Template Pkm M 2.doc

*Pastikan seluruh tulisan di proposal ini menggunakan font TIMES NEW ROMAN 12 *Margin Left 4, lainnya 3

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA DI ISI JUDUL PROPOSAL BIDANG KEGIATAN: PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NAMA KETUA NAMA ANGGOTA 1 NAMA ANGGOTA 2 NAMA ANGGOTA 3 NAMA ANGGOTA 4

Diusulkan oleh: NIM NIM NIM NIM NIM

TAHUN ANGKATAN TAHUN ANGKATAN TAHUN ANGKATAN TAHUN ANGKATAN TAHUN ANGKATAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG KOTA MALANG 2017

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. 2 3

4 5

6

7

Judul Kegiatan Bidang Kegiatan Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Jurusan d. Politeknik e. Alamat Rumah dan No Tel./HP f. Alamat email Anggota Pelaksana Kegiatan /Penulis Dosen pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIDN c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP Biaya kegiatan total: a. Dikti b. Sumber lain Jangka waktu pelaksanaan

: : PKM-M : : : : : : : … orang : : *NIDN beda dengan NIP : : Rp. : Rp. : … Bulan

Malang, Tanggal Bulan 2017 Menyetujui, Ketua Jurusan

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Kajur Ketua Kelompok)

Nama NIP.

Nama NIM.

Pembantu Direktur III

Dosen Pendamping

Drs. Sidik Ismanu, M.Si NIP. 19561108 198803 1 001

Nama NIDN.

DAFTAR ISI Halaman Sampul………………………………………………………** * Halaman Pengesahan Daftar Isi BAB I – PENDAHULUAN 1.1. Blablabla 1.2. BAB II – GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN 2.1. 2.2. BAB III – METODE PELAKSANAAN 3.1. 3.2. BAB IV – BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1. 4.2. Lampiran Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, Dosen Pembimbing Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra Lampiran 6. Denah Detai Lokasi Mitra Kerja *Kolom nomor halaman **Beri titik hingga batas baris ***Setelah diisi lengkap, tabel harap di atur No Border

*Pendahuluan – daftar pustaka maksimal 10 halaman **Dari halaman ini dan seterusnya (kecuali lampiran), pastikan mengunakan spasi 1.15 BAB I PENDAHULUAN Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, social, ekonomi, maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Oleh karena itu, diperlukan adanya solusi yang tepat serta mudah diterapkan oleh warga Desa Wonorejo dalam mengatasi permasalahan kekeringan, sehingga warga tidak lagi harus bergantung kepada pasokan air bersih yang didatangkan oleh BPBD Kabupaten Malang. Lubang Resapan Biopori (LRB) ialah solusi yang dianggap cukup efektif diterapkan pada lahan Desa Wonorejo. Diharapkan melalui kegiatan PKM-M ini, mahasiswa mampu bermanfaat bagi masyarakat dengan cara berbagi ilmu dan wawasan mengenai Lubang Resapan Biopori (LRB), serta ikut serta dalam pembuatan Lubang Resapan Biopori (LRB). Luaran yang hendak dicapai dalam pelaksanaan kegiatan ini ialah terciptanya sistem penanganan masalah kekeringan yang melibatkan masyarakat desa itu sendiri. Dengan demikian, akan terjadi penghematan dana dari BPBD Kabupaten Malang karena besar frekuensi distribusi air bersih ke Desa Wonorejo berkurang bahkan nol. Diharapkan, pula paradigma negatif yang tebangun dalam masyarakat tentang mahasiswa dapat hilang dan terbangun paradigma yang positif. Di sisi lain, mahasiswa mampu memberikan perannya bagi bangsa dan mampu meningkatkan soft skill dalam bersosialisai di masyarakat.

BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan penelitian atau kegiatan survey dalam Proposal PKM-M.

BAB 3 METODE PELAKSANAAN Pada bagian ini uraikan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1 Anggaran Biaya No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp) 1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan 2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai kebutuhan 3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa 4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan Jumlah 4.2 Jadwal Kegiatan No Jenis Kegiatan 1 1. 2.

Contoh, dikerjakan 3 bulan Contoh, dikerjakan 1 bulan

2

Bulan 3

4

5

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing A. Identitas Diri 1. Nama Lengkap (dengan gelar) 2. Jenis Kelamin 3. Program Studi 4. NIM/NIDN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. E-mail 7. Nomor Telepon / HP

Nama Ketua

B. Riwayat Pendidikan SD

SMP

SMA

Nama Instansi Jurusan Tahun Masuk - Lulus C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Ilmiah / Seminar 1.

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1. Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Malang, tanggal-bulan-tahun Pengusul,

(Nama Lengkap)

A. Identitas Diri 1. Nama Lengkap (dengan gelar) 2. Jenis Kelamin 3. Program Studi 4. NIM/NIDN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. E-mail 7. Nomor Telepon / HP

Nama Anggota 1

B. Riwayat Pendidikan SD

SMP

SMA

Nama Instansi Jurusan Tahun Masuk - Lulus C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Ilmiah / Seminar 1.

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1. Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Malang, tanggal-bulan-tahun Pengusul,

(Nama Lengkap) *Jumlah Anggota silahkan disesuaikan sendiri **Jumlah Kolom silahkan disesuaikan sendiri

A. Identitas Diri 1. Nama Lengkap (dengan gelar) 2. Jenis Kelamin 3. Program Studi 4. NIM/NIDN 5. Tempat dan Tanggal Lahir 6. E-mail 7. Nomor Telepon / HP

Nama Dosen

B. Riwayat Pendidikan SD

SMP

SMA

Nama Instansi Jurusan Tahun Masuk - Lulus C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Ilmiah / Seminar 1.

Waktu dan Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi No Jenis Penghargaan Tahun Penghargaan 1. Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat. Malang, tanggal-bulan-tahun Pembimbing,

(Nama Lengkap) *Jumlah kolom silahkan disesuaikan sendiri

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1. Peralatan penunjang Material Justifikasi Kuantitas Pemakaian

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp) 2. Bahan Habis Pakai Material Justifikasi Pemakaian

Kuantitas

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

SUB TOTAL (Rp) 3. Perjalanan Material

Justifikasi Perjalanan

Kuantitas

Perjalanan ke tempat / kota … SUB TOTAL (Rp) 4. Lain-lain Material

Justifikasi Pemakaian

Kuantitas

Sebutkan Sebutkan SUB TOTAL (Rp) Total Keseluruhan (Rp) *Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material.

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas No

1. 2. 3.

Nama / NIM

Program Studi

Bidang Ilmu

Alokasi Waktu (jam/minggu)

Uraian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI MALANG Jalan Soekarno Hatta No.9, Malang 65141 Telepon (0341) 404424, 404425, Fax : (0341) 404420 http://www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIM : Program Studi : Jurusan : Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul: ............................................................................................................................. ...... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar benarnya.

Mengetahui, Pembantu Rektor / Ketua Bidang kemahasiswaan,

Malang, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Ketua Pelaksana

Materai 6000

Drs. Sidik Ismanu, M. Si NIP. 19561108 198803 1 001

Nama Ketua NIM.

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Pimpinan Mitra Usaha : Bidang Usaha : Alamat : Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreatifitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat. Nama Ketua Tim Pengusul Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Nama Dosen Pembimbing Perguruan Tinggi

: : : : :

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Malang, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Materai 6000 Nama Pemimpin Mitra

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja