranqüilo por 24 a 36 horas descansando e comunicando-se com seu médico ante qualquer anormalidade que deseje declarar. 8-É normal que apresente sangramento ao urinar ou que saia espontaneamente pela uretra nas primeiras 24 horas, porém este sangramento não deve durar mais que 24 horas, devendo seu médico ser comunicado caso haja persistência do sangramento. 9-É normal em curto, médio e longo prazo sangramento nas ejaculações, portanto não há motivo para se alarmar 10-Se aparecerem sintomas de febre, calafrio, mal estar geral, avisar imediatamente seu médico. 11-E importante ingerir grande quantidade de líquido após a biópsia (2 a 3 litros por dia). Biópsia de Próstata É um procedimento indolor que pode ser feito em um consultório médico. Uma agulha longa e fina é inserida na próstata para coletar uma pequena amostra de tecido que será examinada. Este teste pode revelar infecções e células anormais. O procedimento é indicado para todos os pacientes nos quais se detectam (ou suspeitam) de nódulos na próstata. Cerca de 50% destes nódulos não são malignos, porém a biópsia é a única maneira de diferenciar um câncer de um tumor benigno. Esse exame também é indicado no caso de alteração de níveis do PSA (Antígeno Prostático Específico), no sangue, pois ele é uma substância produzida tanto em células normais, quanto cancerígenas.

Procedimento A maioria das biópsias são executadas com o auxílio do ultra-som. A sonda de ultrasom é introduzida no reto, possibilitando a visualização da glândula prostática. No caso de identificação de uma anormalidade (lesão), a agulha será posicionada nesta área a fim de se obter uma amostra de tecido. Freqüentemente realizam-se biópsias múltiplas (seis ou mais). Isso ocorre devido ao fato de que alguns tipos de câncer não são visíveis pelo ultra-som. Biópsias múltiplas podem determinar a causa e a extensão da anormalidade.

APÊNDICE (4) ENDEREÇO E CORPO CLÍNICO DOS TRÊS CENTROS DE ULTRASONOGRAFIA QUE REALIZARAM O PROCEDIMENTO DA BIÓPSIA TRANSRETAL GUIADA POR ULTRA-SOM CLÍNICA DE ULTRA-SOM DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO NORTE DO PARANÁ Endereço: Londrina PR, Avenida Robert Koch 60, 86039-350 Telefone: (043) 3371-2000

Corpo clínico - Professor responsável: José Ari Lukenczuk. Corpo clínico - Médicos residentes: Renata Guirello Munhoz, Cristine Voguel Ferrari, Gustavo Tápias. CLÍNICA – ECOIMAGEM Endereço: Londrina PR, Rua Engenheiro Omar Rupp 503, cep 86015-360. Telefone: (043) 3376- 0076 Corpo clínico: André Luis Tirolli e Elísio Vieira de Almeida CLÍNICA – LABIMAGEM Endereço: Londrina PR, Avenida Bandeirantes 310, cep 86010-010 Telefone: 3315-0500 Corpo clínico: José Ari Lukenczuk

APÊNDICE (5) ENDEREÇO E CORPO CLÍNICO DOS TRÊS LABORATÓRIOS DE PATOLOGIA CLÍNICA QUE ANALISARAM AS LÂMINAS DE BIÓPSIA PROSTÁTICA. CLÍNICA – MICROPAR Endereço: Londrina PR, Rua Borba Gato 842, cep 86010-030 Telefone: (043) 3324-2617

Corpo clínico: Dora Maria Grimaldi, Alda Fiorina M. Losi Guembarovski, Marina Okuyama Kishima. CLÍNICA – INCELL Endereço: Londrina PR, Rua Antonio Amado Noivo 430, cep 86010-020. Telefone: (043) 3324-0782 Corpo clínico: Daniela Rudgeri Derossi. CLÍNICA – CLINILAB Endereço: Londrina PR, Rua Souza Naves 1586, cep 86010-160. Telefone: (043) 3378—3454 Corpo clínico: Ronaldo Dobner de Vasconcelos Barros. CLÍNICA – LABMED Endereço: Londrina PR,, Rua Borba Gato 842, cep 86010-010 Telefone: (043) 3315-0500 Corpo clínico: Kazuhiro Ito

APENDICE (6)

QUESTIONÁRIO PADRONIZADO PRÉ-CODIFICADO

Prevalência do câncer da próstata e fatores associados, em voluntários de rastreamento submetidos à biópsia transretal guiada por ultra-som, em Londrina, sul do Brasil

Nome do entrevistado: ____________________________________________________________________ Telefone: ( ) __________________ __________________

Telefone: (

)

Endereço: Cidade: ___________________ Rua: ________________________________________________ Número: __________________ Estado: _____________ Cep: ____________________________ DP1 Categoria: DP2 Qual sua cor?

1 1

Particular Branca

2 2

Convenio Preta

3 3

Previdência social Amarela

4

Mestiço/Pardo

REGISTRO NO ESTUDO Nº Data da biópsia: ______ / _____ / _____ _____ / ______

Data da entrevista______ /

Hora de início: _______:___________ _______:______________

Hora de término

Nome do entrevistador: ____________________________________________________________________ Dr. Antônio Fernandes Neto: Universidade Estadual de Londrina; Londrina, PR; Av. Robert Koch, 60; CEP, 86038-350 e-mail: [email protected] (043) 3325-3223 Residência (043) 3323-5733 Consultório (043) 9994-1681 Celular Dr. Edson Duarte Moreira Jr. Residência. Rua Professor Aristides Nove 680. Apt. 1002, Edifício Duque de Orleans, Bairro São Lazaro. Salvador Bahia, CEP 40.210-630. e-mail: [email protected] (071) 3176-2243 - 3310-1627 Trabalho

(071) 3336-4062 Residência (071) 8814-9047 - 8814-9051 Celular

Dr. Marco Aurélio de Freitas Rodrigues: Universidade Estadual de Londrina; Londrina, PR; Av. Robert Koch, 60; CEP, 86010-020 e-mail: [email protected] (043) 3322-6037 Residência (043) 3337-1800 Consultório (043) 9991-6037 Celular

A ENTREVISTA DEVE SER REALIZADA ENTRE O DECIMO QUINTO E TRIGÉSIMO DIA APÓS A BIÓPSIA

SEÇÃO A: INFORMAÇÕES PESSOAIS

Gostaríamos de pedir sua ajuda para responder este breve questionário sobre saúde. O objetivo desta pesquisa é obter várias informações sobre saúde e comportamento, fazendo uma relação entre estes fatores e problemas na população masculina. Sua participação é extremamente importante para que se cheguem a conclusões corretas. Somos, portanto, desde já muito gratos por sua colaboração. Todas as informações fornecidas serão mantidas sob sigilo e usadas somente para os objetivos do estudo. É importante que se responda às perguntas da forma mais franca e honesta possível. Estas primeiras perguntas são sobre as informações pessoais: A1.Qual é seu estado civil atual? Você é: [LEIA 1-4 E CIRCULE A RESPOSTA] 1. Casado 3. Viúvo 2.

Solteiro.

4.

Separado

A1a.Você tem filhos? 1.

NÃO  VÁ PARA A2

2.

SIM

A1b. Quantos filhos você tem? . [ANOTE O NÚMERO NO QUADRO]

A2.Qual das seguintes categorias melhor descreve sua formação educacional? [LEIA 1-11 E CIRCULE A RESPOSTA]

1. 2.

Não sabe ler e escrever Sabe ler e escrever

7. 8.

3.

Não completou o primário

9.

4. 5. 6.

Completou o primário Não completou o ginásio

10. 11.

Não completou o 2º grau Completou o 2º grau Faculdade incompleta, curso profissionalizante ou treinamento técnico (aprendizado prático) Diploma universitário Diploma avançado ou estudo após a graduação

Completou o ginásio

A3. Qual destas categorias melhor descreve sua ocupação? [LEIA 1-3 E CIRCULE A RESPOSTA] 1.

Empregado

2.

Desempregado

3.

Aposentado.

SEÇÃO B: HÁBITOS RELACIONADOS À SAÚDE Essas próximas perguntas são sobre sua saúde de um modo geral. [ANOTE O NÚMERO NO QUADRO] B1. Qual é a sua altura? Centímetros B2. Qual é o seu peso? Quilogramas B3. Qual é a sua data de nascimento (dia/mês/ano)?

___ ___ / ___ ___ / ___ ___

B4. Você tem realizado exame preventivo anual da próstata? 1.

NÃO

2.

SIM

 VÁ PARA B5 B4a.Quantos exames preventivos da próstata você realizou nos últimos 5 anos, inclusive contando a consulta atual? [CIRCULE UM NÚMERO]. 1

2

3

4

5

Mais de 5

B5. Tem conhecimento de diagnóstico de câncer de próstata em algum dos membros de sua família? 1.

NÃO

2.

SIM

 VÁ PARA B6 B5a.Em que membro da sua família abaixo relacionado você tem conhecimento de diagnóstico confirmado de câncer da próstata? [LEIA 1-5 E CIRCULE A RESPOSTA]

1. PAI 5

2 IRMÃO 3 TIO 4 AVÔ . . . Mais de um membro da família acima relacionado. Assinalar abaixo quais membros da família.

B6. Em relação ao hábito de fumar INDIQUE a resposta que melhor se aplica a você? [LEIA 1-3 E CIRCULE UM NÚMERO] 1.NÃO, nunca fumei. 2.NÃO, mas já fumei. Idade que iniciou: ______________ Idade que parou 3.SIM, fumo.

Quantidade de cigarros por dia cigarros/dia

______________

Idade que iniciou ______________

cigarros/dia

B7. Atualmente, você está tomando algum dos seguintes remédios? MEDICAMENTOS POR

RECEITA MÉDICA a. b. c. d. e. f. g.

NÃO

SIM

Hormônio masculino (testosterona)? Qual(is)?_____________________________________________________________ Medicação para coração? Qual(is)______________________________________________________________ Medicamento analgésico? Qual(is)______________________________________________________________ Medicamento para hipertensão (pressão arterial)? Qual(is)______________________________________________________________ Medicamento para diabetes Qual(is)?_____________________________________________________________ Tranqüilizantes, sedativos, hipnóticos (remédios para dormir ) ou anti-depressivos? Qual(is)?_____________________________________________________________

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

Outro(s) medicamento(s)? Qual(is)______________________________________________________________

1

2

B8.Alguma vez você teve ou tem ou tem alguma das seguintes situações? [LEIA CADA PROBLEMA E CIRCULE O NÚMERO APROPRIADO]. NÃO SIM

a.

1

2

b.

Hipertensão Doenças do coração

1

2

c.

Diabetes Mellitus

1

2

d.

Depressão

1

2

e.

Infecção urinária

1

2

B9. Você já fez alguma cirurgia devido a problemas de próstata? [LEIA E CIRCULE A RESPOSTA] 1.

NÃO

2.

SIM

B10. Você fez cirurgia de vasectomia? 1.

NÃO

2.

SIM

SEÇÃO C - DADOS PESSOAIS C1. Qual a renda mensal da sua família? Considere a soma dos rendimentos de todos os membros da família residentes em sua casa. Pense em todas as fontes possíveis de renda, como pagamentos, salários, pensão, ajuda de parentes, juros e outros.

No mês passado, qual a renda da sua família? [LEIA E CIRCULE UMA LETRA]. A- R$ 8.499 ou mais 3.074 a 1.434

B- Entre R$ 8.498 a 3.075

D- Entre R$ 1.433 a 759

E- Até R$ 758

C- Entre R$

SEÇÃO D: ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS). E QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA AOS SINTOMAS URINÁRIOS D1. ANTES DA BIÓPSIA - Qualidade de vida relacionada aos sintomas urinários [LEIA 1-7 E CIRCULE UM NÚMERO]. Feliz

Muito Satisfeito

Satisfeito

Regular

Insatisfeito

Muito Infeliz Insatisfeito

Se você tivesse que passar o resto de sua vida com sua condição urinária da forma como estava antes da biópsia como se sentiria ?

1

2

3

4

5

6

7

O Escore de Sintomas Prostáticos pode ser interpretado considerando três categorias: Leve: 0 a 7; Moderada: 8 a 19; Severa: 20 ou mais [AVALIA SE HÁ PROBLEMA NA PASSAGEM DA URINA]. D2 ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS). [ANTES DA BIÓPSIA DA PRÓSTATA] NO ÚLTIMO MÊS

Nenhuma

Menos da Menos de metade 1 vez em 5 das vezes

Mais da Metade das vezes metade das vezes

Quase sempre

1. Quantas vezes ficou a sensação de não esvaziar totalmente a bexiga?

0

1

2

3

4

5

2. Quantas vezes teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?

0

1

2

3

4

5

3. Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?

0

1

2

3

4

5

4. Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?

0

1

2

3

4

5

5. Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?

0

1

2

3

4

5

6. Quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?

0

1

2

3

4

5

7. Quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?

0

1

2

3

4

5

D2.Escore total

E - BIÓPSIA DA PRÓSTATA E1. Em que dia mês e ano você ficou sabendo da necessidade da biópsia da próstata? (Se você não lembrar o dia marque somente o mês e o ano). dia /

mês /

ano

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ E2. Você já havia realizado antes alguma biópsia da próstata para investigação de câncer? 1.

NÃO  VÁ PARA E3

2.

SIM

E2a. Quantas vezes você já foi submetido à biópsia da próstata?

E3. Passou a tomar tranqüilizantes, antidepressivos, ansiolíticos etc. ou aumentou a dose de que já tomava por ter tomado conhecimento da necessidade da biópsia da próstata? 1.

NÃO

2.

SIM

E4. Você usou antibiótico antes da realização da biópsia da próstata? 1.

NÃO

2.

SIM

E5.Você fez Fleet-enema ou enteroclisma (lavagem intestinal) antes de realizar a biópsia da próstata? 1.

NÃO

2.

SIM

E6. Ao ser feita a biópsia da próstata , você teve sensação de desmaio? (Suor, disparo do coração, queda da pressão, ou perda de consciência) [LEIA 1-4 E CIRCULE UM NÚMERO]. 1.

Não

( não teve nenhum destes sintomas)

2.

Leve

(sudorese com ou sem taquicardia com pressão maior que 90 mm de Hg)

3

Moderado (sudorese, taquicardia, queda de pressão abaixo de 90 mm Hg necessitando aplicar soro na veia)

4.

Severa (sudorese,taquicardia,queda de pressão abaixo de 90 mm Hg, crise convulsiva, perda consciência)

E7. Teve Hematúria (sangue na urina) após a realização da biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM



VÁ PARA E8

E7b. Por quantos dias persistiu a hematúria após a realização da biópsia?

E8. Você se masturbou ou teve relação sexual após a biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM



VÁ PARA E9 E8a Teve Hematospermia (sangue no esperma) após masturbação ou relação sexual? 1.

NÃO

2.

SIM



VÁ PARA E9

E8b. Em quantas ejaculações você percebeu a hematospermia após a realização da biópsia?

E9. Apresentou uretrorragia (sangramento espontâneo pela uretra) após a biópsia? 1.

NÃO 

2.

SIM

VÁ PARA E10

E9a. Por quantos dias persistiu a uretrorragia após a realização da biópsia?

E10. Apresentou sangramento retal ou ao evacuar após a biópsia? 1.

NÃO 

2.

SIM

VÁ PARA E11

E10a. Por quantos dias persistiu o sangramento pelo reto após a realização da biópsia?

E11. Teve febre maior que 37,5 graus após a realização da biópsia?

1.

NÃO

2.

SIM

E12. Teve Bacteremia (tremor de frio) após a realização da biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM

E13. Foi necessário uso de antibiótico internado ou ambulatorial após a realização da biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM

E14. Necessitou de hospitalização após a realização da biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM



VÁ PARA E15

E14a. Quantos dias de internação foram necessários para sua recuperação?

E15. Houve necessidade de passagem de sonda para drenar urina (CATETERISMO VESICAL) após a biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM



VÁ PARA SEÇÃO F

E15a. Por quantos dias você ficou sondado?

SEÇÃO F – COMPORTAMENTO E DESCONFORTO EM RELAÇÃO A BIÓPSIA DA PRÓSTATA

Sobre o seu sentimento ao discutir este problema (biópsia da próstata). F1a. Como você se sentiu ao discutir este problema (biópsia da próstata) com seu médico? [LEIA 1-5 E CIRCULE UM NÚMERO]. Muito intranqüilo

Intranqüilo

1

2

Nem intranqüilo nem à vontade 3

À vontade

Muito à vontade

4

5

F1b. Como você se sentiu ao discutir este problema (biópsia da próstata) com sua família? [LEIA 1-5 E CIRCULE UM NÚMERO]. Muito intranqüilo

Intranqüilo

1

2

Nem intranqüilo nem à vontade 3

À vontade

Muito à vontade

4

5

F2. Como foi realizada a analgesia para a realização da biópsia da próstata? ? [LEIA E CIRCULE UM NÚMERO]. 1.

SEDAÇÃO ANESTÉSICA

2.

ANESTESIA LOCAL

Para responder a pergunta F3 olhe esta Escala Linear de Dor (ELD) que varia de modo contínuo, sendo zero a menor intensidade e 10 a maior intensidade[OLHE A ESCALA LINEAR DE DOR E CIRCULE UM NÚMERO de 0 a 10 AO RESPONDER]

LEVE MODERADA INTENSA Escala linear continua de dor Fonte: ISSA: J. Urol, Volume 164(2).August 2000.397-399

F3. Como você considerou a dor durante a realização da biópsia ? [OLHE A ESCALA LINEAR DE DOR E CIRCULE UM NÚMERO de 0 a 10 AO RESPONDER]

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

F4. A dor que você sentiu para a realização da biópsia correspondeu a sua expectativa? [LEIA 1-4 E CIRCULE UM NÚMERO]. Foi menor que minha expectativa

Foi igual ao que esperava

1.

Foi maior que a minha expectativa

2.

Não sei.

3.

4.

F5. Houve persistência do quadro doloroso ou desconforto nos dias que se seguiram após a realização da biópsia? 1.

NÃO 

2.

SIM

VÁ PARA F6

F5a. Por quantos dias a dor ou o desconforto persistiu após a realização da biópsia?

F5b. Houve necessidade de uso (ou de aumentar a dose) de analgésico ou antiinflamatório para aliviar a dor ou desconforto após a realização da biópsia? 1.

NÃO

2.

SIM

F6. Quanto ao desconforto, você considerou o procedimento para a realização da biópsia? [LEIA 1-4 E CIRCULE UM NÚMERO]. Sem desconforto

Pouco desconfortável

Moderadamente desconfortável

Muito desconfortável

1.

2.

3.

4.

SEÇÃO G – RESULTADOS LABORATORIAIS G 1. Qual o volume da próstata (cm3) medido por USG transretal? Este valor deve ser visto no laudo do ultra-som.

G1a Calcular e anotar valor da densidade do PSA. [PSA / volume da próstata (cm3)]

G2.Qual o número de fragmentos retirados na realização da biópsia da próstata?

G3. O resultado do exame anatomo-patológico foi positivo para ADENOCARCINOMA da próstata? 1.

NÃO 

2.

SIM

VÁ PARA G4

G3a. Qual a soma de Gleason? +

=

G4. Qual o resultado do exame anatomo-patológico? [CIRCULE OS NÚMEROS de 1 a 8 ]. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Hiperplasia prostática benigna Hiperplasia prostática benigna e prostatite crônica inespecífica Hiperplasia prostática benigna e Hiperplasia adenomatosa atípica Hiperplasia prostática benigna e atrofia Hiperplasia prostática benigna e atipias cito-arquiteturais PIN (Neoplasia Intra-epitelial Prostática) Prostatite crônica granulomatosa Sarcoma Carcinoma epidermóide Outro diagnóstico. Qual ? _________________________________________________________

SEÇÃO H – INDICAÇÃO DA BIÓPSIA

Essa informação deve ser obtida com o médico do paciente Qual(is) foi(foram) os exames realizados para investigação prostática e qual(is) exame(s) o médico responsável pelo paciente levou em consideração para indicar a biópsia de próstata.

Na COLUNA (1) por favor assinale qual(is) o(s) COLUNA (1) exame(s) abaixo relacionado foi(ram) realizado(s). EXAME REALIZADO ?

Na COLUNA (2) assinale quais exames você levou em consideração para a indicação da SIM NÃO biópsia da próstata. H1 PSA TOTAL

COLUNA (2) VOCÊ LEVOU ESTE EXAME EM CONSIDERAÇÃO PARA A INDICAÇÃO DA BIÓPSIA DA PRÓSTATA?

SIM

NÃO

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

H5 EXAME DIGITAL RETAL

1

2

1

2

H6 ULTRA-SOM TRANSRETAL DA PRÓSTATA

1

2

1

2

H7 BIÓPSIA PRÉVIA COM PIN DE ALTO GRAU

1

2

1

2

H8 BIÓPSIA PRÉVIA COM HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA OU HIPERPLASIA DE PEQUENAS GLÂNDULAS

1

2

1

2

ANOTAR VALOR DO PSA

=

H 2 RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL ANOTAR VALOR DA RELAÇÃO PSA L / PSA T

=

H3 DENSIDADE DO PSA = H4 VELOCIDADE DO PSA (ng/ml/ano)

ANOTAR VALOR DA DENSIDADE DO PSA

ANOTAR VALOR DA VELOCIDADE DO PSA

=

Assinalar as respostas abaixo somente se o Exame Digital Retal foi realizado. H.9 Como você considerou o tamanho da próstata? [CIRCULE UM NÚMERO DE 1 –4]. 1

Normal

4

Aumento assimétrico de volume

2

Aumento simétrico moderado 3

Muito aumentada simetricamente

H.10 Como você considerou a consistência da próstata? [CIRCULE UM NÚMERO DE 1 –6]. 1

Normal

2

Fibroelásica - Adenomatosa (HPB)

4

Nódulo duro lobo esquerdo

5

3

Consistencia alterada

Nódulo duro lobo direito

6

Pétrea

APÊNDICE (7) CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Participação voluntária

Por favor, leia cuidadosamente este consentimento e não hesite em perguntar sobre qualquer dúvida. Sua participação neste estudo é voluntária. Você pode se recusar a participar, sem prejuízo ao seu cuidado.

Neste momento, você está tendo a opção de participar de um estudo sobre a investigação das doenças da próstata, em pacientes que foram submetidos à biópsia prostática. O investigador irá responder qualquer dúvida que você tenha sobre este consentimento ou sobre o estudo. O propósito deste estudo é coletar informações, através de um questionário, acerca de sua saúde e da biópsia de próstata, indicada por seu médico e que você realizou. Eu recebi uma cópia deste acordo de consentimento livre e esclarecido, li e compreendi este documento; minhas dúvidas foram esclarecidas e concordo voluntariamente em participar deste estudo. Permito, também, ao investigador obter informações clínicas e dados de meu prontuário com meu médico. Nome do Voluntário_______________________________________ Assinatura do Voluntário___________________________________ Nome do Entrevistador_____________________________________ Assinatura do Entrevistador ______________________________ Londrina, _______ de _________ 2006

APÊNDICE (8)

COMITÊ DE ÉTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DO NORTE DO PARANÁ

ANEXO (1) CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL

Renda familiar por classes CLASSE Faixa de Renda (US$) A1 5347 ou + A2 2833 a 5346 B1 1705 a 2832 B2 1025 a 1705 C 478 a 1024 D 253 a 477 E até 252

Renda Média (US$) 5673 3603 2352 1553 812 419 220

Associação Nacional de Empresas de Pesquisa – ANEP. Critério de classificação econômica Brasil. Disponível na Internet URL: http://www.anep.org.br/mural/anep/04-12-97-cceb.html. Capturado em 28/04/2002.

Distribuição da população por região Classe

Norte/Nordeste %

Sudeste %

Sul %

Centro Oeste %

A1 A2 B1 B2 C D E

1 3 3 6 20 37 30

1 4 8 14 35 32 6

1 5 7 13 35 30 8

1 4 8 10 28 38 13

Associação Nacional de Empresas de Pesquisa – ANEP. Critério de classificação econômica Brasil. Disponível na Internet URL: http://www.anep.org.br/mural/anep/04-12-97-cceb.html. Capturado em 28/04/2002.

ANEXO (2) ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS

No último mês...

Menos Mais Menos da Metade da de 1 Quase Nenhuma metade das metade vez em sempre das vezes das 5 vezes vezes

1. Quantas vezes ficou a sensação de não esvaziar totalmente a bexiga?

0

1

2

3

4

5

2. Quantas vezes teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?

0

1

2

3

4

5

3. Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou várias vezes?

0

1

2

3

4

5

4. Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?

0

1

2

3

4

5

5. Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?

0

1

2

3

4

5

6. Quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?

0

1

2

3

4

5

7. Quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?

0

1

2

3

4

5

Escore total dos sintomas

X

x

X

x

x

x

Escore total O Escore de Sintomas Prostáticos pode ser interpretado considerando três categorias: • • •

Leve: 0 à 7; Moderada: 8 à 19; Severa: 20 ou mais.

x

Defesa de DOUTORADO

TESE

Com o título Avaliação dos fatores associados ao diagnóstico de câncer, em pacientes submetidos à ecografia transretal e biópsia de próstata e sob orientação do Prof. Dr. Marco Aurélio Freitas Rodrigues, o Dr. Antonio Fernandes Neto defendeu sua tese de doutorado em 26 de março, pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina, obtendo aprovação. A banca examinadora foi composta pela presença do Prof. Dr. Sidney Glina (SP), Prof. Dr. Silvio Henrique Maia de Almeida (PR), Dr. Renato Tambara Filho (PR) e Prof. Dr. Edson Duarte Moreira Jr. (BA).

DE

Da esquerda para direita Prof. Dr. Sidney Glina (SP-Banca), Prof. Dr. Silvio Henrique Maia de Almeida (PR-Banca), Marco Aurélio Freitas Rodrigues (PROrientador), Antonio Fernandes Neto (Doutorando), Prof. Dr. Renato Tambara Filho (PR- Banca) e Prof. Dr. Edson Duarte Moreira Jr. (BA-Banca).