Terapeutica Medica 1 Zubiran

Parte II

Procedimientos diagnosticos y terapeutic

Instalacion de vias venosas cefltrales

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INSTALAC1ON DE VIAS VENOSAS CENTRALES

anatomia. seprefiere el lado derecho por tener menor frecuencia d e variaciOnes anarbmicas vascu]ares; el &picedel pulm6n es mas inferior con respecto 4 d r l izquierdo. Y ademas se evita lesionar el conduct0 torficico. La punc,6n se rea]ila con una modificacidn de la ticnica de Seldinger. puncibn se usa una aguja de 14 a 18 Ga conectada a una jeringa para 1. hncerlasuccibn continua durante la insercibn. Se debe probar la permeabilidad de laaeu.ia a\ ,cateter o a Is guia antes de realizar la puncion. Una VeZ que se ,dentlflcael sltlo mas conveniente para la localizaci6n de la vena, se realiza In puncibn mediante aspiracicin constante hasta que se obtenga sangre 3 Ya puncionado el vase, re avanza unos milimetros la apuja Y "lira la jrr,ngs dc la aguja, se sujeta esta firmemente p a n no perder la localizacibn i e ocluye el orificio de la aguja para evitar embolia aerea. Postedel ai ,o r,ormente se introduce el catiter avanzandolo lent~menteen d*reccion del

C

La colocacion de vias venosas centra~eses uno de los procedimientos mis cOmlinmenteutilizados en 10s hospitales. Se calcula que basta 40% de los pacientes h o s ~ ~ ~ a l i z a dias o srequieren. Se usan tanto con fines diagn~sticos conlo tera~iuticos.Par 10 que SuS indicaciones son muy variables van desde una via de acceso sisrematica hasta formar parte vital de los cuidados de reanimacibn avanzada (cuadro 96-1). Se considera que son un recurso d? utiiidad,per0 pueden ser CaUSa de increment0 de la morbi]idad, pr,n( ~ ~ p a l m e ncuando te el operador no esta famiiiarizado con la t . ~ con ~ las ~ , ~ ~osiblescomplicaciones relacionadas con su

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CONSJDERACIONESGENERALES Hay diferentes sitios de acceso para introducir una via venosa los difieren en CuantO a SuS indicaciones 0 contraindicaciones (cuadro 96en cads enfermo. Y en ocasiones la eleccion dependera de las preferencias del medico monte. Las venas utilizadas mas a menudo son la yugular intery la extema. la subclavia y ]as perifericas, la basilica, la cefalica, la femoral y la axilar. En general, es mu)' recomendable que e] medico domine cada una de las distintas tecnica~por la gran variedad de situaciones con las gue se enfrenta en la practica diaria, paciente debe ser informado con a n t i c i p a ~ i 6acerca ~ de] procedimienLa position mhs conveniente para la colocaci6n de ]as vias centrales es el decubito supin0 con inclinacidn de Trendelenburg por lo tanto, se debe tener precaucibn en individuos que por su enfermedad fundamental esta posici6n lei pueda incrementar sUS molestias o re puedan precipitar compjicaciones (corn0 insuficiencia cardiaca congestiva venosa [ICCVI, disminucidn del volumen respiratorio residual, insuficiencia respiratoria, etc.). cuales

guantes, cubrebocas y gorro. Coma se mencionQ la posicidn del paciente es el dec6bito supine con inclination de Trendelenburg (20 a 30") y la cabeza girada hacia el lado cOntrario a la puncidn (45"). NO se recomienda el us0 de compresas en la es~alda,Pues no facilita la localizacidn de la vena y sf puede la 870

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que ocluye la luz ra de la vena cava superior. Se puede a ~ x i l i a rCon la de] cateter para calcular aproximadamente su localizaci6n. Despuks se fija a ]a piel con puntos de sutura.

ELECCION DEL CATETER La eleccibn de 10s cadteres varia con las necesidades del paciente. Asi* la longitud cambia seg6n el lugar de colocacion. Existen de 15 a 30 cm Para

I

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Parte I1 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

Cuadro 96-1. lndicaciones para instalacidn de vias venosas centrales

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Venas perifericas inaccesibles o inadecuadas Monitorizacion de la presion venosa central Adquisicion de una via venosa de urgencia Adrninistracion de rnedicarnentos c~ustrcos,toxicos o irritantes Adrninistracion de alirnentacion parenteral Adrninistracion sirnultanea de rnedicarnentos incompatibles (cateter de dos a tres vias) Acceso para colocacion de cateter de Swan-Ganz, rnarcapaso temporal, cateterismo cardiaco, cateter de hernodialisrs, etc.

instalacidn por venas centrales y de 90 a 100 cm para venas perifericas; de larga duracion tunelizados (Hickman, Gorshong. Briviac); con dos o mlis luces para adniinistracion de quimioterapia, alimentacion parenteral o de antibioticos. o bien con fines particulares, como hemodialisis (Mahurkar). Asimismo, hay introductores para cateter pulmonar.

CANULACION DE LA VENA YUGULAR INTERNA

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lnstalacion de vias venosas centrales

C ~ a d r o96-3. Complicaciones de la instalaci6n de via. venosas Hemomediastino perforation traqueal F~stulaarterrovenosa Ernbolra aerea Trombos~svenosa central Arr~trnias

Infeccion Hidrotorax Hernatorna Lesion del nervio frenico o del plexo braquial Enfiserna subcutaneo Puncion arterial Malposicion del cateter

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El s ~ r i ode la punci6n es un tercio de la disrancia entre la clavicula y 1;i mastoides. por debajo del horde posterior del esternocleidomastoideo: la punci6n se dirige a la union estemoclavicular ipsolateral o a1 pezon contralateral. De ordinario se encuentra la vena a 3 o 4 cm de la piel. Este procedirniento tiene como desventaja un increment0 del riesgo de puncion carotidea. y la ventaja de una mayor distancia del ipice pulmonar, lo que reduce el riesgo de neumotbax (fig. 96-1).

La vena yugular interna corre paralela a la arteria carotids. En el lado derecho drena directamente a la vena cava y a la aun'cula derecha, condiciones que son preferibles para su canalization, por lo que se considera un excelente acceso vascular central, con menor riesgo de neumotorax. Es la via que se recomienda en caso de coexistir coagulopatia, por la posibilidad de realizar compresion directa en caso de punci6n arterial incidental. La vena yugular es ficilmente distensible, por lo que es muy util pedir a1 paciente que realice maniobra de Valsalva y, en caso de estar inconsciente, se le oprime el abdomen para distender la vena. El procedimiento con esta vena puede realizarse de tres maneras: por via posterior, por via media y por via anterior.

Cuadro 96-2. Contraindicaciones para introducir una via venosa central lnexperiencia o falta de supervisi6n Coagulopatias Terapeutica fibrinolitica Infeccion o quemadura del sitio de entrada Sospecha o lesion de las venas de acceso o de la cava superior

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Fig. 96-1. Tecnica de la puncion subclavia infraclavicular.

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c.

Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

Instalacion de vias venosas centrales

Via media

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Se identifica el triangulo formado por 10s haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo y la clavicula, a continuation se localiza y se retrae manualmente la arteria car6tida y se realiza la puncion, entrando de inmed~ato por debajo del vtrtice del triangulo mencionado, y se sigue la direcc~on 4 de la arteria car6tida; la vena debe encontrarse a 1 o 1.5 cm por debajo de la pel. En caso de que no se logre canular la vena en esta direccion, debe realizarse una nucva punci6n. dirigiendo la aguja hacia el pez6n ipsolateral. por k debajo del borde medial del haz clavicular del esternocleidomastoideo. Avanzar la aguja mas de 2 a 3 cm a veces ocasiona la formaci6n de neumot6rax 6 (fig. 96-2).

6

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Via anterior

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Con el paciente en la misma posicion, se realiza la punci6n a lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo, lateral al pulso carotideo, a nivel inferior del cartilago tiroides; con una inclination de la aguja a 30" sobre la picl, se avanza no m8s de 3 cm hacia el pezon ipsolateral. La traccion de la piel en oposici6n al sitio de inserci6n de la aguja ayuda a mantener el tamaiio luminal del vaso, lo que deja a1 operador un blanco mayor. Como desventaja, tambitn hay riesgo de neumot6rax (fig. 96-3).

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Fig. 96-3. Tecnica

CANALIZACION DE LA VENA SUBCLAVIA

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central de la venopuncion yugular interna.

La vena subclavia corre de 10s m6rgenes laterales de la primera costilla a la base del cuello, donde se une a la vena yugular interna y posteriormente forma la vena cava superior. Se encuentra anterior e inferior a las porciones laterales de la arteria subclavia, separada de Csta por el mlisculo escaleno anterior. Su localizaci6n perrnite una Mcil y reproducible tecnica d e canulaci6n. LOSatributos de T ( P net:- - este .- .- nrncedirnipntn - - - - -- ..- - .- - cnn -. n n a r a d n r n n r ~r ;l ~r 0c 6n Vnur mot6rax (0.1 a 7.7%) y de sangrado no controlado (0 a 5%). El rie sgo de neumot6rax se incrementa n n ~ n f ~ r" ..... . en - .- n a r i e n t ~ cr--.. .m....~.dr -*a d monar obGructiva r h n i r n nltnc -x,.L;A~ ...- - -. - r---.----, -..vYr ~ n l r p r i r n i e n t n cA O DECD , UUbJIU(IU lllU1 ulua, torax en tonel, cifosis y en pacientes que no cooperan. El abordaje d e esta vena se 1wede realizar en forma supraclavicular o infraclavicular.

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Fig. 96-2. Tecnica de la puncion subclavia supraventricular.

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Puede realizarse por tres vias: en la unibn, a travCs del escaleno anterior y por la cabeza de la clavicula. El Cxito de la canulacidn por estas vias es de 85 a 9 8 % El indice de cornplicaciones es de 0 a 6 por ciento. En la unidn. El sitio de entrada es la uni6n de la vena subclavia y la yugular interna. La punci6n se realiza lateral a la cabeza clavicular del esternocleidomastoideo, 1 a 2 cm por arriba del margen de la clavicula, con una inclinaci6n de 10 a 20" sobre la piel, en direccidn del Bngulo formado por el margen lateral del esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavicula,

/nsla/acihn d e vjas

3 )

venosas centrales

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arriba del hueco suprasternal. con una angulaci'n de 15"' si reduce riesgo de avanza la aguja en paralelo a la pared torhcica lesionar la pleura; la vena se alcanza a 5 0 6 cm de la piel ('g. 96-5).

la aguja I

CANULACION DE LA VENA AXllAR riesgo de Es un sitio rare de acceso a la circulacib venosa central*Reduce paciente. Con limita Significativamente la movilidad del ne,mot6rax en absujetp en decg,ito supine e inclinaci6n de Trendelenburg Y el de la arteria a ~ i l a r y se inrefla la ducclln, se localiza ) debajo de esta en el ipice de \a axila, avrnzando la aguja en paralelo 'On la altefia: la vena se ajcan~aa 3 cm de la piel. Con frecuencia OculTe cefalizaci6n del catkter.

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CANULAC~ONDE LA VENA FEMORAL

la 'guja no m6s de 2 cm. Este p r o ~ e d j m j e ~ [ ~ la Gs aguja anterior en el apice del pulmdn (fig. 96-4). EscaLenoanterior. Se palpa el ~ U S C U ~escaleno O anterior inmedialamenre de'ris de la "jbn de la cabeza lateral del estcmocleidomasloideo ciaricula Se avanza agu~aen ei margen lateral de[ rub~rcuio escnlCnico la primera costiJla en plan0 parole10 a la pane anterior ,jej r,jrax dingiendo '"gut* hacia la punta del pie. La penerracid" de l a vena via debe Ocunir a 1 0 2 Cm de profundidad (fig. 96-41. la d~ Q chvicula. La aguja avanra 1 a 2 cm arriba de I' clsvicula y diri@ en paralelo ai ele de1 cuerpo hacia el pie con unr (c, inclinacibn de 30". Y se a~canzala vena subclavia a 3 cm ( f i g 9h-i).

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Procedimiento infraclavicular Se el acceso mas practico para catererer de iarga duraci,jn, LoS indices de 'ari'an de 70 a 99%. E] paciente debe esrar en dechbila "pino inc1inaci6n de Trendelenburg y 13 cabrza volteada lado contraisSe prefien utilizarel lado derecho. ya que el pulmonar se encuenabajoque izquierdo, la entrada a la vena cava es directs. L . awja re introdllce inmediatamenre por debajo de la uni6n de los lercios de la cJavicuja,Con el bird apunrando hacia dirigiendo

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9 8

EstS contmindicada en pacientes con afeccion de la vena cava inferior,sea corn0 en inditrombos,compresi*n ertrinseca 0 colocacion de filtros. femoral. Y viduos con infeccibn del Siiio dc puncion. ausencin de ~ u l s o requicran Con tiaumatjrmo penerrante. enfermos que moviiizsci6n ambos Con tal variante de aCCeSo hay riesg0 mayor dr ciones a corto plazo (ties dins)-

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Vena yugular externa Vena yugular interna Vena subclavia

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Parte 11 Procedimlentos d~agnost~cos y terapeut~cos

La Iocaliza~ionde la vena femoral es inmediaiamente medial a la arteria i: femora!. Con el paciente en decuhi~osupino. In canulacion debe realizarse a I a 3 cm del ligament0 inguinal. ya que a este nivel pasan otros vasos y existe qb+. mayor riesgo de petioracidn intestinal. A1 puncionar medialmente el pulso fct~noraly diripir la aguja paralela a estr. se debe encontrar la vena a 3 o 4cm dt. la piel.

CANULACION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

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TORACOCENTESIS Y TORACOSTOMIA CERRADA

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Es una ticnca sencillo y segura por la localizacidn superficial de la vena; constituye uno de lor procedimientos de eleccion en pacientes con coagulo- <. patias. L;l reoa se encuentra bajo \ isilln direc~apur~cionindob.S u principal desventnja es que el paso del cateter hacia la rena cava superior es mu) dificil la i mayor parts de las ocasiones. En estos casos puede intentarse pasar el catiter a (raves de una guia metilica o utilizar catetcres en J o cola de cochino. Hay i veces en que al administrar solucion por la vena se aumenta la permeabilidad, con lo que se logra que pase el cateter. ?'

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CANULACION DE LAS VENAS BASILICA Y CEFALICA Son tkcnicas sencillas y muy utiles en pacientes con coagulopatias. Ambas venas se localizan fhcilmente en la regidn anterocubital. Se prefiere canular la basilica por su mayor tamafio; por otra pane, la cefilica puede terminar algunos centimetros por arriba de la fosa anterocubital, y se bifurca antes de terminar en la axilar, o incluso puede acabar en la vena yugular extema. La gran desventaja de ambas es la presencia de vhlvulas, que en algunas ocasiones impiden el paso del caterer. Hay algunas maniobras litiles para favorecer dicho paso, como abduccidn del brazo, administracidn de solucion mientras avanza el cateter, colocar a1 paciente en semiFowler y girar la cabeza hasta poner el mentbn con el hombro ipsolateral. Las complicaciones de esta tecnica son raras y de ordinario leves. Las principales son infeccion local. tromboflebitis y mala situaci6n del catkter.

LECTURAS RECOMENDADAS ACLS. Intravenous techniques. En: AHA (ed.). Textbook of advanced cardiac life support, 2nd ed. Dallas: American Heart Association, 1990:14 1-153.

Defalqur RH. Percutaneous catheteriwtion of the internal jugular vein. Anesth Analg 1974;36:622 Factor P. Iasha f . Vascular canulation. En: Hall JB, Schmith GA. Wood LD (eds). Principles of critical care. 1st ed. New York: McGraw-Hill. 1992:308-322. Haapaniemi L, Slatis P. Supraclavicular subclavian venipuncture or superior vena cam. Acta Anesthesiol Scand 1974:18:12-18.

0

6 6 6 0

Ida La\ idad pleural es un espacio virtual situado entre las supcrficies parietal iisccral dr la pleura. Normaimente se encuentra ocupadn por unn pequefia kniidar! dr liquid0 (0.1 a 0.2 mlllg en cnda espacio pleural) 1.2 cnntiil:ld ) conlposici6n dc ere liquidv re mantienen constantes gracias a lai interascl~nei encrs las presiones hidrostatica y osm6tica. asi coma la permsabilidad de 10s capilares linf5ticos pleurales. La presi6n hidrostjtica de la plcuw parietal. irrigadi poi el sistema arterial mayor o aorta. es mas grande que I:I exihtente en la pleura viscer.l, la cual esta inigada por el sistema arterial menor 0 pulrnonar. y genera un gradiente de presi6n de unos 9 c m H 2 0 . Con ello se favorece el flujo de liquido de la pleura parietal a la visceral (tomando en cuenta que la presion osmdtica de ambos lados es igual) Sin embargo, el sclilramiento de liquido pleural tambien depende de la permeabilidad de la capa mesotelial (pinocitosis) y de la presencia de comunicaciones pleurolinfaticas (estomas, membrana cribiforme y focos de Kampmeier). que intervienen en la depuraci6n de paniculas grandes (> 4 ng), compuestos de alto peso molecular (deshidrogenasa lactica u otras proteinas) y bacterias. Tales fendmenos permiten que la cavidad pleural sea una "cavidad virtual" con presidn "negativa" con respecto de la presidn atmosfkrica, Y que depende, ademfir, de 10s fendmenos antes mencionados, de las fuerzas dadas por la pared toracica y de la retractilidad pulmonar. Por l o tanto, en un ciclo respiratorio en reposo, las presiones fluctean de 8 c m H 2 0 durante la inspiracibn a -3 cmH20 en la espiracidn. presiones que aumentan de rnanera importante durante 10s esfuerzos. Cualquier alteracihn o interferencia con lor mecanismos fisiol6gicos Y morfoldgicos rnencionados ocasiona acdmulo anormal de liquido (trasudado 0 exudado), pus, sangre, aire o estos dliimos en la cavidad pleural. En ocasiones, la causa de este aclimulo anormal resulta evidente. Resulta obvia la presencia de derrame pleural o neumotdrax en relacibn I con una herida por arma de fuego o despuks de una punci6n subclavia. Sin embargo. rnuchas situaciones clinicas se acompafian de derrame pleural. en 1 ;b I cuyos casos resulta necesario estableser la etiologia. L a toracocentesis Y la toracostomia cerrada o colocacidn de tub0 de drenaje pleural (TDP) son dos de 10s procedimientos torhcicos miis comunes realizados que requieren el 1 ",e,uimirnm de paws bien establecidos y que incluyen tanta procesos conceptuales como manuales para su correcta realization.

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Toracocentesis y toracostomia cerrada

Pane 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

Son dos las indicaciones para toracocentesis: una diagnbstica, cuando se necesita conocer la naturaleza de un derrame cuya causa no es clara, y otra terapeutica, para aliviar la disnea de un paciente con derrame masivo. La colocacibn de un tubo de drenaje pleural implica la necesidad de drenar la cav~dadpleural el tiempo suficiente para eliminar la sustancia acurnulada (aire, liquido, sangre o pus) y lograr con esto la reexpansibn pulmonar. El neumotbrax (cap. Is), el piotbrax, el hemotbrax y las grandes colecciones de liquid0 constituyen las indicaciones mbs frecuentes. Las contraindicaciones consisten en dibtesis hemomagica, infeccibn de la pared tor$cica, paciente no cooperador y cantidad insuficiente de liquido; sin embargo, cuando se requiere la instalacibn de un tubo pleural, estas indicaciones dejan de tener importancia ante la necesidad de realizar la colocaci6n de tub0 de drenaje pleural.

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Liquido

Sitios ideates para toracocentesis 0

y toracostomia

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Fig. 97-1. Sitlos ideales para toracocentesi~y para toracostomia

Localizacion adecuada del derrame

1

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) Cuando so indica rernocibn de liquido de dename pleural debe ider~tificarse el sitio en el exarnen clinico. La percusion sirve para encontrar pkrdida de resonancia pulmonar. ausencia de transmisibn de las vibraciones vocales y falta o disminuci6n de 10s ruidos respiratorios. Es indispensable contar con huenss placas de t6rax en las proyecciones posteroanterior y lateral supinas. En derrames pequefios o dudosos es de gran utilidad una placa lateral cn decubito con el lado afecrado inferior. Puede rrtyuerrrsi. tluoroscopia. ultrasoniJo o tomograiia computadorizada para loc:~lizardi:rrames loculados. r incluso estas dos ultirnas son utiles para realizar ilna putlcihn de toracocentesis dirigida.

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P a n la toracocentesis, un derrame grande no represents mayor problemn. El scxto espacio intercostal poi IG general se escope sobre la l h e a arilar posterior: otro punto adecuado seria el septimo espacio, precisamenre por deb40 de la punts & la e s ~ i p u l a .Es importante recordar que B situacidn deI dia$ irlgma seri de 3 a 5 cm por nniha de lo ohrervado en una placa i'A dr t r r a ~ iornnd:, en inspiiacibn profunda. Nunca i e escogerri un sitiu por dch3~0dci skotimo ospacio intercostal y sien~prese decuarh el procedimiento conforme ios halla&os radiol6gicos. Para colocar TDP es imponante considemr si se drenara aire o liquido. 511 9 el caso de neumotorax se prefiere insertar la sonda en una posicion anterosuperior. a traui's del cuarto espacio intercostal en la linea axilar anterior. precif samente por detrPs del pectoral mayor (en ocasiones, inclusive se puede usar el tercer espacio); algunos recomiendan el segundo espacio en la linea medioclnvicular: sin embargo, 10s autores del presente trabajo pretirres re) servar esta via para el manejo inicial. del neumotorax hiprtenso mediante la , insercion de aguja y catkter calibre 16.

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Preparacion del paciente Es zsencial la colaboraci6n del enfermo durante el procedimiento. La posici6n debord ser la mris comoda posible. Estara sentado en una silla y abrazanJo unn alrnohada: debera recargarse hacia adelante sobre una mesa o sobre la misma cama. El paciente rnuy debilitado debera colocarse cercn del borde de la carna del lado afectado y un asistenre le levantara el brazo sobre la cabeza: deberri tener suplemento de oxigeno (puntas nasalrs o mascarilla) a estar canalizado. St! prepara la zona con soiuci6n de yodopovidona y se aisla el Jrta con carnpos esteriles.

Establecimiento del sitio de puncion (fig. 97-1)

9

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Anestesia

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Se infiltrs la piel del sitio rscogido para la puncion con un anestesico local (xilocainn a 1%). profundirando paalatinamente hasta tocar el borde superior

Toracocentesis y toracostomia cerrada 882

Parte I1 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

de la costilla; se infiltra el periostio y se retira la jeringa. Por lo general son suficientes 5 ml de xilocaina.

Toracocentesis Se conecta una jeringa de 10 ml a una llave de tres vias y a su vez a una aguja calibre 18. Puede utilizarse un catCter intravenoso de plistico por encirna de la aguja. Se introduce la aguja lentamente sintiendo el borde superior de la costilla y penetrando el espacio pleural. Conviene mantener discreta presidn negativa dentro de la jeringa. Una vez dentro de la cavidad pleural es importante notar la longitud de la aguja que se introdujo y mantenerla siempre igual; puede tomarse con una pequeiia pinza hemostitica para fijarla (fig. 97-2A).

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Extraccion En procedimientos diagnosticos se recomienda extraer unos 50 ml de liquido; en los procedimientos terapeuticos se conecta la llave de tres vias a un tubo de ~listico.y inediante uso de una jeringa de 50 ml se inicia la extracci6n con suavidad. absiendo y cerrando la Ilave de tres vias para dirigir el liquido hacia un frascc, colector (fig. 97-3B). N o dehe generarse demasiada presion negatl\ a al extraer l i q i ~ i d por ~ . lo que es irlcorrecro conectar el tuho a un sislema ~spirsdor.La cantidad de liquido extraido no debe evceder de 1 000 a 1 500 rnl en una sesion. Una salida rlipida y una presion negativa eucesiva pueden ocasionur cderna pulrnonar no cardiogt5nic.o del pulrnrin reeupandido. dsi conlo inestat~ilidaddel rnediastino y disrninucidn del re!orno Lenoso con C O idpso \ ascular.

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Destino de la muestra El liquido ob:enido es un producto biolopico de gran valor clinico. St: deben { ~ h s t ' r ~las a r saracteristicas rnacro.sc6picas que muchas veczs orientan hacia tin diagnostico (p. ej.. sanguinolento. purulento. quiloso. etc.). La orientacibn del estudio especlalizado de la rnuestra debe adecuarse a la \ituaclcin clinica. Dicho estudio deberi incluir rnuestras para uno o rnis de lo5 s~guierltesanilisis: bacteriologico (rinci6n dt: Gram, sultivos), citologico (dit'erc.ncial de cilulas. busqueda d r ceiulas neoplisicas o de lupus) y quirnico i pH. densidad. proteinas, deshidrogenasa lictica, glucosa y amilasa).

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Toracostomia cerrada Se hace una incision de 2 a 3 cm y se diseca en forrna roma con pinzas hemostiticas,sintiendo el borde superior de la costilla hasta llegar a la cavidad

Fig. 97-2. Metodo para toracocentesis y toracostomia cerrada.

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Joracocentesis y toracostomia cerrada

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Sello de agua Todo tub0 toricico debe ser conectado a un sistema que interrumpa la comunicaci6n entre la cavidad pleural y la atmbsfera. El objetivo es que dicha cavidad logre ser evacuada de sustancias extratias, pero manteniendo una presi6n subatmosfkrica que a la vez permita la reexpansi6n pulmonar. El sello de agua es un mCtodo ideal para lograrlo. Hay varios modelos "caseros" y de manufactura comercial; sin embargo, todos presentan las mismas caractensticas. El compartimiento principal de cualquier sistema es aquel mediante el cual se logra la interruption atmosfCrica y pleural: el sello de agua (fig. 97-3B). A Cste puede agregarse un compartimiento de recolecci6n (fig, 97-3A). En algunas situaciones es importante contar con la aplicaci6n de succi6n para facilitar el drenaje de la cavidad pleural; esto significa crear una presion "mas" negativa dentro del sistema de drenaje que la que existe dentro de la cavidad pleural, para asi crear un gradiente y un flujo. Es importante regular en forma adecuada esta presibn, y por lo general no se requiere mucho mas de lo que se genera en el t6rax bajo condiciones normales (-15 a -25 cmH,O). Una columna de agua conectada al sistema de drenaje es capaz de lograr esto sin dificultad (fig. 97-3C).

Se desconoce la frecuencia exacta; sin embargo, una tCcnica correcta hace que la toracocentesis y el TDP sean procedimientos seguros. Las principales complicaciones incluyen una reaccion vasovagal. hemotorax por lesion de un \.SO intercostal, neurnotbrax, infeccion de la pleura, posici6n extrapleural dcl tubo, snfisema subcutineo, laceration diafragmatica y pulmonar, edema pulmonar por ripida reexpansion, dolor, fistula broncopleural, infeccion y lesion de algun organo abdominal (estomago, higado o bazo).

4 #

.a Una veZ dentro. e~ploradigitalmente para descanar adh~ri.ncias 1 fig. 97-2B): se introduce una rama de Ins pinzas en la punt2 dr 1. iollda fit, '"-2c)J introduce dirigiendola hacia el &seado (onteroruperlJr f n el nwnotorrr Y posteroinferior en car0 de lf'quido). La sand:, serj de tdmafioadecuado ( n t h , . 24 a 26 Fen neumot6nx. y 30 a 36 Fen otros ,-asor I .

Hood RM. Techniques in general thoracic surgery. Philadelphia: WB Saunders. IL)85.

Fig. 97-3. Sistema~de drena~ep \ e ~ r a lA, . con compafl~mientode recolecclbn: 8, sello; C regulaclon de presion mediante columns de agua,

"leurdi.

LECTURAS RECOMENDADAS

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9 -

Diagnostic procedures for pleural disease. Clin Chest Med 1985;6:33-48. Jay Light RW. Erozan YZ, Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973;132:854-860. Light RW. Girard WM. Jenkinson SG, et al. Paraneumonic effusions. Am J Med 1980:69:.507-5 1 I . Light RW. McGregor MI, Luchsinger PC. et al. Pleural effusions: The diagnostic srpdration of exudates and trasudates. Ann Int Med 1973;77:507-513. \11112; KS. Sahn S.\. Chest tubes. [ndications. technique. management and complicatlons. Chest 19879 1:258-326. Wang N. Anatomy and phisiology of the pleural spaces. Clin Chest Med 1985;6: 3- 16.

paracentesis abdominal

CYado 98-1. correlation entre el aspeeto macr08c0pico de la asciti~Y la etio\ogla

98 PARACENTESIS ABDOMINAL

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~ND~CACIONES

'

Dio~ndstica.lnvestigaci6n de la etio]ogfa de la ascitis ru asPCClo macrosc6pico~ fisicOquimico. histopatol~jgi~~ (citolol.ia c n ~ o l i o l i i o l , hactcriolj@co e inrnunologico (cuadios 98-1 a 98-3), Tir'ipi'rdl'i'~ La PancentcSiS COT, fines de cvacua,-ion e s t jindiCada '!') .I' pniienre Present2 ieslriccidn respiraloria debido a incie,ne,,io dr.l perilnetru Jecundario a la canridad de ljquido ,ndependienlr"sU etiolO!?ia: hipertension portal, carcinomatosir luberculosis. etcetera.

9

,

886

Clara, smarilla

pllido

Enfermedad hep'tica peritonitis bacteriana, pancreatitis Tumor, traumatismo perforaci6n jntestind, enfermedad de vias bibares T ~tubercu\Osi~, ~ ~ hipertension ~ , portal

,,,,,

1993'58

~ \ ~ g de\i liquid0 ~ i ~de arcitis Rev Gast

con mayor expenencia; &be evacuar la vejiga antes de ya sea de manera esponlanea (micci6n) 0 mediante la co'ocacidn de sonda vesical. Lo idea] es que el enfermo tenga ~oagulaci'~ de no siempre es posible, coma en Pacientes con cirrosis hepAtica. puncidn se localiza en el cuadrante inferior izquierdo Y deben evitarse lo' algdn trayecto venoso visible 0 sitios de cicatrices previas' mdaculos ~

~

~

~

~

~

~

~

~

~

~

C

a

t

I

O

1. ~ i ~ t ~ ~abdominal s i 6 n importante. 2 , Oclusidn intestinal. 7, inteeccionrsen el sitio de puncion.

$f

8

. I

PRECAUCIONES Se en ‘Iue es un piaccdirnient0 invasiio. que hDbrj de reali~arse con ticnica esteril y por una persona capacitada superrisnda pur

~nfermedad

~macrosc*pico ~ c t o

C

6.

sc

recomicnda realizar rep0sicion de la cantidad de liquido dianie la adminisfrafidnde Harmace], 125 mlR;sojucjbn wl,na, liO asciiis0 albumins, 2 g/L, con resu]fadossimiiares. Se deher5 montener ai ~acienteba~ovigilancia, principalmenledrsde puntode vista res~ini(lrioy hemodinjmico, g de preferencian u exceder dr. f- en una sola sesibn.

~

Gonzb,ei

en una Punci6n en la cavidad abdominal para obtener liquid~ que p e d e servir para fines terap6uticos djagndsricos. Es una tecnica descr*ta desde 1990 que debe realilarse en forma esteril por persona' con ex~eriencia.0 bien bajo s u p e r v i ~ i 6con ~ el fin de evitar alguna de sus compIicaciones.

Se debe lener la certeza de que el paciente presents ascitis, lo cual puede Iograrse tan'o For (aument0 del primetro abdominal,signo de la ola) 'Orno por radio16gicos (US). En 10s cases con minimacanridad en lor que ha!' duds diagnosti~a (P. e ~ .quiste , de ovario) g se deiea obtenerla stio'Ogia. indicado realizar una pancenteris, la cuaj puede tener los siguientes objetivos:

887

a,

Cuadro 98-2. ~ i ~ ~ ~ b sdiferencial tico d* ascitis Cirrosls Tuberculosis peritonitis bacteriana Enfermedad pancreatica Fistula bil~ar lnsuficiencla cardiaca congesttva pencarditis constrictiva Slndrome nefrotico lnsuficlenc~arenal cr6nica Hepatoma Hrpertenslofl portal pop cirros~salcoholics 0 posnecroiica

Mixedema Vasculitis Tumor ovarico (Me@) ~ ~ ~ ~ jperitoneal ~ ~ m

~

Infarto intestinal Sindrome de 6udd-Chiari TrombOSlS portal Fistula ureteroperitoneai Reacci6n a cicatriz 0bstrucci6fl linfatica

de Giauser J, i\bdominal paracenteris ~ n~obefi. : JRnHedges JR (edsi' ModliiCado Clin,cal procedures Emergency Medicine. ~hiladel~hia: WB Saunders' 1985:569-574'

~

i

~

888

CuadrO 98-3-

Proteinas totales AlbDrnina DHL Fibronectina Colesterol Leucocitos totales Poli~orfonucleares pH Lactato Arnilasa Cultivos Tincion de Gram Tincibn de Baar Citologia 170-172.

Sangre

*

Proteinas totales Alblirnina DHL pH arterial Lactato

de GOnzblez M. Analisis del liquid0 de asrjtis, Rev ~~~t

paracentesis diagnbstica

ci6n genurnanuai.

5. Vestirse con bata y guantes estkriles.

) 6. 7. 1993;58(2,:

4. Trastornos graves de c ~ a g u l a c i b(relativa). ~ 5. Embarazo (relative). .' de consentimiento 0 Cooperation par parre del paciente. 7. Antecedentes de multiples cirugias previas en abdomen bajo.

En de tener escaso liquid0 de ascitis el procedimiento debe realizarse guiado por ~ltrasonid~. EQUIP0 NECESARIO

'

1. Explicar paciente acerca del procedimiento Y tranquilizarlo, 2. Evacuar la vejiga. .~ ~en decGbito l dorsal,~ en posici6n ~ semiFowler ~ Y ligeramente ~ l lalado izquierdo, descubriendo en su totalidad la regi6n ab-

)

4

Guano de procedimientos 0 C O ~ S U ~ ~con O ~mesa I ~ de erploracibn, Gllantes. bata y cubreboca. Campo hendido esteri]. Gasas estiriles. Pinzas de Kelly. jabon liquido, alcohol 4 solucibn de yodopovi~ona. Anestesico local (xilocaina a 2%, con epinefrina sin Csta). Jeringas con aguja. Hoja de bisturi num. 11. Tubas de ensaye esteriles y frascos de hemocu]ti\.o. 1 1. Equipo de ~enoclisis. 12. Angiocath nums 18 a 20. 13. LIave de tres vias. 14. Recipienles esteriles. 15. Tela adhesiva. 2. 3. 4. 5. 67. 8. 9. 10.

889

TECNICA

medibles en el liquido de Ascitis

'Omado

paracentesis abdominal

Perre 11 Pr0cedimiento.s diagnosticos terap~uticos

8

) )

9.

)

[I), 1,

seprocede a realizar asepsis en el cuadrante inferior izquierdo con jabGn liquido, alcohol y luego soluci6n de yodopovidona. de Punsecolacan campos estefiles Iuego de haber identificado el ci6n par percusi6n o guiado por ultrasonido. lnfiltrar con xilocaina simple a 2% o con epinefrina en el sitio de punci6n, que pue& ser: 0) marcando una linea haginaria entre la cicatriz umbilical y la espina jljaca anterior y superior, y en la uni6n del tercio superior con 10s dos tercios infeiiores, dirigiendo la aguja hacia la afliculaci6n acromioclavicular contralateral; b) trazar una lines entre la cicat r i l umbilical y la Sinfisis del pubis y puncionar de manera pevendicular aproximadamente en el punto medio entre 10s d0s sitios de referenciaaguja 0 Angiocath con el que Se Va a puncionar se coloca una En mismo tiempo que se introduce Se aspira basta jeringa de (0 ml, y obtener \iquido; suelen ser suficientes 50 ml para reali2.r el diagn6stico. Si no obtienc liquido. se intmta girar y angular agu~ahasla ObtenerlO. y si se falla se buscarri en otro sitio. ~i 13 paracenteris es dc evrcuaci6n. culocar una llave de ties vias conectada a un equipo Venoset para iniciar la cuantificaci6n del liquid0 ex-

12. F1j.r

el Angiocath con tecnics esteril y una veZ concluido el Procedlmiento se relira hacienda compresi6n durante 3 a 5 min Para evitar sari-

Paracentesis terapeutica ma tecnica, y s6lo se deben tener en rnente ]as siguientes 1. Vigilar de manera mis estrecha la tensidn arterial, la frecuencia cardiaca

y la frecuencia respiratoria. 2 . Regular la velocidad de flujo de extraccidn del liquid0 en 5 0 a 1 000 ml en 30 min.

~

Paracentesis abdominal

891

3. Reponer con Haemacel, 125 ml/L de ascitis o solucidn salina. 150 m l L , o bien alblimina, 2 g/L, para evitar una reducci6n abrupta del volumen 4. Mantener presi6n manual en el sitio de puncibn durante 5 min. vigilancia a1 paciente hasta por 6 h despuis deI procedi-

ANALISIS DEL LIQUID0 OBTENIDO

1 9

Los exfimenes que se solicitan en el anQlisis del liquido de ascitis dependen de la sospecha etiol6gica; sin embargo, se deben tener en mente 10s distintos factores que pueden ser medibles tanto en el liquido como en la sangre, y que se enumeran en 10s cuadros 98-3 y 98-4.

COMPLICACIONES En general, se considera un procedimiento poco mdrbido, con un porcentaje de complicaciones alrededor de 1 a 3%; las rn6s frecuentes son las siguierltes:

-

a,

c

ol

.m f

-0

a. Sangrado en el sitio de puncidn, que por lo general responde con compresion, y en caso necesario con colocacion de material de sutura y correc) cidn de la coagulacicin. O. Neumoperitoneo. por la introduccion de aire al mornento de la puncion; sin embargo, lo mlis grave es por perforaci6n de una viscera hurca. en ) cuyo caso se requiere cirugia; el manejo iniciai es observando a1 entirmo. 4 c.. Sangrado intraabdominal; inicialmente se administran hemoderivados. y si prrsiste. se lleva a cabo exploracidn quirurgica. ti. Pzrforacion de vejiga, coiocacirjn de sonda Folsy pot varias senlanus ) # por ultimo cirugia. utero grbvido: vigilancia estrecha: se puede requenr ciruj: Inkcci6n: administracidn de antibioticos. i.

Fhtuia de liquido de ascitis al exterior: colocacidn de marerial de sutura o ilna gota de pegamento. 1.2

mayor parte de estas cornplicaciones pueden prevenirse y deben zvi-

LECTURAS RECOMENDADAS

$

Bard C. L;lll)rtune M. Breston G. Ascitis: Ultrasound guidance or blind pnracentrsis l Can \led .-\sot J 1986: 135:'09-2 10, D r o w n a n D.4. Xlanual of gastrosnterologic procedures, 2nd ed. New York: Raven P r e s 1987.

892

Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

Glauser J. Abdominal paracentesis En: Roberts JR, Hedges JR (eds). Clinical pmcedures in emergency medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1985:569-574. Gonzilez M. Analisis del liquid0 de ascitis. Rev Gast M6x 1993;58(2):170-172. Runyon BA. Paracentesis of ascitis fluid: A safe procedure. Arch Int Med 1986;146: 2259-2261. Tito L, Cines P, Arroyo V, et al. Total paracentesis associated with intravenous albumin management of patient with cirrhosis and ascitis. Gastroenterology 1990; 98: 146-151. Vander TJ. Atlas of bedside procedures. Boston: Little, Brown and Co., 1979:381389.

99 COLOCACION DE SONDAS SONDA NASOGASTRICA lndicaciones 1. Aspiracidn del contenido gastric0 con fines diagn6sticos o terapkuticos. A. Diagn6stico y evaluaci6n de la hemorragia de tubo digestivo superior. B. Tratamiento de la distensi6n abdominal consecutiva a ileo paralitico. dilatacidn gastrica aguda y obstruccidn intestinal. C. Lavado gastric0 en caso de intoxicacidn medicamentosa. 2. Alimentacidn o administraci6n de medicamentos.

Contraindicaciones 1. Fractura de huesos faciales con sospecha de daiio a la lamina cribiforme

(por riesgo de intubacion intracmneal). 2. Estenosis esofagica o ingesta de agentes corrosivos (por riesgo de perforacion esofsgica). 3. Paciente comatoso no intubado (por riesgo de aspiracion).

Tecnica 1 . Culcular la distancia a la que se debe insertar la sonda (alrededor de 50

cm), midiendo la distancia de la narina a la parte posterior del arco rnandibular y de ahi al espacio subxifoideo. 2. Preparar la sonda para colocarla. A. Doblar ligeramente su extremo y lubricar 10s 15 cm distales. B. En caso necesario, puede enfriarse la sonda para aumentar su rigidez. 3. Deslizar la sonda horizontalmente y por la base de la narina para evitar 10s cornetes. 1. Avanzar la sonda hacia el es6fago mientras el paciente deglute. 5. Verificar la posicion correcta de la sonda en el estomago inyectando 50 ml de aire a travCs de ella y auscultando a nivel epig6strico. 6. Fijar la sonda a la nariz sin ejercer presion contra su ala.

SONDA DE BALONES DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE lndicaciones 1. Sangrado continuo originado de varices esofagicas.

894

Colocacion de sondas

Parte I/ Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

2. Sangrado masivo no controlado cuyo origen, aunque no comprobado, ta] vez sea de varices esofigicas. 3. Sangrado moderado o persistente que requiera mhs de 2 L de sangre en 24 h para su manejo. 4. Sindrome de MaIlory-Weiss cuyo sangrado no ceda de rnanera esponthnea.

3 8

8. lnyeetar aire y auscultar a nivel epigastrico, 0 bien confirmar su h e n a colocaci6n mediante fluoroscopia. 9. Inflar el balbn ghstrico. A. Utilizar 200 a 250 ml de aire. 8. Hacer doble pinzamiento de la sonda que comunica a1 bal6n. ) C. Jalar suavemente, de tal forma que el balcin quede en la union gastro-

Material

I j

P

1

I

I. Para la preparation de la sonda. A. Sonda de Sengstaken-Blakemore. B. Sonda nasoglstrica. C. Jeringa de 509 mililitros. D, Lubricante hidrosoluble (KY). 2. Para colocaci6n de la sonda. A. "Riiion". B. Vaso de agua con popote. C. Conector en Y (Ilave de tres vias). D. Baumanometro. 3. Para fijar la sonda. A. Tela adhesiva. B. Hulespuma cubico de 5 x 5 x 5 cm cortado por su linea media hasta la rn~tad. 4. Para retirar la sonda en caso de urgencia. A. Tijeras

895

" @

-4

*

1 cubo de hulespuma alrededor del tub0 a1 salir Cste de la narina. Fijar con tela adhesiva aplicando traccion suave. 10. lniciar succi6n ghstrica. A. Hater lavados (por gravedad) lo suficientemente frecuentes para mantener el est6mago libre de cohgulos la 11. Colocar la sonda nasogbtrica en el esofago, introduciCndola marca previamente establecida. 12. Inflar el bal6n esofhgico. A. Conectar llave de tres vias con su base hacia la sonda del halon, con un brazo hacia la jeringa y con el otro brazo hacia el man6metro. B. Inflar el bal6n esofhgico hasta 25 mmHg. C. Si es necesario, pueden emplearse hasta 45 mmHg para controlar el sangrado; sin embargo, no debe mantenerse esta presi6n por mGs de D. Colocar dos pinzas en la sonda de balones. E. Verificar la p r e s i h cada hora. 13. Dejar tijeras a un lado de la cama.

Complicaciones Tecnica 1. Confirmar el buen estado de 10s balones intl6ndolos previarnente. 2. Antes de introducir la sonda de Sengstaken-Blakemore, colocar la son& nasogistrica a su lado de tal forma que el extremo distal de esta ultirna \L. encuentre justo por arriba de la parte proximal del balon esofig~co.En esta position, marcar arnbas sondas con tela adhesiva en puntos contipuos para que a1 introducir las sondas en el paciente conserven la misma relucion entre ellas, y la sonda nasogastrica nuevamente quede justo por arriba de la parte proximal del globo esofagico. 3. C'LIIOM~la necesidad de intubacion endotraqueal para evitar una poslhii. aspiration en pacientes con encefalopatia grado 111 en udelante. 4. Sentar al paciente ( o levantar su cabeza si esta inconscirnte). 5. Lubricar las sondas. 6. Introducir la sondu de Sengstaken-Blakernore a lo largo Jel piso dc: 1.1 ilarina (para evitar 10s cornetes), y una vez en la faringe pasarla a1 tjofago aI tiernpo que el paciente toma agua. 7 . Avanzar la zonda 50 em.

a. Vomito durante el procedimiento. b. Acumulacion de sangre o secreciones por arriba. del h a l h e\ofi. o. lniciar succi6n g6strica inmediatamente despuCs de c ( , \ ( , la~ ~ ~

sonda de Sengstaken-Blakemore. b. Aplicar succion en la sonda nasogastrica. c. Si se requiere intubacion, realizarla antes de colocar la \c,nda dc

Sengstaken-Blakemore.

CATETERISMO URETRAL

lndicaciones I . Retention urinaria.

.

896

Colocacion de sondas

Parte /I Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

2. Cuantificaci6n de diuresis. 3. Vejiga neurogtnica. 4. Obtenci6.n de muestra de orina no contaminada.

)

Contraindicaciones 1. Infection aguda prostitica o uretral. 2. Rotura uretral consecutiva a traurnatismo pe'lvico.

Material 1. Para preparation de la piel A. Gasas esttriles. B. Isodine. 2. Campo esttril A. Camps. B. Guantes. C. Cubrebocas. 3. Equipo de cateterismo A. Lubricante. B. Jeringa de 50 mililitros. C. Agua esteril (cantidad de acuerdo con la capacidad del globo de la sonda). D. Jerinpa (con capacidad segun la cantidad de agua esteiil que se inyrite al globo). E. Solucirjn salina (50 rnlj. F. Sonda de Foley del tarnatio adecuado para el paciente. C . Tela adhesiva. H. Equipo adicional para cateterismos dificiles con pinzas de Zipsttr y. .;I es nesesario. dilatadores (de uso exclusive por urologos). I. Sistema de recoleccion cenado (estCril).

Tecnica en varones 1. Posicion de decubito.

1. .?intisepsia en todo el pene ernpleando guantes. 3 . Colocar campos utilizando guantes distintos. 1. Lubricar ?I tercio distal del cateter. 5. lnsertar el cateter en el rneato urinario. 6 . Introducir el cateter estirando liseramente el pene para elirninar la redundancia uretral. Franquear la obstruccion del esfinter vesical rnediante presion suave y constante. o bien pidiendo a1 paciente que intente la miccion. 7. lntroducir la sonda hasta el nivel de su bifurcaci6n.

a 9 1)

9 9 # 1)

-9

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8. Verificar la colocaci6n adecuada del extremo de la sonda. A. Obtener orina a travts de la sonda. B. En caso de no obtenene orina, imgar con 50 ml de la soluci6n salina. C. El regreso sin dificultad del liquid0 confirma la posici6n de la sonda en la-vejiga. 9. lnflar el baldn de la sonda uretral. 10. Retirar suavemente la sonda hasta el punto en que el bal6n descanse sobre el cue110 vesical. 1 1. Conectar la sonda a1 sistema de drenaje cerrado. 12. Fijar el tubo de drenaje al tercio medio del rnuslo con tela adhesiva. Tecnica en mujeres 1. Posici6n en dechbito o de "rana". 2. Antisepsia en lor labios vaginales y orificio uretral empleando guantes. 3. Utilizar guantes distintos para colocacidn de campos y sonda. 4. Exponer el rneato urinano. A. Separar 10s labios con 10s dedos pulgar e indice de la mano izquierda. B. Si no es posible visualizar el meato urinario, se abren 10s labios menores y se tracciona la horquilla anterior de la vagina hacia arriba para exponer el meato, o se tracciona la pared vaginal hacia adelante con el rnismo fin. 5. Lubricar el extremo distal de la sonda. 6. Introducir la sonda en el meato urinario y avanzarla 10 crn hacia la vejiga. 7 . Confirmar la position del cateter en la vejiga como se describio antes. 8. Intlar el balon de la sonda. 9. Rrtirar suavemente la sonda hasta que el balon descanse sobre la vejiga. como se describio anteriorrnente. 10. Conectar la sonda al sistema de drenaje cerrado corno se describi6 antes.

Cuidados del catbter I. Lavado del rneato urinario con agua y jabdn tres veces al dia. 2 . E b itar la apertura del sistema de drenaje.

1) (I) Complicaciones

* 4D

897

I . Falsa \fa. A. Por un cateter demas~adopequetio o rigido. B. Por apl~carfuerza excesiva al pasar el cateter. C. Por estenosls uretml.

898

Parte 11 Procedimientos diagnosticos y terapeuticos

2. Infeccibn. A. Causas. a. Bal6n de la sonda inflado en la uretra prosthtica, b. Faisa via. c. Contaminaci6n durante el procedimiento. d. Contaminacidn del sistema cerrado de drenaje. e. Infecci6n preexistente. B. Prevencion. a. Confirmar la posici6n adecuada de la sonda antes de inflar el balbn. b Evitar la tensib de la sonda fijando el tubo de drenaje (no la sonda) al tercio medio del muslo. -.-. c. Cuidados diarios de la sonda. . .. d. Tratar infecciones del tracto urinario. e. No llevar a cabo el cateterismo en presencia de infecciones uretrales o prost6ticas. Estenosis uretral

I . Causas. A. Cateterismo de muy larga duraci6n. B. Cateterismo traumcitico. C. Uretritis. 3. Prevencidn. A. Utilizar sondas de Silastic o teflbn. B, Cuidados diarios de la sonda. C. No uliliznr sondas de calibre mayor que el permilido pur el dijmiiro uretral.

100 PUNCION LUMBAR

61

eos. Ademas, la punci6n lumbar ayuda para la administracibn de agentes diagn6sticon, anestisicos y terapkuticos. Por 10 tanto. eS un prmedimiento que debe conocer todo mkdico encargado de una sala de urgencias.

et

4-

Q

f>~.o\irn;lnDA. Manual of gastroentrrologic procedures. 2nd rd. Nr\\ York: Raten I'rr\s. 1987. 1 ~ n d t Salm r TJ. .Uas of bedside procedures. Boston: Lirtle. Brown ~ 0 j 979. .

C (r

e 4

* * (L

1. Sospecha de aumento de la presion iaracraneal. Debe excluir*e el sin-

drome que ocupa espacio: son Btiles la TAC de cr5neo y la RMN rntre 10s mCtodos diagn6sticos no invasivos, y el tomillo epidural entre los 3. lnleccidn cutbnea, subcutjnra s osteomieiitis a nivel dcl sitio planeado de

a.

Causas. A . Cdteterisrno traumhtico. B. Putologi~ - .preexistente. C. Descompresi6n subita de obstruccion cronica. 2 . Prevencidn.

LECTURAS RECOMENDADAS

3

0,

@

B. En presencia de ubstruccion cr6nica. descompr~m~r raciando lo; pi1 meros 10) rnl lentamente.

CONTRAINDICACIONES

0:

Hematuria I.

L~ punci6n lumbar es el metodo de eleccion para la obtencibn de liquid0

j cefalonaquideo (LCR). La informaci6n obtenida mediante el examen de ) LCR a menudo es importante en el diagnbstico de padecimientos neuroidgi-

4

oulantes. Cuenta 7. 'Alteraciones de la hemostasia o tntamiento con anticoa, plaquttaria inferior a 50 000, tiempo de protrombina mayor dr 1.5 vccei el valor testigo.

I . Drformacion de \a columns vertebral.

En caso de enferrnedad neuro16gica preexistente, debe estar bien comproha& ) asenla& en el erpediente para diiminuir la posibiiidad Je demandas por atrihuir pusteriormentr el dniio a la puncidn lumbar.

INDICACIONES La puntion lumbar esta indicada para el diagnosrico. seguimiento y tratamiento de padecimientos ncurol6gicos y para anestesia raquidea. 899

HOSPITAL "SAN JUAN DE DIOS" DSPM. DE OIRUtiM

-SANTA iWA, EL SALVADOR, C. A. P

Santa Ana,

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