Tce, Prematurez Y Atritis.docx

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

FISIOPATOLOGÍA

Definición: Afección que se produce a consecuencia de un impacto físico en la bóveda craneal con una gravedad determinada, la cual puede ir desde una simple contusión sin afección neurológica hasta el coma o el estado vegetativo. (1) Los traumatismos se suelen producir directamente en el cráneo, provocando así una lesión primaria (contusión cerebral, fisura, fractura, etc.) que genera una lesión focal, localizada en un territorio determinado (forma menos frecuente) o bien, al mismo tiempo, lesiones difusas debidas a las fuerzas de aceleración, compresión cizallamiento o rotación. Estas lesiones afectaran a la masa cerebral, así como a las estructuras neuronales y vasculares. Se considerarán leves si no hay pérdida de la conciencia, pero cuando la hay, o cuando hay lesiones múltiples, pueden producirse importantes complicaciones e incluso la muerte. Como consecuencia de esta afección inicial pueden aparecer lesiones secundarias que suponen un agravamiento del cuadro con pérdida adicional de neuronas debido a la hipoxia, isquemia, edema, presión intracraneal y alteraciones de la barrera hematoencefálica, que se manifiestan horas o días después del traumatismo. (2) El daño axonal difuso (DAD), es el mecanismo más común producido por la desaceleración súbita del encéfalo; consiste en la destrucción de estructuras a lo largo del eje encefálico, especialmente axones y pequeños vasos. El daño axonal produce fallas del trasporte axonal que causa edema y en ocasiones lisis del axón con degeneración waleriana; ello libera neurotransmisores que son factores de lesión celular adicional. El DAD, parece ser el responsable de las deficiencias de atención y desempeño motor en casos de traume craneoencefálico leve. En el Trauma craneoencefálico severo hay desconexión, degeneración y pérdida de la integridad anatómica y funcional cerebral. Las contusiones corticales focales producen más

deficiencias funcionales a largo plazo que las fracturas lineales o los hematomas extraaxiales.

Etiología: 

Accidentes automovilísticos



Accidentes laborales



Caídas



Agresiones físicas



Práctica de deportes de contacto

Cuadro Clínico Síntomas Cada paciente un trauma craneoencefálico (TCE) presenta una sintomatología propia debido a las múltiples combinaciones de déficit que suelen aparecer en este tipo de lesiones. Por tanto, pueden resultar afectados los sistemas motor, sensitivo, etc., y al mismo tiempo puede haber alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales. Los signos y síntomas más característicos en los traumatismos craneoencefálicos son las lesiones físicas en la cabeza: 

Cuero Cabelludo.



Cráneo.



Tejido cerebral.

Además, los daños cerebrales o en el tejido nervioso podrán producirse en el momento del

impacto

o

desarrollarse

posteriormente.

Algunas

de

las

lesiones físicas

consecuentes al traumatismo craneoencefálico son: 

Sangrado superficial en el cuero cabelludo.



Hematoma en la superficie del cuero cabelludo.



Acumulación de sangre en áreas intracraneales e intracerebrales.



Interrupción del flujo sanguíneo y de oxígeno en áreas intracerabrales.



Desarrollo de coágulos sanguíneos.



Fractura craneal con posible hundimiento de regiones óseas.



Fractura de las capas meníngeas.



Conmoción o concusión cerebral: choque violento del cerebro contra las paredes del cráneo debido a un trauma externo.



Laceración y/o desgarro del tejido cerebral.



Edema cerebral (acumulación de líquido en áreas encefálicas).



Hipertensión intracraneal (incremento de la presión sanguínea).



Infección encefálica, hidrocefalia, episodios convulsivos, etc.

Además de estos signos que son evidentes en el momento del impacto o trauma, existen los traumatismos craneoencefálicos pueden tener importantes consecuencias físicas u neurológicas. A pesar de que el curso clínico es bastante heterogéneo, se han identificado un conjunto de síntomas que aparecen de forma frecuente inmediatamente después del evento traumático o unos días más tarde.

Específicamente, en función de la gravedad de la lesión traumática podremos distinguir diversos síntomas:

Traumatismo Craneoencefálico Leve Los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve podrán afectar al área física, sensorial y cognitiva.

a) Síntomas Físicos 

Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento, confusión, desorientación temporo-espacial, etc.



Dolor de cabeza.



Fatiga, cansancio o somnolencia.



Mareo, pérdida de equilibrio.



Náuseas, vómitos.

b) Síntomas Sensoriales 

Visión borrosa o doble.



Zumbido auditivo.



Sensibilidad lumínica y auditiva.



Cambios en la percepción de los sabores u olores.

c) Síntomas Cognitivos y Neuropsiquiátricos 

Problemas de concentración y atención.



Déficits de memoria.



Cambios de humor.



Sensación de ansiedad

Traumatismo Craneoencefálico Moderado-Severo En el caso de los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico moderado-severo, afectarán principalmente al área física y/o cognitiva y podrán incluir todos aquellos relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve.

a. Síntomas Físicos 

Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento, confusión, desorientación temporo-espacial, etc.



Episodios convulsivos.



Dilatación pupilar.



Presencia sustancia líquida en oídios y/o nariz.



Debilidad y entumecimiento de las extremidades superiores e inferiores.



Náuseas y vómitos recurrentes.

b. Síntomas Cognitivos Y Neuropsiquiátricos 

Estado de confusión profundo.



Agitación, agresividad.



Patrones de comportamientos anormales.



Déficits lingüísticos.

DIAGNÓSTICO

El protocolo de diagnóstico para pacientes con trauma craneoencefálico debe incluir lo siguiente: 

Evaluación Clínica: la vigilancia del estado de conciencia es importante, sobre todo en los casos que requieren abordaje quirúrgico donde los estudios radiológicos no son contundentes.



Historia Clínica: en el caso de TCE es conveniente recabar datos desde el momento en que ocurrió el suceso, hora, tiempo transcurrido entre la misma y el ingreso a emergencias, si el paciente pudo comunicarse en algún momento, si recibió atención médica previa y algún tipo de medicación.



Anamnesis: el primer dato a recabar es si el hecho fue por un accidente o consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas. Al paciente o algún testigo capaz de relatar todos los hechos, consultar si ¿Hubo pérdida del conocimiento?, ¿Cuánto tiempo?, ¿Ha padecido de vómitos y/o cefalea desde el accidente?, ¿ingerido algún medicamento o bebida alcohólica?



Signos Vitales: alteraciones en la presión arterial, patrón respiratorio y pulso, pueden ser indicadores de compromiso intracraneal.



Valoración Neurológica: evaluación de la piel en la región del cráneo en búsqueda de desgarros en el cuero cabelludo o signos de fractura, determinación del estado de conciencia por medio de la escala de Glasgow, importante para determinar la clasificación entre leve, moderado y severo (grados I, II y III respectivamente). Cabe tomar en cuenta que dicha evaluación pierde validez si el paciente ha consumido alcohol o drogas. Evaluación de pares craneales, habla, evaluación motora.



Evaluación radiológica en región de columna vertical y cráneo.



Tomografía axial computarizada



Resonancia magnética



Angiografía Cerebral

Pronóstico

Los pacientes que sobreviven a un TCE con frecuencia presentan una variedad de secuelas cognitivas, conductuales y/o físicas. El tipo y severidad de las mismas están en función de la gravedad del traumatismo, de la localización de las lesiones focales, de la edad del paciente y, como sugieren estudios recientes, de la susceptibilidad genética a los efectos de la lesión cerebral traumática. Una puntuación inicial baja en la ECG, la presencia de pupilas no reactivas, una mayor duración de la amnesia postraumática y del coma y una mayor edad son todos ellos factores pronósticos relevantes que se han relacionado con un peor resultado tras el traumatismo Los factores clínicos adicionales que intervienen en el pronóstico de un TCE son: 

Enfermedades sistémicas asociadas previas al TCE



Lesiones intracraneales con efecto de masa



Disfunción respiratoria, cardio circulatoria o metabólica cerebral consecuentes al TCE



Estado clínico neurológico



Presión intracraneana

Evaluaciones en Terapia Física 

Test de Glasgow



Escala de Espasticidadde ASHWORTH



Evaluación lóbulos pulmonares



Fuerza muscular diafragmática y de expansión pulmonar



Reflejo adultos miembros superior e inferior



Evaluación pares craneales



Prueba para deglución



Escalaconductual Behavioral Pain Scale (BPS)



Evaluación postural estática

ÁRBOL DE PROBLEMAS

• impacto en la bóveda craneana causa • lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales problema • hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana

efecto

•deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales, •alteraciones musculo esqueléticas •alteraciones de equilibrio y coordinacion •alteraciones de deglución •efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo •alteraciones en la función respiratoria

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Trauma Craneoencefálico Grado III

Objetivo General: 

Prevenir deformaciones articulares y úlceras por presión

Objetivos Específicos: 

Alineación de lossegmentoscorporales



Promoción de higiene postural adecuada



Mejorar rangos articulares



Normalizar el tono muscular



Promover procesos respiratorios adecuados



Facilitar control cefálico y de tronco

ABORDAJE TERAPÉUTICO Método: Terapia Respiratoria Técnica: Cambios Posturales Beneficios:

eliminar

acortamientos

músculotendinosos,

relajar

musculatura

contracturada, e hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de movimiento articular. Aplicación: realizar cambios posturales cada dos horas, tomando en cuenta aspectos relevantes en la piel del paciente, especialmente aquellas áreas a padecer úlceras por presión, colocando extremidades en posturas funcionales. Promoviendo posiciones en decúbito supino, lateral, decúbito ¾ dorsal, ¼ ventral.

Técnica: drenaje postural, percusión. Beneficios: movilizar y evacuar secreciones mucosas pulmonares, evitando infecciones respiratorias. Aplicación de la Técnica: se requiere de un conocimiento operativo del equipo de oxigeno terapia y humidificación de los respiradores mecánicos. Las posturas de drenaje no son toleradas por los pacientes intubados, por lo que deben adaptarse de acuerdo a las necesidades tras la aplicación de broncodilatadores que faciliten la técnica. La percusión se realizara en las áreas donde previamente se detectaron secreciones por medio de auscultación.

Método: Cinesiterapia Método: Pasivo – asistido y estiramientos Beneficios de los estiramientos: ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los segmentos corporales, evitan rigidez y contracturas articulares, promueven retorno venoso adecuado. Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso, aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar.

Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento. Dos series de ocho movimientos cada una, cinco veces a la semana. Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6 segundos en los músculos indicados.

Método: Masoterapia Técnica: neuromuscular y relajante Beneficios: influye positivamente sobre las funciones: respiratoria, digestiva, circulatoria, reguladora del equilibrio térmico y recambio orgánico. Efectos mecánicos sobre el dolor, reflejos, músculos, piel y tejido subcutáneo. Aplicación: Paciente en decúbito supino o lateral según área a tratar, realizar técnica a elección de manera superficial en espalda, abdomen, miembros superiores e inferiores. Tres sesiones por semana, duración aproximada de 15 minutos alternando área por día y en combinación con ejercicios de cinesiterapia.

Trauma de Craneoencefálico en Niño Definición Traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas. Epidemiología Las causas de los traumatismos están ligadas a la edad de los sujetos que los sufren. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. Aunque su incidencia es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional. Etiología



Accidentes automovilísticos



Accidentes laborales



Caídas



Agresiones físicas



Práctica de deportes de contacto

Fisiopatología

Los pacientes pediátricos presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de los niños ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en los accidentes de aceleración y desaceleración.

Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de aparición. Esta diferenciación ha de ser considerada en el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente: – Daño cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleración o desaceleración en la substancia blanca. Incluyen la laceración y contusión cerebral y las disrupciones vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son difícilmente modificables por la intervención terapéutica. – Daño cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que acontecen como reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo. A nivel sistémico, debido a la lesión cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen aún más la perfusión neuronal, como hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El daño cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayoría anticipable. Manifestaciones Clínicas La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia de síntomas o signos exploratorios. Los distintos tipos de daño cerebral pueden correlacionarse con una serie de manifestaciones clínicas. Apartir de los dos años los hallazgos físicos y los síntomas sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel de evidencia B). Estas manifestaciones son las siguientes: – Alteraciones de la consciencia. La pérdida de consciencia inmediata al traumatismo es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de

consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro. – Alteración de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma. – Particularidades clínicas de los menores de dos años. Los lactantes constituyen un grupo de particular riesgo de lesión intracraneal. En ocasiones, la forma de presentación de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o síntomas de alarma neurológica. Como en los demás grupos de edad, los lactantes presentan alto riesgo de lesión intracraneal ante la presencia de alteración del nivel de consciencia y focalidad neurológica. Además, en menores de 2 años la fractura de cráneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesión intracraneal. A su vez se ha establecido la asociación entre la presencia de cefalohematoma y de fractura craneal.

Traumatismo Craneoencefálico Leve Los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve podrán afectar al área física, sensorial y cognitiva.

Síntomas Físicos 

Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento, confusión, desorientación temporo-espacial, etc.



Dolor de cabeza.



Fatiga, cansancio o somnolencia.



Mareo, pérdida de equilibrio.



Náuseas, vómitos.

Síntomas Sensoriales 

Visión borrosa o doble.



Zumbido auditivo.



Sensibilidad lumínica y auditiva.



Cambios en la percepción de los sabores u olores.

Síntomas Cognitivos y Neuropsiquiátricos 

Problemas de concentración y atención.



Déficits de memoria.



Cambios de humor.



Sensación de ansiedad

Traumatismo Craneoencefálico Moderado-Severo En el caso de los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico moderado-severo, afectarán principalmente al área física y/o cognitiva y podrán incluir todos aquellos relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve.

Síntomas Físicos 

Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento, confusión, desorientación temporo-espacial, etc.



Episodios convulsivos.



Dilatación pupilar.



Presencia sustancia líquida en oídios y/o nariz.



Debilidad y entumecimiento de las extremidades superiores e inferiores.



Náuseas y vómitos recurrentes.

Síntomas Cognitivos Y Neuropsiquiátricos 

Estado de confusión profundo.



Agitación, agresividad.



Patrones de comportamientos anormales.



Déficits lingüísticos.

Listado de Evaluaciones.  Fuerza muscular con escala de Daniels y Daniels modificada  Balance muscular del niño y del lactante  Goniometria  Dermatomas  Miotomas  Reflejos arcaicos y reacciones de maduración  Gross motor function measure GMFM  Evaluación postural estática EPE  Marcha en ambulatorio

 Tinetti  Test de Romber  Dolor  Escala de tono Ashwort y Ashwort modificada  Prueba muscular extraocular  Prueba muscular de la boca y de la cara  Prueba muscular de la masticación  Prueba de los músculos de la lengua  Test de Glasgow  Evaluacion de traslados bajos y altos

Árbol de problemas

• impacto en la bóveda craneana

causa

problema

efecto

• lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales • hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana

• • • • • •

deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales, alteraciones musculo esqueléticas alteraciones de equilibrio y coordinacion alteraciones de deglución efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo alteraciones en la función respiratoria

Objetivo General Evitar complicaciones neuromúsculo-esqueléticas Objetivos Específicos 

Normalizar el tono muscular.



Mejorar los rangos articulares.



Facilitar el control cefálico y del tronco.



Adaptación del paciente a la verticalización pasiva.



Mantener la higiene postural.



Prevenir deformaciones articulares.



Facilitación de reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio en sedestación y bipedestación



Facilitación del paso a bipedestación y transferencias de cargas



Reeducación de la marcha

Tratamiento TCE grado I en niño Método de tratamiento: Hidroterapia. Técnica: Relajación. Tiempo: 30 minutos a 45 minutos. Ejecución: POSICIÓN HORIZONTAL: - Supino: De pie, por detrás de la cabeza del niño, las manos agarrando desde los hombros hasta la escapula, conseguir la atención del paciente e intentar y lograr el contacto ocular, cuando él bebe mire hacia arriba se estimulará la extensión. Añadir facilitación neuromuscular, para aumentar el movimiento con movimientos rectilíneos en miembros inferiores y superiores. De pie, mirando al niño, una mano sujeta la cabeza, el otro brazo sujeta la parte alta de los muslos, desde la posición horizontal levantar al bebe un poco hacia la posición de sentado. Al principio del movimiento él paciente puede intentar empujar la cabeza hacia atrás, permanecer en este punto durante unos segundos o hasta que la presión cese, repetir varias veces. -Sumersión: Cuando él paciente está sumergido en

posición horizontal levantará su cabeza

utilizando los músculos extensores, es capaz de hacerlo gracias a la reducción del peso de la cabeza dentro del agua. POSICION VERTICAL: La mayoría del trabajo se realizara en esta posición: Sujetar bajo las axilas, de frente al niño, los hombros al nivel del agua, intentar mantener la posición en la cual el niño sostenga la cabeza alineada, nos movemos lentamente hacia atrás, el niño obtendrá la estimulación vestibular de movimiento hacia delante y activará los extensores del cuello y extremidades superiores. También se realizaran movimientos hacia atrás y hacia los lados.

Moviendo al niño hacia arriba y hacia abajo: sujetar al niño, con el agua por encima de los hombros, subir al niño unos 10 cm. Y bajarlo de nuevo, aumentar la velocidad lentamente. Resultados esperados: Relajación y aumentar la amplitud articular. Método: Terapia respiratoria Técnica: Drenaje postural: Tiempo: 5 minutos. Adoptando diferentes posturas, facilita a la expulsión de líquidos y mucosidades de los pulmones. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños mayores se emplean almohadas. El drenaje postural se puede hacer en diferentes posiciones: sedente. Decúbito supino, prono o lateral. Es recomendable realizar esta técnica en los momentos en que el estómago esté más vacío, por ejemplo antes de comer o tras la digestión. Técnica: Percusión torácica: Tiempo: 5 minutos. La percusión ayuda a disminuir el espesor de las secreciones. Se trata de un golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores. Se debe escuchar un sonido hueco, sin que produzca dolor. Se puede combinar con la percusión torácica y con el drenaje postural. Técnica: Vibración torácica: Tiempo: 5 minutos. Se aplica una mano plana sobre el tórax del niño, sin despegarla se sigue la respiración y se genera una leve vibración durante la espiración (expulsión del aire). Técnica: Tos provocada: Tiempo: 3 minutos.

El objetivo de la tos provocada es disminuir la acumulación de secreciones. Se provoca la tos aplicando una suave presión en la parte inferior de la tráquea al final de la inspiración (inhalación del aire), la otra mano se coloca en la zona abdominal del niño, si el niño puede colaborar se le pide que intente toses a la vez que el profesional ejerce la presión. Técnica: Cambios posturales Tiempo: A cada 2 horas. Puede ser necesario disminuir o aumentar el tiempo en algunas posiciones, pero no las prolongaremos más de tres horas. Es necesario vigilar el estado de la piel en cada cambio de posición, especialmente en las zonas con más predisposición a aparecer úlceras o heridas por presión. Se puede colocar al niño boca arriba o de lado hacia la izquierda y hacia la derecha. Volteos pasivos Se realizan moviendo al niño a su derecha y a su izquierda, para que gire en la cama. Si el niño es consciente, se le puede pedir que colabore, de esta manera irá aprendiendo y practicando los volteos. Es recomendable ir alternando los lados hacia los que se gira para que el niño aprenda a ir hacia ambos lados por igual. Resultados a esperar: Liberación pulmonar de líquidos en el tracto respiratorio para mejorar la función ventilatoria. Método: Cineciterapia Técnica: Cinesiterapia pasiva de M.I. Tiempo: 20 minutos - Movilizaciones pasivas de cadera. - Movilizaciones pasivas de rodilla. - Movilización de rótula: ascenso-descenso, lateralizaciones

Ejecución: Paciente en decúbito supino sobre una camilla, se realizará movilizaciones pasivas de cadera y rodilla así como rótula en ascenso, descenso y lateralizaciones hasta llegar a la articulación del tobillo. Técnica: Cinesiterapia activa y activa-asistida de cadera y rodilla. Tiempo: 20 minutos Ejecución: - Movimiento activo-selectivo de la cintura pélvica hacia la extensión de cadera: pedimos al paciente que eleve la pelvis, manteniendo la posición 10 segundos, incluyendo detenciones del movimiento en el recorrido medio y realizando descansos. De esta forma se produce una activación de los glúteos y de los músculos abdominales por una contracción en dirección craneal. - Movilización activa y activo-asistida de tobillo y pie, a partir de la colocación de una cuña bajo ambos pies para corregir el equinismo si en dado caso presenta, incidiendo en los últimos grados de flexión dorsal y eversión. - Estimulación del pie con ayuda de un cepillo: Para facilitar la flexión dorsal, pasamos cuidadosamente un cepillo suave sobre los dedos del pie, desde el dedo pequeño en dirección al dedo gordo a lo largo del extremo de sus falanges. Esto estimula la extensión del pie, como el músculo tibial anterior. Esta estimulación se debe realizar con especial atención a la aparición de reacciones asociadas en el dedo gordo, señal que marcaría el límite de la estimulación. Técnica: Estiramientos Tiempo: 12 minutos. Son maniobras manuales que pretenden colocar los músculos en su máxima extensión para evitar o disminuir la rigidez muscular. Si se combinan los estiramientos con las movilizaciones pasivas, conseguimos flexibilizar los músculos del niño.

Se pueden realizar en cualquier músculo del cuerpo, que dependerá de las necesidades del paciente. En las primeras fases, los estiramientos se aplicaran pasivamente al niño, si este puede colaborar se le pedirá que el mismo estire sus músculos mediante diferentes ejercicios con o sin materiales. Los estiramientos que se explican a continuación, necesitan la colaboración del niño. Algunos de estos estiramientos son: Sin materiales: El niño puede estar sentado o de pie, le pedimos que estire las piernas y los brazos y que se intente tocar los pies con las manos, con este ejercicio estirará los músculos de las piernas, los brazos y la espalda. Si queremos que estire los gemelos, le indicamos que doble el pie aproximando los dedos hacia sus manos. De pie, le indicamos al niño que levante un brazo e incline la cintura a la derecha y a la izquierda, así estirará músculos de la espalda, de las costillas y de los brazos. Este estiramiento ayuda a mejorar la respiración. En posición decúbito prono, el paciente tiene que estirar los brazos, doblas las piernas y aguantar la posición, estirando así los músculos de los brazos y sobre todo los de la espalda. Con materiales: Pelota: podemos hacer diversos estiramientos, por ejemplo. el niño se pone boca abajo o boca arriba sobre la pelota de Bobath y lo ayudamos a desplazarse sobre la pelota hacia delante, hacia atrás y hacia los lados. Pelota pequeña: El niño puede estar sentado, tumbado, boca arriba o boca abajo. Enseñamos al paciente a pasarse una pelota pequeña (preferiblemente blanda) por la espalda, por los lados del cuerpo y a moverla en varias direcciones, haciendo así un estiramiento global del cuerpo. Resultados a esperar:

Son maniobras manuales que pretenden colocar los músculos en su máxima extensión para evitar o disminuir la rigidez muscular. Si se combinan los estiramientos con las movilizaciones pasivas, conseguimos flexibilizar los músculos del niño. Activación de los músculos y las conexiones neuronales en el paciente. Método: Neurodesarrollo Ver anexo. Método: Mecanoterapia Tècnica: Verticalización: Tiempo: 30 minutos. Ejecución: Se realizan bloqueos en las rodillas para evitar que se flexionen y se coloca al paciente en una tabla terapéutica asegurándose de que los pies queden rectos y en contacto con el suelo de la tabla.

Tècnica: Frenkel. Tiempo: 25 minutos. Trabajo de Miembros inferiores en sedestación - Control del movimiento del miembro inferior con referencias de objetos en el suelo, pidiendo a la paciente que los alcance, trabajando de ese modo la flexo-extensión de rodilla, corrigiendo el equinismo, además del control de tronco. Ambas manos puede encontrarse apoyadas en camilla o entrecruzadas. - Coaptación de miembro inferior y control de rango medio rodando una pelota bajo el pie afecto en dirección anterior-posterior, lateralizaciones, circunducciones. Trabajo en Bipedestación: Una vez finalizado el trabajo en sedestación, y tras la puesta en pie comenzamos una serie de actividades en bipedestación para la reeducación de la marcha.

1. Paso de Sedestación a Bipedestación. Facilitación de los movimientos pélvicos selectivos para levantarse: Dar información a la paciente de que se incline hacia delante (pidiendo por ejemplo, que nos dé un abrazo) mientras que el fisio facilita la acción de levantarse a partir del punto clave esternal y, mediante la estimulación de la musculatura glútea la paciente consigue la extensión completa de cadera, con rotación externa y estabilidad aductora. 2. Trabajo de reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio en bipedestación Coaptaciones de miembro superior afecto y control del rango medio dibujando círculos con un pelota contra la pared. Trabajo en pared: Transferencias de peso en bipedestación. Facilitación de la flexión de rodilla con extensión de cadera para permitir el correcto avance del pie. Trabajo de las rotaciones del tronco en bipedestación: con la misma posición, pedimos la paciente que alcance objetos colocados en diferentes puntos con una mano o ambas entrecruzadas. Reeducación de la marcha Pasos laterales, hacia delante, hacia atrás sobre diferentes superficies tales como una colchoneta o sobre el mismo suelo. Técnica: Trabajo propioceptivo Tiempo: 3 series de 10 repeticiones. Se pueden utilizar de nuevo materiales como pelotas de distintos tamaños bajo el pie afecto en dirección anterior-posterior, lateralizaciones, circunducciones… insistiendo además en las reacciones de equilibrio. También puede utilizarse toallas para el trabajo de la flexo-extensión de dedos, actividad aplicable tanto en sedestación como en bipedestación.

Flexo-extensión activa de cadera, rodilla y tobillo: para ello utilizamos escalones de diferentes alturas, pidiendo a la paciente que suba y baje el escalón realizando series de 10 repeticiones con pequeños descansos. Técnica: Marcha en paralelas Tiempo: 10 minutos: Ejecución: Cuando el paciente es capaz de iniciar la marcha, incluimos el trabajo en paralelas, dificultando el paso introduciendo pequeños obstáculos que la paciente tenga que sobrepasar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanz Hoya, Beatriz. Tratamiento de Fisioterapia en el Traumatismo Craneoencefálico en la Unidad de Cuidados Intensivos. España, 2013.

2. Aguilera Luiz, Beatriz, Programa de Tratamiento de Fisioterapia en un Traumatismo Craneoencefálico. Universidad de Almería. España, 2014.

PREMATUREZ Definición Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación2 , siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. Etiología Por lo general, en un paciente dado se desconoce la causa específica del trabajo de parto y el parto prematuros, sea precedido de rotura prematura de membranas o no. Hay muchos factores de riesgo maternos conocidos, que pueden abarcar: Factores Socioeconómicos: Bajo estado socioeconómico Las madres con menos educación formal Madres solteras Tabaquismo Antecedentes obstétricos: Partos prematuros Embarazos múltiples previos Múltiples abortos terapéuticos previos o abortos involuntarios Factores relacionados con el embarazo actual: Embarazo logrado mediante fertilización in Poca o ninguna atención prenatal Mala nutrición durante la gestación Las infecciones no tratadas (infección intraamniótica o bacteriana) Embarazo múltiple Preeclampsia CUADRO CLÍNICO El recién nacido prematuro es pequeño, en general de < 2,5 kg Piel delgada, brillante, rosada, a través de la cual es fácil visualizar las venas. Hay escasa grasa subcutánea, pelo o cartílago del pabellón auricular. Reducción de la actividad espontánea y el tono, y los miembros no adoptan la posición en flexión típica de los recién nacidos de término. En los varones, el escroto puede presentar pocos pliegues, y los testículos a veces no han descendido. Insuficiencia respiratoria por inmadurez muscular

COMPLICACIONES La mayoría están relacionadas con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en otros, hay disfunción orgánica residual.

CARDÍACAS La complicación cardíaca más común es Conducto arterioso persistente (CAP) En los recién nacidos prematuros, es más probable que el conducto arterioso no se cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso persistente aumenta cuanto mayor es la prematurez; Si los niños tienen ≥ 30 semanas de gestación al nacer, el conducto se cierra de forma espontánea en el 98% en el momento del alta hospitalaria. SNC Las complicaciones del SNC incluyen Pobres reflejos de succión y deglución Episodios apnéicos Hemorragia intraventricular Retrasos en el desarrollo o cognitivos Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía intravenosa o por sonda nasogástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco encefálico provoca episodios de apnea La apnea también puede deberse a obstrucción hipofaríngea sola (apnea obstructiva). Pueden estar presentes ambos tipos (apnea mixta). Los recién nacidos prematuros, en particular aquellos con antecedentes de sepsis, enterocolitis necrosante, hipoxia y hemorragias intraventriculares o periventriculares, están expuestos a retrasos madurativos y cognitivos. Estos lactantes requieren un seguimiento cuidadoso durante el primer año de vida para detectar retrasos auditivos, visuales y neuromadurativos. Hay que prestar cuidadosa atención a las pautas de desarrollo, el tono muscular, las aptitudes de lenguaje y el crecimiento (peso, longitud, perímetro cefálico). Los lactantes con retrasos identificados de las aptitudes visuales deben ser derivados a un oftalmólogo infantil. Aquellos con retrasos auditivos y neuromadurativos (como mayor tono muscular y reflejos protectores anormales) deben ser derivados a programas de intervención temprana que suministran terapia física, ocupacional y del lenguaje. Los lactantes con problemas neuromadurativos graves pueden requerir una derivación a un neurólogo infantil. OJOS Las complicaciones oculares incluyen Retinopatía del prematuro Miopía y/o estrabismo La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término. El parto pretérmino puede interferir con el proceso de vascularización normal, lo que determina un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la

ceguera (retiponatía de la prematurez. La incidencia de retinopatía de la prematurez es inversamente proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional. La incidencia de miopía y estrabismo aumenta independientemente de la retinopatía del prematuro. TUBO DIGESTIVO Las complicaciones GI incluyen Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración Enterocolitis necrosante La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen un estómago pequeño, reflejos de succión y deglución inmaduros, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Por lo general, la enterocolitis necrosante se manifiesta por deposiciones sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido, doloroso a la palpación. INFECCIÓN Las complicaciones infecciosas incluyen Sepsis Meningitis La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido prematuro, la mayor probabilidad se debe a catéteres intravasculares permanentes y tubos endotraqueales, zonas de solución de continuidad de la piel y concentraciones notoriamente reducidas de inmunoglobulinas RIÑONES Las complicaciones renales incluyen Acidosis metabólica Retraso del crecimiento La función renal es limitada, de manera que hay disminución de la capacidad de concentración y dilución de la orina. La incapacidad de los riñones inmaduros de excretar ácidos fijos, que se acumulan cuando se administran fórmulas ricas en proteínas y como consecuencia del crecimiento óseo, puede causar acidosis metabólica tardía por la orina, se pierden Na y HCO3. PULMONES Las complicaciones pulmonares incluyen Síndrome de dificultad respiratoria Displasia broncopulmonar A menudo, la producción de agente tensioactivo es inadecuada para prevenir el colapso alveolar y las atelectasias, que causan síndrome de dificultad respiratoria. Para prevenir y tratar este síndrome está indicado un tratamiento de reemplazo de agente tensioactivo. Pese a este tratamiento, muchos recién nacidos prematuros presentan

una forma crónica de enfermedad pulmonar conocida como displasia broncopulmonar un requerimiento prolongado de ventilador y O2 suplementario más allá de las 36 semanas. PROBLEMAS METABÓLICOS Las complicaciones metabólicas incluyen Hipoglucemia Hiperbilirrubinemia REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA La complicación más frecuente de la regulación de la temperatura es Hipotermia Los recién nacidos prematuros tienen un cociente entre superficie y volumen corporal excepcionalmente grande. Por lo tanto, cuando están expuestos a temperatura inferiores al ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y tienen dificultad para mantener la temperatura corporal. DIAGNÓSTICO La edad gestacional estimada por la nueva escala de Ballard Examen de detección de rutina para complicaciones metabólicas, del SNC y oculares Los hallazgos del examen físico se correlacionan con la edad gestacional. La fecha probable de parto y la ecografía prenatal, si se realiza, también determinan la edad gestacional. PRONÓSTICO Varía según la presencia y la gravedad de las complicaciones, pero en general la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso de nacimiento (1) EVALUACIONES EN TERAPIA FÍSICA Test de Ballard Test de reflejos arcaicos y reacciones de maduración Antropometría para neonatos Sistema de grados musculares hospitalarios para niños enfermos Escala de evaluación de la succión nutricia Evaluación de lóbulos pulmonares Prueba para la deglución Prueba de Tamizaje del Desarrollo de Denver Estado de la piel Test de Apgar Tono muscular en neonatos

ÁRBOL DE PROBLEMAS

OBJETIVOS Objetivo General: Favorecer maduración de sistemas orgánicos inmaduros. Objetivos Específicos: Promover un patrón respiratorio estable Facilitar la aparición de patrones de movimiento sistematizados Adquisición de alineamiento postural adecuado Prevenir deformidades musculo esqueléticas Estimular actividad oro-motoras Alcanzar nivel adecuado en escala de desarrollo.

ABORDAJE TERAPÉUTICO Consideraciones especiales: Todo abordaje terapéutico en fisioterapia se realiza previa prescripción del médico neonatólogo a cargo e indicado por parte del médico rehabilitador siempre y cuando el estado del niño lo permita. Equipamiento y Planta Física: Planta física: Las plantas han de ser diáfanas, sin tabiques, con espacio de 2.5 a 3 metros cuadrados por incubadora, de 16 a 18 tomas de corriente, tres bombas de oxígeno. Dos para aire comprimido y dos para aspiración. Deben tener estantes y mesas y temperatura ambiental constante de 25ºC y ventanas de doble pared. Equipamiento Cunas térmicas: con una fuente de calor radiante. Incubadora: destinada a mantener la temperatura corporal del recién nacido mediante aire caliente circulando alrededor del niño y aislamiento para protegerlo de agresiones externas. Ésta debe estar equipada con: colchón antiescaras, rodillos, útero artificial para mantener la postura fetal con flexión de las extremidades en recién nacidos de muy bajo peso), pulsímetro, sensores cutáneos para electrocardiografía, cajón con: termómetro, fonendoscopio, manguito para el control de la presión arterial, gasa y

barreras de protección estériles. Respirador- humidificador, monitor de saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca, salida de aspiración. Junto a la incubadora debe encontrarse la historia clínica actualizada por el neonatólogo y demás equipo interdisciplinario. Para realizar el tratamiento de fisioterapia, el niño debe estar en una posición adecuada, sobre un colchón antiescaras y con un rodillo bajo el cuello, tanto en decúbito supino como lateral, para facilitar la apertura de las vías respiratorias. Si el niño posee alimentación por sonda, solicitar al personal de enfermería que suspenda el paso de alimento durante el tratamiento; hay niños monitorizados que no pueden estar en ciertas posiciones, lo que se debe tomar en cuenta para adaptar el tratamiento; vigilar continuamente la saturación de oxígeno en el monitor y no perder de vista la coloración y gestos del niño; algo que no se debe olvidar es el lavado minucioso de manos antes de entrar en la unidad de neonatología, y entre niño y niño para sortear al máximo los contagios. El fisioterapeuta no debe portar joyas ni objetos que impidan el correcto manejo del neonato.

Método: Ejercicios para succión Técnica: Reflejo de succión Beneficios: Favorecen la maduración del neonato en los reflejos de succión y búsqueda. Procedimiento: El fisioterapeuta realiza la estimulación orofacial haciendo uso de un chupete especial de tamaño pequeño, o un mamón guardados en la nevera para que el frío aumente la estimulación, o bien un dedal o guante estéril, estimulando suave y lentamente las comisuras de los labios, el filtrum y labio inferior (cuatro puntos cardinales), preservando las reacciones ante el estímulo y si el paciente desea hacerlo, de ser así se abre la boca y se palpa la parte interior de los labios y lengua, descartando signos que indiquen parálisis facial. Realizar finalmente un masaje en círculos con las yemas de los dedos en el área de mejillas y mentón que favorecen la apertura de la boca. Tiempo: 5 a 7 minutos, dos veces al día. Método: Ejercicios para deglución Técnica: Reflejo de deglución. Beneficios: Favorece la maduración del reflejo de deglución autónoma en el neonato. Procedimiento:

El fisioterapeuta activa el reflejo deslizando el dedo (con un guante estéril, dedal o mamón estéril) desde la comisura de los labios hacia la base de la lengua, presionando suavemente y observando cómo deglute el neonato. Tiempo: 5 a 7 minutos, dos veces al día. Método: Terapia Respiratoria Técnica: Drenaje Postural Beneficios: Con su aplicación se persigue lograr una mayor ventilación, favoreciendo el intercambio de aire en los pulmones y liberado de secreciones a las vías respiratorias. Técnica: Luego de auscultar y estudiar las radiografías del niño para localizar secreciones, se coloca al neonato en la postura de elección para drenar los lóbulos afectados, se realiza percusión sobre la caja torácica con un dedo o bajalenguas, y vibraciones con las yemas de los dedos en sentido ascendente para concluir con la aspiración de secreciones con sonda. Tras el tratamiento, se debe auscultar al niño de nuevo para evaluar la eficacia del tratamiento. La técnica se realiza suave y rítmicamente, evitando zonas hipersensibles como pueden ser traumatismos, intervenciones quirúrgicas, columna vértebra, y zona renal; teniendo en cuenta las contraindicaciones que puedan aparecer. Recomendaciones: Se debe cambiar la técnica manual por el uso de bajalenguas que suavemente realicen los movimientos de percusión o vibración en el recién nacido, los mismos se realizan de manera suave. Así mismo según las consideraciones especiales ya descritas modificar los cambios posturales según las necesidades del niño. Técnica: Expansión Costal Procedimiento: Utilizada al final de cada sesión de drenaje, colocando al niño en decúbito lateral (posición ¾), se eleva y se baja el brazo del bebé percutiendo ligeramente en el costado que queda libre para ayudarle a expulsar el aire.

Técnica: Cambios Posturales Beneficios: Eliminar acortamientos músculotendinosos, relaja musculatura contracturada, e hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de movimiento articular.

Procedimiento y Tiempo: El niño debe estar en un colchón antiescaras, a pesar de esto, dichos cambios se realizan cada dos horas manteniendo postura adecuada y deseada con rodillos de distintos tamaños y con las siguientes variantes: Decúbito supino Decúbito prono ¾ supino derecho e izquierdo Técnica: Posicionamiento en Nido Beneficios: Evita en niños pre término, que no han adquirido el tono adecuado, adoptar postura en extensión, se busca simular la forma del vientre materno para promover en el neonato sensación de inseguridad, así como evitar el gasto calórico, actividad motora y la irritabilidad. Técnica: Requiere el uso de nidos confeccionados para recordar el útero materno prefabricados o confeccionados con mantas y toallas pequeñas, así como la alternancia de distintos decúbitos: supino, prono, lateral derecho e izquierdo. Tras cada una de las manipulaciones, se debe revisar la postura del niño y verificar que la misma es confortable, con cierto grado de flexión y con los miembros superiores próximos a la línea media. Técnica: Masoterapia Beneficios: Esta práctica es relajante para el neonato ya que le proporciona estímulos sensoriales agradables y obtiene efectos como distensión de musculatura contraída, mejora la circulación periférica, estimulación táctil y aumento de la temperatura cutánea. Procedimiento: Existen tipos variados, pero todos persiguen la relajación del bebé El más frecuente define círculos en sentido de las agujas del reloj o en forma de U en la zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando molestias derivadas de gases así como el apoyo al estreñimiento. También se puede iniciar el masaje bajo la zona costal derecha, después pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente. Del mismo modo masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie y teniendo en cuenta una vez más las contraindicaciones como: presencia de lesiones cutáneas, inflamaciones, traumatismos, afección cardíaca o fiebre. Tiempo: 7 a 10 minutos. Método: Cinesiterapia Técnica: Pasiva – asistida y estiramientos Beneficios de los estiramientos:

Ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los segmentos corporales, evitan rigidez y contracturas articulares, promueven retorno venoso adecuado. Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso, aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar. Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento. Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6 segundos en los músculos indicados. Neurodesarrollo Ver anexo neurodesarrollo. (2)

BIBLIOGRAFÍA 1. S. Rellan Rodríguez, C. García de Ribera y M. Paz Aragón García. El recién nacido prematuro Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España 2008. Capítulo 8 paginas 68-74 2. Arroyo María Olga. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Editorial Panamericana. Barcelona, España 2010. Capítulos 4 y 5.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ARTRITIS REUMATOIDE

FISIOPATOLOGÍA

Definición:

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una inflamación crónica de las articulaciones sinoviales. Las manifestaciones de la inflamación son el dolor, el aumento del volumen, el eritema y la rigidez matinal. La sinovitis inflamatoria afecta habitualmente a las articulaciones diartrodiales con una distribución simétrica. La inflamación sinovial produce la destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares características en fases posteriores. Esta destrucción de las articulaciones contribuye a un deterioro considerable de la función física. (1)

Etiología: Aunque la patogénesis de la enfermedad no está esclarecida en su totalidad, existen factores genéticos y ambientales que predisponen a su desarrollo. La AR es resultado de la activación de células T y B autorreactivas que actúan conjuntamente y producen una inflamación sinovial con infiltración celular junto a un proceso de remodelado y destrucción ósea. El proceso de destrucción ósea y del cartílago articular en la AR se resume brevemente a continuación: Las células T CD4+ activadas como respuesta a un antígeno extraño estimulan a monocitos, macrófagos y fibroblastos sinoviales para producir las citoquinas IL-1, IL6 y TNF-α a través de procesos de señalización intercelular por medio de antígenos de superficie CD69 y CD11 así como a través de la liberación de mediadores solubles como interferon-γ e IL-17. Las citoquinas claves que intervienen en el proceso inflamatorio de la enfermedad son IL-1, IL-6 y TNF-α. La IL-1 y el TNF-α estimulan a los fibroblastos sinoviales, osteoclastos y condrocitos que liberan MMPs y diversas sustancias cuyo fin último es el daño del tejido conectivo de la

matriz extracelular de las articulaciones. Estos son los principales mediadores del daño articular en la AR. (2) Además, las células T CD4+ expresan los ligandos RANKL y OPGL que estimulan la osteoclastogénesis produciendo la degradación del hueso. Los linfocitos, los macrófagos y los fibrobastos activados pueden estimular también la angiogénesis; esto explicaría la vascularización incrementada encontrada en el tejido sinovial de pacientes con AR. Las células endoteliales en el tejido sinovial se activan y expresan moléculas de adhesión que promueven el reclutamiento de células inflamatorias como neutrófilos hacia las articulaciones. Los neutrófilos liberan elastasa y proteasa que degradan los proteoglicanos en la capa superficial del cartílago. La erosión temprana del cartílago y del hueso está asociada a la formación de un “pannus” proliferativo, es decir, tejido inflamatorio de granulación vascular de origen sinovial que recubre el cartílago y que está compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias.

Cuadro Clínico La AR es una enfermedad que se manifiesta como poliartritis de pequeñas articulaciones y/o grandes articulaciones. Esta afectación de las grandes y pequeñas articulaciones es de forma simétrica en la mayoría de casos. Las manifestaciones articulares básicas se caracterizan por tumefacción, dolor y deformidad. En algunos pacientes, el comienzo de la enfermedad se caracteriza por astenia y dolor musculoesquelético hasta que se hace evidente la sinovitis. (3) El dolor inflamatorio de las articulaciones se caracteriza por ser de tipo continuo, más intenso en reposo, de predominio nocturno y que va acompañado de rigidez matutina. Los daños estructurales generalmente son irreversibles, están causados por la sinovitis crónica y aparecen conforme avanza la enfermedad. Entre los daños estructurales irreversibles encontramos pérdida de cartílago, presencia de erosiones óseas y deformidades de manos.

1º Periodo de inicio: En esta fase se observa los primeros síntomas.

Dolor, inflamación, afectación articular simétrica, Fiebre y escalofríos. 2º Periodo de estado: Se afirman las características típicas de la patología. Sinovitis: se manifiesta a través del dolor que aumenta con la presión y con el movimiento. Tumefacción, disminución de la movilidad, aumento de temperatura en la articulación por la inflamación y rigidez articular. 3º Periodo de secuelas: En esta fase el cartílago articular y el hueso que se encuentra debajo de él se ha destruido, por lo que la articulación adoptará una postura antálgica para evitar el dolor. Debido al dolor y a la rigidez de las fases anteriores la musculatura se encontrará atrofiada.

Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas en la AR es la membrana sinovial, a veces se pueden ver afectadas otras estructuras lo que convierte a la AR en una enfermedad sistémica y no órgano específica. Estas alteraciones que afectan a órganos diferentes de las articulaciones se denominan manifestaciones extraarticulares:

Nódulos reumatoides: son las manifestaciones extraarticulares más características de la AR. Generalmente se asocian a enfermedad severa y FR positivo. Suelen ser subcutáneos pero a veces aparecen en la sinovial y en otras zonas. Son de consistencia firme y redondeados, pueden ser móviles sobre los planos profundos o estar adheridos al periostio o los tendones.

Vasculitis: es una complicación rara y cualquier vaso del organismo puede resultar afectado. El signo clínico más frecuente es la presencia de infartos digitales que en ocasiones evoluciona a gangrena. En las manifestaciones secundarias de las vasculitis encontramos úlceras crónicas en miembros inferiores, arteritis necrotizante de vasos mesentéricos, coronarios y renales.

Manifestaciones pulmonares: las manifestaciones pulmonares son frecuentes. Dentro de estas manifestaciones encontramos la pleuritis (con o sin derrame), fibrosis intersticial progresiva, nódulos pulmonares. El líquido del derrame pleural se caracteriza por ser un exudado con cifras muy bajas de glucosa, factor reumatoide positivo y complemento bajo.

Manifestaciones cardiovasculares: se pueden presentar derrame pericárdico con o sin pericarditis. Los nódulos reumatoides cardiacos se demuestran en estudios de autopsia y se observan en el miocardio y las válvulas y pueden causar alteraciones en la conducción aunque son una manifestación extraordinariamente rara.

Manifestaciones oculares: más del 25% de los pacientes pueden presentar xeroftalmia y xerostomía pero sólo de un 10 a un 15% de ellos reúnen los criterios necesarios para el diagnóstico del Síndrome de Sjögren (SS) Secundario.

Manifestaciones hematológicas: con frecuencia puede aparecer anemia normocítica hipocrómica debido a pérdidas crónicas por vía gastrointestinal, niveles bajos de hierro, absorción deficiente y eritropoyesis alterada. Otras alteraciones presentes pueden ser leucocitosis y trombocitosis.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la enfermedad se basa en la historia clínica y los hallazgos de la exploración en la que se debe objetivar sinovitis presente al menos durante 6 semanas, apoyado por datos de laboratorio y radiológicos.Estos criterios fueron establecidos con el objetivo de clasificar a los pacientes con AR, diferenciarlos de otras enfermedades y no como una herramienta diagnóstica. Por lo tanto, sirven para definir poblaciones homogéneas de pacientes para estudios clínicos, permiten comparar poblaciones y generalizar los resultados de la población estudiada a otras poblaciones. Por ello, son poco sensibles a la hora de diagnosticar pacientes en fase temprana de la enfermedad y no son útiles para el diagnóstico y manejo individual de un paciente. El diagnostico

precoz de la enfermedad es fundamental para evitar la destrucción articular que provoca erosiones óseas. Uno de los principales retos del reumatólogo es el diagnóstico precoz de la AR junto con un inicio del tratamiento rápido e intenso con FARMES. El daño articular provocado por la AR se inicia de manera temprana y se ha demostrado que los tratamientos aplicados de forma precoz son más efectivos que cuando se aplican de forma tardía. Esta instauración precoz del tratamiento aumenta la probabilidad de controlar la inflamación y el daño estructural. Así, se conoce como “ventana de oportunidad terapéutica” al tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica hasta la aparición de alteraciones estructurales.

Las manifestaciones tardías de la enfermedad (erosiones y nódulos articulares) dejan de formar parte de los criterios de clasificación al ser una expresión tardía ya que estos criterios están destinados al diagnóstico precoz de la enfermedad. Aquellos pacientes que presenten erosiones típicas de AR son clasificados como tales.

Los pacientes que presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) pero que el estudio de los datos retrospectivos del mismo permita su clasificación con estos criterios, pueden ser clasificados como AR definitiva.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo denominada así a la que tiene inicio de síntomas ≤3 meses, los individuos pueden que no cumplan en un momento dado los criterios pero pueden ser reevaluados con el paso del tiempo y cumplir los criterios.

Pronóstico

La evolución y pronóstico clínico de los pacientes es una variable difícil de predecir debido a que la mayoría de ellos presentan actividad mantenida en el tiempo aunque de carácter fluctuante, acompañado de un grado variable de deformidad articular y deterioro funcional. La progresión más rápida tiene lugar durante los seis primeros años

de la enfermedad y después la evolución es más lenta. Tras 10-12 años, más del 70% de los pacientes presentan signos de incapacidad o de deformidad articular.

Existen una serie de factores que se pueden encontrar presentes en el momento del diagnóstico y que suponen un peor pronóstico: - FR positivo, sobre todo a títulos altos - Sexo femenino - Presencia de nódulos reumatoides 33 - Portador del EC HLA-DRB1 *0401/0404 positivo - Recuento elevado de articulaciones dolorosas e inflamadas - Presencia de erosiones radiológicas - Bajo nivel de estudios - Elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) - Anti-CCP positivos - Presencia de manifestaciones extraarticulares - HAQ elevado en la visita inicial

Evaluaciones en Terapia Física

Escala de Daniels y Daniels modificada Goniometría Mediciones centrimétricas Dermatomas Miotomas Componentes de marcha Escala de equilibrio de Berg Escala del dolor Cuestionario del dolor Pruebas para determinar la calidad de los patrones de movimiento Antropometría

Fuerza muscular en paciente geriátrico Amplitud articular Test de Radar Contracturas y deformidades

ÁRBOL DE PROBLEMAS

• impacto en la bóveda craneana causa

• lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales problema • hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana

efecto

• • • • • •

deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales, alteraciones musculo esqueléticas alteraciones de equilibrio y coordinacion alteraciones de deglución efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo alteraciones en la función respiratoria

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Artritis reumatoide

Objetivo General: Disminuir la inflamación del tejido articular.

Objetivos Específicos: Disminuir dolor.

Corregir contracturas Mantener tono muscular Aumentar fuerza muscular Incrementar amplitud articular. Aliviar sobrecarga articular. Mantener la movilidad articular.

ABORDAJE TERAPÉUTICO Método: Termoterapia Técnica: Parafina

Beneficios:

eliminar

acortamientos

músculotendinosos,

relaja

musculatura

contracturada, e hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de movimiento articular.

Aplicación:

Método de inmersión El segmento se le aplica un medio aislante seria aceite mineral, se sumerge en parafina caliente por 1 ó 2 segundos y se saca. De manera inmediata la parafina empieza a solidificarse, formando una película delgada. Esta película protege y aísla de la acción térmica de otras inmersiones. Luego de unos pocos segundos, se vuelve a introducir el segmento en la parafina líquida por 2 o 3 segundos y se retira. El proceso se repite por 8 ó 10 veces, hasta que se forme una capa gruesa de varios estratos. De inmediato se cubre con una bolsa de plástico y encima se envuelve en toallas para evitar la pérdida de calor.

Tiempo: 15 a 20 minutos de aplicación.

Efectos esperados:La preparación para desarrollar otras técnicas,disminución del tono muscular y disminución del dolor.

Técnica: Hot pack

Se aplican los Hot packs en MMSS y MMII de seis a diez medios aislantes, después de 5 minutos, comprobar la temperatura de la piel a través del tacto cómo se siente el paciente e inspeccionar la zona de tratamiento, ante cualquier signo de alarma como eritema, flictenas u otros signos de quemadura retirar el empaque.

Tiempo de aplicación: 20 minutos, después retirar el empaque e inspeccionar la zona tratada, es normal que el área se encuentre ligeramente enrojecida y que al tocarla este caliente.

Resultados esperados: La preparación para desarrollar otras técnicas,disminución del tono muscular y disminución del dolor.

Método: Hidroterapia Técnica: Relajación

Beneficios: Relajación POSICIÓN HORIZONTAL: - Supino: De pie, por detrás de la cabeza del niño, las manos agarrando desde los hombros hasta la escapula, conseguir la atención del paciente e intentar y lograr el contacto ocular, cuando él bebe mire hacia arriba se estimulará la extensión. Añadir facilitación neuromuscular, para aumentar el movimiento con movimientos rectilíneos en miembros inferiores y superiores. De pie, mirando al niño, una mano sujeta la cabeza, el otro brazo sujeta la parte alta de los muslos, desde la posición horizontal levantar al bebe un poco hacia la posición de sentado. Al principio del movimiento él paciente puede intentar empujar la cabeza hacia atrás, permanecer en este punto durante unos segundos o hasta que la presión cese, repetir varias veces. -Sumersión:

Cuando él paciente está sumergido en posición horizontal levantará su cabeza utilizando los músculos extensores, es capaz de hacerlo gracias a la reducción del peso de la cabeza dentro del agua. POSICION VERTICAL: La mayoría del trabajo se realizará en esta posición: Sujetar bajo las axilas, de frente al niño, los hombros al nivel del agua, intentar mantener la posición en la cual el niño sostenga la cabeza alineada, nos movemos lentamente hacia atrás, el niño obtendrá la estimulación vestibular de movimiento hacia delante y activará los extensores del cuello y extremidades superiores. También se realizarán movimientos hacia atrás y hacia los lados. Moviendo al paciente hacia arriba y hacia abajo: sujetar al paciente, con el agua por encima de los hombros, subir al niño unos 10 cm. Y bajarlo de nuevo, aumentar la velocidad lentamente. Tiempo: 30 minutos Resultados esperados: Relajación y aumentar la amplitud articular. Método: Cinesiterapia Técnica: Cinesiterapia pasiva

Beneficios de los estiramientos: ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los segmentos corporales, evitan rigidez y contracturas articulares, promueven retorno venoso adecuado. Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso, aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar. Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento. Dos series de ocho movimientos cada una, cinco veces a la semana. Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y

manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6 segundos en los músculos indicados. Tiempo: 25 minutos.

Técnica: Cinesiterapia Activa

Activa Libre. Procedimiento: Realizando movimientos rectilíneos (sucede cuando la masa muscular hace un recorrido hace un recorrido de la línea recta con una velocidad constante), promoviendo una flexión y extensión, abducción, aducción en miembros superiores e inferiores Tiempo: 2 series de 8-10repeticiones. Resultados a esperar Efecto Fisiológico: Mejora la circulación por una acción de bombeo mecánico que contribuye al retorno venoso. Efecto terapéutico: Mejora la amplitud articular Fortalecimiento de los músculos y la resistencia.

Técnica: Stretching (VER ANEXO)

Método: Frenkel Técnica: Ejercicios de Frenkel (VER ANEXO)

Método: Marcha Técnica: Reentrenamiento de marcha(VER ANEXO)

Método: Masoterapia Técnica: Relajación (VER ANEXO)

BIBLIOGRAFÍA

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Firestein

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