Terapi Sistematis.docx

TERAPI SISTEMATIS Fototerapi Pedoman AAD dan JTF keduanya merekomendasikan fototerapi sebagai pengobatan untuk refraktori AD terhadap pengobatan topikal (JTF: A; AAD: BII). Pertimbangan ketersediaan, biaya, jenis kulit pasien, riwayat kanker kulit, dan penggunaan obat fotosensitisasi pasien dapat membantu dalam pemilihan fototerapi. Meskipun pedoman AAD menguraikan berbagai bentuk terapi cahaya tanpa rekomendasi pasti dari terapi tertentu, pedoman JTF menganggap UVB pita sempit sebagai pilihan fototerapi yang paling efektif, mengingat profil risiko rendahnya, kemanjuran relatif, ketersediaan, dan tingkat kenyamanan penyedia. . Pedoman JTF juga menyarankan penggunaan UVA1 untuk eksaserbasi akut, modalitas UVB untuk AD kronis, dan fotokemoterapi dengan psoralen dan UVA hanya untuk pasien dengan AD parah yang menyebar luas. Pedoman AAD menyatakan bahwa fototerapi dapat digunakan sebagai terapi perawatan pada pasien dengan penyakit kronis. Dosis dan frekuensi fototerapi tergantung pada dosis eritema minimal, jenis kulit Fitzpatrick, atau keduanya. Kedua pedoman meninjau beberapa reaksi merugikan kulit, termasuk kerusakan aktinik, eritema lokal dan nyeri tekan, serta perubahan pigmentasi, di samping efek sistemik yang kurang umum, seperti peningkatan risiko keganasan kulit dan pembentukan katarak, antara lain.

Imunosupresan sistemik Kedua pedoman merekomendasikan agen imunomodulator pada sekelompok pasien dengan refrakter AD parah terhadap rejimen topikal dan fototerapi atau ketika kualitas hidup sangat terpengaruh (JTF: A; AAD: lihat di bawah). Meskipun kedua pedoman sepakat bahwa ada kekurangan data yang menunjukkan efektivitas relatif dari masing-masing agen sistemik, pedoman AAD menyarankan bahwa siklosporin (AAD: BI-II), metotreksat (AAD: BII), mycophenolate mofetil (MMF; AAD: CIII) , dan azathioprine (AAD: BII) banyak digunakan dan lebih manjur dalam mengobati AD jika dibandingkan dengan IFN-g (AAD: BII) dan inhibitor kalsineurin oral. Tidak ada data yang memadai untuk merekomendasikan dosis optimal, durasi terapi, dan protokol pemantauan untuk obat-obatan ini. Meskipun AAD mentabulasikan dosis, pemantauan, efek samping, interaksi, dan kontraindikasi imunomodulan sistemik, JTF menekankan potensi efek samping yang serius.\ Siklosporin adalah imunosupresan sel T dan IL-2 melalui impedansi ekspresi gen sitokin. Panduan JTF menunjukkan bahwa pengobatan jangka pendek dengan 5 mg / kg / d siklosporin pada pasien dengan refrakter parah AD dapat mengurangi keparahan penyakit dan meningkatkan kualitas. hidup. Sebaliknya, pedoman AAD menyebutkan variabilitas yang besar dalam dosis dan durasi tetapi sebaliknya menyarankan dosis awal yang lebih tinggi untuk

mencapai pengendalian penyakit. Kedua pedoman sepakat untuk memantau efek samping hipertensi, gangguan ginjal, dan fungsi hati. Meskipun pedoman JTF juga menekankan masalah gastrointestinal yang terkait dengan siklosporin, pedoman AAD merekomendasikan pemantauan lebih lanjut untuk dislipidemia, hiperplasia gingiva, peningkatan risiko untuk keganasan, dan penekanan kekebalan (tuberkulosis dan tes HIV, jika ada). Azathioprine adalah analog purin yang menghambat produksi DNA dan dengan demikian mempengaruhi sel-sel yang membelah dengan cepat, seperti sel B dan T dalam pengaturan inflamasi. 3 Seperti dengan agen sistemik lainnya, tidak ada dosis konsisten yang direkomendasikan untuk azathioprine. 3 Pedoman AAD sangat merekomendasikan untuk mendapatkan pasien tingkat aktivitas thiopurine methyltransferase untuk menentukan dosis azathioprine, sedangkan JTF merekomendasikan untuk mendapatkan tingkat ini untuk menentukan risiko myelosupresi saat mengambil azathioprine. Pedoman AAD membahas efek samping lebih lanjut selain leukopenia, termasuk gangguan pencernaan, sakit kepala, reaksi hipersensitivitas, kelainan hati, dan peningkatan risiko keganasan. Metotreksat berfungsi sebagai antagonis asam folat, yang mengganggu sintesis purin dan pirimidin dan dengan demikian mengganggu produksi sintesis nukleotida.3 Meskipun JTF menunjukkan bahwa metotreksat efektif, pedoman AAD membahas kurangnya konsistensi antara studi mengenai metode, dosis, dan durasi terapi untuk mengomentari kemanjuran yang sebenarnya. Toksisitas gastrointestinal telah menjadi efek samping yang dominan, meskipun penekanan sumsum tulang, fibrosis paru, dan keganasan juga telah dikaitkan dengan metotreksat. AAD merekomendasikan suplementasi folat untuk semua pasien dengan AD yang menggunakan metotreksat untuk mengurangi kejadian beberapa efek yang disebutkan sebelumnya. MMF merusak sintesis purin dengan menghambat inosin monofosfat dehidrogenase, secara selektif memengaruhi sel B dan T karena mereka tidak memiliki jalur pemulung purin. Berbeda dari pedoman JTF yang menyarankan kemanjuran yang sebanding dengan agen lain, AAD menganggap MMF sebagai alternatif dan pilihan terapi yang sangat bervariasi untuk terapi alternatif. pasien dengan AD refrakter. Efek samping yang paling umum termasuk gejala gastrointestinal, yang mungkin membaik pada pemberian formulasi salut enterik. 3 Efek samping lainnya termasuk gangguan hematologis dan gejala genitourinari selain peningkatan risiko keganasan. IFN-g adalah sitokin yang meningkatkan proliferasi sel pembunuh alami dan meningkatkan oksidasi makrofag, yang mempengaruhi sistem imun bawaan dan adaptif. 3 Mirip dengan MMF, pedoman AAD membahas kemanjuran IFN-g sebagai tidak konsisten dan karenanya merekomendasikannya sebagai terapi alternatif pada pasien dengan refrakter AD terhadap

fototerapi atau sistemik lainnya.3,5 Meskipun kelompok kerja JTF menganggap IFN-g sebagai agen efektif dengan kekuatan tingkat rekomendasi A, referensi yang mengutip kemanjuran IFNg memiliki berbagai tingkat bukti.5 Kedua pedoman merinci beberapa efek samping konstitusional yang terkait dengan penggunaannya. Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid dibuat secara alami oleh kelenjar adrenal untuk mengatur respons stres manusia dan sistem kekebalan tubuh. Pedoman berbeda dalam rekomendasi mereka tentang kortikosteroid sistemik (JTF: A; AAD: BII). Meskipun pedoman JTF mendukung penggunaannya sebagai kursus singkat pada pasien dengan penyakit akut, mereka sangat merekomendasikan terhadap penggunaan jangka panjang dan penggunaan pada anak-anak. Sebaliknya, pedoman AAD merekomendasikan penghindaran steroid sistemik, jika mungkin, untuk pengobatan AD, dengan reservasi eksklusif untuk eksaserbasi berat akut dan sebagai terapi jembatan untuk pengobatan sistemik lain, hemat steroid. Perawatan sistemik lainnya Data terbatas ada untuk menentukan kegunaan rituximab, omalizumab, imunoglobulin intravena, dan inhibitor kalsineurin oral dalam pengelolaan AD.3,5. Tidak ada pedoman termasuk diskusi tentang biologik baru atau agen molekul kecil (misalnya, penghambat dupilumab dan Janus kinase) Antihistamin sistemik AAD menyarankan untuk tidak menggunakan obat penenang sistemik (AAD: CIII) dan nonsedating (AAD: AII) antihistamin secara umum. Namun, kedua pedoman JTF dan AAD menyarankan penenang antihistamin untuk penggunaan sporadis jangka pendek pada pasien dengan gangguan tidur yang disebabkan oleh pruritus (JTF: C). Terapi vitamin D Meskipun tidak dibahas dalam pedoman AAD, pedoman JTF menyarankan suplementasi vitamin D untuk pasien dengan DA, terutama jika mereka memiliki asupan vitamin D tingkat rendah atau rendah yang tercatat (JTF: B). Antimikroba sistemik Seperti yang telah dibahas sebelumnya, secara luas diakui bahwa pasien dengan AD memiliki tingkat komplikasi infeksi yang tinggi, langsung akibat kolonisasi bakteri kulit dengan S.aureus dan patogen lainnya. 3 Penggunaan agen antimikroba sistemik dalam manajemen AD tidak secara rutin direkomendasikan di tidak adanya temuan klinis yang konsisten dengan superinfeksi bakteri kulit (AAD: BII). Namun, antibiotik sistemik dapat direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan bukti infeksi bakteri bersamaan dengan terapi lain (AAD: A).

Kedua pedoman menganjurkan penggunaan antivirus sistemik dalam pengobatan eksim herpeticum (JTF: B; AAD CII). Pedoman JTF mendukung pertimbangan infeksi jamur sebagai kemungkinan komplikasi AD dan menyarankan tes diagnostik, termasuk preparasi KOH, kultur kulit, atau pengujian spesies IgE Malassezia spesifik (JTF: C). Rawat inap Parameter Praktek JTF memberikan alasan untuk rawat inap pasien dengan AD tidak responsif terhadap terapi (JTF: D).