Terjemah Tb Lapsus.docx

REFERAT

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL DAN TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG TIDAK BIASA (TIDAK UMUM)

Oleh: I Putu Dedi Maharjana

16710055

Anak Agung Ayu Lestari Purnama S.

16710114

Ni Made Karlinda Utari K.

16710163

Dokter Pembimbing: dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad.

SMF ILMU RADIOLOGI RSUD Dr. MOHAMMAD SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2017

HALAMAN PENGESAHAN

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL DAN TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG TIDAK BIASA (TIDAK UMUM)

Oleh: I Putu Dedi Maharjana

16710055

Anak Agung Ayu Lestari Purnama S.

16710114

Ni Made Karlinda Utari K.

16710163

Telah disetujui dan disahkan pada: Hari

:

Tanggal :

Mengetahui: Dokter Pembimbing

dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad.

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan Judul: “Tampilan Sonografik Pada Tuberkulosis Abdominal dan Temuan-Temuan Hasil Pemeriksaan Ultrasound Pada Tuberkulosis Abdominal: Tampilan Yang Umum Dan Yang Tidak Biasa (Tidak Umum)”. Referat ini penulis susun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik di SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo. Selama menyelesaikan referat ini, penulis telah banyak menerima bimbingan, pengarahan, dan saran, serta berbagai fasilitas yang membantu hingga akhir dari penulisan ini. Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Dr. Lilis Catur Setyawati, Sp. Rad selaku pembimbing SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo yang memberi bimbingan dan pengarahan dalam penyelesaian referat ini. 2. Seluruh staf dan karyawan di bagian SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo yang membantu hingga terselesaikannya referat ini. 3. Rekan-rekan dokter muda yang telah membantu dalam memberikan masukan hingga referat ini terselesaikan dengan baik. Referat ini jauh dari sempurna sehingga penulis masih mengharapkan saran dan kritik untuk menyempurnakan tugas ini sehingga dapat bermanfaat bagi pihak yang membutuhkan.

Probolinggo, 17 Mei 2017

Penulis

iii

Journal 1

TAMPILAN SONOGRAFIK PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL Arun Batra, MD, DNB, Manpreet Singh Gulati, MD, DNB, Dipanka Sarma, MD, Shashi Bala Paul, MBBS

Pendiagnosaan tuberkulosis abdominal merupakan sebuah tantangan bahkan bagi para dokter ahli yang berpengalaman sekalipun, hal ini karena para pasien penderita penyakit ini biasanya mempresentasikan tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik. Penyakit ini bersifat endemik di hampir seluruh negara-negara berkembang, dan tingkat insidennya di negara-negara dunia barat pun telah mengalami peningkatan, yang dimana hal ini disebabkan oleh meningkatnya insiden penyakit AIDS. Sonografi dapat mendeteksi temuan-temuan pada individu penderita penyakit ini di stadium dini; dapat menggambarkan lesi-lesi pada usus, peritoneum, kelenjarkelenjar getah bening, dan organ-organ padat; dan modalitas ini dapat membantu untuk mengidentifikasi target untuk biopsi. Sonografi juga tidaklah mahal dan umumnya tersedia di banyak wilayah di dunia dimana tingkat prevalensi tuberkulosis abdominal cukup tinggi. Tuberkulosis abdominal dapat menyerupai kondisi-kondisi yang beragam seperti contohnya kanker kelenjar getah bening, penyakit Crohn, amebiasis, dan adenokarsinoma. Fitur-fitur pencitraan tidaklah patognomonik namun dapat mengindikasikan diagnosis ketika diperkuat oleh presentasi klinis, status imunitas pasien, dan latar belakang demografis pasien. Tujuan dari esay piktorial ini adalah untuk membahas temuan-temuan dari hasil pemeriksaan sonografik pada penyakit tuberkulosis saluran lambung-usus,

1

peritoneum, sistem limfatik, sistem hepatobilier, dan limpa. Spektrum tampilan sonografik pun dipilih dari tinjauan retrospektif catatan-catatan para pasien (100 pasien) penderita tuberkulosis (Tabel 1). Tinjauan ini tidaklah menyertakan para pasien penderita AIDS atau tuberkulosis genitourinari (kelamin-kemih).

TABEL 1 Temuan-Temuan Dari Hasil Pemeriksaan Sonografi Pada 100 Pasien Penderita Tuberkulosis Abdominal Lokasi Penyakit/ Temuan Peritoneum

Persentase Pasien 65

Penyakit mesenterik

60

Asites

20

Penebalan peritoneal

12

Keterlibatan omental

18

Kelenjar getah bening

62

Keterlibatan kelenjar getah bening mesenterik

52

Keterlibatan kelenjar getah bening retroperitoneal

4

Keterlibatan kelenjar getah bening periportal

6

Saluran gastrointestinal

32

Penyakit ileosekal Penyakit usus kecil

18 1

12

Penyakit kolonik

1

Penyakit gastrik/ lambung

0

Penyakit usus dua belas jari

2

Visera

16

Penyakit splenik/ limpa

8

Penyakit liver

1

Penyakit kantung empedu

1

Penyakit pankreatik

1

Penyakit kelenjar adrenal

2

Keterlibatan otot psoas

3

2

*Mencakup keterlibatan ileum terminal, sekum, dan porsi kolon asending di dekatnya. 1 Keterlibatan kolon melintang terisolasi

TEKNIK Sonografi umumnya dapat menunjukkan semua fitur/ciri tuberkulosis abdominal karena pasien penderitanya cenderung mengalami penurunan berat badan, yang mana hal ini memberikan jendela akustik yang baik untuk dilakukannya pemeriksaan menyeluruh. Penggunaan transduser susunan linear 5-7,5 MHz secara khusus cukup efektif untuk mengevaluasi peritoneum, omentum, dan mesenteri. Sonografi kompresi bertingkat merupakan teknik yang paling efektif untuk mengevaluasi mesenteri. Dengan tingkat kompresi yang beragam dan perlahan oleh transduser, simpal otot – secara khusus ketika terdilasi dan terisi dengan udara karena obstruksi distal – dapat digantikan dari wilayah pemeriksaan. Bidang pandang yang terbatas yang diberikan oleh transduser frekuensi tinggi dapat digantikan dengan cara mensejajarkan 2 gambar area di dekatnya pada moda dua-layar dan mem-print salinan/cetakan dari gambar-gambar yang dikombinasikan. Teknologi bidang pandang yang diperluas merupakan satu alternatif yang efektif.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI Organisme Mycobacterium

kausatif

tuberculosis

untuk atau

tuberkulosis

abdominal

Mycobacterium

biasanya

adalah

avium-intracellulare,

dan

organisme Mycobacterium avium-intracellulare lebih umum menyerang individu yang mengalami penurunan tingkat imunitas tubuh. Tuberkulosis abdominal umumnya disebabkan oleh ingesi baksil (masuknya organisme melalui mulut) pada sputum yang terinfeksi atau makanan yang terkontaminasi. Baksil ini dapat memicu

3

pembentukan granuloma epitelioid dan nekrosis kaseus pada dinding usus. Bentuk penyakit yang paling umum adalah tipe ulseratif, yang diakibatkan oleh ulserasi mukosa. Bentuk kedua adalah tipe hiperplastik, yang dapat menyebabkan penebalan dinding usus florid. Kombinasi dari kedua tipe ini dapat menyebabkan tipe uleroproliferatif. Penyebaran lokal tuberkulosis abdominal ke kelenjar getah bening mesenterik dapat menyebabkan ruptur nodus kelenjar getah bening kedalam peritoneum, dan menyebabkan peritonitis tuberkulosis. Keterlibatan viseral umumnya muncul akibat penyebaran hematogenosa infeksi.

TUBERKULOSIS GASTROINTESTINAL Tuberkulosis gastrointestinal dapat berupa kondisi dengan tipe ulseratif, tipe hiperplasti, ataupun kombinasi keduanya. Fitur atau ciri dari tipe kombinasi biasanya akan dapat terdemonstrasikan (terobservasi) melalui pemeriksaan sonografi. Tuberkulosis gastrointestinal paling umum terjadi pada simpangan ileosekal; lokasi lainnya adalah pada ileum, sekum, kolon asending, jejunum, bagian-bagian usus lain, rektum, duodenum, dan lambung (berurutan sesuai dengan tingkat frekuensinya). Sonografi dapat menunjukkan perubahan-perubahan ekstramukosal secara langsung dan terkadang akan dapat mendeteksi perubahan-perubahan mukosal. Tuberkulosis ileosekal umumnya adalah bersifat hiperplastik, dan morfologi kasarnya akan dapat terevaluasi dengan sonografi. Pada penyakit stadium awal, beberapa nodus regional dan penebalan dinding sekum secara sirkumferensial dan ileum terminal (ketebalan normal dinding usus kecil dan usus besar adalah 3 mm) akanlah dapat tervisualisasi secara sonografi. Pada stadium lanjut penyakit ini, katup ileosekal dan dinding medial didekatnya biasanya akan mengalami penebalan secara

4

tidak-simetris (Gambar 1). Namun demikian, perubahan-perubahan ini adalah tidak spesifik dan juga dapat terlihat pada adenokarsinoma, penyakit Crohn, kanker kelenjar getah bening, dan amebiasis. Pada tuberkulosis ileosekal lanjut, penebalan usus kasar, simpal yang melekat, kelenjar getah bening regional yang membesar, dan penebalan mesenterik dapat membentuk masa kompleks ekhogenitas yang beragam yang terpusat pada simpangan ileosekal (Gambar 2). Ciri atau fitur ini dapat meningkatkan kecurigaan akan tuberkulosis pada situasi klinis yang tepat.

GAMBAR 1. Tuberkulosis ileosekal pada pasien perempuan yang berusia 17 tahun. Sonogram sagital oblik pun didapatkan dengan menggunakan transduser susunan kurvilinear 3,5 MHz (A) dan sonogram sagital oblik resolusi tinggi didapatkan dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz (B) fosa iliak kanan menunjukkan penebalan dinding sirkumferensial sekum yang terkontraksi

5

dan usus asenden (ditunjukkan dengan tanda panah terbuka). Ileum terminal didekatnya (ditunjukkan dengan tanda panah) menunjukkan sedikit penebalan dindingnya. (A) Simpangan ileosekal dan dinding medial menunjukkan penebalan yang lebih tinggi (ditunjukkan dengan kepala anak panah). (B) Gambar resolusi tinggi menunjukkan kelenjar getah bening mesenterik yang bulat dan kecil (ditunjukkan oleh tanda panah panjang) disekitar usus yang menebal dan penebalan omental ekhogenik di dekatnya. Ileum terminal, yang terisi oleh udara pada sonogram frekuensi rendah (A), tampak kolaps pada sonogram resolusi tinggi (B) karena sonogram kompresi bertingkat.

GAMBAR 2. Tuberkulosis abdominal pada perempuan yang berusia 19 tahun dengan gejala-gejala obstruksi usus parsial kambuhan. Sonogram melintang fosa iliak kanan menunjukkan masa heterogen kompleks yang terdiri dari usus yang melekat (ditunjukkan dengan tanda panah pendek berwarna hitam), mesenteri ekhogenik yang menebal (tanda panah melengkung yang berwarna putih) dengan pembesaran kelenjar getah bening (ditunjukkan oleh tanda panah panjang), dan asites disekitarnya yang terlokulasi dengan septa (ditunjukkan dengan tanda panah bengkok yang berwarna hitam).

Perubahan-perubahan mukosal yang muncul di stadium awal enteritis tuberkulosa biasanya sulit terlihat secara sonografis. Namun, ulserasi dalam terkadang dapat terdeteksi dan muncul/ tampak seperti ekstensi radial isian luminal ekhogenik ke dinding di sekililingnya yang menebal (Gambar 3A). Seiring dengan progresi penyakit, penebalan dinding dan striktur ruas-pendek akan muncul pada

6

usus, yang dimana hal ini dapat menyebabkan obstruksi usus parsial dan juga terkadang dapat menyebabkan perforasi usus dan pembentukan abses. Pada sonogram melintang, area-area penyempitan yang merepresentasikan striktur akan tampak sebagai ruas-ruas penebalan mural sirkumferensial dan konten luminal yang melemah (Gambar 3B). Sonografi waktu-nyata (langsung) akan dapat membantu untuk menilai hiperperistalsis yang mendekat ke lesi yang mengobstruksi. Obstruksi kronis dapat menyebabkan pembentukan enterolit, yang terkadang dapat terdeteksi secara sonografis (Gambar 4). Enterolit jaranglah muncul di masa sekarang, hal ini mungkin karena tindakan penanganan yang dilakukan di masa sekarang umumnya dilakukan secara lebih dini. Intususepsi yang terpicu oleh lesi mural dapat juga terdeteksi secara sonografis, khususnya pada para pasien anak-anak (Gambar 5).

7

GAMBAR 3. Obstruksi usus sub-akut akibat striktur usus kecil tuberkulosa pada seorang wanita yang berusia 25 tahun. (A) Sonogram oblik kuadran bawah kiri didapat dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz menunjukkan penebalan sirkumferensial panjang jejunum dengan kelenjar getah bening disekitarnya (ditunjukkan dengan kepala anak panah). Ekstensi radial kontens luminal ekhogenik kedalam dinding yang menebal (ditunjukkan oleh tanda panah) pun merepresentasikan ulserasi, hal ini pun terkonfirmasi dengan hasil pemeriksaan x-ray barium. (B) Sonogram melintang melalui striktur menunjukkan penebalan dinding dengan lumen sempit dan kelenjar getah bening mesenterik di dekatnya (ditunjukkan oleh kepala anak panah).

GAMBAR 4. Obstruksi usus parsial kambuhan kronis akibat tuberkulosis pada seorang wanita yang berusia 48 tahun. Sonogram sagital oblik perut bagian bawah menunjukkan simpal ileal yang tampak terdilasi (ditunjukkan oleh kepala anak panah) yang mengandung struktur intraluminal yang besar (tanda panah yang melengkung) dengan pembayangan distal. Pada saat pembedahan, enterolit oval yang berukuran 3 cm pun mendekat ke arah striktur ileal yang ketat.

8

GAMBAR 5. Intususepsi pada anak usia 9 tahun penderita tuberkulosis intestinal/ usus. Sonogram melintang melalui perut bawah kanan menunjukkan intususepsi dengan lemak mesenterik ekhogenik yang menyela antara simpal-simpal usus konsentrik.

Tuberkulosis kolonik/ usus juga dapatlah dievaluasi secara sonografis. Walaupun hal tersebut dapat muncul secara independen, tuberkulosis kolonik umumnya berdekatan dengan tuberkulosis ileosekal. Luasnya keterlibatan (yaitu, apakah penyakit tersebut melibatkan ruas usus yang panjang atau yang pendek) akan lebih baik untuk dapat dievaluasi dengan sonografi waktu-nyata dan akan sulit untuk didokumentasikan. Keterlibatan ruas pendek lebih sering terlihat disekitar fleksur hepatik dibandingkan dengan wilayah yang lainnya pada usus/ kolon. Tuberkulosis usus dua belas jari merupakan hal yang jarang terjadi. Obstruksi usus dua belas jari tuberkulosa umumnya diakibatkan dari kompresi ekstkrinsik pihak ketiga duodenum oleh kelenjar getah bening pada wilayah mesenterik superior/ atas. Sonogram bagian ketiga duodenum dapat menunjukkan pusat hipoekhoik dan membantu untuk melahirkan diagnosis. Keterlibatan intrinsik duodenum (Gambar 6)

9

adalah lebih jarang muncul dibandingkan dengan obstruksi duodenum oleh nodusnodus ekstrinsik dan dapat bersifat ulseratif ataupun hiperplastik.

GAMBAR 6. Tuberkulosis duodenal pada seorang perempuan usia 22 tahun mempresentasikan episode kambuhan akan rasa nyeri pada bagian perut, muntah, dan penurunan berat bedan selama 5 bulan. Sonogram lintang untuk wilayah epigastrik dapat menunjukkan penebalan kasar dinding usus dua belas jari (ditunjukkan oleh tanda panah), yang terlihat secara anterolateral ke kepala pankreas (ditunjukkan oleh tanda kepala anak panah).

Tuberkulosis lambung sangatlah jarang terjadi dan umumnya sulit untuk didiagnosis. Penyempitan antral biasanya terjadi akibat ulserasi dan fibrosis, namun hal ini terkadang disebabkan oleh limfadenopati kaseus di sekitarnya. Sonografi menunjukkan penebalan mural konsentrik [ketebalan normal lambung adalah 5 ± 1 mm (simpanga baku)] dengan kelenjar getah bening disekitarnya, yang keduanya tervisualisasi ketika pasien lambungnya terisi cairan. Keterlibatan mukosal juga dapat terdeteksi secara sonografi ketika lambung pasien terisi cairan/ air.

10

TUBERKULOSIS PERITONEAL Tuberkulosis peritoneal merupakan bentuk yang paling umum tuberkulosis abdominal, dan juga dapat melibatkan – baik secara sendiri maupun terkombinasi ) ronggal peritoneal, mesenteri, dan omentum. Secara klasik, 3 tipe tuberkulosis peritoneal pun dijelaskan: tipe basah, tipe kering, dan campuran fibrotik. Tipe basah memanifestasikian sebagai asites terlokulasi ataupun asites yang bebas; tipe yang kering dengan penebalan mesenterik, limfadenopati, dan adhesi fibrosa, yang dimana hal ini dapat menciptakan “lambung plastik”. Dan tipe campuran fibrotik dengan penebalan omental dan simpal usus yang menyatu, dapatlah secara klinis terinterpretasi sebagai satu masa. Sonografi dapat menunjukkan asites fokus, bebas, atau terlokulasi. Cairan asitik bebas umumnya akan terlihat pada sonogram, dan dapat bersifat anekhoik atau mengandung debris. Untaian renda atau septa halus dan ekho internal tingkat rendah di dalam cairan asitik merupakan ciri dari asites eksudatif (Gambar 7). Asites terlokulasi muncul/ nampak pada sonogram sebagai kumpulan cairan di dalam kista dengan septasi yang tipis dan bertautan. Asites fokus merupakan sekumpulan cairan antar simpal yang nampak pada sonogram sebagai tanda “sandwich tiga-roti”. Hal ini disebabkan oleh lapisan hiperekhoik dan hipoekhoik serosa dan dinding usus 2 simpal yang berdekatan dengan lapisan perintang cairan anekhoik. Penebalan peritoneal nampak sebagai lapisan hiperekhoik yang tidak teratur, mirip lembaran, dan bersifat hipoekhoik (Gambar 8A). Penebalan peritoneum yang berlokasi pas di bawah dinding abdominal dapat diapresiasi dengan transduser susunan linear frekuensi tinggi (Gambar 8B).

11

GAMBAR 7. Asites tuberkulosa pada seorang laki-laki yang berusia 45 tahun yang mengalami penurunan berat badan, demam, dan distensi abdominal. Sonogram sagital resolusi tinggi wilayah panggul dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz menunjukkan multi septa yang tipis dan tidak lengkap dan ekho internal tingkat rendah. Debris dan septa halus tampak pada sonografi waktu nyata dengan mengambang. Ciri-ciri ini akan sangat terlihat pada sonogram, dan tidak terlihat pada pemindaian CT.

Gambar 8. Tuberkulosis peritoneal pada seorang perempuan yang berusia 18 tahun. Sonogram sagital (A) panggul menunjukkan asites eksudatif pada kantung Douglas yang terlhat sebagai kumpulan cairan (COLL) dengan ekho internal dan berhubungan dengan penebalan peritoneal (ditunjukkan oleh tanda panah) yang nampak di sepanjang permukaan luar kandung kemih (UB). (B) Gambar sonogram

12

melintang didapat dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz yang menunjukkan penebalan difusi peritoneum (ditunjukkan oleh kepala tandah panah) dengan area fokus nodularitas (dtinjukkan oleh tanda panah tebal) dibawah dinding abdominal depan. Omentum besar yang mendasarinya pun mengalami penebalan dan umumnya bersifat ekhogenik dengan nodul hipoekhoik (ditunjukkan dengan tanda panah tipis panjang) didalamnya.

Penyakit mesenterik merupakan satu manifestasi yang umum dan penting pada tuberkulosis abdominal stadium awal. Mesenteri awalnya akan menebal dan tampak sebagai ekhogenik dengan sedikit kelenjar getah bening yang disekitarnya. Pada tuberkulosis mesenterik stadium akhir, area-area hipoekhoik yang tidak regular merepresentasikan gabungan kelenjar getah bening yang ternekrosis dapat divisualisasikan secara sonograf (Gambar 9A). Area-area ekhogenik kalsifikasi terfokus yang tidak teratur dengan pembayangan distal dapatlah teridentifikasi (Gambar 9B). Simpal usus yang menyatu disekitar mesenteri yang menebal akan tampak sebagai jemari yang meradiasi dari pusat dan membentuk tanda “stelat/ bintang” sonografis.

GAMBAR 9. Tuberkulosis peritoneal pada seorang perempuan yang berusia 25 tahun yang mempresentasikan dengan rasa nyeri pada perut, pembengkakan, muntah, dan adanya masa yang dapat teraba pada perut bagian tengah. (A) Sonogram melintang untuk wilayah umbilikal

13

menunjukkan penebalan mesenterik hipoekhoik ekstensif (ditunjukkan dengan tanda panah putih yang bengkok) dengan multi gabungan kelenjar-kelenjar getah bening (ditunjukkan dengan tanda panah putih lurus). Sedikit kelenjar getah bening yang bersifat diskret (dtinjukkan dengan tanda panah warna hitam) juga dapat terlihat. (B) Sonogram melintang melalui wilayah di dekatnya menunjukkna fokus yang tidak teratur atau kalsifikasi pusat (ditunjukkan oleh tanda panah warna hitam) dengan pembayangan distal di dalam masa kelenjar getah bening , Mesenteri akan mudah terevaluasi dengan sonografi kompresi bertingkat dan transduser susunan linear frekuensi tinggi.

Penebalan omental yang berkaitan dengan tuberkulosis peritoneal dapat terobservasi pada sonografi. Pada kasus-kasus tuberkulosis peritoneal, omentum besar yang mengalami penebalan memiliki ekhotekstur yang heterogen, dan terkadang mengandung nodul-nodul hipoekhoik (Gambar 8B).

TUBERKULOSIS KELENJAR GETAH BENING Limfadenopati umumnya tervisualisasi secara sonografik pada tuberkulosis abdominal. Diagnosis tuberkulosis dapat diduga terjadi pada pasien haruslah didasarkan pada distribusi dan morfologi kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening mesenterik (Gambar 1, 2, 3, 4, dan 9), seliak, porta hepatis, dan kelenjar getah bening peripankreatik secara karakteristik pun terlibat, mencerminkan penyaliran limfatik usus kecil. Kelenjar getah bening retroperitoneal pun secara relatif terpisah, dan, tidak seperti pada kasus kanker kelenjar getah bening, keterlibatannya jarang muncul dalam bentuk isolasi/ saling terpisah. Pada tuberkulosis diseminata (terdiseminasi), namun, limfadenopati difusi tanpa predileksi untuk lokasi manapun dapatlah terlihat (Gambar 10). Kelenjar getah bening yang terlibat biasanya akan saling menyatu dengan pusat hipoekhoik dan terkadang mengandung kalsifikasi.

14

GAMBAR 10. Tuberkulosis diseminata pada seorang pasien perempuan yang berusia 18 tahun yang mempresentasikan demam berkepanjangan dan penurunan berat badan. (A) Sonogram melintang abdomen bagian tengah menunjukkan multi konglomerat/ penggabungan kelenjar getah bening mesenterik yang tampak hipoekhoik di dekat usus. (B) Sonogram melintang wilayah suprarenal menunjukkan masa-masa adrenal hipoekhoik bilateral (ditunjukkan dengan tanda panah yang bengkok, kaliper mengindiksaikan masa di sebelah kanan) dan multi kelenjar/ nodus retroperitoneal (parakaval) di bagian kanan. Kelenjar getah bening pada wilayah porta hepatis menunjukkan kalsifikasi (ditunjukkan dengan tanda panah panjang). Biopsi berpanduan sonografis pada masa adrenal kanan pun mengkonfirmasikan tuberkulosis.

TUBERKULOSIS HEPATOBILIER DAN SPLENIK/ LIMPA Tuberkulosis liver atau limpa jarang terjadi secara isolasi dan seringnya merupakan bagian dari penyakit multifokal atau terdiseminasi. Keterlibatan liver atau limpa dapat terjadi dalam bentuk mikroabses pada pola tuberkulosis milier dan terepresentasi secara sonografi oleh ekhoteksture yang kasar (Gambar 11) atau dalam bentuk abses atau granuloma yang lebih besar (Gambar 12). Pinggiran hipoekhoik terkadang tampak disekeliling abses (Gambar 12B) dapat merepresentasikan parenkhima splenik yang terkompresi. Seringkali, satu-satunya fitur dari keterlibatan viseral adalah organomegali dengan granuloma yang terkalsifikasi (Gambar 13),

15

yang terkadang nampak pada penyakit tuberkulosis stadium akhir atau setelah sembuh.

GAMBAR 11. Keterlibatan limpa pada seorang pasien laki-laki yang berusia 33 tahun yang menderita tuberkulosis diseminata dan mempresentasikan demam dan penurunan berat badan sebagai gejala awal. Sonogram koronal oblik resolusi tinggi limpa dengan menggunakan transduser susunan linear 7,5 MHz menunjukkan ekhotekstur kasar yang merepresentasikan keterlibatan milier parenkhima. Tidaklah ada temuan korelatif penyerta pada CT (tidak ditampilkan).

16

GAMBAR 12. Tuberkulosis abdominal multifokus pada seorang pasien laki-laki yang berusia 24 tahun yang selama 6 minggu mengalami demam, anoreksia, dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik menunjukkan wajah yang pucat, hepatosplenomegali, dan masa epigastrik. (A) Sonogram koronal oblik limpa menunjukkan lesi-lesi fokus hipoekhoik yang tidak teratur (ditunjukkan oleh kepala anak panah), hal ini merepresentasikan abses yang menyebar pada parenkhima. (B) Sonogram koronal oblik resolusi tinggi limpa menunjukkan halo hipoekhoik tipis yang mengelilingi abses dan bintik kalsifikasi marginal (ditunjukkan oleh tanda panah). (C) Sonogram sagital oblik liver menunjukkan lesi fokal hipoekhoik dengan margin ekhogenik iregular pada lobus kiri (ditunjukkan oleh tanda panah). (D) Sonogram koronal oblik wilayah epigastrik menunjukkan multi kelenjar getah bening hipoekhoik, seliak nekrotik, dan omental-kecil. Debris ekhogenik tampak pada kelenjarkelenjar getah bening yang terpisah (ditunjukkan oleh tanda panah).

GAMBAR 13. Sonogram longitudinal limpa pada seorang pasien perempuan yang berusia 56 tahun menunjukkan lesi fokus yang terkalsifikasi dan terlokasi secara superfisial (dangkal), dan lesi ini diduga sebagai granuloma lama. Lesi-lesi ini terkadang secara tidak sengaja terdeteksi pada para pasien yang sebelumnya pernah mengidap tuberkulosis, seperti pada kasus ini.

Tuberkulosis kantung empedu adalah jarang terjadi. Sonografi akan menunjukkan penebalan dinding kantung empedu: septa yang tidak teratur dan kasar di dalam kantung empedu; dan limfadenopati regional. Fitur-fitur sonografi pada tuberkulosis kantung empedu umumnya sulit untuk dibedakan dari fitur karsinoma (Gambar 14). Namun, fitur-fitur sonografi penebalan mesenterik dan limfadenopati

17

bersamaan dengan presentasi klinis dapat secara pra-operatif mengindikasikan diagnosis tuberkulosis kantung empedu.

GAMBAR 14. Tuberkulosis katung empedu pada seorang pasien laki-laki yang berusia 29 tahun yang mempresentasikan sedikit rasa nyeri dan masa yang dapat diraba pada kuadran kanan atas. Sonogram sagital oblik menunjukkan kantung empedu yang terinfeksi (ditunjukkan oleh kepala panah) dengan kantung empedu dan penebalan dinding fundus kantung empedu (panah terbuka). Hasil biopsi fundus aspirasi jarum halus berpanduan sonografi pun mengkonfirmasi keberadaan tuberkulosis.

Tuberkulosis pankreatik adalah jarang terjadi, namun hal ini harus dianggap terjadi pada kasus-kasus dimana pasien mempresentasikan demam, nyeri perut, dan adanya lesi pankreatik fokus yang terdeteksi melalui sonografi. Keterlibatan pankreatik dapat diakibatkan oleh diseminasi hematogenosa atau penyebaran langsung penyakit dari infeksi kelenjar getah bening di dekatnya. Fitur-fitur hasil pencitraan biasanya tidaklah spsesifik. Sonografi dapat mendemonstrasikan pembesaran pankreatik fokus yang terkadang mirip dengan karsinoma pankreatik atau pembentukan 1 atau lebih abses pankreatik (Gambar 15) yang mengindikasikan pseudokista yang terinfeksi.

18

GAMBAR 15. Abses tuberkulosa pankreatik pada seorang anak yang berusia 8 tahun. Sonogram melintang pankreas menunjukkan adanya kumpulan anekhoik cairan (ditunjukkan oleh tanda panah) dengan dinding yang tidak teratur dan kasar. Biopsi aspirasi jarum halus berpanduan sonografi pada lesi menghasilkan nanah yang berwarna kuning dan menunjukkan hasil positif akan baksil tahan asam. Sonogram lanjutan yang didapat setelah 6 bulan penanganan antituberkular menunjukkan resolusi lengkap pada abses (tidak ditunjukkan).

KESIMPULAN Manifestasi tuberkulosis abdominal adalah protean, dan sonografi dapat secara reliabel menunjukkan berbagai temuan. Pemeriksaan dengan kontras-barium konvensional dapat mendeteksi perubahan-perubahan mukosal, dan hal ini lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan tanpa kontras-barium, namun tidaklah dapat menghasilkan gambar langsung penyakit ekstramukosal. Dengan demikian, secara sonografi adalah ideal di dalam menunjukkan luasnya penyakit, menilai komplikasi, dan membantu di dalam pemeriksaan lanjutan. Teknik kompresi bertingkat dan penggunaan transduser frekuensi tinggi dapat membantu untuk mendeteksi fitur-fitur yang membingungkan dari penyakit tuberkulosis abdominal. Sonografi merupakan satu modalitas yang tidak mahal dan banyak tersedia. Sonografi secara khusus berguna di negara-negara berkembang dan dapat membantu untuk memastikan

19

diagnosis awal penyakit tuberkulosis abdominal. Karena tuberkulosis dapat melibatkan organ-organ genitourinari, kelenjar-kelenjar adrenal (Gambar 10B), otototot psoas (Gambar 16), dan tulang belakang, lokasi-lokasi harus secara hati-hati dievaluasi pada kasus-kasus dimana tuberkulosis abdominal terduga muncul.

GAMBAR 16. Abses pada otot psoas pada pasien laki-laki yang berusia 32 tahun yang mempresentasikan demam dan deformitas pada pinggul kiri. Sonogram sagital oblik pada kuadran kiri bawah menunjukkan kumpulan cairan termultilokulasi (ditunjukkan oleh tanda panah) dengan ekho internal tingkat rendah di dalam otot psoas. Adenopati mesenterik ekstensif pun terlihat (tidak ditunjukkan) sebagai bukti tuberkulosis abdominal. Penyaliran perkutan berpanduan sonografis, yang merupakan metode yang aman di dalam penanganan lesi tersebut, pun dilakukan.

20

Journal 2

TEMUAN-TEMUAN HASIL PEMERIKSAAN ULTRASOUND PADA TUBERKULOSIS ABDOMINAL: TAMPILAN YANG UMUM DAN YANG TIDAK BIASA (TIDAK UMUM) Rajendra Shivde, Krutik Patel, Saurav Mittal, Shopnil Prasla

ABSTRAK Pendahuluan: Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup serius di negara-negara berkembang. Tuberkulosis abdominal bukanlah satu manifestasi yang langka pada kasus tuberkulosis ekstra paru. Pemahaman akan temuan-temuan yang umum dan yang tidak biasa merupakan hal yang penting untuk proses diagnosis penyakit. Bahan dan Metode: Penelitian retrospektif ini melibatkan 150 orang pasien penderita tuberkulosis abdominal selama periode 5 tahun di masyarakat pedesaan & perkotaan di Distrik Nashik di Maharashtra. Ultrasound abdominal dengan menggunakan modalitas Siemens (Accuson X500) dan Philips HD 11 dengan probes konveks & linear pun dilakukan untuk mengetahui keterlibatan dan tampilan penyakit intestinal dan ekstra-intestinal. Hasil: Kasus tuberkulosis abdominal diketahui merupakan kondisi yang lebih umum muncul pada masyarakat pedesaan, dan diketahui bahwa jumlah dari para pasien perempuan adalah sedikit lebih banyak jika dibandingkan dengan jumlah pasien lakilaki. Pada keterlibatan ekstra-intestinal, asites diketahui muncul pada 44% kasus, penebalan peritoneal diketahui muncul pada 15% kasus, tuberkel muncul pada 5% kasus, dan mesenteri yang mengalami pembengkakan diketahui terjadi pada 7%

21

kasus. Limfadenopati diketahui muncul pada 47% kasus. Pada keterlibatan intestinal, penebalan dinding usus yang terisolasi terjadi pada 30% kasus, ulserasi terjadi pada 3% kasus, benjolan usus dengan tampilan yang mirip ginjal terjadi pada 11% kasus, penyatuan dan penggumpalan simpal usus terjadi pada 16,5%, dan masa usus kompleks terjadi pada 8,5%. Beberapa pola yang tidak umum seperti “tampilan sandwich tiga roti” (11%) dan “tampilan sandwich multi-lapis” (2%) pun terobservasi. Kesimpulan: Karena gejala-gejala Tuberkulosis abdominal yang tidak spesifik, maka kondisi penyakit ini sering tersamarkan oleh penyakit-penyakit lain seperti contohnya asiditis kronis, gastritis/ kolitis, ataupun apendisitis kronis. Pemahaman akan temuan-temuan yang umum dan yang tidak umum merupakan hal yang penting untuk mendiagnosis tuberkulosis abdominal. Dengan demikian, ultrasound abdominal haruslah digunakan sebagai satu modalitas skrining primer yang efektif dari sisi biaya untuk proses diagnosis yang dapat membantu di dalam penanganan tuberkulosis abdominal. Kata kunci: Tuberkulosis abdominal, ultrasonografi, resolusi tinggi.

PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup serius di negaranegara berkembang. TB abdominal dapat melibatkan saluran gastrointestinal, peritoneum, kelenjar getah bening, ataupun visera padat, dan organ pada bagian perut merupakan lokasi yang paling umum ke-6 dalam hal tuberkulosis ekstraparu (12%), dan dari seluruh kasus tuberkulosis, 1-3% nya adalah tuberkulosis abdominal. Para pasien seringkali mempresentasikan salah satu dari ketiga tipe penyakit, yaitu

22

keterlibatan usus, peritoneal, atau kelenjar getah bening mesenterik, dan walaupun seringkali semua keterlibatan organ-organ ini bersifat tumpang tindih, namun keterlibatan limfadenopati mesenterik terdokumentasi pada hampir dari seluruh pasien, tanpa melihat tipe utama penyakit. Penelitian ini dilakukan untuk memahami tampilan-tampilan yang umum dan juga yang tidak umum pada hasil pemeriksaan ultrasound.

BAHAN & METODE Penelitian retrospektif ini dilakukan di pusat diagnostik Dr. Shivde. Periode penelitian dimulai dari tahun 2010 sampai 2014. Pernyataan kebersediaan tertulis dari pasien pun didapatkan. Pemeriksaan ultrasound abdominal yang dilakukan pada 150 orang pasien pun dilakukan di masyarakat pedesaan dan perkotaan di Distrik Nashik di Maharashtra dengan menggunakan Siemens (Accuson X500) dan Philips HD 11 dengan probes konveks & linear untuk mengetahui keterlibatan usus dan ekstrausus serta tampilannya.

HASIL Dari 150 orang pasien, 87 diantaranya adalah pasien perempuan & 63 orang diantaranya adalah pasien laki-laki. Hampir dari seluruh pasien (111) berasal dari masyarakat pedesaan. 23 orang pasien pun diketahui terinfeksi HIV. Temuan-temuan ultrasound yang umum adalah asites, limfadenopati, dan penebalan dinding usus.

23

Tabel: Temuan-temuan hasil pemeriksaan ultrasound diantara para pasien Temuan-Temuan Hasil Pemeriksaan Ultrasound a) Penyakit ekstra-usus Asitis 1. Asitis bebas Untaian fibrin yang ada pada asites bebas Ekho internal halus dan debris ada pada asites bebeas 2. Asitis Terlokulasi Terlokulasi 3. Asitis Terlokulasi pada satu lokasi Peritoneum/ Mesenteri Penebalan peritoneal Tuberkel Peritoneal Pembengkakan mesenteri yang tebal Limfadenopati 1. Diskrete 2. Konglomerat/ penyatuan & nodus berukuran besar 3. Abses dingin Keterlibatan hepatik Keterlibatan splenik/ limpa b) Penyakit usus Penebalan dinding usus 1. Striktur pada persimpangan IC ileum terminal dan sekum +/- usus besar asenden 2. Multi striktur juga terlihat pada simpal ileal 3. Multi striktur usus besar terlihat pada kolon lintang/ asenden Ulserasi Gumpalan usus yang mirip dengan bentuk ginjal Penyatuan dan penggumpalan simpal usus Masa usus kompleks

Jumlah Pasien

Persentase (%)

66 44 11

44 29

7 15 7 42 23 8 11 71 48 23 8 16 8

10 5 28 15 5 7 47 32 15 5 10,6 5,3

50

30

45 3 2 5 17 25 13

3 11 16,5 8,5

Keterlibatan hepatik terlihat pada 16 kasus, diantaranya, hepatomegali terlihat pada 11 kasus dan granuloma yang sembuh/ fokus kalsifik terlihat pada 5 kasus kronis. Pada kasus-kasus dengan hepatomegali, granuloma hepatik terlihat pada 3

24

kasus, abses hepatik pada 2 pasien dan lesi hipoekhoik/ isoekhoik kecil terlihat pada 3 kasus HIV positif. Keterlibatan splenik/ limpa terlihat pada 8 kasus. Splenomegali terlihat pada 5 kasus dan para pasien diketahui memiliki abses limpa/ multi area hipoekhoik yang lebih nampak pada para pasien yang mengalami gangguan imunitas (5 kasus). Multi fokus kalsifik akibat granuloma limpa terlihat pada 3 kasus. Seringkali, penyakit muncul sebagai kombinasi penyakit intra usus dan ekstra usus. Beberapa dari polapola yang tidak umum pun terlihat, yang dimana hal ini disebabkan oleh kombinasi dari tuberkulosis intestinal dan ekstra-intestinal: Diantara asites-asites yang terlokalisasi,

yang terkadang 17 kasus

mempresentasikan tampilan sandwich tiga roti yang umum. Penebalan dinding usus yang tidak biasa pun terlihat sebagai adhesi dan pelapisan simpal usus yang nampak sebagai tampilan sandwich multi-lapisan terlihat pada 3 kasus. Simpal usus terdilasi & peningkatan bayangan gas akibat obstruksi usus subakut atau kronis pun terlihat pada 5 kasus. Pembengkakan mesenteri yang menebal terlihat pada 11 pasien, dengan tampilan simpal usus yang meradiasi dan mesenteri yang menguntai seperti jemari dari akar mesenteri pada cairan asitik yang dikenal sebagai “Tanda Stellate”.

PEMBAHASAN Tuberkulosis merupakan satu masalah kesehatan yang cukup signifikan di negara-negara berkembang seperti India. Di dalam penelitian kami, kami pun menemukan fakta bahwa penyakit ini lebih umum diderita oleh perempuan (58%)

25

dan oleh pasien yang berusia dewasa muda (18-35 tahun). Pada beberapa penelitian yang dilakukan oleh Saaiq dkk pada 233 orang pasien dan pada satu penelitian yang dilakukan oleh Kishore dkk, para peneliti ini menemukan fakta bahwa penyakit ini lebih sering diidap oleh pasien perempuan. Hal ini mungkin dapat dijelaskan oleh fakta yang menunjukkan bahwa para perempuan di India (baik di pedesaan maupun di sub-perkotaan) berada pada kelas sosial-ekonomik yang rendah, dan mereka seringkali mengalami kekurangan gizi. Penyakit ini lebih umum muncul pada masyarakat pedesaan dan pada para pasien penderita HIV. Asites, Limfadenopati, dan penebalan dinding usus merupakan temuantemuan yang umum pada penelitian kami. Tuberkulosis abdominal pun dibagi menjadi 2 kategori: intestinal dan ekstra intestinal.

Penyakit ekstra intestinal terdiri dari keterlibatan rongga peritoneal, peritoneum, mesenteri, kelenjar getah bening, liver, dan limpa.

Keterlibatan rongga peritoneal: Asites terlihat pada 30% kasus di dalam penelitian yang dilakukan oleh Jain dkk dan pada 46% kasus di dalam penelitian yang dilakukan oleh Kedar dkk. Di dalam penelitian kami, asites terlihat pada 44% kasus. Hal ini tampak sebagai asitis bebas yang merupakan tampilan yang paling umum (44 kasus) (Gambar 1), kemudian diikuti oleh asites terlokulasi (15 kasus), yaitu kumpulan cairan yang tertutup kista dengan septa (Gambar 2) dan cairan antar-usus ataupun asites yang terlokalisasi (7 kasus) (Gambar 3), yang mana merupakan bentuk yang paling jarang muncul. Temuan-temuan serupa pun terobservasi oleh Kedar dkk

26

yang menunjukkan tipe asites bebas (paling umum), kemudian diikuti oleh tipe yang terlokulasi atau terlokalisasi sebagai kasus yang paling jarang muncul. Temuan-temuan yang tidak umum pun terobservasi pada beberapa pasien sebagai untaian fibrin/ septae pada 11 kasus dan ekho internal halus serta debris pada cairan asitik pada 7 kasus.

Gambar 1: Asites bebas dengan cairan yang jernih/ jelas

Gambar 2: Asitis terlokulasi, yaitu kumpulan cairan dalam kista dengan septae

27

Gambar 3: Cairan antar usus atau Asitis Terlokulisasi: Lapisan tipis kumpulan cairan antara simpal usus & antar-simpal, (asitis fokus atau terlokuklisasi).

Gambar 4: Asitis dengan debris

Peritonitis tuberkulosa tampak sebagai kumpulan cairan dengan tepian yang jelas dengan ekho internal yang tebal, untaian internal yang tipis & ekho yang mengambang. Aspirasi menunjukkan cairan tebal & terkonfirmasi.

Gambar 5: Peritonitis tuberkulosa

28

1. Keterlibatan peritoneum/ mesenteri terlihat pada 28% kasus, dimana penebalan mesenterik terlihat pada 8% kasus, sedangkan penebalan peritoneal terlihat pada 15% kasus dan nodula-nodula peritoneal/ granuloma/ tuberkel (yang merupakan kondisi yang paling jarang muncul) terlihat pada 5% kasus. Kedar dkk menemukkan penebalan peritoneal pada 14% kasus dan nodula/ tuberkel peritoneal pada 3% kasus.

Gambar 6. a. Penebalan peritoneal terlihat sebagai penebalan yang nampak seperti lembaran ekhogenik iregular disepanjang permukaan peritoneal. B. Penebalan peritoneal yang tampak lebih jelas dengan asites.

Gambar 7. Nodula peritoneal (Granuloma), tampak sebagai nodul-nodul ekhogenik yang berukuran kecil pada deposit disepanjang permukaan peritoneal.

29

Pembengkakan mesenteri yang tebal dapat menyebabkan pembetulan simpal usus & usus yang meradiasi dari mesenteri pada cairan asitik yang nampak seperti jemari yang meradiasi, yang dimana tampilan ini nampak sebagai “tanda stellate/ bintang” atau terkadang nampak sebagai “pola anak tangga”. Kedar dkk menemukkan pola ini yang terjadi pada 6,6% kasus, dan hal ini tidaklah berbeda dengan temuan penelitian kami, dimana kondisi ini muncul pada 7% kasus dan menunjukkan pola yang tidak umum/ biasa ini.

Gambar 8: (a,b) Pembengkakan mesenteri yang tebal (tanda stellate). Gambar 9: Pembengkakan mesenteri yang menebal dengan gumpalan usus dan simpal usus yang bersifat tetap.

1. Limfadenopati merupakan satu temuan yang umum di dalam penelitian kami. Menurut Hopwell dkk, limfadenopati merupakan manifestasi yang umum akan tuberkulosis abdominal, dan hal ini muncul pada 55% pasien. Hal yang sama di dalam penelitian kami, 52% kasus

yang ada mempresentasikan dengan

limfadenopati. Lokasi-lokasi yang paling umum terdampak adalah mesenterik di area garis tengah dan pada wilayah paraumbilikal kanan. Beberapa lokasi yang umum di dalam penelitian kami adalah portahepatis/ seliak, dan wilayah peripankreatik. Kelenjar-kelenjar getah bening akan tampak diskrit/ terpisah ataupun yang menyatu

30

sebagai konglomerat. Di dalam penelitian kami, kelenjar getih bening tampak dengan bentuk diskrit (terpisah) pada 32 kasus, menyatu atau terkonglomerasi pada 15% kasus dan sebagai abses dingin pada 5% kasus. Kedar dkk menemukan 37% kasus dengan limfadenopati yang mencakup abses dingin.

Gambar 10: Pembesaran kelenjar getah bening pada portahepatis

Terkadang, kelenjar-kelenjar getah bening ini tampak menempel pada simpal usus akibat periadenitis yang menyebabkan inflamasi kelenjar getah bening. Pada 1 kasus, pembesaran kelenjar getah bening yang besar pada portahepatis terlihat sebagai wilayah porta yang menginvasi dan mengkompresi pada vena portal yang dapat menyebabkan HT portal dan cavernoma.

31

Gambar 11. Kelenjar getah bening yang besar pada porta hepatis – menginvasi wilayah porta dan mengkompresi pada vena portal dan menyebabkan HT portal dan cavernoma pada TB yang kebal terhadap obat.

Gambar 12: Kelenjar getah bening yang berukuran besar dengan area nekrotik sentral yang menyebabkan abses dingin.

2. Keterlibatan hepatik tampak asepatomegali dengan lesi liver. Granuloma kalsifik paling sering muncul pada kasus kronis. Granuloma atau abses yang berukuran kecil seringkali ditemukan pada para pasien penderita HIV. Agrawal dkk menemukkan insiden abses pada 11% dari seluruh pasien yang mengidap HIV dengan TB abdominal. Kami menemukan kasus abses pada 2 orang pasien (8%) penderia HIV dengan kondisi TB abdominal.

Gambar 13. A: granuloma liver. Gambar b: abses liver

32

Gambar 14: granuloma terkalsifikasi

2. Keterlibatan splenik/ limpa terlihat sebagai multi area hipoekhoik kecil dengan bayangan ekhogenik pusat akibat granuloma limpa atau abses kecil, yang umum terlihat pada para pasien dengan HIV positif. Di dalam satu penelitian yang dilakukan oleh Agrawal dkk, 25% dari para pasien penderita TB abdominal dengan HIV yang memiliki area/ abses hipoekhoik splenik/ limpa. Pembesaran limpa terlihat pada 27,8% pasien. Kami meneliti 25 orang pasien penderita HIV positif yang memiliki TB abdominal, dan 5 orang pasien diantaranya (20%) diketahui memiliki abses/ area hipoekhoik splenik. Splenomegali terlihat pada 5 orang pasien (20%) di dalam penelitian kami. Keberadaan abses limpa pada pasien yang menderita tuberkulosis harus meningkatkan tingkat kecurigaan akan infeksi HIV penyerta. Multi fokus kalsifik akibat granuloma limpa yang terkalsifikasi dapat terlihat pada kasus-kasus kronis.

33

Gambar 13: abses splenik/ limpa. Gambar 14: granuloma splenik/ limpa.

Penyakit usus: Menurut Leder dan Low dkk, keterlibatan akan saluran usus terlihat pada 65 sampai 78%. Di dalam penelitian kami, keterlibatan usus dalam kasus TB terjadi pada 73,3% kasus.

Penebalan dinding usus sebagai temuan yang terisolasi pun terlihat pada 30% kasus di dalam penelitian kami, yang paling umum melibatkan ileum terminal, wilayah wilayah ileosekal dan kolon asenden mengalami penebalan dan konsentrik (antara 8 sampai 25 mm). Keterlibatan usus kecil jaranglah terjadi di dalam penelitian kami, keterlibatan ileal terisolasi tampak terlihat p ada 3 orang pasien. Striktur ruas panjang pada kolon asenden dan wilayah ileosekal merupakan hal yang umum dan terlihat sebagai “tanda untai/ string” pada hasil pemeriksaan USG. Temuan-temuan ini terkonfirmasi pada beberapa kasus dengan pemeriksaan barium yang menunjukkan tanda untai yang sama. Masa usus sub-hepatik dengan lumen sentral ekhogenik dapat menghasilkan “tampilan yang seperti ginjal”. Ulserasi usus yang ada, dapat bersifat dangkal ataupun dalam. Hal ini nampak pada 3% kasus di dalam penelitian kami, dan

34

terlihat pada 8,8% di dalam penelitian yang dilakukan oleh Kedar dkk. Sisa dari kasus lainnya adalah disebabkan oleh kombinasi dengan penyakit ekstraintestinal.

Gambar 15: Tanda untai pada hasil pemeriksaan USG dibandingkan dengan pemeriksaan barium. Gambar 16: Masa Usus Sub-Hepatik dengan tampilan yang mirip dengan ginjal.

Kombinasi TB Intestinal dan Ekstraintestinal dapat terlihat sebagai adhesi dan gumpalan simpal usus terlihat sebagai fiksasi simpal usus akibat temuan-temuan terkombinasi akibat penebalan mesenteri yang mengalami inflamasi, peritonitis teberkulosa, yang tampak sebagai masa usus struktur Tubular dengan untaian linear.

Gambar 17: Adhesi & penggumpalan

Masa usus dengan tampilan seperti sandwich multi-lapis (terlihat pada 3 kasus) akibat simpal usus yang melekat dan tampilan sandwich tiga-roti (terlihat pada 5

35

kasus) akibat cairan terlokalisasi antara lapisan usus juga merupakan manifestasi yang tidak biasa pada kasus penyakit tuberkulosis intestinal dan ekstra-intestinal terkombinasi. Masa usus kompleks besar (terlihat pada 13 kasus) akibat peritonitis TB tipe fibrotik tetap akibat lekatan simpal usus, kelenjar getah bening dan mesenteri dengan cairan eksudatif diantaranya dapat terlihat. Terdapat abses dingin atau pecahnya abses pada bagian pusatnya dapat memberikan tampilan masa kompleks ekhoik campuran yang berukuran besar pada bagian organ perut. Simpal usus yang terdilasi & bayangan gas yang meningkat akibat obstruksi usus kronis ataupun sub akut dapat terlihat pada 5 kasus di dalam penelitian kami.

Gambar 18: Gumpalan usus akibat adhesi. Gambar 19: Masa usus kompleks. Gambar 20: Simpal usus yang terdilasi & peningkatan bayangan gas akibat obstruksi usus sub akut atau kronis.

Gambar 21: Penebalan dengan adhesi dan pelapisan simpal usus, hal ini memberikan kesan tampilan yang mirip dengan sandwich multi-lapisan.

36

Gambar 22: Tampilan sandwich tiga-roti disebabkan oleh cairan yang terlokalisasi antara lapisan usus [Cairan atau eksudat antar usus]

KESIMPULAN Karena gejala-gejala yang tidak spesifik pada Tuberkulosis abdominal, maka tidak jarang kondisi penyakit ini sulit didiagnosis dan tampak mirip dengan penyakit lain, seperti contohnya asiditis kronis, gastritis/ kolitis, ataupun apendisitis/ usus buntu kronis. Pemahaman akan temuan-temuan yang umum dan yang tidak umum adalah penting untuk melahirkan diagnosis tuberkulosis abdominal. Dengan demikian, ultrasound abdominal harus digunakan sebagai modalitas skrining utama yang murah (efektif dari sisi biaya) untuk proses diagnosis, yang dimana hal ini akan membantu di dalam penanganan tuberkulosis abdominal.

37