Telemedicina En Chile

Telemedicina en Chile El contexto médico, geográfico y de telecomunicaciones coloca a nuestro país en una ventajosa posición para el desarrollo de una red telemédica nacional (English version available). Beltrán Mena, MD*, JoséBadía, MD*, Marcelo NeiraÝ, Alejandro RíosÝ,. (* Catholic University of Chile School of Medicine. ÝCatholic University of Chile Service of Informatics and Communications)

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Resumen Geografía Telecomunicaciones en Chile Población y acceso a la medicina La Telemedicina Los Hospitales participantes La aplicaciones Protocolos Estado actual de implementación ¿PorquéATM? Para más información Notas técnicas

Resumen Chile comparte con el resto del tercer mundo problemas como la insuficiencia de especialistas, la escasez de recursos y su centralización. A estos problemas, el país agrega otros, como su gran extensión, su aislamiento del exterior y las dificultades geográficas de comunicación interna. La telemedicina se plantea como una solución a este tipo de problemas. El país se encuentra en una posición inmejorable para liderar las aplicaciones de este tipo en la región. Consciente de estas circunstancias, la Universidad Católica de Chile decidióimpulsar un proyecto piloto de telemedicina, orientado en un comienzo a la radiología y la patología, asícomo a aplicaciones de educación a distancia. El proyecto utiliza redes digitales de banda ancha (ATM) y en su etapa de pruebas une dos hospitales situados a unas 10 millas de distancia. La relativa cercanía de ambos puntos permitirádesarrollar de la mejor forma posible la investigación en dos áreas: a) La comparación de diagnostico tradicional vs telediagnóstico y b) El desarrollo de métodos óptimos de colaboración a distancia. Terminada esta etapa de evaluación, se contempla la extensión del proyecto a ciudades distantes, con el fin de contribuir al desarrollo de una red telemédica de cobertura nacional hacia el año 2000.

Geografía Chile (Fig. 1) se encuentra separado de sus vecinos por el desierto de Atacama, la cordillera de Los Andes y el Océano Pacífico, lo que le ha conferido históricamente un carácter insular. El país mide 2.650 millas de norte a sur, pero sólo 110 millas de ancho promedio. Desplazarse de un punto a otro siempre significa un largo viaje. La Patagonia, en el extremo sur, es un territorio disgregado en cientos de islas y canales. Con estas condiciones geográficas, es evidente que el desarrollo de Chile requiere de un sólido desarrollo de sus telecomunicaciones. Esto ha motivado que en esta área, el país estéa la vanguardia de latinoamericana.

Telecomunicaciones en Chile La privatización total de la telefonía ha generado una competencia que se ha traducido en altos estándares técnicos y bajos precios. Una fuerte inversión anual ha permitido que existan más de 1.6 millones de líneas en operación, lo que se traduce en 8.5 habitantes por línea (el promedio latinoamericano es de 20 habitantes por línea, el de USA: 1.5), con una red telefónica 100% digital y un teléfono celular por cada 120 personas. Existe una extensa red de fibra óptica; al menos 3 proveedores diferentes cubren todo el país. Santiago, la capital, tiene una cobertura casi total. En este aspecto la forma de Chile es una ventaja, ya que un sólo backbone de norte a sur deja a todas las ciudades principales del país conectadas. Ningún pueblo se ubica a más de unas 40 millas de un backbone. Cuando en 1997 el cable del Pacífico alcance la ciudad de Arica en el extremo norte de Chile, todo el país se beneficiaráde inmediato. Hacia fines de 1996, Santiago contarácon cobertura completa de ATM y el país con cobertura completa ISDN. De manera que una vez evaluadas, las aplicaciones de telemedicina podrían ser aplicadas de inmediato en todo el país. Trataremos de precisar la situación de la salud en Chile, en aquellos aspectos donde la telemedicina podría ser útil.

Población y acceso a la medicina Chile tiene 14.000.000 de habitantes, población que estámuy mal distribuida. Migraciones del campo a la ciudad desde los años 50, han llevado a que el 16,6% de la población latinoamericana viva en las capitales. Compárese esto con Estados Unidos, en que la suma de la población de sus 10 principales ciudades, apenas supera el 8% del total del país. En el caso de Chile esta centralización es especialmente grave (37.5% en la capital), siendo sólo superada por Uruguay (41.7%). Sin embargo, Uruguay es un país pequeño, de manera que la centralización casi podría ser considerada como una forma de optimización de recursos. Chile, en cambio, paga un alto precio por su centralización.

Chile tiene una densidad de población de sólo 18.3 hab/Km2, similar al promedio de Sudamérica (17.4). Esta densidad es muy irregular a lo largo del territorio, el 50% de la población vive en un área de menos del 5% en el centro del país y el 10% vive en zonas de densidad menor a 6 hab/Km2. Los médicos están aún más centralizados que la población general. De los 15.451 médicos que trabajan en Chile#, el 60% lo hace en la capital, donde habita el 40% de la población, a expensas de otras regiones que sufren una relativa despoblación de médicos (Fig. 2). Si bien Chile tiene una proporción de médicos (1 x 908 habs), algo mejor que el promedio latinoamericano de 1022 h (Fig. 3), la realidad es que esta proporción es mejor (624) en la capital y peor en el resto del país. De las 12 regiones, sólo dos superan el promedio latinoamericano, el resto es bastante más bajo, llegándose a 2.113 en la VII región, cifra comparable a las de Bolivia y Guatemala. La distribución de especialistas a lo largo del país corresponde a la de la población médica o es más centralizada aún (Fig.4). Vivir en un área con buena cantidad de médicos, como Santiago, no garantiza una adecuada atención. Dicho índice nada dice respecto a la distribución interna de los médicos en una región, y menos aún respecto a la distribución de dichos médicos entre poblaciones con y sin recursos económicos. En Santiago, el 90% de las consultas médicas se encuentran ubicadas en los sectores de altos ingresos. Lo que deja casi al total de la población de bajos recursos en manos del sistema público. En Santiago, se calcula en un 20% el déficit de hospitalizaciones para el año 2000. Entre hospitalizaciones y atención ambulatoria, se estima# que sólo un 68% de la demanda en enfermedades agudas y un 44% de las enfermedades crónicas estásatisfecha. Esto demuestra las profundas desigualdades en la distribución de recursos médicos tanto de unas regiones respecto a otras, como dentro de cada una. Es difícil para el sistema público de salud competir con las condiciones económicas ofrecidas en el sector privado. El gobierno debe optimizar sus limitados recursos si desea satisfacer la demanda de los sectores aislados.

La telemedicina La solución de fondo del problema de la centralización depende de grandes políticas económicas, pero la telemedicina es una alternativa relativamente rápida de implementar y que puede solucionar una parte importante del acceso a especialidades. Consciente de esto, la Universidad Católica de Chile decidióimpulsar un proyecto piloto de telemedicina, orientado en un comienzo a la radiología y la patología, que también contempla aplicaciones de educación a distancia. La primera etapa se plantea exclusivamente como un proyecto piloto, es decir, no pretende resolver problemas asistenciales, sino evaluar la tecnología, definir aplicaciones y la mejor forma de trabajar a distancia. Luego se contempla la extensión del proyecto a ciudades distantes, con el fin de contribuir al desarrollo de una red telemédica nacional hacia el año 2000. Los participantes son: a) La Universidad Católica de Chile, a través de las Facultades de Medicina e Ingeniería y el Servicio de Computación, Informática y Comunicaciones. b) El Ministerio de Salud, a través del Servicio de Salud del Area Sur-Oriente de Santiago.

c) Empresas privadas: CTC (Compañía de Telecomunicaciones de Chile), Coasin (NewBridge Networks Corp.), Kodak, Tandem Chile (Fore Systems Inc.).

Los hospitales participantes Hemos unido por fibra óptica el Hospital de la Universidad Católica, con el Hospital Sótero del Río, ubicado a 10 millas de distancia. El tendido de fibra óptica tiene en realidad 20 millas. Esta distancia se presta especialmente para estudios de evaluación. Los participantes se encuentran suficientemente cerca como para permitir el traslado de materiales médicos y pacientes si es necesario. Sin embargo, ambos hospitales se encuentran efectivamente separados, evitando que se contamine la forma de trabajar. El Hospital de la Universidad (513 camas, 300 médicos) se cuenta entre los más avanzados del país. El Hospital Sótero del Río (500 camas, 435 médicos) es uno de los principales hospitales públicos de Chile; cubre una población de 1.200.000 personas. Los departamentos de anatomía patológica de ambos hospitales informan 12.000 biopsias al año cada uno. Los 12 radiólogos de la universidad informan 10.000 exámenes al año, en todas las técnicas radiológicas. El Sótero del Río cuenta con 6 radiólogos, que realizan por su parte 8500 exámenes al año. Los hospitales públicos no siempre cuentan con radiólogos, de manera que las radiografías suelen ser interpretados por el médico tratante.

Las aplicaciones Hemos limitado la primera etapa del proyecto a dos aplicaciones clínicas, radiología y anatomía patológica. En esta elección han pesado varios factores: a) Se trata de especialidades fundamentales y cuya disponibilidad en el país es insuficiente. b) Por tratarse de exámenes y no de pacientes, el especialista puede tener al frente todo aquello de que dispondría si estuviera presente. c) La interacción entre el especialista y el operador a distancia es relativamente simple en ambas aplicaciones. Las de la siguiente etapa (ecografía, endoscopía y cirugía endoscópica) exigen un importante entrenamiento por parte del operador situado junto al paciente. Un factor importante para nosotros es que ambas aplicaciones son muy exigentes en cuanto a capacidades de proceso y ancho de banda. Decidimos poner en marcha aplicaciones de máximo requerimiento, lo que harámás fácil implementar luego todas las demás. El puesto de trabajo para anatomía patológica (ver Fig. 5) estácompuesto por una estación de trabajo Silicon Graphics capaz de digitalizar y comprimir video, a la cual se ingresa la señal de SVideo proveniente de una cámara acoplada a un microscopio. Una segunda cámara filma la cara del usuario. La estación de trabajo se utiliza para establecer la comunicación y para la videoconferencia, además posee un whiteboard que permite congelar la imagen dibujar sobre ella. La imagen principal de la biopsia se despliega en un monitor de video independiente de la CPU. El operador que cuenta con la biopsia plantea los datos clínicos al patólogo y sigue sus instrucciones verbales para recorrer la preparación. El sistema funciona igual en ambas direcciones.

En el caso de radiología los puestos de trabajo de cada hospital son diferentes. Utilizamos el sistema ImageLink de Kodak. En el Hospital Sótero del Río se cuenta con una estación de trabajo que controla un scanner de placas. Estas son enviadas a la sala de informe radiológico por una red local. En la universidad, las imagenes son desplegadas en una estación PDS Hi-Resolution, que despliega 2500 x 2000 pixeles de resolución y grises de 12 bits. Esta máquina, provista de un monitor de grandes dimensiones y alta luminancia, es considerada por Kodak como de calidad diagnóstica. La estación ubicada en el hospital Sótero del Río es la PDS Medium Resolution, considerada por la empresa como "de referencia clínica" ya que los monitores son de menor tamaño (1600 x 1000) y tienen menor luminancia. Además de estas dos aplicaciones clínicas, se conectarán dos auditorios con el fin de realizar clases y reuniones clínicas a distancia.

Protocolos En el caso de Patología, se estudiarán biopsias contemporáneas (60 casos) y biopsias diferidas (120 casos). Las contemporáneas serán diagnosticadas en forma estándar y a continuación mostradas al patólogo situado a distancia. La misma muestra serádiagnosticada con fijación normal en forma diferida. Se compararán por una parte el error diagnóstico entre biopsia contemporánea y diferida y luego la diferencia entre diagnóstico local y telediagnóstico. De este modo podremos distinguir el error médico del error atribuible a la telepatología. Además &endash;y en forma de doble ciego&endash;se utilizarán dos niveles de compresión diferentes. En el grupo de biopsias diferidas se compararán diagnóstico local con el remoto, también aquíse dividirán los 120 casos en dos grupos con diferentes niveles de compresión. Para radiología, se estudiarán 200 casos de traumatismo osteo-articular, diagnosticados con la placa original y por teleradiología. Se mediráel error de la técnica para los diferentes diagnósticos. Además de las condiciones óptimas (2500 pixeles, 12 bits, 150 Mbps) se simularán redes de menor velocidad (128 Kbps y 2 Mbps) con equipos PC como estaciones de trabajo, utilizando monitores out of the shelf de buena calidad. Esto último tiene por objeto establecer que puede esperarse de soluciones low-end en radiología convencional, ya que el Ministerio de Salud ha demostrado interés en ellas, funcionando sobre NISDN. A diferencia de anatomía patológica el énfasis de nuestro estudio en teleradiología estarápuesto en los aspectos operativos y su factibilidad económica, ya que su utilidad práctica estásuficientemente aceptada. Resultados preliminares en el área de telepatología estarán disponibles en marzo de 1996 y en junio del mismo año los de teleradiología.

Estado actual de la implementación Ninguno de los hospitales contaba con tendidos internos de fibra óptica, de la que debieron instalarse 1500 metros. También faltaban algunos trozos en el tendido entre ambos hospitales. La construcción de un nuevo tramo del metro en la zona demoróvarios meses estas labores. Mientras se realizaba el tendido de fibra, se realizaron las primeras pruebas del sistema, tanto de un punto a otro de la ciudad como a través de la Cordillera de los Andes, con Buenos Aires, Argentina.

Esta conexión se mantuvo en forma permanente durante 3 días, durante los cuales se discutieron casos clínicos, informando 30 biopsias con 100% de acierto en el diagnóstico. Si bien dicho ensayo no fue formal, fue muy promisorio, ya que la calidad de la imagen era inferior a la que seráusada en la implementación definitiva (se trataba sólo de video compuesto). Durante este período de pruebas se han evaluado diferentes equipos y tecnologías (ver "Notas técnicas").

¿PorquéATM? Existen otras tecnologías de banda ancha, aparte de ATM. Suele mencionarse FDDI, pero ATM presenta muchas ventajas sobre ella en este tipo de proyectos. Por ejemplo, ATM no hace diferencia entre LAN y WAN, permitiendo integrarlas fácilmente. Por la estructura y manejo de los paquetes de información que envía, FDDI es una solución orientada a comunicación de datos, ATM integra sin problemas señales de datos con señales dependientes del tiempo (video, sonido). Por último, FDDI transmite a 100 Mbps y en redes LAN con distancias máximas de 2 Km. Otro punto importante es la difícil integración de redes locales Ethernet a la red FDDI, siendo Ethernet una tecnología estándar en la universidad y los hospitales. La configuración final estáprácticamente decidida, faltando definir detalles en el diseño de los auditorios de educación a distancia, los que deberán ser capaces de: enviar la imagen del profesor, mostrar al profesor la imagen del público remoto y dar la posibilidad de apoyar al profesor con material audiovisuales. El diseño de una solución de este tipo no es simple, ya que el conjunto debe ser muy fácil de operar. El esquema propuesto se ilustra en la Fig. 7.