Tema 23 Mlegal

MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 23. TEMA 23: LA VIOLENCIA DOMÉSTICA La violencia, a nivel familiar, suele afectar a los más vulnerables del grupo. En los últimos años se han considerado tres tipos de entidades específicas: - Violencia contra los menores: denominada síndrome del niño maltratado o maltrato infantil. - Violencia contra las mujeres: violencia doméstica o de género. - Violencia contra el anciano: o síndrome del anciano maltratado. No son loa únicos tipos de maltrato aunque sí los más significativos. Consideraciones sobre la violencia familiar: Se trata de un problema multidisciplinar, siendo necesaria la colaboración de distintos profesionales. Entre ellos destaca la labor médica en cuanto al diagnóstico, tratamiento e investigación de las formas de malos tratos. Además existe un gran desconocimiento sobre este problema entre los profesionales intervinientes, aunque la formación es cada vez mayor. Desde el punto de vista médico legal el primer maltrato estudiado fue el de los menores: - El primer artículo médico se realizó en 1860. A. Tardieu describió ciertas lesiones que se repetían en autopsias realizadas a niños. - El primer caso de maltrato se describió en 1874. - En 1961 se decide no hablar de traumatismo desconocido sino a intencional (H. Kempe). - En 1962 primera definición de malos tratos infantiles: “Situación en que niños pequeños reciben agresiones físicas graves provocadas por los padres o tutores”. - En 1963 se utiliza por primera vez el término “niño maltratado”. - Incidencia: generalizadamente, tanto para mujeres como para niños y ancianos sólo se conocen cifras orientativas de maltrato (entre un 10 y un 20% de los casos). Síndrome del niño maltratado: “Conjunto de lesiones físicas producidas a un niño repetidamente por padres o cuidadores en circunstancias que excluyen el accidente (Knight 1989). “Entidad clínica que se da generalmente en niños pequeños, los cuales son objeto de malos tratos físicos, psicológicos o morales, o trato inadecuado de hecho u omisión por parte de sus padres, cuidadores o familiares (Gisbert 1985)”.

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Factores de riesgo: Tras numerosos estudios se han detectado una serie de factores de riesgo, que aislada o combinadamente, se suelen dar en casos de malos tratos, si sobre un mismo sujeto se dan varios de ellos es más probable que esté sufriendo malos tratos: - Factores individuales: referidos a las víctima o al agresor. o Víctima:  Edad: más frecuente en menores de 3 años.  Sexo: no existen diferencias significativas.  Niños adoptados.  Niños “diferentes”.  Niños “difíciles. o Agresor:  Enfermedades psiquiátricas.  Problemas psicológicos.  Infancia difícil.  Alcoholismo y drogodependencias.  Delincuencia, prostitución.  Incapacidad para educar y responsabilizarse. - Generales: o Familiares:  Embarazo no deseado.  Embarazo de relaciones extramatrimoniales.  Hijo de relación anterior.  Conflictos entre la pareja.  Madre adolescente soltera. o Sociales:  Clases sociales desfavorecidas.  Analfabetismo, marginación y desempleo.  Aislamiento social.  Identificación del castigo físico con norma de educación. Clasificación de los malos tratos desde el punto de vista médico: - Malos tratos físicos. - Negligencia u omisión - Abuso sexual. - Malos tratos químicos. - Malos tratos psicológicos. - Síndrome de Münchaussen por poderes. Malos tratos físicos: Definición: “uso intencionado, no accidental, de fuerza física u otro medio físico, químico o mecánico por parte de un adulto

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MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 23. responsable con la intención de lesionar, lastimar o incluso producir la muerte de un menor a su cargo”. Clasificación: - Lesiones de piel y mucosas. - Lesiones en órganos de los sentidos. - Lesiones esqueléticas. - Lesiones del Sistema Nervioso Central. - Lesiones torácicas. - Lesiones abdominales. Lesiones en piel y mucosas: Son las lesiones más fáciles de diagnosticar, junto a las esqueléticas, son también las más frecuentes. Consisten en contusiones, heridas incisas, cortantes o punzantes, quemaduras, mordeduras, alopecias,… Existen tres características de las contusiones que pueden orientar hacia el maltrato: - Topografía o localización de la lesión: en zonas de sujeción (miembros superiores e inferiores), zonas de castigo (nalgas y manos), cara, cuello, tórax y abdomen. - Forma: contusiones en “6 peniques”, redondas, den entre 1 y 2 cm., indican la posición de los dedos. Otro tipo son las contusiones en forma de guante (bofetadas). Contusiones mayores e irregulares (puñetazos o patadas). Huellas de objetos (agresión instrumental). Escoriaciones, erosiones, cicatrices (producidas por cuerdas, cables,..). Lesiones en la mucosa de la boca por administración de alimentos a la fuerza, e incluso rotura de frenillos lingual o labial por bofetadas repetidas. - Data: de manera aproximada la data de las contusiones sigue una evolución cromática: o Rojo oscuro: equimosis reciente, escasa evolución. o Negruzco: 2-3 días. o Rojo violáceo: 3-6 días. o Verdoso: 7-10 días. o Amarillento: 2-4 semanas En casos de maltrato se suele tardar en solicitar asistencia sanitaria. La data depende de muchas características: tamaño, profundidad, color de piel y zona de la lesión. Quemaduras: La importancia de las quemaduras va a depender de su extensión, profundidad y localización. Las de peor recuperación, tanto física como psicológica, son las que afectan a cara, manos, genitales y pies. No son las lesiones más frecuentes, pero sí las más espectaculares. En casos de maltrato existen dos tipos: - Escaldaduras: son las más frecuentes. Se producen por derramamiento de un líquido caliente. Son poco profundas pero extensas, con una gravedad de 1º o 2º grado. Las producidas 3

MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 23. por inmersión están bien delimitadas, con bordes nítidos, son simétricas y de profundidad uniforme (2º-3º grado), son comunes en zonas de castigo : los pies (en calcetín), las manos (en guante), las nalgas (en casquete). - Quemaduras secas: menos frecuentes. Se producen por contacto con objetos incandescentes, dejan la marca del objeto sobre la piel. Son típicas las producidas por cogarrillos, cuando son múltiples y redondeadas, de bordes muy nítidos. En general se sospechará de quemaduras intencionadas las que tengan bordes nítidos, sean profundas y estén en zonas cubiertas por la ropa. Lesiones en los órganos de los sentidos: - Nasales: desviación del tabique, fractura de huesos propios, deformidad pirámide nasal,... - Oído: hemorragias, rotura de tímpano, deformidad del pabellón auricular,... - Oculares: equimosis periorbitarias, cataratas por traumatismos, desprendimiento de retina, hemorragias subconjuntivales, lesiones a nivel de SNC. Sospecharemos de lesiones oculares por malos tratos cuando sean bilaterales y encontremos hemorragias retiniarias masivas. Lesiones esqueléticas: Son las más características de los malos tratos junto a las de la piel. - Fractura de huesos largos: húmero, tibia y fémur. - Niños pequeños: mayor frecuencia en zona metafisiaria, por tirones o torsiones. - Niños mayores: fracturas en diáfisis por traumatismos directos. - Pelvis: ramas isquiopubianas. - Columna vertebral y otras zonas. Un signo característico en los malos tratos infantiles son los hematomas periósticos (en la membrana que recubre los huesos), no son visibles a radiografía hasta la 3ª semana de haberse producido (se denomina síndrome de SILVERMAN). Lesiones torácicas: Son poco frecuentes. Se caracterizan por ausencia de lesiones externas. El mecanismo de producción es por compresión entre las manos del agresor (zona anteroposterior del tórax) o por golpes directos. Las más frecuentes son las fracturas costales y la contusión pulmonar como consecuencia de ellas. Lesiones craneales: Es la primera causa de muerte por malos tratos. Mecanismo: - Traumatismo directo sobre la cabeza. 4

MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 23. - Movimientos de aceleración-deceleración. Tipos de lesiones: traumatismo craneoencefálico. Las lesiones intracraneales más frecuentes son: - Edema cerebral. - Hematoma epidural (asociado a fracturas). - Hematoma subdural (asociado a hemorragias en la retina).

Lesiones abdominales: Son la segunda causa de muerte por malos tratos. Suelen darse en niños mayores. Generalmente se producen por traumatismos con escasa manifestación externa, que pueden causar graves lesiones internas. El mecanismo lesivo es por compresión de las vísceras contra la columna vertebral. Pueden afectar a vísceras macizas (hígado, bazo, páncreas) o huecas (estómago e intestino). Es característico el hematoma duodenal, descartando otro tipo de patología. Negligencia: Es el caso de mayor frecuencia en los malos tratos. Se trata de no aportar las necesidades básicas de una manera temporal o permanente. Las causas son difíciles de identificar, puede ser: - Voluntaria. - Incapacidad para proporcionar las necesidades. - Incompetencia para detectar las carencias (inmadurez, enfermedades psiquiátricas,...). Consiste en falta de atención, de atención sanitaria, higiene, calor y abrigo, alimento,...El resultado es mayor propensión a accidentes domésticos, enfermedades infecciosas, asma, malnutrición,... Valoración clínica: - Aspecto del niño: ropa, piel, uñas, cabello,.. - Crecimiento: talla, peso, perímetros,... - Examen físico. - Desarrollo: sensorial, psicomotriz, lenguaje, capacidad de relación,... Malos tratos químicos: Generalmente se producen como consecuencia de la ingestión de productos o sustancias químicas. Actuación médica: análisis toxicológico. Abuso sexual: Cualquier contacto o interacción entre un niño y una persona adulta, en la que el niño es sexualmente explotado para la gratificación física o provecho económico del agresor. 5

MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 23. Síndrome de MÜNCHAUSSEN por poderes: - Síntomas y signos simulados o producidos por su madre. - Niños sometidos a pruebas diagnósticas dolorosas y/o peligrosas. - El adulto niega conocer la causa de la enfermedad del niño. - Los síntomas y signos desaparecen al separar al agresor del niño.

Diagnóstico del maltrato: Puede detectarse en Centros de Salud, Urgencias, forense,... Se basa en la Historia Clínica, examen físico y examen radiológico. Uniendo estos tres planos podemos excluir o sospechar los malos tratos: Historia clínica: se ha de prestar atención a: - Intervalo prolongado entre la lesión y la búsqueda de asistencia sanitaria. - Anamnesis no coincidente con la exploración. - Relato del suceso escaso en detalles. - Motivo de la visita no ligado a malos tratos. - Indiferencia de los padres ante las lesiones. - Dificultad para recoger antecedentes. - Múltiples consultas o ingresos. Examen físico: - Criterio cuantitativo: lesiones múltiples. - Criterio cualitativo: diferentes tipos de lesiones. - Criterio cronológico: diferente antigüedad de las lesiones. - Criterio topográfico: lesiones en zonas no salientes del cuerpo o en zonas cubiertas por la ropa. Examen radiológico: - Fracturas múltiples. - Fracturas ocultas. - Fracturas en diferente estado de consolidación.

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