Tema 11 Criterios Gral

Tema 11 CRITERIOS GENERALES DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIODIAGNÓSTICO 11.1.Generalidades de protección radiológica en radiodiagnóstico. Las recomendaciones principales comunes a todas las instalaciones son: 

La protección radiológica se debe incorporar en los tres puntos siguientes, tratando siempre de alcanzar el equilibrio óptimo: *Diseño del equipo. *Proyecto de la instalación. *Fase de operación.



La prescripción de exploraciones debe hacerse valorando la relación coste / beneficio. Para ello hay que tener en cuenta las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Publicación titulada: Criterios aplicables a las exploraciones de Radiodiagnóstico y de la ICPR-34 titulada Exploraciones de bajo rendimiento diagnóstico y elevada exposición en gónadas. Se debe estudiar la realización de exploraciones alternativas que no impliquen el uso de radiaciones ionizantes.



Se deben cuidar los aspectos generales que influyen en la protección del paciente: *Propiedades del haz adecuadas al espesor del paciente y al contraste necesario (kVp, filtro). *Tamaño mínimo posible de campo, centrado, alineación del tubo-rejilla antidifusora. *Sistema de imagen adecuado (el que necesita menos dosis compatible con la calidad de la imagen a obtener).

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*Control frecuente de la máquina de revelado de películas (placas radiográficas). *Reducción del número de exploraciones repetidas. Programa de control de calidad (causas principales do repetición: placas "pasadas o cortas", "movidas" o "descentradas"). 

Hay que practicar un buen control dé los estudios previos y de los estudios hechos en otros centros, conservando los informes con las radiografías en lugares fácilmente accesibles.



En las salas de espera se deben colocar avisos a las posibles embarazadas.



El mayor ahorro de dosis es la exploración innecesaria que no se efectúa.

11.2.Conjuntos e instalaciones de radiodiagnóstico. Dada la variedad de exploraciones posibles existe paralelamente una gran variedad de instalaciones, pero todas ellas le pueden clasificar de acuerdo con los criterios de la OMS en los tres niveles siguientes: 1. Servicio de Radiología Básica. 2. Servicio de Radiología General. 3. Servicio Radiológico Especializado.

11.3. Servicio de Radiología Básica. Estos servicios son propios de centros rurales o de hospitales pequeños y están preparados para realizar sólo radiografías sin radioscopia. Un servicio de este tipo consta de: -

Generador.

-

Tubos.

-

Una rejilla antidifusora (Bucky).

-

Un sistema de imagen, que incluye película radiográfica en un chasis.

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-

Los soportes de los mismos: columna portatubo, mesa horizontal con el Bucky y el portachasis y un Bucky adosado a la pared.

El sistema de imagen consiste en un chasis en cuyo interior va una película. Como ésta absorbe poca radiación, se le ponen delante y detrás unas sustancias fluorescentes (cartulinas reforzadoras) que transforman los rayos X en luz, y es ésta la que impresiona la película ahorrando así dosis de radiación. El sistema de imagen queda entonces así: película, cartulinas de refuerzo (fluorescentes) y chasis que las recubre y que impide que entre la luz. El chasis va colocado detrás del Bucky en un portachasis. En estas unidades se puede efectuar toda la radiografía de esqueleto y tórax. También se puede realizar con esta configuración pielografía intravenosa, colecistografías y otras exploraciones cuando no requieran radioscopia. En cuanto a la protección radiológica se aplica todo lo explicado hasta aquí, y que queda resumido en la figura 11.1. A esto se añaden los dispositivos de protección al paciente corno son los protectores genitales y piezas de goma plomada. Las cartulinas reforzadoras a utilizar han de ser las más "rápidas", compatibles con la calidad de imagen necesaria. En la actualidad se utilizan para muchas aplicaciones las cartulinas o bases de elementos químicos de "tierras raras", que tienen mayor sensibilidad.

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La protección del personal en este caso es sencilla. Puesto que la observación de la imagen no se hace en,tiempo real, sino posteriormente, cuando está revelada la película (ya que estas unidades no disponen de radioscopia) no es necesario en la mayoría de los casos estar dentro de la sala, sino que se puede permanecer en el puesto de control tras los blindajes estructurales. En la figura 11.2 se observa un dibujo en planta de una instalación de este tipo. Las paredes han de estar debidamente blindadas (barreras primarias y secundarias); incluidas las puertas y las cabinas para desnudarse los pacientes, que deberán permanecer cerradas cuando se emite radiación. El personal se sitúa en el puesto de control durante el disparo. Cuando, en casos excepcionales, es preciso permanecer dentro, se llevará delantal plomado.

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En la radiografía normal (figura 11.3a) al proyectar unos puntos del objeto sobre otros (por ejemplo, el A, el X y el B) aparecen sobre el mismo punto de la imagen (A:, X', B'), es decir, se tapan entre sí. Para amortiguar este efecto se efectúa la tomografía, (figura 11.3b) que consiste en desplazar el tubo y la película en sentido contrario, de manera que el punto X, por ejemplo, aparezca siempre en el mismo lugar de la película, mientras que los de arriba y los de abajo (A y B) se proyectan sobre distintos lugares, "barriendo" su proyección y difuminándose sobre la película y tapando sólo parcialmente al punto X. Después se verá que con la tomografía digital se consigue este efecto mucho mejor, reconstruyendo la imagen espacial.

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11.4. Radiología general. En este tipo de instalaciones debe ser posible efectuar toda clase de exploraciones, incluyendo las del sistema digestivo con contraste (únicamente se exceptúan las muy especializadas como la angiografía). Para ello deben tener posibilidad de permitir la visualización en tiempo real, mover y colocar al paciente en distintas posiciones y, disparar radiografías mientras se observa la radioscopia lo que implica disponer de radioscopia, mesa basculante y radiografía "al acecho". El sistema de imagen clásico para radioscopia es una pantalla fluorescente que transforma los rayos X en luz. Este método plantea el inconveniente de la escasa intensidad luminosa que produce, lo que obliga a que la sala esté a oscuras y que, por tanto, haya que adaptar previamente la vista a esta situación durante 10 ó 15 minutos, existiendo el riesgo de que se intente paliar esta situación con un aumento de intensidad de radiación con el consiguiente incremento de dosis. La radioscopia, actualmente prohibida, ha sido sustituida por sistemas indirectos que obtienen una imagen más luminosa. El fundamento consiste en utilizar electrones como agentes intermedios de dicha imagen. Mediante este procedimiento (figura 11.4) la luz producida por los rayos X en la pantalla 1 la hacemos incidir sobre la pantalla 2, que es fotosensible, es decir libera electrones al recibir la luz.

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Estos electrones son acelerados mediante una tensión eléctrica hasta alcanzar una energía miles de veces superior a la original. Este haz de electrones muy energéticos incide sobre la pantalla de salida 3, produciendo así una imagen mucho más luminosa. Además se puede aplicar una cámara de TV a la pantalla de salida del intensificador, con lo que ya no es imprescindible que el sistema de imagen esté delante de la mesa ante el observador (figura 11.5). Con esta disposición el tubo de rayos X puede estar delante y emplearse la mesa como de uso universal. La mayor radiación dispersa aconseja que la mesa se pueda manejar mediante un telemando para que el radiólogo pueda permanecer en el puesto de control protegido por el blindaje estructural. En estas condiciones, visualización de la imagen en un monitor de TV y utilización del telemando, la protección radiológica es muy alta, pero es preciso tener en cuenta que la universalidad de estas instalaciones permite hacer exploraciones especiales junto al paciente y que en estos casos la dosis que se recibe por radiación dispersa, sobre todo en cristalino, es superior a la que se recibiría en una radioscopia hecha con el tubo debajo de la mesa, por lo que es conveniente utilizar cortinillas plomadas colgando del tubo y limitar el número de exploraciones.

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Fluoroscopia: Geometría En los equipos de fluoroscopia la geometría determina en gran medida la protección radiológica de los trabajadores, así como la calidad de la imagen de las exploraciones. La situación óptima se presenta situando el tubo de rayos X lo más alejado posible del paciente y el Intensificador de Imagen en la posición más cercana posible al paciente.

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a) Tubo de rayos X demasiado cerca. b) Intensificador de Imagen demasiado lejos. c) Tubo de rayos X e Intensificador de Imagen situados correctamente

La radiación dispersa y su dependencia.

La intensidad del haz de radiación dispersa es del orden de 1/1000 de la del haz directo a 1 metro del volumen irradiado (paciente) y depende proporcionalmente del volumen irradiado. Como ejemplo, si la tasa de dosis en la superficie del paciente es de 20 mGy/min, el haz disperso a un metro tendrá una tasa de dosis de 20 µGy/min

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a) Haz de radiación en la línea media del paciente. b) Haz de radiación cerca del operador

Además la intensidad del haz de radiación dispersa está influenciado por la posición del haz de radiación respecto a la línea media del paciente, de forma que cuanto más tejido del paciente de interponga entre el haz directo y el trabajador, menor intensidad tendrá el haz disperso.

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Retrodispersión Es la radiación que sale dispersada hacia atrás con un pequeño ángulo respecto al haz incidente. Dado que se produce a la entrada del paciente, se atenúa ligeramente por lo que posee mayor intensidad que el resto de la radiación dispersa. La configuración del

a) Tubo de rayos X arriba intensificador debajo b) Tubo de rayos X debajo intensificador arriba

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11.5 Radiología especializada. Es propia de los grandes hospitales. Dada la variedad de tipos de exploración nos vamos a limitar a describir los más característicos y de mayor exposición radiológica. 11.5.1 Angiografía La angiografía consiste en llenar los vasos del sistema circulatorio con una sustancia que contenga yodo, que es un buen absorbente de la radiación y produce buena sombra en la imagen. Esta sustancia es preciso inyectarla en la zona que se desea explorar, utilizando agujas o guiando un catéter bajo control radioscópico. Esta operación exige largos tiempos de radioscopia, siendo la mejor disposición desde el punto de vista de la protección la de situar el tubo debajo de la mesa y el intensificador arriba. La sustancia de contraste fluye con rapidez, por lo que es preciso tomar muchas imágenes radiográficas en sucesión rápida para captar todas las fases (arterial, capilar, venosa), lo que implica una exposición más elevada. Por otra parte, en estas exploraciones están presentes mayor número de personas (figura 11.6) (anestesistas, cardiólogos, urólogos y demás personal auxiliar), por lo que todo ello supone, en conjunto, mayor exposición a mayor número de personas.

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En cuanto a la protección al paciente, sirve todo lo dicho anteriormente, pero la exposición será inevitablemente más elevada. El personal que permanezca en la sala durante la exploración debe llevar delantal plomado en todos los casos y dentro de lo posible utilizar guantes protectores. Conviene conocer los puntos más "calientes" de la habitación mediante medidas adecuadas de niveles de radiación, para que las personas se sitúen siempre en el lugar, compatible, con su función, en el que la exposición sea más baja (figura 11.7).

Figura 11.7 Distribución de dosis durante un cateterismo cardíaco. La exposición es mayor en el lado del tubo debido a la retrodispersión.

La angiografía se puede agrupar en tres partes: la abdominal y de extremidades, la cerebral y la cardiaca.

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En las exploraciones del primer grupo se efectúa normalmente una sola proyección, o en todo caso dos (vertical y lateral). En los casos de cerebro y corazón dada la configuración espacial de los vasos sanguíneos en los grandes centros, tienden a disponer de equipos con proyecciones oblicuas y sistemas de arco isocéntrico (permiten que al girar el arco permanezca el órgano en el centro de la imagen). Esto aumenta las exigencias de protección (figura 11.8), es difícil ubicar dispositivos para proteger al personal dentro de la sala blindando en todas las direcciones.

En el caso del cerebro suelen ser suficientes tres imágenes por segundo, con lo cual se pueden utilizar cambiadores de dimensiones aceptables colgados del arco, pero para el corazón se necesita una frecuencia de 6, 10 o incluso 50 imágenes por segundo, lo que obliga a emplear técnicas indirectas, fotografiando la imagen de la pantalla de salida del intensificador (cámara de 100 mm conectada ópticamente al intensificador o a la cámara de cine), o utilizar modernos equipos digitales.

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Dada la elevada exposición para el personal durante las exploraciones, en este tipo de salas se hace imprescindible la utilización de diversos elementos de protección, tales como: 

Pantalla de vidrio plomado de techo o pared.



Barreras móviles.



Cortinillas plomadas de protección en mesa.



Prendas personales de protección (delantal plomado, protector tiroideo, gafas, guantes, etc.).



Pantalla de vidrio plomado de techo o pared.

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

Cortinillas plomadas de protección en mesa.

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

Guantes y manoplas plomadas

Presentan una protección que depende de su espesor y composición. Las manoplas, que poseen el mayor espesor equivalente de plomo (entre 0.25 y 0.50 mm de Pb) presentan una transmisión del orden del 16% para una tensión de 100 kV. Sin embargo los guantes tipo “quirúrgicos” con un espesor equivalente de 0.03 mm de Pb, presentan una transmisión del 50% para una tensión de 100 kV.



Prendas personales de protección (delantal plomado)

Presentan un elevado grado de protección y poseen espesores equivalentes de 0.25 mm, 0.35 mm y 0.50 mm de Pb, por lo que su peso es considerable, lo que resulta algo incómodo para usos con tiempos prolongados. Como alternativa a los delantales de vinilo de plomo, se han desarrollado materiales compuestos, que mediante la adición de Bario y Wolframio se intenta mejorar la ventana de transmisión del plomo

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ente 55 y 88 kV, disminuyendo así el peso de la prenda de protección del orden de un 30%.

Transmisión (%) 70 kV

100 kV

120 kV

0.36

3.2

5.1

0.54

2.8

5.0

0.17

1.0

2.7

Plomo (0.5 mm) Xenolite XL (Pb/W/Ba) Compuesto Opt 100 (W/Ba)

En la tabla se presente la transmisión que presentan dos materiales compuestos en comparación con el tradicional vinilo de plomo, para diferentes tensiones del tubo de rayos X.

Dado que en la mayoría de las técnicas de fluoroscopia, angiografía y procedimientos intervensionistas se utilizan tensiones del orden de 100 kV o inferiores, la composición y la proporción de los materiales se elige para obtener una protección similar al plomo, en el rango de 80 a 120 kV.

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11.5.2. Radiología intervencionista.

El cateterismo y la radiología intervencionista, junto con la cirugía ortopédica representan los casos típicos que originan una exposición más alta. En la cirugía de órganos o partes estáticas es posible recurrir a sistemas de memorización de la imagen o a radioscopia pulsada, que suponen un ahorro sustancial de dosis (figura 11.9).

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Dosis a pacientes en radiología intervencionista: En algunos procedimientos complejos de radiología intervensionista se ha constatado la aparición de efectos no estocásticos en algunos pacientes, por ello se han dictado recomendaciones para minimizar este riesgo. Como referencia, en la Tabla 11.1 se presenta el tiempo de fluoroscopia necesario para sobrepasar la dosis umbral para eritema, depilación y necrosis, en función del modo de funcionamiento de la fluoroscopia, así como el tiempo que tarda en aparecer el efecto.

Tabla 11.1 Daño en la piel inducido por la radiación en fluoroscopia con dosis única.

Horas de Fluoroscopia Para alcanzar el umbral Dosis Umbral

Normal

Alta dosis

Tiempo (*)

Efecto

(Gy)

(0.02 Gy/min)

(0.2 Gy/min)

Eritema

2

1.7

0.17

horas

7

5.8

0.58

3 sem.

18

1.5

1.5

> 10 sem.

(transitorio) Depilación (permanente) Necrosis

(*) tiempo necesario para la aparición del efecto.

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11.5.3. Radiología digital. La información diagnostica se consigue gracias al contraste entre un punto y su entorno. Sin embargo, si tenemos en una imagen angiográfica un vaso delgado con una zona muy clara (la designada por A en la figura 11.10) y otro en una zona totalmente oscura, es difícil que dentro de ambas zonas se consigan distinguir ambos vasos, 1 y 2. El problema radica en que la película y la imagen de televisión tienen una gama limitada de tonalidades de gris y, por otra parte, la capacidad del ojo humano también limita la diferenciación de tonalidades (apenas una veintena). Si se desean representar muchos escalones de gris (gran latitud) habrá poco contraste entre dos escalones contiguos. El contraste y la latitud son, pues, antagónicos. Si se desea una gran latitud no se puede lograr un gran contraste. Por el contrario dará lugar a unas zonas "quemadas" y otras totalmente "claras", en las que no se distingue ningún objeto.

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Cuando se descompone la imagen en una serie de puntos, las distintas densidades de gris de cada uno de ellos pueden ser cuantificadas y conservadas en la memoria de un ordenador. De este modo es posible representar posteriormente la imagen por partes (zonas claras, zonas intermedias, zonas oscuras) o agrupados los grises en una escala de niveles que permita resaltar la información deseada. Además de esta forma es posible realizar la sustracción de dos imágenes, una con la sustancia de contraste y otra sin ella, de modo que aparezca el objeto de interés únicamente (figura 11.11). El resultado de todo ello es que se obtiene una mayor información diagnóstica, con menor concentración de sustancia yodada. Ello se traduce en que basta con una cantidad mucho menor de sustancia de contraste (casi eliminación de espasmos y otros). Se disminuyen así otros riesgos no radiológicos, de mayor importancia que éstos, lo cual cambia sustancialmente el balance de riesgos (coste / beneficio). La imagen digital resolverá problemas de archivo de historias clínicas, de tiempos de acceso al mismo, de transferencia entre centros hospitalarios, de repetición de "placas", etc. Por todo ello, cuando se resuelvan los problemas de resolución espacial y de volumen de datos, se irán imponiendo progresivamente en la mayoría los sistemas de imagen médica. Avancemos otro paso más y veamos resuelto el problema de la superposición de órganos, es decir, la tomografía digital.

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11.5.4. Tomografía axial computarizado, TAC. Recordemos que, hasta ahora, en radiología clásica, la imagen es la proyección de un objeto tridimensional sobre un plano, con lo cual unos objetos se superponen o se "tapan" entre sí (figura 11.12). Esto, unido a lo que se ha mencionado respecto a la dificultad de obtener una amplía latitud con un buen contraste (resuelto mediante técnicas digitales), limitaba la diferenciación de todos los tejidos blandos, vísceras y la distinción de la densidad de diferentes tipos de formaciones patológicas.

Con la tomografía digital se trata de conseguir que dos puntos que se superponen en una proyección (figura 11.12) no se "tapen". Es decir, reconstruir una imagen en la que todos los puntos aparezcan representados en su lugar original. La forma de hacerlo es demasiado compleja para que se pueda describir en unas pocas líneas, pero basta decir que se obtienen proyectando haces en distintas direcciones, de manera que cada punto no aparezca superpuesto siempre a los mismos objetos (figura 11.13).

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A partir de los datos de cada proyección, y gracias al mayor contraste de las técnicas digitales, se consigue diferenciar con facilidad: líquidos de otros tejidos blandos, sustancia cerebral blanca de sustancia gris, quistes de tumores, sangre coagulada de la no coagulada, etc. En cuanto a la protección radiológica, en la gran mayoría de los casos, el personal está tras los blindajes estructurales, y no junto al paciente y, por tanto, la exposición es baja. En lo que se refiere a la protección del paciente, hay que contemplar lo siguiente: 25

-

Como se irradia desde todos los puntos de una circunferencia (360º), es decir, desde todos los ángulos, en todo el contorno se recibe mayor dosis que en el centro (en la radiografía clásica es la "cara" de entrada la que recibe mayor dosis).

-

La dosis recibida por el paciente depende del número de cortes tomográficos que se hagan. Hacer muchos cortes es comparable con aumentar el tamaño de campo en la imagen clásica. Se puede ahorrar cortes haciendo primero una imagen digital no tomográfica y sobre ella decidir la zona de interés diagnostica.

Las dosis estimadas a grosso modo no son superiores a las exploraciones clásicas; además, en el balance coste / beneficio hay que considerar la eliminación de otros riesgos no radiológicos. En la actualidad se esta comprobando que, en algunos casos, la dosis en una exploración TAC de varios cortes son muy superiores a lo esperado.

11.5.5 Radiología pediátrica.

Los problemas de protección en radiología pediátrica son los mismos que se han descrito hasta ahora, pero muy agudizados por: -

La falta de cooperación del nido pequeño, que puede dar lugar a imágenes movidas o con defectos de centrado.

-

La consiguiente agudización del problema de la colimación

-

La mayor influencia en la imagen dé pequeñas variaciones de kV y mAs, ya, que todo ello puede ser motivo do repeticiones.

-

La mayor esperanza de vida y, por tanto mayor probabilidad de efectos tardíos y/o genéticos. Por eso, en pediatría las recomendaciones son:

-

Empleo de generadores que proporcionen tiempos muy cortos (milisegundos).

-

Verificación frecuente de los datos como kV, mA, t.

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-

Utilizar sistemas de imagen de alta sensibilidad (tierras raras, imagen indirecta con intensificadores de ICs).

-

Empleo más necesario de protectores gonadales y de otras partes del cuerpo.

-

Diafragmar mejor y, en niños pequeños (poca radiación dispersa, prescindir de rejillas antidifusoras, si es posible (reducción de dosis a 112-113).

-

Emplear dispositivos de inmovilización y, allí donde sea posible, tener personal entrenado en conseguir la cooperación del niño (tranquilizar).

11.5.6. Equipos móviles A) Equipos de radiografía sólo. Los problemas de protección que se plantean con los equipos móviles, son los ya estudiados anteriormente, aunque agudizados por: -El aumento de la dificultad de centrado al estar el chasis radiográfico “desligado” del equipo y no tener las mismas referencias geométricas. -El continuo desplazamiento de estos equipos hace que se desajusten con mayor frecuencia (figura 11.14). -La utilización en lugares en los que la instalación eléctrica no esta preparada para suministrar la potencia adecuada. -Su empleo en salas carentes de blindajes estructurales y ocupadas por otras personas.

Soluciones:

-Utilizar equipos especialmente diseñados que dispongan de dispositivos adicionales para centrado.

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-Realizar más frecuentemente una verificación de las características de los mismos. -Emplear generadores a base de baterías o condensadores, que almacenan la energía lentamente y la “entregan” instantáneamente en el momento del disparo. -El operador debe situarse a una distancia del haz de 2 m como mínimo. -No dirigir nunca el haz directo hacia otros enfermos. -Utilizar delantales y otros dispositivos de protección, incluso para los enfermos de al lado.

B) Equipos de radioscopia. Ya se trató de ellos al hablar de angiograma y radiología intervensionista (figura 11.8). Estos equipos (figura 11.15) deben tener todos intensificador de imagen fijamente acoplado en frente del tubo. Se empleará, siempre que sea posible, radioscopia intermitente con memoria de imagen, o bien radioscopia pulsante (figura 11.9). Esto es muy importante en cirugía ortopédica, en la que las dosis son muy elevadas y los objetos explorados son estáticos.

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Ejemplo de variación de la dosis con la distancia para el caso de un equipo de Radiografía móvil, que realiza placas de tórax en una UCI. Supuesto: 

RX de tórax: 100 kV / 4 mAs / DFP 1 metro



Haz directo: 0.4 mGy / placa



Haz disperso a 1 metro: 0.4 µGy / placa



5000 placas al año

Distancia (m)

Dosis anual (mSv)

0.5

8

1

2

2

0.5

3

0.2

10

0.02

11.5.7. Mamografía. 29

Las condiciones que impone este tipo de exploración son antagónicas entre sí y por ello se requiere una optimización de la técnica radiográfica en cada caso (figura 11.16).

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Por un lado se estudian tejidos blandos con muy pocas diferencias de atenuación entre ellos. Por tanto se necesita mucho contraste, lo que exige radiación de baja energía, que a su vez implica menor penetración y mayor dosis (se suele utilizar la radiación característica de ánodos de molibdeno Mo). Además, existe gran diferencia de espesor entre la zona retromamaria y la zona anterior de la mama, lo que exige una amplia latitud. Dado que las patologías que se buscan son de pequeñas dimensiones (a veces micro-calcificaciones de décimas de mm), lo que no permite utilizar cartulinas de refuerzo por ambas caras ni de espesor grande, se han desarrollado cartulinas por un solo lado que reducen drásticamente la dosis con calidad de imagen aceptable para muchos casos. Recientemente, no obstante, se han diseñado cartulinas reforzadas por ambas caras con buena resolución. Si la mama es grande es posible que la radiación dispersa reste contraste a la imagen, pero es preferible siempre que sea posible, comprimir la mama en lugar de utilizar rejillas antidifusoras. En relación con la protección radiológica podemos concluir que la compresión presenta, además, las ventajas de igualar el espesor de la mamá y reducir la borrosidad cinética. Por ello existen dispositivos de compresión de bordes redondeados y diversas formas, adecuadas a cada caso, más soportables para el paciente. En el caso de que sea imprescindible el empleo de rejilla, se procurará que esté especialmente diseñada para mamografía de baja absorción frente a la radiación directa. Siempre que la información a obtener sea compatible con la utilización de cartulina de una sola cara, debe utilizarse, ya que representa una reducción sustancial de la dosis. Asimismo, existe, cuando se necesita resaltar contornos, la técnica xerográfica, similar a la de las fotocopias, cuyo sistema de imagen es diferente, algo menos sensible y, por tanto, requiere mayor dosis. La tensión que se emplea es más elevada y no es necesario el ánodo de molibdeno (puede ser de wolframio o de una aleación de ambos). La descripción detallada se sale del alcance de este resumen. Los equipos actuales permiten utilizar varias de las técnicas mencionadas, para que se elija en cada caso la más conveniente, en función de las características de la mama y de la información a obtener.

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En cualquier caso, no está justificada la exploración preventiva a grandes grupos de población, o al menos no en mujeres jóvenes, para las cuales la probabilidad de efectos tardíos de la radiación es mayor dada su mayor esperanza de vida (balance riesgo / beneficio).

11.6. Radiología dental. En la radiología dental se utilizan básicamente tres tipos de equipos y procedimientos: a) Radiografía con película intraoral. b) Radiografía panorámica con tubo de rayos X intraoral. c) Pantomografía. Se resumen a continuación los tres métodos y los-detalles más relevantes desde el punto de vista de la protección:

11.6. 1. Radiografía con película intraoral.

Se trata de radiografías con película pequeña, del orden de 4 x 5 cm, que se introduce en la boca, dentro de una envoltura opaca a la luz. El generador y tubo de rayos X son de pequeña potencia (unos 50 a 70 kV y unos 10 mA). La radiografía se puede hacer con el paciente sentado en la misma silla de dentista. Se trabaja con conos localizadores, con distancia foco-película, preferiblemente de 20 cm (si la tensión es mayor de 60 kV) y no menor de 1() cm (si la tensión es menor de 60 kV). Estas pequeñas películas no se pueden revelar en las procesadoras automáticas normales, lo cual tiene sus implicaciones sobre la protección, que se tratan posteriormente. Respecto a la protección radiológica: -

No se deben hacer radiografías rutinarias, sino estudiar su necesidad observando las anteriores, sobre todo en caso de niños.

-

El localizador debe diafragmar el campo mínimo imprescindible. Son preferibles los localizadores rectangulares a los redondos, y que delimiten un campo por contorno de plomo.

32

-

Utilizar la película más rápida compatible con la calidad de imagen a obtener. Trabajar con la tensión más alta posible (últimamente hay una cierta tendencia a utilizar tensiones mayores, incluso más de 70 kV, lo que reduce la dosis, aunque se pierda algo de contraste).

-

En el revelado manual el control periódico ha de ser particularmente estricto y nunca tratar de acortar el tiempo de revelado a costa de exponer más la película y, por tanto, al paciente a la radiación. Recientemente se han desarrollado procesadoras automáticas para este tamaño de película.

-

La película debe de sujetarla el paciente y no el operador.

-

La filtración debe ser al menos de 1,5 mm de aluminio (ICRP-33) hasta 70 kV y por encima de esta tensión la filtración debe ser como en el resto de los equipos radiológicos.

-

El operador debe situarse al menos a 2 metros del paciente y tubo, y preferiblemente en un ángulo comprendido entre 90º y 135º del eje del haz. Si esto no es posible se debe usar delantal protector.

-

El tiempo de exposición no ha de ser superior a cinco segundos, el disparo ha de hacerse por pulsador y no por interruptor, y con rearme obligatorio, es decir, que no se puedan repetir radiografías involuntariamente.

-

En general, este tipo de equipo no requiere blindaje estructural (dado el pequeño campo de radiación, la radiación dispersa es pequeña y el número de radiografías no elevado).

-

Es conveniente disponer la silla de manera que el haz directo se dirija a zonas desocupadas, como escaleras, pasillos, etc.

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11.6.2. Radiografías panorámicas con tubo de rayos X intraoral.

Cuando es necesario obtener una imagen de toda la mandíbula, en lugar de utilizar unas 10 películas pequeñas se utiliza una película de unos 10 x 24 cm, curvada alrededor de la mandíbula. El tubo es delgado y el ánodo se introduce dentro de la boca (figura 11.17). Por la pequeña distancia del foco a la lengua y a otras zonas de la boca, se producen dosis locales más elevadas, pero la dosis integral es menor.

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Dada la elevada magnificación (M = 2), la calidad de imagen sería deficiente si el foco no fuera pequeño (del orden de 0,1 mm), por lo cual la potencia es menor y con ella la intensidad es del orden de 1 mA.

11.6.3. Ortopantomografia

Otra forma de conseguir las radiografías panorámicas es mediante tubo y película fuera de la boca. La forma de conseguirlo es utilizando un chasis curvado que tiene una rendija a través de la cual pasa la radiación. La película no se expone toda de una vez, sino que la rendija va girando, "recorriendo" la película al mismo tiempo que el tubo y el portachasis giran en torno a la cabeza, para lo cual se requieren unos 25 segundos. Como la mandíbula no es redonda el eje de giro cambia de una posición a otra, de manera que siempre haya una zona de la mandíbula perpendicular al haz cuya imagen se pretende durante el recorrido de los tres sectores (figura 11.18).

Desde el punto de vista de la Protección, estos equipos han de someterse a un control de calidad para que el haz coincida con la rendija y no se expongan zonas innecesarias del paciente. El ajuste es muy crítico. Estos equipos (figura 11.19) no es conveniente instalarlos en la misma sala de los otros aparatos destinados al trabajo del dentista.

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En radiografías panorámicas y en cefalometría se debe poner especial cuidado en no alcanzar a la glándula tiroides sobre todo. Utilizando protectores de esta glándula se puede disminuir su dosis en un 50 a 80%, si bien esto es especialmente difícil en el caso de los niños. Se deben utilizar cartulinas (reforzadoras siempre que sean lo más rápidas) compatibles con la calidad a obtener.

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11.6.4. Densitómetro óseo Son equipos de rayos X con una emisión de energía dual, generalmente correspondiente a 100 y 140 kV. El haz de radiación es muy colimado, del orden de milímetros. El haz de radiación que atraviesa al paciente es detectado por un detector de centelleo que cuantifica la absorción de la radiación en el tejido óseo. Dada la baja intensidad del haz de radiación y al ser altamente colimado, la tasa de radiación dispersa es muy pequeña, inferior a 10 µGy/h. Como ejemplo se presenta la variación de la dosis anual al personal en función de la distancia. 

Radiación dispersa a 1 metro: 9 µGy/h.



30 exploraciones al día



Tiempo máximo de exploración por paciente: 120 segundos (columna + cadera)



W = 5 días / semana

Distancia (m)

Dosis anual (mSv)

0.5

8

1

2

2

0.5

3

0.2

37