Tema 34

Edu 13/05/08 Dr.Solano 34.Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos

1.-Concepto Infusión de células hemopoyeticas pluripotenciales con el fin de reponer o sustituir una hemopoyesis anormal y/o poder administrar fármacos antineoplásicos(a dosis altas). Sustitución de una médula ósea enferma------ leucemia --------aplasia medular --------efecto de quimioterapia por una médula ósea sana -----del paciente (autóloga) -----de un donante sano (alogénica)

2.-Tipos •

•

Por    Por  

el origen de las células hemopoyeticas: Médula ósea Sangre periférica Cordón umbilical el donante: Autólogo Alogénico: • emparentado/no emparentado • HLA idéntico/incompatible ( 1,2,3 locus= haploidentico)

3.-Obtención Progenitores Hematopoyéticos • Fuente de progenitores hemopoyéticos 1.- Médula ósea 2.- Sangre periférica 3.- Cordón umbilical

15% 84% 0.5%

• Método de extracción  Extracción de médula ósea Para el trasplante primero se anestesia al donante, mediante anestesia epidural o general. A continuación se extrae el líquido puncionando las crestas iliacas, en varias punciones (se realizan varias punciones para no diluir el contenido medular, ya que al pinchar se rompen muchos vasos y se acumula sangre alrededor de

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la zona de punción que penetrará en el aspirado diluyendo el contenido de éste). Luego se realiza un filtrado para eliminar trozos de hueso y otras impurezas, y después de esto ya se puede infundir al paciente.  Extracción de sangre periférica Se le suministra al donante G-CSF o por el propio efecto de la quimioterapia(en caso de que se trate de un autotrasplante), salen al torrente sanguíneo células madre de la médula, entonces se extrae la sangre y con una centrifugadora se separan las células madres del resto, que se devuelven al torrente sanguíneo. COMPARACION DE TRASPLANTE DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA OSEA VENTAJAS - Procedimiento ambulatorio

DESVENTAJAS - Infusión de menor nº de

cels. - No precisa anestesia más inmaduras - Posible en pacientes que han - Posible estímulo de neoplasias recibido radioterapia mieoloides. - Rápida recuperación hematológica postrasplante - Reducción de hospitalización - Reducción medidas soporte

4.-Trasplante Autólogo y Alogénico Autólogo: se realiza el trasplante siendo el donante y el receptor la misma persona, el paciente. Alogénico: se realiza el trasplante a partir de un donante que presenta ciertas similitudes genéticas con el paciente.  Hermano HLA-idéntico  No emparentado

5.-Acondicionamiento e inmunosupresión

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Esquema T-Alogénico Tratamiento EICL inmunosupresorCGH/EICHa ± mieloablativoAlogénicas (MO/CGSP) D D D D D D Enfermedad Indicación R R D R T-Alog R R -7 0 +30/+60 Inmunosupresión post-TPH

D D

D D

+90

EICL /EICHc

R: células del receptor. D: células del donante EICL: enfermedad injerto contra linfocitos (los linfocitos del donante reaccionan contra los linfos del paciente, ayudando a eliminar las células tumorales). EICHa: enfermedad injerto contra huesped IMPORTANTE: en los trasplantes de órganos sólidos se le aplica inmunosupresión de por vida al paciente pero en los TMO la supresión es temporal hasta que se pueda asegurar la completa y correcta aceptación del trasplante por el paciente y la eliminación de las células neoplásicas. La siguiente gráfica muestra la incidencia anual de TPH en Europa desde 1990:

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25000

20000

Total

15000

Autólogo

10000

5000

Alogénico

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

6.-Indicaciones de TPH 1. Linfomas no Hodgkin (LNH) y L Hodgkin: • Difuso de células grandes: LNH Folicular  TRASPLANTE AUTOLOGO - Refractariedad al tratamiento de primera línea con qumiosensibilidad al tratamiento de rescate (RP (remisión parcial) ó RC (remisión completa) tras 2 líneas). - 1ª Recaída quimiosensible (RC ó RP). Se hace TMO porque con tto convencional NO se va a curar pero con éste aumentan sus posibilidades de supervivencia. Este es el caso más frecuente. •

LNH T periférico:  TRASPLANTE ALOGENICO si donante

2. Mieloma múltiple: Estadios II-III como tratamiento de consolidación tras tratamiento poliquimioterápico inicial. En ciertos casos se valora un trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida entre los 6 y 12 meses del autoTPH. 3. Leucemias agudas: En estos casos SIEMPRE recaen porque hay demasiadas células tumorales y al extraer los progenitores, SIEMPRE se sacan también células tumorales. • 3.1. Leucemia aguda linfoide: - No indicación de TPH autólogo - Indicación de TPH alogénico en: T.34 Hema

 Linfoide en 2ª RC  Linfoide Ph positiva en 1ªRC 3.2. Leucemia aguda mieloide: -Indicación de TPH alogénico en:  A. LAM en 1ªRC en pacientes con riesgo alto (alteraciones cromosómicas distintas a las de buen pronóstico, no RC con 1 ciclo)  B. LAM secundarias a tóxicos en 1ª RC (excepto M3)  C. LAM en recaída:

•

-Indicación de TPH autólogo:  A. Tratamiento de consolidación en 1ªRC en pacientes con riesgo intermedio  B. LAM en 1ªRC en pacientes con riesgo alto sin donante HLA compatible  C. LAM con alteraciones citogenéticas de buen pronóstico [t(8;21), inv (16), inv (16;16)] si IL > 20. La recolección de células progenitoras para trasplante autólogo, se realizará tras la recuperación hematológica de la intensificación, asociando G-CSF a dosis de entre 10 µg/Kg/día. La cifra de progenitores mínima será de 1,5 x 106 CD34. 4. Síndrome mielodisplásico: -No indicación de TPH autólogo. -TPH alogénico en las siguientes situaciones:  A. SMD con IPSS a partir de riesgo intermedio 2  B. En pacientes <60 años con SMD de bajo riesgo refractarios a otros tratamientos (factores hematopoyéticos, azacitidina) y con repercusión clínica (necesidades trasfusionales, infecciones por neutropenia o sangrado por trombopenia)  C. SMD secundarios a tóxicos 12000

Alogénico

TPH (n)

Autólogo 8000

4000

0

Linfoma

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Leucemia

Tumores sólidos

Nomalignas

Supervivencia en los TMO Los TMO que presentan una mayor supervivencia son los que se realizan entre personas de HLA identico emparentado (supervivencia a los 6 años de 55%), y los que presentan menor supervivencia son los que se realizan entre personas de HLA similar pero NO emparentados (supervivencia a 6 años de 38%).

7.-Complicaciones del TPH Toxicidad del acondicionamiento (se aplican dosis 3-5 veces superiores a las dosis habituales) Infecciosas Inmunológicas Segundas neoplasias (a largo plazo: 10-20años)

Causas de muerte tras el autotrasplante(%) 1991-1998 100 80 60 40 20 0

Enfermedad primaria

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NInt

Infección

Fallo multiorgánico

Otras

Causas de muerte tras el alotrasplante(%) 1991-1998 100 80 60 40 20 0 Enfermedad primaria

EICH

NInt

Infección

Fallo multiorgánico

Otras

EICH Agudo Es una reacción inmune producida por la actuación de los linfos extraídos de la sangre periférica que atacan frecuentemente a: piel, hígado e intestino (a veces también al timo). Provoca reacciones inflamatorias en dichos tejidos que van desde leve a grave. Las lesiones típicas son: eritema maculo-papular en la piel y las mucosas, verdaderas quemaduras, etc, pero la forma cutánea es la menos grave. La afectación hepática e intestinal es mucho más grave y peligroso, hasta el punto que una diarrea puede ser un peligroso foco infeccioso muy difícil de controlar.

EICH Crónico En este lo que se afecta es el hígado y la piel, y las manifestaciones típicas son las mismas que en enfermedades autoinmunes.

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