Tang Ap Dong Mach Phoi

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

BS. TẠ THỊ THANH HƯƠNG GIẢNG VIÊN BỘ MÔN NỘI ĐHYD

ĐẠI CƯƠNG Tăng áp ĐMP : _ Thứ phát ( Shunt T->P, hẹp 2 lá, suy tim trái , tâm phế maõn ).

_ Nguyên phát (tắc nghẽn mạch máu phổi).

CỬA SỔ SIÊU ÂM _ Cạnh ức trái trục ngang _ Dưới sườn trục ngang _ Trên ức (ĐMP phải ≈ 2 nhánh ĐMP). _ Mỏm (khi ĐMP dãn lớn).

TM: thấy 1 và đôi khi 2 van ĐMP (lá sau).

MỤC TIÊU SIÊU ÂM Hình dạng lá van. Kích thước vòng van. Hình dạng ĐMP và các phân nhánh. Đo áp lực ĐMP. Cơ chế tăng áp ĐMP

TĂNG ÁP ĐMP VỚI SIÊU ÂM TM . 

Sóng a dẹt hay (-) (bình thường sóng a ≥ 3mm , tăng khi hít vào). Suy thất P : sóng a (+) trở lại .



Độ dốc tâm trương lài ra.



Có khấc thì tâm thu (đóng sớm của van ĐMP và đôi khi mở lại cuối thì tâm thu (W)). Rung động lá van với tần số cao.



Thời gian tiền phun máu tăng (PET) tăng : PET : sóng q /ECG -> mở van ĐMP).

TĂNG ÁP ĐMP VỚI SIÊU ÂM TM  Thời gian phun máu thất P giảm (RVET) (RVET: từ lúc mở đến đóng van ĐMP )  

PET / RVET tăng ( BT : 0,3 ) Biên độ mở lá van sau sâu hơn bình thường .

TĂNG ÁP ĐMP VỚI SIÊU ÂM 2D 

Dãn tim (P) và thân ĐMP (tăng áp ĐMP quan trọng).



Vách liên thất cong về thất T.



Thành thất P phì đại (BT = 3mm) (bề dày tỉ lệ với áp lực tâm thu ĐMP).

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊUÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN ĐMP Dòng máu Hở van ĐMP (Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu). Tốc độ cao nhất giữa thì tâm trương. Giảm dần để chấm dứt lúc nhĩ co bóp. PAPm ↓ V1 P.R

↓ V2 PAPtd

PA Gặp ở 50% tim bình thường.

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊUÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN ĐMP Đo V1 (tốc độ đầu tâm trương), V2 (tốc độ cuối tâm trương). Đo PAPm (áp lực ĐMP trung bình). PAPm= ∆P(V1) + PVD PAPtd (áp lực ĐMP cuối tâm trương) PAPtd = ∆P(V2) + PVD P(VD): áp lực thất P thì tâm trương (≈ 10mmHg). Áp lực ĐMP tâm thu (PAPs)

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN 3 LÁ

Hở van 3 lá sinh lý : tim bình thường (60%) (vận tốc tối đa từ 1,7-2,3m/s). Hở van 3 lá cơ năng do dãn vòng van (đa số). Hở van 3 lá thực thể : thấp tim, viêm nội tâm mạc, thoái hoá ...(hiếm).

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN 3 LÁ

Cửa sổ quan sát van 3 lá: Mõm tim. Cạnh ức trái trục ngang. Dưới sườn. Phía trong mõm.

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN 3 LÁ Hở van 3 lá ≠ hở 2 lá : Vận tốc dòng hở van 2 lá luôn luôn ≥4 m/gy. Vận tốc dòng hở van 3 lá cũng đạt mức ấy nếu có tăng áp ĐMP. Hở van 3 lá ≠ dòng máu ĐMC. Doppler xung : đo đúng dòng van 3 lá. Doppler liên tục : để đo khuynh độ áp lực (gradient).

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN 3 LÁ Áp lực ĐMP tâm thu (PT Bernouilli đơn giản). PAPs =PVR (áp lực thất P) = 4 V2 max (dòng hở 3 lá) (Gr

+

PRA (áp lực nhĩ phải)

RV/RA)

PRA = 5-10-15mmHg tuỳ theo kích thước nhĩ P, độ nặng của hở và hình dạng TM chủ dưới. PRA bình thường = 5mmHg

ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC ĐMP BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER VỚI DÒNG HỞ VAN 3 LÁ PAP tâm thu = 18-25mmHg. PAP cuối tâm trương = 6-10 mmHg PAP trung bình = 12-16 mmHg Tăng áp ĐMP : P ĐMP tâm thu > 30mmHg P ĐMP trung bình > 20 mmHg Cách tính PAPs từ vận tốc Vmax của hở van 3 lá rất đáng tin cậy, trừ trường hợp hở van nặng (4/4). PAPs sẽ bị ước lượng thấp hơn thực sự

SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Tăng áp ĐMP : có hình ảnh ngừng tiến triển của chất tương phản ở đầu và giữa tâm thu

TAÂM PHEÁ MAÏN

       Chöùng taâm pheá: lôùn thaát P thöù phaùt do baát thöôøng cuûa phoåi, loàng ngöïc thoâng khí phoåi hay tuaàn hoaøn -> suy thaát P. -     Taâm pheá vaø suy thaát P :                 Caáp (thuyeân taéc ÑMP).                 Maïn (beänh phoåi taéc ngheõn maïn naëng, oån ñònh).                 Caáp/maõn (BPTN maïn + nhieãm truøng + ↓ oxy maùu. -     Taâm pheá maïn                 Daày daõn thaát P.

ÑOÄ XUAÁT HIEÄN -         ≥ 45t: ña soá. -         Nam > Nöõ (huùt thuoác). -         20% suy tim nhaäp vieän : suy tim P do taâm pheá. -         > ½ beänh phoåi TNMT -> taâm pheá : (510% beänh -         

tim ngöôøi lôùn ôû Myõ). Khí pheá thuûng

• > 50% tröôøng hôïp taâm pheá ôû Myõ.

NGUYEÂN NHAÂN Beänh maïch maùu phoåi -             Thuyeân taéc phoåi taùi phaùt. -             Taêng aùp ÑMP nguyeân phaùt. -             Beänh maïch maùu do thuoác, cheá ñoä aên. -             Beänh maïch maùu chaát taïo keo. Beänh hoâ haáp -             Taéc ngheõn. •          VPQ maïn vaø khí pheá thuûng. •          Hen pheá quaûn maïn. -             Haïn cheá : 1.       Noäi taïi : xô phoåi moâ keõ, caét phoåi. 2.       Ngoaïi lai: Beùo phì, nhöôïc giaùp, beänh thaàn kinh cô. Veïo coät soáng, taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân, ngöôøi ôû vuøng nuùi cao. Hoäi chöùng ngöng thôû luùc nguû. Giaûm thoâng khí pheá nang nguyeân phaùt hay voâ caên (ondine’s curse).

     CÔ CHEÁ SINH BEÄNH I.             -        Taêng aùp ÑMP -> TPM   p ÑMP trung bình = (CLT x söùc caûn maïch phoåi) + p TMP.   -        2 loaïi nguyeân do : nguyeân do cô theå nguyeân do co thaét maïch   •          Nguyeân do cô theå : ÑMP vaø caùc nhaùnh bò taéêt ngheõn hay xô cöùng •          Nguyeân do co thaét maïch (hoài phuïc ) : giaûm oxy maùu, toan maùu.

NGUYEÂN DO PHUÏ -          •                  aùp löïc tónh maïch phoåi. •                  ñoä nhaày maùu do ña hoàng caàu, phaûn öùng mieãn dòch cuûa BC, keát dính tieåu caàu. •                  cung löôïng tim : gaéng söùc, nhòp tim nhanh. •                   löu löôïng maùu phoåi : luoàng thoâng T -> P. •                  Thoâng noái giöõa ÑMP hay TMP vaø ÑM pheá quaûn.   -        Taâm thaát T.

SINH BEÄNH CUÛA TAÂM PHEÁ Beänh phoåi maõn

O2

Maïng maùu phoåi Heïp co thaét ñoäng maïch phoåi

Ña HC vaø  ñoä nhôùt

 aùp ÑMP Daày vaø daõn thaát P Suy tim P

Toan huyeát vaø  CO2

SIÊU ÂM TIM Hạn chế trong việc đánh giá đa số các thể tăng áp ĐMP - Dấu hiệu tăng áp ĐMP Mở van ĐMP chậm Khấc giữa tâm thu RVPET/ET tăng. Sóng a dẹt hay mất. - Đường kính thất P thì tâm trương, chiều dầy vách thất P. - Áp lực ĐMP tâm thu (Doppler) Siêu âm tim qua thực quản khi siêu âm thành ngực bị hạn chế. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Đo khối lượng thất phải, bề dầy vách, thể tích buồng thất và phân suất tống máu THÔNG TIM : đo áp suất mạch máu phổi, kháng lực mạch máu phổi SINH THIẾT PHỔI