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TEMA 9: TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES Los trastornos funcionales pueden producirse a tres niveles: 1. Alteraciones del complejo cóndilo-disco. 2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares. 3. Trastornos articulares inflamatorios. Clínica --> Dolor: artralgia originada en las estructuras normales, dolor agudo, súbito e intenso asociado al movimiento articular (en reposo el dolor desaparece con rapidez). Disfunción con alteración del movimiento normal cóndilo-disco, produciendo ruidos articulares. Agarrotamiento a la apertura bucal incluso bloqueo mandibular. La disfunción se asocia siempre con el movimiento mandibular 1-ALTERACIONES DEL COMPLEJO CONDILO-DISCO • Desplazamientos y luxaciones discales con reducción ETIOLOGIA Las alteraciones discales se deben a un alargamiento de los ligamentos discales y capsulares asociado a un adelgazamiento del disco articular. 1. Se deben frecuentemente a macro (suelen describirse en la historia clínica) o microtraumatismos. 2. Lesiones de hipoxia - reperfusión. 3. Bruxismo. 4. Inestabilidad ortopédica. 5. Maloclusión clase II división 2. Una sobrecarga excesiva y prolongada de los tejidos articulares, supera la capacidad funcional de los mismos, lo que inicia su deterioro (lesión de hipoxia – reperfusión). Una vez superados los límites funcionales, las fibrillas de colágeno se rompen y disminuye la resistencia de la red de colágeno y el gel proteoglucano agua se hincha y penetra en el espacio articular, lo que produce un reblandecimiento de la superficie articular (condromalacia). La condromalacia es reversible en sus fases iniciales si se reduce la sobrecarga pero si se mantienen, se pueden producir cambios irreversibles. Primero se producen rugosidades sobre la superficie articular por fricciones pudiendo llegar a unirse las mismas dando lugar a adherencias, lo cual condiciona y modifica el movimiento cóndilo- disco. Si estas adherencias se perpetúan, se producirán adhesiones o deformar los ligamentos discales y posteriormente elongarlos ocasionando el desplazamiento del disco. En este caso, el agente responsable del desplazamiento discal, serían los microtraumatismos.

HISTORIA CLINICA Si se debe a un macrotraumatismo, el paciente hará referencia a ello mientras se elabora la historia clínica y en algunos casos se reflejará el bruxismo. El paciente referirá la presencia de ruidos articulares o bloqueo durante la apertura de la boca. La presencia de dolor asociada a esta disfunción es importante. CARACTERISTICAS CLINICAS En la exploración clínica se observa una amplitud de movimientos bastante normal, con una limitación asociada tan sólo al dolor. El movimiento discal puede apreciarse mediante la palpación de las articulaciones durante la apertura y cierre. Son frecuentes las desviaciones durante el trayecto de apertura. TRATAMIENTO DEFINITIVO Consiste en restablecer la función cóndilo –disco normal, aunque la eliminación del clic no siempre denota una reducción satisfactoria del disco, sí es un buen punto de referencia para iniciar el tratamiento. Comenzó a utilizarse un aparato de reposicionamiento anterior que sitúa la mandíbula en una ligera posición de protrusión para restablecer la relación cóndilo – disco normal (se elige el menor grado de reposicionamiento anterior de la mandíbula que suprime el ruido articular). La idea sobre la que se basa el aparato de reposicionamiento anterior es la de volver a colocar el cóndilo sobre el disco (recapturar el disco). En un principio se sugirió que debía llevarse las 24 horas del día durante 3-6 meses. Es útil inmediatamente para reducir los síntomas articulares dolorosos al mejorar la relación cóndilo – disco, reduciendo la carga sobre los tejidos retrodiscales. Ahora, la cuestión que debe plantearse es la trascendencia clínica relativa de los ruidos articulares una vez han desaparecido los síntomas. Se pudo comprobar que la luxación discal sin reducción se suele acompañar de alteraciones óseas a largo plazo a nivel del cóndilo (menos frecuente en los casos de luxaciones discales con reducción). No obstante, incluso los pacientes con alteraciones importantes en la morfología condílea (osteoartrosis) apenas manifiestan dolor y disfunciones. En definitiva, no todos los ruidos articulares son progresivos y deben ser tratados. Sin embargo, parece que si la alteración discal da lugar a un bloqueo importante, las posibilidades de progresión del trastorno son mucho mayores. Los estudios a largo plazo revelan que los aparatos de reposicionamiento anterior no son tan eficaces como se había pensado en la disfunción articular. Sin embargo, parece que ayudan a reducir los síntomas dolorosos asociados a los desplazamientos y luxaciones discales con reducción en un 75% de los pacientes. El uso continuo de un aparato de reposicionamiento anterior no carece de consecuencias, pudiendo llegar a desarrollar una mordida abierta posterior. Inicialmente se debe a una contractura miostática reversible del músculo pterigoideo lateral inferior se puede conseguir un restablecimiento de la longitud del músculo convirtiendo el aparato de reposicionamiento anterior en un aparato de estabilización, lo que permitirá que los cóndilos vuelvan a la posición musculoesqueléticamente estable.

Cuando sea posible, el paciente debe llevarlo tan sólo por la noche para proteger los tejidos retrodiscales de la carga intensa durante el bruxismo nocturno, evitando su uso durante el día para que la mandíbula pueda volver a su posición musculoesqueléticamente estable normal y de esta forma se evitará la contractura miostática. Cuando con repetidos intentos de dejar de usar el aparato no se logra controlar los síntomas, debe sospecharse inestabilidad ortopédica. Cuando esto ocurre, el aparato de reposicionamiento anterior debería convertirse en un aparato de estabilización. Cuando los músculos están en posición musculoesqueléticamente estable, debe valorarse el estado oclusal para valorar la estabilidad ortopédica.

TRATAMIENTO DE APOYO Hay que informar al paciente de la mecánica del trastorno y del proceso adaptativo para el tratamiento. Hay que advertirle que reduzca la carga de articulación siempre que pueda, aconsejar consumir alimentos blandos, masticación lenta y bocados más pequeños. Si se sospecha inflamación, prescribir un AINE. Se puede usar el calor húmedo o el hielo, si el paciente ve que le resulta de utilidad. Por lo general, los ejercicios activos no son recomendables, ya que los movimientos articulares con frecuencia producen dolor. Los movimientos mandibulares pasivos y la manipulación de descarga por el fisioterapeuta, puede facilitar la curación. Todo esto debe acompañarse de las técnicas inhiben al SNC, ayuda a mitigar el dolor y mejoran la capacidad del paciente para afrontar la situación.

• Desplazamientos y luxaciones discales sin reducción Es un trastorno clínico en el que el disco presenta una luxación, generalmente anteromedial, respecto al cóndilo y no vuelve a la posición normal con el movimiento condíleo. ETIOLOGIA Los macrotraumatismos y los microtraumatismos son la causa más frecuente de luxación discal sin reducción. CARACTERISTICAS CLINICAS Limitación de apertura mandibular (25-30mm), con una ligera deflexión del lado ipsilateral durante la apertura máxima. TRATAMIENTO DEFINITIVO Los aparatos de reposición anterior en un paciente con una luxación discal sin reducción sólo agravará el trastorno, al forzar al disco a una posición aún más avanzada, con lo que el tratamiento deberá ser diferente. Si se trata de un proceso agudo, el tratamiento inicial debe incluir un intento de reducción o recaptura del disco mediante manipulación manual, que

puede ser muy eficaz en aquellos pacientes que experimentan su primer episodio de bloqueo y es de una semana o menos de evolución y donde normalmente estará conservada la anatomía del disco y los tejidos estarán sanos. Si esto se produce y el disco tiene conservada su anatomía cabe la posibilidad de que el disco permanezca en su posición natural una vez reposicionado, no siendo el caso cuando se aplana el disco perdiendo su anatomía inicial. TECNICA DE MANIPULACION MANUAL El éxito de esta técnica depende de tres factores: 1. El grado de actividad del músculo pterigoideo superior: éste debe estar relajado para permitir una reducción satisfactoria. Si se mantiene activo debido al dolor, se debe inyectar un anestésico local antes de cualquier intento de reducir el disco. 2. El espacio discal debe estar aumentado para que el disco pueda volver a colocarse sobre el cóndilo. Cuando la presión de los músculos elevadores es mayor, la presión interarticular aumenta, lo que dificulta aún más la reducción del disco. Indicar al paciente que se relaje y evite un cierre forzado de la boca. 3. El cóndilo debe estar en posición de traslación máxima hacia delante. La única estructura que puede disminuir activamente una luxación anterior del disco es la lámina retrodiscal superior, y para que el tejido actúe de modo eficaz, el cóndilo debe situarse en su posición más adelantada. Para el primer intento de reducción discal se debe pedir al paciente que intente reducir la luxación sin ayuda. Con los dientes ligeramente separados, se le pide que desplace la mandíbula hacia el lado contrario a la luxación tanto como pueda. Partiendo de la posición excéntrica, se abre la boca al máximo. Si esto no da resultado la primera vez, el paciente debe intentarlo de nuevo. Si no consigue reducir la luxación, está indicado la manipulación manual: se coloca el dedo pulgar dentro de la boca sobre el 2o molar mandibular del lado afectado y se sitúan los dedos en el borde inferior de la mandíbula por delante de la posición del pulgar. Se ejerce entonces una fuerza controlada en sentido descendente sobre el molar al tiempo que se aplica una fuerza en sentido ascendente sobre el borde inferior anterior de la mandíbula. La otra mano ayuda a estabilizar el cráneo del paciente por encima de la articulación en la en la que se efectúa la descarga. Mientras se mantiene de esta forma la reducción de la carga de la articulación, se pide al paciente que ayude protruyendo ligeramente la mandíbula, con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo y hacia delante, de manera que éste sufre una traslación fuera de la fosa. También puede ser útil mover la mandíbula hacia el otro lado durante la maniobra de distracción, puesto que es probable que el disco esté luxado hacia delante y hacia dentro y un movimiento contralateral desplazará mejor el cóndilo hacia él. Una vez alcanzada la máxima amplitud del desplazamiento de laterotrusión, se indica al paciente que se relaje durante 20 ó 30 segundos, periodo en que se aplica constantemente una fuerza de distracción en la articulación (siempre evitar aplicar fuerzas excesivamente intensas para no comprometer la articulación sana). Una vez se ha aplicado la fuerza de distracción durante 20-30 sg, se interrumpe el proceso y se retiran los dedos de la boca. Entonces, el paciente cierra un poco la boca hasta la posición borde a borde incisiva de los dientes anteriores y, tras una relajación de unos segundos, la abre ampliamente y vuelve a su posición anterior (no a la intercuspidación máxima). Si el disco se ha reducido de manera satisfactoria, debe ser

posible una apertura en su máxima amplitud, sin limitaciones. Cuando esto sucede, el disco ha sido reducido; se coloca entonces en seguida un aparato de reposicionamiento anterior para impedir que el paciente apriete los dientes posteriores, puesto que esto podría volver a luxar el disco. A partir de entonces, se tratará al paciente igual que si tuviera una luxación discal con reducción. Se recomienda al paciente que lleve el aparato de reposicionamiento anterior durante los primeros 2-4 días para dar la posibilidad al disco, sino tiene alterada su morfología, que recupere su forma inicial para facilitar su contención en la articulación, antes de comenzar a utilizarlo únicamente por la noche. Si no se ha logrado una correcta reducción del disco, será necesario realizar un 2o e incluso un 3o intento (una disfunción de la lámina retrodiscal superior, dificulta la reducción, pasando la luxación a ser permanente). Si el disco sufre una luxación permanente, numerosos estudios han demostrado que con el paso del tiempo, muchos pacientes pueden conseguir una función articular relativamente normal, por lo que es aconsejable adoptar una actitud más conservadora que favorezca la adaptación de los tejidos retrodiscales. Ante una luxación discal permanente, se debe colocar a los pacientes un aparato de estabilización que reduzca las fuerzas ejercidas sobre los tejidos retrodiscales, especialmente en casos de bruxismo asociado al sueño. Sólo cuando esto y los tratamientos de apoyo no logren reducir el dolor, deben contemplarse procedimientos más agresivos como la cirugía. TRATAMIENTO -SI CONSEGUIMOS REDUCIRLO: FERULA DE REPOSIC. ANTERIOR -SI NO CONSEGUIMOS REDUCIRLO: FÉRULA DE ESTABILIZACIÓN PARA REDUCIR SÍNTOMAS TRATAMIENTO DE APOYO Siempre se debe comenzar educando al paciente sobre su patología. Se debe indicar al paciente que no abra excesivamente la boca, sobre todo en el periodo inmediato que sigue a la luxación. Con el paso del tiempo y la adaptación tisular, podrá recuperar una amplitud de movimientos más normal (superior a 40mm). Puede ser útil realizar ejercicios mandibulares suaves y controlados para recuperar la apertura bucal normal. Recuperar la amplitud de movimiento completo requiere un año o más. Hay que advertir al paciente que no muerda cosas duras, no mastique chicle y evite todo aquello que pueda agravar el trastorno. Los AINE están indicados para el dolor y la inflamación. Es aconsejable educar al paciente en los principios de la autorregulación física. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS EN LAS ALTERACIONES DEL COMPLEJO CONDILODISCO Un tratamiento definitivo para las alteraciones del complejo cóndilo-disco puede ser la corrección quirúrgica para restablecer una relación funcional normal del disco con el cóndilo. La cirugía sólo debe plantearse cuando el tratamiento conservador no consiga aliviar los síntomas y/o cuando existe una progresión del trastorno y el origen del dolor

está a nivel intracapsular. La primera intervención a considerar sería la artrocentesis que consiste en introducir dos agujas en la articulación y hacer pasar suero salino estéril para un lavado articular. Los productos de degradación que producen el dolor. Es la intervención quirúrgica más conservadora que puede ofrecerse. Durante la artrocentesis es frecuente inyectar un esteroide o hialuronato sódico en el interior de la articulación al terminar con el procedimiento aunque aún no están muy bien evaluados sus beneficios. En los casos de luxación discal sin reducción puede introducirse una sola aguja en la articulación y forzarse la entrada de líquido en el espacio para liberar las superficies articulares y se denomina bombeo de la articulación y puede mejorar los resultados de la manipulación manual en el caso de los bloqueos cerrados. Otra técnica empleada es la artroscopia en la que un artroscopio se coloca en el espacio articular superior y se visualizan las estructuras intracapsulares en un monitor. Permite eliminar adherencias articulares y facilitar la movilidad de la misma (no corrige la posición del disco sino que mejora la movilidad discal) y reduce los síntomas. La cirugía articular abierta se denomina artrotomía (se extirpa una parte del tejido retrodiscal y la lámina inferior, y se retrae el disco hacia atrás fijándolo con puntos de sutura). Cuando el disco está lesionado y no puede mantenerse en la articulación de manera funcional entonces se procede a la extirpación del disco o su sustitución (discectomía o meniscectomía). Esto deja a la articulación rozando hueso contra hueso (posibles alteraciones osteoartríticas) aunque es posible que estas no produzcan dolor debido al proceso de adaptación natural. Después de la cirugía, se produce una limitación del movimiento mandibular con un alto grado de adherencias postquirúrgicas y siempre existe el riesgo de dañar el nervio facial. Por lo tanto la cirugía debería realizarse en pacientes que no responden a los tratamientos conservadores y esto supone no más de un 5% de los individuos que solicitan un tratamiento por trastornos intracapsulares.

2-INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES Puede deberse a cualquier problema que altere la función articular normal. Puede tratarse de un traumatismo, un proceso patológico o simplemente una apertura excesiva de la boca. Otras veces se produce por una presión interarticular estática excesiva. En otros casos son las alteraciones de las superficies óseas o del disco articular. Estos trastornos se caracterizan por unos patrones de movimiento con desviación que son reproducibles y difíciles de evitar. Existen cuatro categorías de incompatibilidades estructurales: alteración morfológica, adherencias, subluxación y luxación espontánea. 2.1.Alteracion morfológica Engloba un grupo de trastornos producidos por las alteraciones de la superficie articular lisa del disco y la articulación. Estos cambios producen una modificación del trayecto normal del movimiento condíleo.

ETIOLOGIA En la mayoría de los casos se debe a los traumatismos, ya sea por un golpe brusco o en una lesión lenta por microtraumatismos. Sin duda, la carga de las estructuras óseas provoca alteraciones en su forma.

HISTORIA CLINICA Los pacientes a menudo refieren una historia prolongada en relación con estos trastornos. Muchos de ellos no son dolorosos, por lo que pueden no ser apreciados por el paciente. CARACTERISTICAS CLINICAS Una alteración morfológica del cóndilo, la fosa o el disco presentará con frecuencia una alteración repetida del trayecto de los movimientos de apertura y cierre. Cuando se observa un clic o una desviación al abrir, siempre es en la misma posición de apertura y cierre. Las alteraciones morfológicas pueden o no ser dolorosa

TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamiento definitivo consiste en restablecer la forma normal de la estructura alterada que a menudo se consigue por una intervención quirúrgica. En el caso de una incompatibilidad ósea, se alisan y se redondean las estructuras (artroplastia). Si existe una alteración o una perforación del disco, se repara (discoplastia). La mayoría de las alteraciones morfológicas pueden abordarse con tratamientos de apoyo. TRATAMIENTO DE APOYO Se debe recomendar al paciente que aprenda una forma de abrir la boca y masticar que evite o reduzca al mínimo la disfunción. En un paciente bruxista se recomienda un aparato de estabilización para reducir la hiperactividad muscular. Si existe dolor asociado, pueden ser necesarios analgésicos para impedir la aparición de efectos de excitación central secundarios.

2.2.Adherencias/Adhesiones Las adherencias se producen cuando las superficies articulares se pegan durante los movimientos articulares normales. Las adhesiones son más permanentes y se deben a una unión fibrótica de las superficies articulares. Las adherencias y las adhesiones pueden tener lugar entre el disco y el cóndilo o entre el disco y la fosa. ETIOLOGIA Las adherencias pueden producirse por una carga estática prolongada de las estructuras articulares. Si persiste la adherencia, se puede desarrollar una adhesión, que es de carácter más permanente. Las adhesiones pueden ser también secundarias a una hemartrosis macrotraumática o quirúrgica. HISTORIA CLINICA Las adherencias se forman ocasionalmente pero se liberan durante la actividad funcional. Sólo se pueden diagnosticar mediante la anamnesis. Suelen venir precedidas de un largo periodo de carga estática de la mandíbula (apretar los dientes durante el sueño) y tras este periodo, el paciente tiene la sensación de que no puede abrir la boca tanto como antes, percibe un chasquido y ya puede abrir la boca con normalidad y no vuelve a repetirse sino vuelve a producirse otra sobrecarga estática de la mandíbula. Las adhesiones suelen presentar una clínica similar a la de las adherencias con la diferencia que siempre existirá una limitación a la apertura y no se liberará con los movimientos mandibulares normales. CARACTERISTICAS CLINICAS El síntoma inicial de las adherencias es la limitación temporal de la apertura bucal hasta que se produce el chasquido, mientras que en el caso de las adhesiones la limitación es de carácter más permanente. El grado de limitación depende del lugar donde se localizan las adhesiones. Si las adhesiones afectan sólo a una articulación, el movimiento de apertura presentará una deflexión hacia el lado ipsilateral. Cuando son permanentes, la disfunción es más importante. Las adhesiones de la cavidad articular

inferior causan un movimiento de sacudida brusca durante la apertura. Las de la cavidad articular superior limitan el movimiento a la rotación y, por tanto, restringen la apertura a 25-30mm. Las adhesiones entre el disco y la fosa, pueden en ocasiones producir una luxación posterior del disco (abre bien la boca pero difícilmente puede alcanzar de nuevo la máxima intercuspidación). Los síntomas producidos por las adhesiones son constantes y muy reproducibles. Pueden acompañarse o no de dolor que aparecería cuando se intenta abrir más la boca, lo que estira más los ligamentos. TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamiento definitivo va dirigido a reducir la sobrecarga de las superficies articulares. El mejor tratamiento para el apretamiento diurno consiste en hacer que el paciente sea consciente de ello y el uso de técnicas de autorregulación física. Si el bruxismo es nocturno, está indicado un aparato de estabilización para disminuir la hiperactividad muscular y modificar la relación existente entre superficies articulares erosionadas o rugosas. Cuando las adherencias son permanentes, la ruptura de éstas mediante artroscopia y el posterior lavado articular es el único tratamiento definitivo. La cirugía se debe realizar como último recurso. Las adherencias suelen ser indoloras y se recomienda un tratamiento de apoyo. TRATAMIENTO DE APOYO La limitación que causan algunas adherencias puede reducirse con estiramientos pasivos, ultrasonidos y distracción articular nunca sobrepasando los límites del dolor. Haciendo que limite la apertura y aprenda unos patrones adecuados de movimiento que no agraven las adherencias, se puede restablecer una función normal. 2.3.Subluxacion ETIOLOGIA La subluxación suele deberse a la forma anatómica de la fosa (una pendiente posterior corta e inclinada de la eminencia articular, seguida de una pendiente anterior más larga y plana). Se produce cuando el disco está en máxima rotación sobre el cóndilo, antes de que se produzca la traslación completa del complejo cóndilo-disco. El último movimiento del cóndilo pasa a ser un salto brusco y rápido hacia delante, lo que deja una depresión preauricular clínicamente apreciable. HISTORIA CLINICA Los pacientes refieren una sensación de bloqueo siempre que abren demasiado la boca. El paciente puede restablecer la posición de cierre de la boca, pero a menudo presenta una cierta dificultad. CARACTERISTICAS CLINICAS Durante la fase final de la apertura máxima de la boca, suele observarse un salto brusco hacia adelante del cóndilo con una sensación de “ruido sordo”, y no como un clic. TRATAMIENTO DEFINITIVO

El único tratamiento definitivo es la modificación quirúrgica de la propia articulación. Los tratamientos deben orientarse para intentar eliminar el trastorno o reducir los síntomas a un nivel tolerable. TRATAMIENTO DE APOYO Empieza con la educación del paciente respecto a la causa de la subluxación y los movimientos que crean la interferencia. El paciente debe aprender a limitar la apertura de boca para no alcanzar el punto de traslación que inicia dicha interferencia. Cuando la interferencia no puede resolverse de forma voluntaria, se utiliza un aparato intraoral para limitar el movimiento. 2.4.Luxacion espontanea A menudo se denomina “bloqueo abierto”. Puede producirse después de intervenciones prolongadas con la boca abierta. Se trata de una luxación espontánea del cóndilo y el disco, que se luxan fuera de sus posiciones normales. ETIOLOGIA Cuando se abre la boca en su máxima amplitud, el cóndilo sufre una traslación hasta su límite anterior. En esta posición, el disco presenta una rotación máxima hacia posterior sobre el cóndilo. Si el cóndilo se mueve más allá de este límite, puede forzarse el desplazamiento del disco a través del espacio discal, quedando atrapado en esta posición anterior cuando el espacio discal se colapsa. Esta misma luxación puede tener lugar si el pterigoideo lateral superior se contrae durante la traslación máxima, lo que empuja el disco a través del espacio discal anterior. Cuando se produce una luxación espontánea, la lámina retrodiscal superior no es capaz de retraer el disco debido al colapso del espacio discal anterior. La luxación se agrava más cuando los músculos elevadores se contraen. La contracción del músculo pterigoideo superior o inferior, dificulta la reducción de la luxación que o bien por el desplazamiento anterior del disco sobre el cóndilo o detrás del cóndilo van a impedir cerrar la boca. HISTORIA CLINICA El paciente acude a consulta con la boca abierta y no la puede cerrar después de un movimiento de apertura amplio (bostezo o intervención dental). Si se produce un bloqueo en la apertura brusco y no provocado, varias veces a la semana e incluso a diario, sospechar de una distonía oromandibular. CARACTERISTICAS CLINICAS El paciente permanece con la boca completamente abierta y con dolor secundario a los intentos de cerrarla. TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamiento definitivo va dirigido a aumentar el espacio discal, lo que permite que la lámina retrodiscal superior retraiga el disco. Para reducir la luxación, el paciente debe abrir la boca por completo. Al mismo tiempo, una ligera presión posterior aplicada sobre el mentón, reducirá a veces la luxación espontánea. Si no da resultado, se

colocan los pulgares sobre los molares mandibulares y se ejerce una presión en sentido descendente, mientras se solicita al paciente que bostece. Al existir un cierto grado de tensión en los tejidos, la reducción suele conseguirse con un cierre brusco de la boca. Para proteger los pulgares de este cierre, es aconsejable envolverlos con una gasa. Si tampoco así se logra, es probable que el pterigoideo lateral inferior presente un mioespasmo que impide la recolocación posterior del cóndilo. En este caso es conveniente inyectar un anestésico local sin vasoconstrictor en el pterigoideo lateral para intentar eliminar el mioespasmo y facilitar la relajación (también puede ser útil en los elevadores). Ante una luxación crónica o recidivante, la relación anatómica del cóndilo y la fosa es una consideración etiológica, en cuyo caso el tratamiento definitivo consistirá en una intervención quirúrgica que modifique la anatomía. Si la luxación espontánea se debe a la contracción muscular ha de evitarse la cirugía puesto que no se trata de la causa y el tratamiento ha de encaminarse a reducir la actividad muscular., siendo en este caso, el uso de la toxina botulínica, es el tratamiento de elección sobre el músculo distónico que reduce esta situación durante 3 ó 4 meses. TRATAMIENTO DE APOYO Lo fundamental es la prevención de la luxación espontánea. Cuando la luxación espontánea es recidivante, se enseña al paciente la técnica de reducción. Pueden tratarse de forma definitiva con una intervención quirúrgica, siempre que no se haya logrado eliminar o reducir el problema hasta un nivel aceptable.

3-TRASTORNOS ARTICULARES INFLAMATORIOS 3.1.Sinovitis y capsulitis Estos dos trastornos se analizarán conjuntamente ya que clínicamente no existe ninguna forma de distinguirlos, salvo que se realice una artroscopia o una artrotomía, y el tratamiento conservador es el mismo para los dos. ETIOLOGIA El origen es un traumatismo o bien la extensión de una infección procedente de una estructura adyacente, en cuyo caso habrá de tratarse con antibióticos. En el caso de los macro o microtraumatismos, no están indicados los antibióticos. HISTORIA CLINICA Lo más significativo es el antecedente de un macrotraumatismo en forma de un golpe en el mentón pudiendo lesionar del ligamento capsular cuando los dientes están separados. CARACTERISTICAS CLINICAS Cualquier movimiento que tienda a alargar el ligamento capsular, acentuará el dolor. El dolor se localiza exactamente delante del oído, y la cara lateral del cóndilo suele ser

dolorosa a la palpación. El dolor es constante y aumenta con los movimientos mandibulares. TRATAMIENTO DEFINITIVO Cuando la capsulitis y la sinovitis se deben a un macrotraumatismo, el trastorno cura sin necesidad de tratamiento. Si la sinovitis es secundaria a un microtraumatismo por una alteración discal, hay que resolver dicha alteración. TRATAMIENTO DE APOYO Reducir los movimientos mandibulares en los límites donde no se produzca dolor. Dieta blanda, bocados pequeños y movimientos lentos. Si existiera dolor, administrar un AINE. También es útil aplicar calor húmedo de 10-15’ / 4-5 veces al día. También se pueden aplicar ultrasonidos de 2-4 veces /semana. Si ha sufrido una única lesión traumática, puede ser útil una inyección única de corticoides en los tejidos capsulares.

3.2.Retrodiscitis Es la inflamación de los tejidos retrodiscales. Es un trastorno intracapsular bastante frecuente. ETIOLOGIA La causa suele ser un traumatismo que puede ser extrínseco o intrínseco. El extrínseco se debe a un movimiento brusco del cóndilo hacia los tejidos retrodiscales tras sufrir por ejemplo un golpe en el mentón a lo cual pueden responder los tejidos retrodiscales con una inflamación, que produce una tumefacción, que a su vez puede empujar el cóndilo hacia adelante ocasionando una maloclusión aguda que impide morder con los dientes posteriores. Si se produjera una hemartrosis, podría dar lugar a adhesiones y/o anquilosis de la articulación. La retrodiscitis por un traumatismo intrínseco se puede producir cuando existe un desplazamiento o luxación anterior del disco y el cóndilo se sitúa en el borde posterior del disco y sobre los tejidos retrodiscales comprimiéndolos, provoca una inflamación. El tratamiento es diferente que el de las retrodiscitis extrínsecas. HISTORIA CLINICA Si ha habido un traumatismo extrínseco (la causa ya no está presente), los pacientes lo refieren en la historia clínica. En el caso de un traumatismo intrínseco, se refieren a un inicio gradual del problema de dolor y puede iniciarse con la aparición de clics, bloqueos (en este caso, el trastorno sigue presente). CARACTERISTICAS CLINICAS Se produce un dolor preauricular constante que se acentúa con los movimientos mandibulares. El apretamiento de los dientes suele aumentar ese dolor. Si se produce una tumefacción de los tejidos, se puede producir una pérdida de oclusión de los sectores posteriores. TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA RETRODISCITIS POR TRAUMATISMOS EXTRINSECOS Al no estar ya presente la causa, no se necesita ningún tratamiento definitivo, por lo que el tratamiento de apoyo tiene como objetivo establecer unas condiciones óptimas

de cicatrización. Si se producen recidivas del traumatismo, habrá que proteger la articulación. TRATAMIENTO DE APOYO DE LA RETRODISCITIS POR TRAUMATISMOS EXTRINSECOS Comenzar con una observación cuidadosa del estado oclusal. Si no existe maloclusión aguda, administrar analgésicos para el dolor y restringir los movimientos a los límites donde no se produzca dolor, pero para evitar la anquilosis hay que recomendar el movimiento. Los ultrasonidos y la termoterapia disminuyen el dolor. Puede ser útil una única inyección de corticoides a nivel intracapsular y cuando desaparezcan los síntomas, retomar la movilidad normal. Si se produce una maloclusión aguda, el apretamiento de los dientes puede agravar la inflamación, por lo que se aconseja la utilización de un aparato de estabilización para devolver la estabilidad oclusal durante la reparación tisular y se ajustan periódicamente hasta que los tejidos vuelvan a la normalidad. TRATAMIENTO DE APOYO DE LA RETRODISCITIS POR TRAUMATISMOS INTRINSECOS Empezar con la restricción voluntaria del uso de la mandíbula a los límites en que no se produce dolor. Se prescribe analgésicos si no desaparece el dolor con los aparatos de reposicionamiento. Los ultrasonidos y la termoterapia disminuyen el dolor. No está indicada la inyección de corticoides a nivel intracapsular al tratarse de un trastorno crónico.

3.3.Artritis Consiste en la inflamación de las superficies articulares. El tipo más común es la osteoartritis. Otros tipos son: artritis reumatoide, artritis traumática, artritis infecciosa, artritis psoriásica, hiperuricemia y espondilitis anquilosante. Osteoartritis Es una artropatía degenerativa. ETIOLOGIA La causa más frecuente es la sobrecarga de la superficies articulares y pueden venir precedidas de una luxación discal y/o una retrodiscitis. Es un trastorno no inflamatorio en el que se destruyen las superficies articulares. Cuando se puede identificar la causa exacta de la osteoartritis se denomina osteoartritis secundaria (luxación discal sin reducción) y si no se conoce la causa, se denomina osteoartritis primaria. HISTORIA CLINICA Dolor articular unilateral que se agrava con el movimiento mandibular. El dolor suele ser constante acentuándose a última hora de la tarde o noche. Son frecuentes los efectos de excitación central secundarios.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Se presenta una limitación a la apertura mandibular por el dolor articular. A menudo existe un tope blando, salvo que se asocie a una luxación anterior del disco. Generalmente se percibe una crepitación, sobre todo si es un proceso de larga evolución. La palpación lateral del cóndilo aumenta el dolor, al igual que la carga manual de la articulación. El diagnóstico se confirma mediante imágenes de la ATM, donde se ven las alteraciones estructurales del hueso subarticular del cóndilo o la fosa siempre que se haya producido una evolución de más de 6 meses con síntomas anteriores al deterioro óseo. Si los dos cóndilos están afectados, esta pérdida de soporte provocará una rotación posterior de la mandíbula, lo que dará lugar a contactos dentarios posteriores intensos y a una mordida abierta anterior. TRATAMIENTO DEFINITIVO Va encaminado a reducir la carga articular. Hay que tratar de corregir la relación cóndilo-disco con un aparato de reposicionamiento anterior siempre que no se trate de un proceso crónico, en cuyo caso, estos aparatos no serán útiles. Si existe una hiperactividad muscular, estará indicado un aparato de estabilización para disminuir la fuerza de carga. Si este aparato acentúa el dolor articular, es preciso realizar un ligero desplazamiento hacia delante, a una posición condílea que no lo acuse y debe llevarlo durante el sueño. Mientras esté despierto, el paciente tiene que autoconcienciarse de su actividad parafuncional y debe controlarla. Eliminar todos aquellos hábitos orales que produzcan dolor en la articulación. Iniciar cuanto antes las técnicas de autorregulación física. Si el paciente nota un alivio al utilizar el aparato durante el día, debe recomendarse su uso. TRATAMIENTO DE APOYO Cuando se reduce la carga de las estructuras articulares, los síntomas se resuelven. Los pacientes con osteoartritis parecen pasar por tres etapas: 1. Fase de clic y bloqueo articular (con o sin dolor) 2. Limitación del movimiento (bloqueo). 3. Disminución del dolor con ruidos articulares y otra fase de de restablecimiento de la amplitud de movimiento normal sin dolor, con una reducción de ruidos.

El tratamiento conservador está indicado en la mayor parte de los pacientes, ya que reducen los síntomas con mayor rapidez y acelera el proceso de adaptación. Artritis reumatoide Es una enfermedad sistémica crónica de etiología desconocida. Produce una sinovitis inflamatoria persistente que lleva a la destrucción de las superficies óseas articulares y subarticulares. El 50% de los pacientes con artritis reumatoide presentan molestias en la ATM. 2/3 de los pacientes con artritis reumatoide presentan cambios erosivos en su A TM. TRATAMIENTO DEFINITIVO Al no conocerse su etiología, no existe un tratamiento definitivo. Se emplean algunos autoinmunes.

TRATAMIENTO DE APOYO Se dirige a la reducción del dolor. Un aparato de estabilización puede disminuir la presión sobre las superficies articulares reduciendo el dolor (apretamiento de dientes o bruxismo). La artrocentesisy la artroscopia pueden ser útiles en los síntomas agudos asociados a la artritis reumatoide. En la artritis reumatoide es frecuente los contactos oclusales posteriores intensos dando lugar a una mordida abierta anterior, debido a que la artritis reumatoide suele afectar a ambas articulaciones, por lo que la mordida abierta anterior suele ser simétrica. En la artritis reumatoide suelen alternarse periodos de remisión con periodos de actividad de la artritis reumatoide., por lo que el tratamiento de la maloclusión es muy arriesgado e impredecible.

Artritis infecciosa. A veces una infección bacteriana puede afectar a la ATM y lo más frecuente es por un traumatismo por una herida penetrante o por una diseminación desde estructuras adyacentes. TRATAMIENTO DEFINITIVO Tratamiento antibiótico para eliminar el microorganismo causal y tratar el foco inicial si lo hubiera. TRATAMIENTO DE APOYO Una vez controlada la infección puede ser necesario un tratamiento de apoyo para mantener o aumentar la amplitud normal del movimiento mandibular, para evitar las adherencias o las fibrosis postinfecciosas. Pueden ser útiles los ejercicios pasivos y los ultrasonidos. Artritis psoriásica Afecta al 6% de los pacientes con psoriasis, que a su vez se produce en el 1,2% de la población general (se trata de una artritis poco frecuente en la ATM). Se suele acompañar de lesiones cutáneas crónicas de psoriasis. Son frecuentes las alteraciones radiográficas asociadas a la osteoartrosis. TRATAMIENTO DEFINITIVO No existe ningún tratamiento definitivo. TRATAMIENTO DE APOYO El tratamiento principal debe ser dirigido por un reumatólogo. Si se afecta la ATM pueden ser útiles los AINE. Una fisioterapia suave mantiene la movilidad articular. A veces, el calor húmedo y los ultrasonidos pueden reducir los síntomas y aumentar la movilidad articular. Hiperuricemia

Se debe a un aumento de la concentración de urato en suero causa una precipitación de cristales de urato en las articulaciones. Con más frecuencia afecta a las extremidades distales y en el 90% de los casos al dedo gordo del pie. Se produce sobretodo en varones adultos. TRATAMIENTO DEFINITIVO Disminuir la concentración sérica de ácido úrico, evitando determinados alimentos de la dieta. TRATAMIENTO DE APOYO No existe. Espondilitis anquilosante Es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que afecta sobre todo a la columna vertebral y la ATM sólo se afecta al 4% de los casos teniendo en cuenta que el trastorno sólo afecta al 1% de la población general. Se da con frecuencia en varones y produce una rigidez generalizada de las articulaciones afectadas sin antecedentes de traumatismo y con síntomas en el cuello o la espalda. TRATAMIENTO DEFINITIVO No existe. TRATAMIENTO DE APOYO El tratamiento principal lo debe dirigir un reumatólogo. A menudo son útiles los AINE. Está in dicada una fisioterapia suave para mejorar la movilidad articular. A veces puede ser útil el calor húmedo y los ultrasonidos.