Tema 14

TEMA 14 ONCOLOGÍA: RADIOTERAPIA CERVIX, ENDOMETRIO, RECTO Y MAMA

1. Integración de la radioterapia (RT) tratamiento (tto) del cáncer de mama

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el

a. Resumen de las indicaciones: o La RT es fundamentalmente post-operatoria, no existiendo unos criterios de aplicación concretos. o En el cáncer precoz, la mayor parte de las pacientes llevan cirugía (Qx) local o limitada, conservando la mama. Si la cirugía es limitada siempre se da RT. o En la Qx radical, con un T2 solo se indica RT si hay un alto riesgo de enfermedad recidivante, es solo un pequeño porcentaje de las pacientes T2. o En el cáncer localmente avanzado, se realiza una cirugía radical ya que son T3 y T4, y siempre se da RT. También se puede combinar con QT u HT o Si es una enfermedad ya diseminada metastásica se da radioterapia combinada con quimioterapia (QT) u hormonoterapia (HT), pero en este caso el objetivo no es que paliar los síntomas de la enfermedad, el que se de un tto solo con RT o combinado con los otros dos depende del estado de la paciente, teniendo en cuenta que si la paciente lo puede soportar es mejor dar la terapia combinada. b. Objetivos en el cáncer precoz (in situ, microinvasor, T1 y T2):  Tras una cirugía limitada se da RT con el fin de completar un tratamiento conservador (porque no se mueren del cáncer en la mama sino de la extensión……)  Los factores pronostico en este grupo son: Si se da 0 o 1 de estos factores se considera de bajo riesgo de recidiva local, si se dan 2 o más de alto riesgo

 Que los bordes no estén libres: condiciona la dosis de RT.  Invasión linfática y vascular intramamaria.  Compromiso intraductal extenso.  Grado histológico (GH)

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 Si tras el análisis AP de la pieza quirúrgica se corrobora que estamos ante un carcinoma de bajo riesgo se aplican 50Gy de RT a la mama, más dosis no disminuye el riesgo de recidiva local y además empeora el aspecto estético de la mama.  Si por el contrario el estudio de AP revela que hay factores pronósticos negativos y por ello se clasifica dentro de los de alto riesgo de recidiva local aplicamos una sobredosificación de RT (boost) en el lecho tumoral y sus proximidades, la dosis es de 1020 Gy, y la radiación utilizada es de electrones si el tumor era superficial (se usan estos porque penetran menos), y si era profundo se aplica braquiterapia (BT).  En el caso de un T2 de alto riesgo, se practica una cirugía radical y se aplica RT como en el caso anterior, pero en este caso como se ha quitado la mama se aplica sobre la zona de la cicatriz, en este caso la aplicación de RT tiene como fin disminuir las recidivas locales en la pared torácica. c. Objetivos en el cáncer localmente avanzado (T3 y T4):  Lo que se pretende es evitar la recidiva local, que si de aplica RT post- operatoria se consigue que sea <10% mientras que si no se aplica la tasa es superior al 30% de las cuales solo se controla el 50%.  La RT es mas eficaz cuanto antes se aplique, esto es porque hay menos células con lo que se puede dar una menor dosis, disminuye la mortalidad y se incrementa la eficacia.  Se dan 50Gy sobre la pared costal y se sobredosifica el lecho tumoral con 10Gy si los bordes son positivos.  También preventivamente se dan 50Gy en el espacio supraclavicular, ya que este punto supone una de las dos vías de diseminación, la otra son los ganglios axilares que ya han sido extirpados con el vaciamiento ganglionar d. Objetivos en el cáncer diseminado:  El objetivo fundamental es paliativo-sintomático temporal.  M1 sintomático.  M1 de alto riesgo (fracturas o compresiones): aunque no exista dolor en un momento si que existe riesgo de infiltración o de afectación de las partes blandas a corto plazo, por ello el tto está indicado.

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 La dosis es de 30-50 Gy, siguiendo un fraccionamiento no convencional, lo que hace que no sea necesario aplicar esa dosis pero el efecto biológico que tiene es como si la hubiésemos aplicado. 2.

Integración de la RT en el tto del carcinoma de cérvix:

En la pelvis solo nos encontramos con el intestino delgado que es capaz de soportar dosis de hasta los 45-50Gy, lo que hace que la RT tenga mas importancia que en el tratamiento de los canceres de ovario, ya que en estos al tener que irradiar el abdomen que tiene estructuras muy radiosensibles como los riñones se nos impide el poder dar dosis altas, o mejor dicho suficientes como para poder afectar al tejido tumoral sin llevarnos por delante los riñones o el hígado. a) Indicaciones generales: o En estadios precoces (I y II): pero solo en algunos IIa existe un incremento de la efectividad por tto aislado con Qx, aunque esto posiblemente sea debido a las diferencias en cuanto a comorbilidades entre las pacientes que acuden al servicio de RT y las que van a Qx, en todo caso la mejoría es entorno al 5%. o Con la Qx la función vaginal es mejor que con la RT, por ello es necesario que las pacientes que son candidatas a un tratamiento exclusivamente quirúrgico sean seleccionadas cuidadosamente, puesto que si se les ha de aplicar ambos tratamientos el resultado es peor. o Si se opera y los bordes quirúrgicos no están limpios de aplicara BT vaginal, y si existen adenopatías positivas (N+) en este caso se combina BT y radio terapia externa (RTE). o La RT de manera exclusiva se da en:  Algunas Ib y muchas IIa  IIb, IIIa, IIIb. b) Estadio Ia o Se practica cirugía, y si los bordes están limpios se acaba aquí. o Si por el contrario los bordes son positivos se aplica BT de 60Gy sobre el fondo vaginal en el caso de que se haya hecho una histerectomía. Bordes -

Fin

Qx 3

Bordes +

BT endovaginal 60Gy

c) Estadio Ib y IIa: casi todos los Ib y algunos IIa se pueden operar o Si se pueden operar (es importante la selección de los paciente) se opera, y si después se observa que:  Los borden son + o están limpios pero con una distancia inferior a 3mm.  Hay ganglios positivos.  Existe invasión vascular Se aplica la RT de abajo o RT de primera elección o como coadyuvante:  RTE de 45 Gy para cubrir la recidiva local y sistémica. Se dan las dos  BT con 20-30 Gy implantados dentro del tumor si no se ha operado o en el lecho tumoral si se ha operado.

Qx

No factores

Fin

Si factores

RT

RTE 45Gy BT 20-30Gy

d) IIb a IVa: se aplica RT combinada con QT, este se hace para potenciar el efecto de la RT, de modo que el primer o el segundo día de la RT se da un gotero de QT al mismo tiempo, y después se sigue la combinación según diversas pautas. El problema es que la posibilidad de aplicar esta combinación depende del estado del paciente. La ventaja es que nos permite dar menos dosis de RT. o Se da RT de modo que de aplican los dos tipos igual que antes: o RTE de 45Gy

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o BT de 35-40Gy se da más dosis porque es mas intenso o En el caso de los IIb y los III, en los que están afectados los parametrios en diverso grado se aplica un boost de 10-15Gy en los espacios parametriales protegiendo la porción central pélvica.

3. Integración de la RT en el tto del carcinoma de endometrio. No existe sesgo alguno puesto que la mejora de la Qx sobre la RT es del 20%, por ello todas las pacientes que se pueden operar se deben operar. I. Resumen de las indicaciones.  Se pueden operar hasta estadios avanzados.  La RT post-operatoria en : o Estadio Ib (G1 y G2): se da BT endovaginal o Estadio Ic e Ib (G3): se da RTE y BT ya que en estadios avanzados hay mayor riesgo de recaída ganglionar y pélvica por ello se adiciona a la BT la RTE. o Estadio II y III  RT exclusiva en: o Pacientes médicamente inoperables: en ellos se da RT con intención curativa. o Paciente inoperable por carcinoma avanzado: se da RT con intención paliativa. II. Estadio I  Ia: la tumoración no llega a miométrio con lo que con la cirugía se finaliza el tratamiento.  Ib (G1 y G2): se opera y se da BT de 60Gy.  Ib (G3) y Ic: se opera y se da RTE 50Gy y BT 20Gy, aquí respecto al caso anterior se da RTE porque aún con la operación hay un elevado riesgo de recaída intrapélvica  Inoperable por causa médica: RTE 50 Gy y BT 60Gy, se da mas dosis de braquiterapia en este caso debido a que no se ha operado a la paciente. III. Estadio II y III

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 Si es posible el tto consistirá en Qx + RT post operatoria, en este caso de aplican: i. RTE pélvica 50Gy , con el objetivo de evitar la enfermedad micrometastásica ii. BT 30 Gy: para evitar la recidiva local.  Si no es operable se aplica: RTE 50 Gy y BT 60Gy, se da mas dosis de braquiterapia en este caso debido a que no se ha operado a la paciente IV. Estadio IV:  IVa: RTE de 50Gy a toda la pelvis +/- 40Gy de BT si el tumor lo permite, bien por la masa tumoral o porque existen signos de sangrado, si no existe sangrado o no se puede colocar no se aplica BT.  IVb: RTE con dosis de 30-50Gy de dosis total, o dosis equivalentes con fraccionamientos atípicos. 4.

Integración de la RT en el tto del cáncer rectal:

A. Estadio Precoz (T1-2, N0, [A-B1, esto es la clasificación de Dukes modificada])  Qx Radical: el T1 se cura solo con cirugía pero no hay muchos debido a que durante mucho tiempo son asintomáticos, no vale la pena dar RT, pero esta se aplica si los bordes de resección son positivos:  RTE post operatoria: 45-50Gy.  Boost de 10-15Gy en el lecho tumoral.  Si los tumores son bajos es posible hacer una conservación del esfínter. Por ello si es un cáncer precoz se hace una cirugía limitada, + una RTE de 50 Gy y un boost de 20 Gy en los límites de resección los cuales quedaran marcados por el cirujano con hilos metálicos. B. Estadio localmente avanzado ( T3-4, N0[B2-3], N+[C1-3]):  Tratamiento RT preoperatorio (neoadyuvante) se da RT+QT de potenciación hasta los 45Gy, y luego de esta si el paciente es candidato de Qx se le opera y se le da un ciclo de QT para prevenir las metastasis hepáticas y las recidivas. Si el paciente no es candidato de ser intervenido (T4), se le da un boost con RTE de 15 Gy, y luego el ciclo de QT Si Qx RT+QT de potenciación hasta una dosis de 45Gy No Qx

Qx

Boost RTE 15Gy

QT

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