Tabel Monev Dak 2017-1.xlsx

DA T Petunjuk Pengisian : Kolom ke -

1 2 3 4 5,6 7 8 - 15

Diisi nama Provinsi Diisi nama Kabupaten Diisi nama Puskesmas sesuai lokasi desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Ta Diisi nama Desa sesuai lokasi desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2 Diisi dengan tanda checklist (v) sesuai kondisi pendanaan di Desa tersebut. Sumber penda Diisi total dana BOK yang dialokasikan untuk desa tersebut Diisi dengan tanda checklist (v) pada kegiatan yang telah dilaksanakan

Provinsi

Kabupaten

Puskesmas

Desa

1

2

3

4

Contoh: 1 KALIMANTAN BARAT 1

BENGKAYANG

Sungai Betung 1 Monterado

1 2 3 4

Sungai Raya

1 2

Samalantan

1

Lembah Bawang

1 2 3

Tujuh Belas

1 2

Sungai Raya Kepulauan

1 2 3 4

DAFTAR DESA PAMSIMAS III TAHUN ANGGARAN 2017

desa dengan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2016) engan pendanaan BOK (Sesuai Permenkes 71 Tahun 2016) ai kondisi pendanaan di Desa tersebut. Sumber pendanaan dari BOK n untuk desa tersebut kegiatan yang telah dilaksanakan Pendanaan

P

Total Pendanaan (Rupiah)

Pemicuan

7

8

Desa

Sudah Didanai

Belum Didanai

4

5

6

Cipta Karya

x

x

x

Goa Boma Beringin Baru Jahandung Siaga

x x x x

x x x x

x x x x

Sungai Jaga A Sungai Jaga B

x x

x x

x x

Babane Pasti Jaya

x x

x x

x x

Saka Taru Lembah Bawang Papan Uduk

x x x

x x x

x x x

Sinar tebudak Bengkilu

x x

x x

x x

Karimunting

x

x

x

Sungai Raya Rukma Jaya Pulau Lemukutan

x x x

x x x

x x x

Pelaksanaan Kegiatan STBM Pembuatan IMAS Monitoring dan Update Kampanye Kampanye Surveilans Verifikasi Perilaku Paska Peta Sanitasi CTPS HS Sekolah Kualitas Air SBS Kesehatan Pelatihan & Buku Kader 9

10

11

12

13

14

15

x

x

x

x

x

x

x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

Mengetahui, Kepala Dinas Kabupaten ……

Drs. Stefanus Salikin,M,Si NIP

DAFTAR DESA DI LUAR PMK 71 YANG MENDANAI KEGIATAN STBM PROVINSI …………. Petunjuk Pengisian : 2 Kolom ke 3 4 5 6 7-14

Diisi nama Kabupaten Diisi nama Puskesmas sesuai lokasi desa (diluar daftar desa yang terdapat pada Permenkes 71 Tahun 2016) Diisi nama Desa (diluar daftar desa yang terdapat pada Permenkes 71 Tahun 2016) Diisi dengan sumber pendanaan untuk Desa tersebut Diisi total dana yang dialokasikan untuk desa tersebut Diisi dengan tanda checklist (v) pada kegiatan yang telah dilaksanakan

Catatan : 1. Daftar Desa di Luar PMK 71 tahun 2016 Tentang Juknis DAK Kesehatan 2. jenis Pendanaan dapat berasal dari APBD ataupun BOK reguler Pelaksanaan Kegiatan STBM

No.

Kabupaten

Puskesmas

Desa

Sumber Pendanaan

Jumlah Pendanaan

Pemicuan

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2

3

4

5

6

7

Pembuatan IMAS Monitoring dan Update Kampanye Kampanye Surveilans Verifikasi Perilaku Paska Peta CTPS HS Sekolah Kualitas Air SBS Kesehatan Pelatihan Sanitasi & Buku Kader 8

9

10

11

Mengetahui, Kepala Dinas Kabupaten ……

Nama Kadinkes NIP

12

13

14