Tema 16
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- Words: 1,564
- Pages: 7
Pablo
17 Abril 2008
16-RADIOTERAPIA PALIATIVA. Se trata de paliar síntomas producidos por tumores y metástasis mediante radioterapia. Objetivos, Requisitos, Técnicas e Indicaciones OBJETIVOS INDICACIONES GENERALES más frecuentes. Control L-R temporal Cáncer L-R avanzado inoperable Control sintomático temporal Recidivas inoperables Dolor Compresiones Hemorragias Riesgo de fracturas patológicas REQUISITOS Dosis tolerables Ausencia de morbilidad
Actuación rápida (1 a 5 días)
Alivio sintomático rápido
TÉCNICAS 1. Radioterapia Externa (RTE) con fraccionamientos no convencionales, para un alivio rápido = modelos acelerados (pocas fracciones en poco tiempo y a dosis altas) 2. Radiocirugía (10 -15 haces estrechos de radiación (< 1 cm de diámetro) dirigidos sobre 1 – 3 localizaciones metastásicas) 3. Radioterapia Metabólica Menos frecuentes 4. Braquiterapia (implantes)
INDICACIO NES
SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR (SCVCS)
a) Causa más frecuente Cáncer de pulmón (adenopatías mediastínicas), Linfoma no Hodking. Otras causas de SCVCS son la trombosis de la VCS y la pericarditis constrictiva, pero estas, al no tratarse de cáncer, no las tratamos con radioterapia. b) Problemas Disnea por las masas que comprimen la vía aérea. Congestión cerebral por déficit de drenaje. Este es un riesgo de muerte en 48 horas si no lo tratamos. c) ¿Qué se trata? Sobre estas zonas La masa que comprime (sea metástasis o sea linfoma) irradiamos con El hilio homolateral. radioterapia para El mediastino. disminuir el tamaño de las masas, y evitar la disnea y la congestión 1
Pablo
17 Abril 2008
El espacio supraclavicular homolateral. d) Dosis (cGy) Utilizamos varias fracciones (f) de una determinada dosis de radiación, medida en centiGreys: 2 f x 650 lo más rápido; se alivian los síntomas rápidamente. Se hace dejando un día de descanso entre ambas dosis. 5 f x 400 son 5 fracciones consecutivas 10 f x 300 (menos utilizado) Las cantidades totales en cada una de las 3 pautas son distintas, pero el efecto biológico es similar. Se trata de reducir la masa y mantenerlo así. La dosis a elegir dependerá de la intensidad de los síntomas, de forma que cuanto más intensos sean, nos decantaremos por dosis más altas en menos fracciones (por ejemplo 2 fracciones de 650 cGy). Esto ocurre en todos los casos que vamos a ver a lo largo del tema.
2. ATELECTASIA a) Causa más frecuente Cáncer de pulmón (tumor endobronquial). b) Problemas Ventilación. El aire no puede entrar debido al colapso. (A veces hay disnea) Infección y riesgo de neumonía. Necesita una atención urgente. c) ¿Qué se trata? La obstrucción. El informe de broncoscopio ayudado del TAC nos da las coordenadas de localización. Si reducimos un 10-20% el tumor, el aire ya pasa por el bronquio y mejora rápidamente. Por tanto buscamos la reventilación. d) Dosis (cGy) 2 f x 650 (con día de descanso en medio) 5 f x 400
3. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR Necesita una atención urgente, entre 1 y 5 días, para evitar la paraplejia. a) Metástasis vertebrales. Si pasan más de 24 horas los síntomas neurológicos se hacen permanentes (trastornos sensitivos, descontrol de esfínteres, etc)
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b) Problemas Motor Sensitivo c) ¿Qué se trata? Vértebras metastásicas y si aparecen masas en partes blandas también se deben irradiar. d) Dosis 5 f x 400 10 f x 300 No se utilizan dosis superiores porque se lesionaría la médula, que no va a regenerarse nunca porque es tejido nervioso maduro. Por ello no debemos ser agresivos con las dosis. Es preferible utilizar 10 f de 300 cGy. Además de metástasis vertebrales, hay otras causas de síndrome de compresión medular. Por eso, antes de dar radioterapia debemos hacer otras cosas: •
Dar esteroides (dexametasona) + protección gástrica + control de glucemia. Bolo iv 40-80 mg + 20 mg/8horas iv (o su equivalente si es otro esteroide) •
Cirugía descompresiva, si es posible en: Compresión posterior (tumor o metástasis en canal raquídeo o médula). Por ejemplo laminectomía. Inestabilidad (fracturas, desplazamientos, colapsos vertebrales). Si no estabilizamos podemos agravar el problema por los desplazamientos del paciente al servicio de radioterapia. Compromiso cervical alto (porque la Radioterapia puede ser peligrosa en esa zona tan estrecha) Tumor primario desconocido (paciente sin diagnóstico previo de cáncer que tiene un síndrome de compresión medular de repente) Así el patólogo dice de que se trata esa masa. No respuesta a esteroides en primeras horas.
4. METÁSTASIS CEREBRALES a) Causas más frecuentes Cáncer de pulmón y mama b) Problemas
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Pablo
17 Abril 2008
Síndrome de hipertensión intracraneal porque crecen masas sólidas en una cavidad inextensible: aumento de volumen. Síntomas focales (dependen de la localización concreta del tumor… habla, estabilidad, motores, visión, etc.) Si se trata de un paciente asintomático con metástasis cerebrales debemos ver si su supervivencia es mayor de 6 meses. Si es así, daremos radioterapia porque acabará dando síntomas. Si es asintomático con una supervivencia menor no daremos RT hasta que tenga síntomas. c) Tratamos el cráneo completo (holocráneo) porque con el tiempo dará otras metástasis en distinta localización. d) Dosis (cGy) 5 f x 400: si hay más urgencia 10 f x 300: más utilizadas 15 f x 200: Es conveniente no irradiar la sustancia blanca, pues podemos producir leucoencefalopatías, que en pacientes mayores ocasionan una mala calidad intelectual. Damos también dexametasona para disminuir la edematización (daremos también diuréticos): -
Si precisa (ante una sintomatología intensa): bolo iv 40-80 mg Durante la radioterapia: 8 mg/ 6-8 horas oral
Si se trata de metástasis cerebral única • Haremos cirugía antes de la radioterapia cuando: - El tumor primario esté controlado - Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%) - Ausencia de metástasis extracerebrales. - Diagnóstico incierto; no sabemos si se trata de metástasis u otra cosa porque tenemos un TAC o RMN dudosos. Hacemos cirugía y los quitamos directamente. •
-
Radiocirugía como alternativa a cirugía cuando: El tumor primario esté controlado Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%) Ausencia de metástasis extracerebrales. Si es metástasis única ≤ 3 cm (mejor si se hace tras RTE holocraneal con 15 f x 200 cGy)
5. METÁSTASIS ÓSEAS a) Causas más frecuentes Cáncer de pulmón
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Cáncer de mama Cáncer de próstata (afinidad por el esqueleto que aumenta con los años de evolución) b) Problemas Dolor importante, que a veces no se va con derivados mórficos Fracturas o riesgo de fracturas (vértebras, huesos de carga) Compresiones (por ejemplo síndrome de compresión medular) c) Objetivos Lograr analegesia Descomprimir Prevenir fracturas ó consolidar ó estabilizar primero si la hay SIEMPRE Radioterapia Externa. d) ¿Qué tratamos? Hueso largo: íntegro (porque por el canal medular se puede desplazar la metástasis a otro punto del mismo hueso) Vértebras, incluyendo la afecta más la superior y la inferior Otros: incluyendo la zona metastásica con un margen de 2-3 cm según la localización. Si podemos, dejaremos articulaciones.
fuera
de
la
zona
irradiada
las
e) Dosis 10 f x 300. Estas dos son las más utilizadas. 15 f x 270 1 f x 800: cuando es un dolor MUY intenso. 5 f x 400 Cuanto más fraccionado esté el tratamiento más durará el efecto. Si la fractura es muy grande no la tratamos con dosis altas porque mataríamos las células sanas y no consolidaría nunca. Problema de Diseminación difusa de metástasis por todo el esqueleto. Esto ocurre sobre todo cuando se trata de células blásticas, como ocurre en el cáncer de próstata. Aquí utilizamos la RT metabólica: introducimos un elemento radiactivo en el ciclo metabólico de un órgano, para QUITAR EL DOLOR (no cura las metástasis) Sr Son – Y sustancias pesadas que se dirigen a los huesos con más I Sm actividad: las metástasis. 89
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Una consecuencia de esta RT es que estos elementos van a parar a la médula ósea, generando una pancitopenia pasajera.
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Las dosis utilizadas se miden en Megabeqterelios (MBq) pues se cuantifica la actividad que se administra, y no la que llega a la zona como en los casos anteriores. Se utilizan dosis de unos 200 MBq.
6. MASA PÉLVICA Y PERINEAL a) Causas más frecuentes: Recidivas postcirugía. Primarios inoperables. Cuando dan síntomas es porque estas masas ya son grandes. Por ejemplo, dolor por infiltración de agujeros sacros. b) Objetivos Analgesia Descompresión c) ¿Qué tratamos? Sólo la masa con radioterapia cuando son inoperables d) Dosis 10 f x 300 15 f x 270 5 f x 400
7. METÁSTASIS HEPÁTICAS a) Causas más frecuentes: Cáncer colorrectal Cáncer mama En estas localizaciones generalmente se utiliza quimioterapia y si son resecables como en el cáncer colorrectal utilizamos cirugía + quimioterapia. La radioterapia no tiene casi papel aquí. b) Objetivos Analgesia Se utiliza RT en las infiltraciones difusas del hígado, que producen dolor por la distensión de la cápsula de Glisson. c) ¿Qué tratamos? El hígado d) Dosis 15 f x 200 8 f x 300
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Por encima de 300 cGy es produciríamos hepatitis actínica.
conveniente
no
utilizarlo,
pues
8. HEMORRAGIAS TUMORALES a) Causas más frecuentes: Recidivas. Primarios inoperables. b) Objetivos Hemostasia c) Tipos Hemoptisis: tratamos el área sangrante Hematuria: masas localizadas en vejiga o próstata. Siempre radioterapia. Metrorragia: en útero o vagina. Tanto en la hemoptisis como en la metrorragia se puede utilizar braquiterapia con Irídio, en 2 – 6 fracciones. d) Dosis. Aquí funciona bien el hipofraccionamiento (pocas dosis de mayor magnitud) 2-5 f x 500 (1 f por semana) 3 f x 600 (días alternos)
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16-RADIOTERAPIA PALIATIVA. Se trata de paliar síntomas producidos por tumores y metástasis mediante radioterapia. Objetivos, Requisitos, Técnicas e Indicaciones OBJETIVOS INDICACIONES GENERALES más frecuentes. Control L-R temporal Cáncer L-R avanzado inoperable Control sintomático temporal Recidivas inoperables Dolor Compresiones Hemorragias Riesgo de fracturas patológicas REQUISITOS Dosis tolerables Ausencia de morbilidad
Actuación rápida (1 a 5 días)
Alivio sintomático rápido
TÉCNICAS 1. Radioterapia Externa (RTE) con fraccionamientos no convencionales, para un alivio rápido = modelos acelerados (pocas fracciones en poco tiempo y a dosis altas) 2. Radiocirugía (10 -15 haces estrechos de radiación (< 1 cm de diámetro) dirigidos sobre 1 – 3 localizaciones metastásicas) 3. Radioterapia Metabólica Menos frecuentes 4. Braquiterapia (implantes)
INDICACIO NES
SÍNDROME DE COMPRESIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR (SCVCS)
a) Causa más frecuente Cáncer de pulmón (adenopatías mediastínicas), Linfoma no Hodking. Otras causas de SCVCS son la trombosis de la VCS y la pericarditis constrictiva, pero estas, al no tratarse de cáncer, no las tratamos con radioterapia. b) Problemas Disnea por las masas que comprimen la vía aérea. Congestión cerebral por déficit de drenaje. Este es un riesgo de muerte en 48 horas si no lo tratamos. c) ¿Qué se trata? Sobre estas zonas La masa que comprime (sea metástasis o sea linfoma) irradiamos con El hilio homolateral. radioterapia para El mediastino. disminuir el tamaño de las masas, y evitar la disnea y la congestión 1
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El espacio supraclavicular homolateral. d) Dosis (cGy) Utilizamos varias fracciones (f) de una determinada dosis de radiación, medida en centiGreys: 2 f x 650 lo más rápido; se alivian los síntomas rápidamente. Se hace dejando un día de descanso entre ambas dosis. 5 f x 400 son 5 fracciones consecutivas 10 f x 300 (menos utilizado) Las cantidades totales en cada una de las 3 pautas son distintas, pero el efecto biológico es similar. Se trata de reducir la masa y mantenerlo así. La dosis a elegir dependerá de la intensidad de los síntomas, de forma que cuanto más intensos sean, nos decantaremos por dosis más altas en menos fracciones (por ejemplo 2 fracciones de 650 cGy). Esto ocurre en todos los casos que vamos a ver a lo largo del tema.
2. ATELECTASIA a) Causa más frecuente Cáncer de pulmón (tumor endobronquial). b) Problemas Ventilación. El aire no puede entrar debido al colapso. (A veces hay disnea) Infección y riesgo de neumonía. Necesita una atención urgente. c) ¿Qué se trata? La obstrucción. El informe de broncoscopio ayudado del TAC nos da las coordenadas de localización. Si reducimos un 10-20% el tumor, el aire ya pasa por el bronquio y mejora rápidamente. Por tanto buscamos la reventilación. d) Dosis (cGy) 2 f x 650 (con día de descanso en medio) 5 f x 400
3. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR Necesita una atención urgente, entre 1 y 5 días, para evitar la paraplejia. a) Metástasis vertebrales. Si pasan más de 24 horas los síntomas neurológicos se hacen permanentes (trastornos sensitivos, descontrol de esfínteres, etc)
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b) Problemas Motor Sensitivo c) ¿Qué se trata? Vértebras metastásicas y si aparecen masas en partes blandas también se deben irradiar. d) Dosis 5 f x 400 10 f x 300 No se utilizan dosis superiores porque se lesionaría la médula, que no va a regenerarse nunca porque es tejido nervioso maduro. Por ello no debemos ser agresivos con las dosis. Es preferible utilizar 10 f de 300 cGy. Además de metástasis vertebrales, hay otras causas de síndrome de compresión medular. Por eso, antes de dar radioterapia debemos hacer otras cosas: •
Dar esteroides (dexametasona) + protección gástrica + control de glucemia. Bolo iv 40-80 mg + 20 mg/8horas iv (o su equivalente si es otro esteroide) •
Cirugía descompresiva, si es posible en: Compresión posterior (tumor o metástasis en canal raquídeo o médula). Por ejemplo laminectomía. Inestabilidad (fracturas, desplazamientos, colapsos vertebrales). Si no estabilizamos podemos agravar el problema por los desplazamientos del paciente al servicio de radioterapia. Compromiso cervical alto (porque la Radioterapia puede ser peligrosa en esa zona tan estrecha) Tumor primario desconocido (paciente sin diagnóstico previo de cáncer que tiene un síndrome de compresión medular de repente) Así el patólogo dice de que se trata esa masa. No respuesta a esteroides en primeras horas.
4. METÁSTASIS CEREBRALES a) Causas más frecuentes Cáncer de pulmón y mama b) Problemas
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Síndrome de hipertensión intracraneal porque crecen masas sólidas en una cavidad inextensible: aumento de volumen. Síntomas focales (dependen de la localización concreta del tumor… habla, estabilidad, motores, visión, etc.) Si se trata de un paciente asintomático con metástasis cerebrales debemos ver si su supervivencia es mayor de 6 meses. Si es así, daremos radioterapia porque acabará dando síntomas. Si es asintomático con una supervivencia menor no daremos RT hasta que tenga síntomas. c) Tratamos el cráneo completo (holocráneo) porque con el tiempo dará otras metástasis en distinta localización. d) Dosis (cGy) 5 f x 400: si hay más urgencia 10 f x 300: más utilizadas 15 f x 200: Es conveniente no irradiar la sustancia blanca, pues podemos producir leucoencefalopatías, que en pacientes mayores ocasionan una mala calidad intelectual. Damos también dexametasona para disminuir la edematización (daremos también diuréticos): -
Si precisa (ante una sintomatología intensa): bolo iv 40-80 mg Durante la radioterapia: 8 mg/ 6-8 horas oral
Si se trata de metástasis cerebral única • Haremos cirugía antes de la radioterapia cuando: - El tumor primario esté controlado - Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%) - Ausencia de metástasis extracerebrales. - Diagnóstico incierto; no sabemos si se trata de metástasis u otra cosa porque tenemos un TAC o RMN dudosos. Hacemos cirugía y los quitamos directamente. •
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Radiocirugía como alternativa a cirugía cuando: El tumor primario esté controlado Estado del paciente bueno (Performance Status 0-1; IK≥70%) Ausencia de metástasis extracerebrales. Si es metástasis única ≤ 3 cm (mejor si se hace tras RTE holocraneal con 15 f x 200 cGy)
5. METÁSTASIS ÓSEAS a) Causas más frecuentes Cáncer de pulmón
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Cáncer de mama Cáncer de próstata (afinidad por el esqueleto que aumenta con los años de evolución) b) Problemas Dolor importante, que a veces no se va con derivados mórficos Fracturas o riesgo de fracturas (vértebras, huesos de carga) Compresiones (por ejemplo síndrome de compresión medular) c) Objetivos Lograr analegesia Descomprimir Prevenir fracturas ó consolidar ó estabilizar primero si la hay SIEMPRE Radioterapia Externa. d) ¿Qué tratamos? Hueso largo: íntegro (porque por el canal medular se puede desplazar la metástasis a otro punto del mismo hueso) Vértebras, incluyendo la afecta más la superior y la inferior Otros: incluyendo la zona metastásica con un margen de 2-3 cm según la localización. Si podemos, dejaremos articulaciones.
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irradiada
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e) Dosis 10 f x 300. Estas dos son las más utilizadas. 15 f x 270 1 f x 800: cuando es un dolor MUY intenso. 5 f x 400 Cuanto más fraccionado esté el tratamiento más durará el efecto. Si la fractura es muy grande no la tratamos con dosis altas porque mataríamos las células sanas y no consolidaría nunca. Problema de Diseminación difusa de metástasis por todo el esqueleto. Esto ocurre sobre todo cuando se trata de células blásticas, como ocurre en el cáncer de próstata. Aquí utilizamos la RT metabólica: introducimos un elemento radiactivo en el ciclo metabólico de un órgano, para QUITAR EL DOLOR (no cura las metástasis) Sr Son – Y sustancias pesadas que se dirigen a los huesos con más I Sm actividad: las metástasis. 89
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Una consecuencia de esta RT es que estos elementos van a parar a la médula ósea, generando una pancitopenia pasajera.
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Las dosis utilizadas se miden en Megabeqterelios (MBq) pues se cuantifica la actividad que se administra, y no la que llega a la zona como en los casos anteriores. Se utilizan dosis de unos 200 MBq.
6. MASA PÉLVICA Y PERINEAL a) Causas más frecuentes: Recidivas postcirugía. Primarios inoperables. Cuando dan síntomas es porque estas masas ya son grandes. Por ejemplo, dolor por infiltración de agujeros sacros. b) Objetivos Analgesia Descompresión c) ¿Qué tratamos? Sólo la masa con radioterapia cuando son inoperables d) Dosis 10 f x 300 15 f x 270 5 f x 400
7. METÁSTASIS HEPÁTICAS a) Causas más frecuentes: Cáncer colorrectal Cáncer mama En estas localizaciones generalmente se utiliza quimioterapia y si son resecables como en el cáncer colorrectal utilizamos cirugía + quimioterapia. La radioterapia no tiene casi papel aquí. b) Objetivos Analgesia Se utiliza RT en las infiltraciones difusas del hígado, que producen dolor por la distensión de la cápsula de Glisson. c) ¿Qué tratamos? El hígado d) Dosis 15 f x 200 8 f x 300
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Por encima de 300 cGy es produciríamos hepatitis actínica.
conveniente
no
utilizarlo,
pues
8. HEMORRAGIAS TUMORALES a) Causas más frecuentes: Recidivas. Primarios inoperables. b) Objetivos Hemostasia c) Tipos Hemoptisis: tratamos el área sangrante Hematuria: masas localizadas en vejiga o próstata. Siempre radioterapia. Metrorragia: en útero o vagina. Tanto en la hemoptisis como en la metrorragia se puede utilizar braquiterapia con Irídio, en 2 – 6 fracciones. d) Dosis. Aquí funciona bien el hipofraccionamiento (pocas dosis de mayor magnitud) 2-5 f x 500 (1 f por semana) 3 f x 600 (días alternos)
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