Tatalaksana Anafilaksis Shock.docx

Kriteria klinis untuk mendiagnosis anafilaksis

Untuk membantu menegakkan diagnosis maka American Academy of Allergy, Asthma and Immunology telah membuat suatu kriteria. Anafilaksis terjadi ketika salah satu dari tiga kriteria berikut ini terpenuhi: 1. Onset akut penyakit (menit sampai beberapa jam) dengan keterlibatan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (misalnya, gatal-gatal umum, pruritus atau flushing, bengkak bibir-lidah-lidah DAN SETIDAKNYA SATU HAL BERIKUT INI a.

Kompensasi pernapasan (misalnya, dyspnea, mengi-bronkospasme, stridor, mengurangi PEF, hipoksemia)

b.

Tekanan darah turun atau gejala yang berhubungan dengan disfungsi organ (misalnya, hipotonia [collapse], sinkop, inkontinensia)

2.

Dua atau lebih yang mengikuti terjadi secara cepat setelah terpapar alergen mungkin bagi pasien yang (menit sampai beberapa jam): a.

Keterlibatan jaringan kulit-mukosa (misalnya, gatal-gatal umum, gatal-flush, bengkak bibir-lidah-uvula

b.

Kompensasi pernafasan (misalnya, dyspnea, mengi-bronkospasme, stridor, PEF menurun, hipoksemia)

c.

Tekanan darah turun atau berhubungan gejala (misalnya, hipotonia [collaps], sinkop, inkontinensia)

d.

gejala gastrointestinal persisten (misalnya, nyeri perut kram, muntah)

3.

Tekanan darah menurun setelah terpapar alergen yang diketahui pasien (menit sampai beberapa jam): a. Bayi dan anak-anak: tekanan darah sistolik rendah (usia tertentu) atau >30% penurunan TD sistolik b. Dewasa: Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau >30% penurunan dari TD pasien biasanya

Catatan

PEF, peak expiratory flow atau arus puncak ekspirasi; TD, tekanan darah * Tekanan darah sistolik yang rendah untuk anak-anak didefinisikan <70 mmHg dari 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mmHg ) dari 1 sampai 10 tahun dan <90 mmHg 11-17 tahun.

Gejala dan Tanda Anafilaksis

Skin test adalah cara yang paling tersedia untuk mengkonfirmasi ada atau tidaknya sensitisasi. nilai diagnostik mereka belum dapat dievaluasi sepenuhnya untuk semua obat, dan selama beberapa dekade terakhir, pengalaman di antara pusat-pusat yang berbeda jarang dipertukarkan secara sistematis. Tes ini harus mengikuti prosedur standar dan harus dilakukan dengan staf terlatih. Akan mendapatkan hasil 4-6 minggu setelah reaksi. Skin test harus diterapkan bila diduga Drug Hipersensitivitas Reaction. Skin prick test dan tes intradermal sangat penting untuk haptens reaktif untuk menunjukkan mekanisme IgE-dependent. Dengan demikian, untuk dhr segera dianjurkan sebagai skrining awal karena sifatnya yang sederhana, kecepatan, biaya rendah, dan spesifisitas yang tinggi. tes Intradermal test dapat dilakukan ketika skin prick test yang negatif. Dibandingkan dengan skin prick test, sensitivitas perantara IgE terhadap obat lebih tinggi.

Tes provokasi obat atau drug provocation test, juga disebut sebagai tes dosis, adalah standar emas untuk identifikasi obat memunculkan. Sedangkan semua pedoman setuju bahwa DPT datang di akhir pendekatan bertahap dalam alergi obat (karena risiko yang melekat nya), tergantung pada pedoman yang berbeda. Para penulis dari Parameter Praktek AS mempertimbangkan bahwa prosedur ini dimaksudkan untuk pasien yang, setelah evaluasi penuh, tidak mungkin alergi terhadap obat yang diberikan, DPT dilakukan untuk menunjukkan toleransi terhadap obat. Pedoman BSACI menganggap tujuan utama dari DPT sebagai sarana untuk menghindari DHR, tetapi juga dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. The EAACIDAIG / ENDA pedoman (13) alamat peran sebagai standar emas untuk membangun atau mengecualikan diagno-sis dari dhrs, tetapi setuju bahwa dalam beberapa situasi dalam praktek klinis, mungkin akan lebih berguna untuk mencari alternatif yang aman sebagai gantinya pengujian dengan obat yang merupakan penyebab pasti masalah. DPT memiliki sensitivitas tertinggi, tetapi hanya harus dilakukan di bawah kondisi pengawasan yang paling ketat

Tatalaksana Gawat Darurat pada Anafilaksis

Pasien dengan anafilaksis membutuhkan penilaian langsung Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure. Permasalahan tersebut harus ditatalaksana seperti yang ditemukan dan segera memanggil layanan darurat. Kematian dapat diakibat oleh saluran napas atas, pernapasan bawah, dan / atau dekompensasi kardiovaskular sehingga manajemen darurat harus fokus pada ini. Adrenalin harus diberikan kepada semua pasien yang mengalami anafilaksis; itu juga harus diberikan kepada mereka dengan gejala klinis yang mungkin berkembang menjadi anafilaksis. Adrenalin bekerja pada: 1. Reseptor

a-1 menyebabkan vasokonstriksi perifer, sehingga membalikan dari keadaan

hipotensi dan edema mukosa 2. Reseptor b-1 dengan meningkatkan baik frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga membalikkan hipotensi 3. Reseptor b-2 mengembalikan dari keadaan bronkokonstriksi dan mengurangi pelepasan mediator inflamasi. Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan dengan adrenalin pada pasien yang mengalami anafilaksis. Manfaat lebih besar daripada risiko pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya. Adrenalin harus diberikan melalui suntikan intramuskular ke dalam pertengahan luar paha. Profil keamanan adrenalin intramuskular sangat baik meskipun pasien mungkin mengalami pucat sementara, jantung berdebar, dan sakit kepala. adrenalin intramuskular (1 mg / ml) harus diberikan dengan dosis 0,01 ml / kg berat badan dengan total dosis maksimum 0,5 ml. Bila

menggunakan adrenalin auto-injektor, pasien dengan berat antara 7,5-25 kg harus menerima 0,15 mg dengan pasien dipindahkan ke dosis 0,3 mg pada 25-30 kg. Tidak ada data untuk menginformasikan kepada kami pasien harus menerima 0,5 mg dosis auto-injektor, jika ini tersedia. Dosis adrenalin dapat diulang setelah setidaknya interval 5 menit. Pasien yang memerlukan dosis ulang intramuskular adrenalin dapat mengambil manfaat dari infus adrenalin. infus adrenalin harus diberikan oleh orang-orang yang berpengalaman dalam penggunaan vasopresor dalam praktek klinis mereka sehari-hari, misalnya dokter anestesi dan dokter “critical care”. Adrenalin Intravenous pada pasien dengan sirkulasi yang memadai dapat menyebabkan hipertensi yang mengancam jiwa, iskemia miokard, dan aritmia. Pasien yang diberikan adrenalin intravena harus dipantau dengan EKG terus menerus, pulse oksimetri, dan tekanan darah. Pemakaian adrenalin subkutan atau inhalasi dalam tatalaksana anafilaksis tidak dianjurkan. Pemicu anafilaksis harus dihentikan dan meminta pertolongan layanan gawat darurat atau kelompok resusitasi di rumah sakit. Posisikan pasien sesuai dengan gejala yang didapatkan, kebanyakan pasien dengan distress respirasi maka diposisikan duduk. Pada pasien dengan instabilitas sirkulasi dapat diposisikan terlentang dengan ekstremitas bawah dielevasikan untuk menstabilkan volume peredaran darah. Pada pasien hamil diposisikan semi berbaring pada sisi kiri dengan ekstremitas bawah dielevasikan. Pada keseluruhan pasien harus menghindari perubahan posisi mendadak. High flow oksigen dapat diberikan menggunakan face mask kepada seluruh pasien dengan anafilaksis. Cairan intravena harus diberikan pada pasien dengan intabilitas kardiovaskular, karena adrenaline tidak efektif tanpa memulihkan volume peredaran darah. Cairan kristalloid harus diberikan dalam bolus 20 ml/kg.

Inhalasi short-acting beta-2 agonis dapat diberikan sebagai tambahan untuk meredakan gejala bronkokonstriksi pada pasien dengan anafilaksis. mengi ringan dapat ditatalaksana awal hanya dengan inhalasi short-acting beta-2 agonis, namun jika tidak ada respon dalam 5 menit maka adrenalin intramuscular harus diberikan. Antihistamin sistemik biasanya digunakan pada anafilaksis, namun studi menyatakan bahwa efek kombinasi H1-H2 antihistamin hanya untuk meredakan gejala pada kulit. Terdapat laporan bahwa pemberian antihistamin sistemik intravena dapat menyebabkan hipotensi. Oleh karena hal tersebut hanya oral H1-H2 antihistamin direkomendasikan untuk pada kasus anafilaksis. Glukokortikoid dapat diberikan oral maupun inravena, bekerja dengan menghentikan produksi protein proinflamasi. Diberikan pada pasien dengan asma dan reaksi bifasik. Nebulizer budesonide dosis tinggi efektif pada edema jalan nafas dengan gejala klinis stridor. Tatalaksana potensial lain yaitu glucagon, sangat berguna untuk tatalaksana pasien dengan anafilaksis yang tidak respons terhadap adrenalin akibat pemberian B-blocker.

Pada pasien dengan gangguan respiratory dapat dimonitor sedikitnya 6-8 jam dan pasien dengan hipotensi harus dimonitor ketat paling tidak 12-24 jam. Pada pasien yang berisiko terjadi kekambuhan maka harus disiapkan auto-injektor adrenalin. Terdapat enam indikasi mutlak untuk memberikan resep adrenalin auto-injektor: 1. Anafilaksis sebelumnyadipicu oleh makanan, lateks, aeroallergen seperti hewan atau pemicu yang dapat dihindari lainnya 2. Exercise Induced Anaphlaxis 3. Anafilaksis idiopatik sebelumnya 4. Tidak stabil atau sedang sampai berat, asma persisten dan alergi makanan 5. Alergi racun pada orang dewasa dengan reaksi sistemik sebelumnya dan anak-anak dengan lebih dari reaksi kulit atau mukosa sistemik 6. Didasari gangguan sel mast dan reaksi sistemik sebelumnya.

Indikasi relatif yaitu bila pasien jauh dari bantuan medis dan reaksi alergi sebelumnya ringan sampai berat terhadap makanan atau racun. Desentisisasi obat didefinisikan sebagai induksi dengan mempertahankan status toleransi klinis senyawa yang mengakibatkan hipersensitivitas secara sementara. Hal ini dilakukan dengan pemberian dosis secara perlahan kemudian ditingkatkan secara bertahap selama periode waktu yang singkat (beberapa jam sampai hari) sampai dosis terapi kumulatif dicapai dan ditoleransi. Desentisisasi menginduksi keadaan toleransi sementara. Campuran adrenalin dengan snake bite antivenom atau subcutaneous venom immunotherapy dapat melindungi sampai 90% pada orang dewasa dan 98% pada anak dengan anafilaksis akibat

gigitan ular. Penggunaan adrenalin subkutan saja sebagai premedikasi dengan gigitan ular antivenom mengurangi risiko anafilaksis untuk ular antivenom. Penggunaan hidrokortison saja tidak mengurangi reaksi berat terhadap gigitan ular.

Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Imunology. Allergy. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd 2014. 1026–1045.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muraro et all. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Imunology. Allergy. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd 2014. 1026–1045. 2. Song T.T, Worm, M dan Lieberman,P. Anaphlaxis treatment: current barriers to autoinjector use. Allergy 69 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd. (2014) 983–991 3. Demoly, P et all. International Consesus on drug allergy. Allergy 69 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd (2014) 420–437 4. David, S. Clinical Pathways in Emergency Medicine. Spriger. Vol.1 2010 3-18