Tabaco

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TABACO Cristóbal Colón y sus tripulantes fueron los primeros europeos que observaron fumar tabaco, y desde ese momento su uso se extendió por todo el mundo. La planta de tabaco se denominó Nicotiana tabacum en homenaje a Jean Nicot, quien la estudió y promovió su importación y cultivo, creyendo que tenía valor medicinal. En 1828, Posselt y Reiman aislaron su principio activo, la nicotina, popularizándose su uso a mediados del siglo XIX, con la aparición del cigarrillo. También la nicotina ha tenido amplio uso como insecticida.

Composición química del humo del tabaco. La composición del humo aspirado depende de la clase de tabaco, densidad y longitud de la columna de tabaco, características del filtro y del papel y la temperatura a la cual se quema. La combustión del cigarrillo durante el acto de fumar va aumentando progresivamente su nivel de toxicidad. El primer tercio del cigarrillo es la parte menos dañina, el segundo tercio posee una nocividad intermedia y el último tercio es la parte, sin duda, más tóxica, porque la propia dirección de la columna de humo arrastra y deposita en la parte anterior del filtro, una gran parte de los productos ya volatilizados y transformados en el momento de la combustión, condensándolos y almacenándolos, de manera que la parte del cigarrillo mas cercana al fumador (último tercio) es la mas dañina, sobre todo en el contenido de alquitrán. Las diferentes longitudes de la colilla determinan que la penetración de las sustancias perjudiciales dentro del pulmón del fumador varíe de forma importante; en la zona más próxima al filtro es donde se condensa y almacena mayor proporción de alquitranes y nicotina. Además la duración de la succión y su intensidad o profundidad en la inhalación del humo también influye. Aquellos fumadores que apuran más el cigarrillo y absorben el humo mas intensamente manteniendo el humo más tiempo en el pulmón, son los que sin duda padecerán mas enfermedades derivadas del consumo del tabaco. El humo es un aerosol constituido por una fase gaseosa en la que se hallan suspendidas más de 3.000 millones de partículas cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 1 micra. De los casi 4.000 componentes del humo aislados hasta ahora, unos 400 - 500 se hallan en la fase gaseosa y el resto en la fase de partículas. a- fase gaseosa: entre los elementos que la componen figuran: monóxido de carbono, dióxido de carbono, óxidos de nitrógeno, amoníaco, nitrosaminas volátiles, cianuro de hidrógeno, compuestos 1

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volátiles que contienen azufre, nitrilos y otros compuestos con contenido de nitrógeno, hidrocarburos volátiles, alcoholes, aldehídos y cetonas. b- fase particulada: contiene nicotina (piridil n-metil pirrolidina), agua y “alquitrán”. El alquitrán es lo que permanece luego de la eliminación de la humedad y la nicotina; sus componentes principales son hidrocarburos policíclicos aromáticos, algunos de ellos cancerígenos, también iones metálicos y compuestos radioactivos.

Según los efectos que potencialmente pueden provocar, algunos de los componentes tóxicos del humo del cigarrillo se pueden agrupar en: Iniciadores tumorales

Benzopireno, Benzoantraceno, otros Hidrocarburos Polinucleares Aromáticos, Dibenzacridina

Co-carcinógeno

Pireno, Fluranteno, otros Hidrocarburos Polinucleares Aromáticos, Naftalenos, Formaldehido, 1-metilindoles, Catecol, Fenoles y ácidos desconocidos.

Carcinógenos

N-Nitrosonornicotina, Dimetilnitrosamina, Etylmetilnitrosamina, otras Nitrosaminas no volátiles, compuestos de Niquel y Cadmio, Arsénico, Polonio 210, Hidrazina, Cloruro de vinilo.

Carcinógenos de Vejiga β-Naftilamina, otras aminas aromáticas compuestos nitrogenados desconocidos.

y

Tóxicos

Nicotina, otros alcaloides del tabaco, Monóxido de carbono, Oxidos de nitrógeno, Piridinas.

Tóxicos Ciliares

Fenol, Cresoles, Acroleina.

Acetaldehido,

Formaldehido,

Cada uno de los componentes del humo tiene un mecanismo de acción propio en el organismo. La nicotina es la responsable de la adicción al tabaco y del desarrollo de los fenómenos de tolerancia, dependencia psicofísica y el síndrome de abstinencia. 2

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Las concentraciones de nicotina en los cigarrillos con filtro son variables, aunque se acepta que contienen de 0,2 a 1,0 mg de nicotina. El alquitrán varía su concentración entre 7 mg en los de baja concentración (suaves o “light”) hasta los 15 mg en un cigarrillo común.

Efectos farmacológicos La nicotina ejerce su principal acción sobre SNC, aunque alteraciones en todos los órganos y sistemas.

produce

1- Efectos en el SNC: tiene acción estimulante por interacción con los receptores nicotínicos. La nicotina provoca un aumento en el temblor de las manos y patrón de actividad en el EEG, con disminución del tono de algunos músculos esqueléticos (por ej.: cuádriceps), de la amplitud del EMG y de los reflejos tendinosos profundos. Produce náuseas y vómitos por estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo bulbar y por activación de los reflejos vagales con relación al acto del vómito. Facilita la memoria, disminuye la agresividad y disminuye el apetito. Estos efectos son aparentes y actuarían como reforzadores de la adicción. 2- Efectos en el sistema nervioso periférico: su acción principal es estimular los ganglios autonómicos de manera transitoria, para luego deprimirlo de un modo más persistente. 3- Efectos sobre el aparato cardiovascular: produce aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, con vasoconstricción periférica y coronaria. 4- Efectos sobre el aparato digestivo: aumenta el tono y actividad motora intestinal. 5- Efecto sobre las glándulas exócrinas: provoca, inicialmente, aumento de secreciones salival y bronquial, seguida de inhibición. 6- Efectos sobre el sistema endócrino: produce un aumento en los niveles de catecolaminas, vasopresina, hormona del crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina y beta-endorfina. También aumenta el metabolismo basal.

Toxicocinética La nicotina es uno de los pocos alcaloides líquidos naturales. Es incolora, volátil (pK 8,5) que se torna de color pardo y adquiere su olor característico cuando se lo expone al aire. 3

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Se encuentra suspendida en el humo en partículas de alquitrán y es rápidamente absorbida en los pulmones. Por ser una base débil, no se absorbe bien en la boca; aunque se absorbe mejor la contenida en el humo de pipa y cigarros, ya que su pH es más alcalino. Luego de su inhalación, llega al cerebro en menos de 10 segundos. Posee un volumen de distribución grande con baja unión a proteínas plasmáticas. Su vida media es de 2 a 3 horas, y en los fumadores se acumula durante 6 a 8 horas, periodo luego del cual comienzan a aparecer los primeros síntomas de abstinencia. Alrededor del 80-90 % de la nicotina se metaboliza en el hígado; el resto lo hace en riñon y pulmón. Se producen unos 20 metabolitos inactivos, de los cuales la cotinina es el más importante. Dado que este tiene una vida media de eliminación de 19 horas, la medición de cotinina urinaria, es útil para evaluar el grado de exposición al humo de tabaco entre la población no fumadora, y para controlar el seguimiento en el tratamiento de cesación tabáquica. También se elimina por leche materna, alcanzando concentraciones importantes.

Intoxicación aguda: En caso de una ingesta importante de tabaco (alrededor de 10 gr), son comunes las manifestaciones bucales por la irritación de la mucosa. Puede aparecer cefalea, vértigo, vómitos y aumento de la frecuencia cardíaca. En casos más severos se puede observar ansiedad con confusión mental y hasta convulsiones. En casos graves puede sobrevenir la muerte. En algunas ocasiones, los fumadores iniciales (inhalación) presentan signos y síntomas por estimulación parasimpática. La dosis letal de nicotina para un adulto está estimada en 60 mg. El tratamiento es sintomático.

TABAQUISMO El tabaquismo es una adicción prevenible, controlable y tratable. A pesar de ello se trata de la etiología médicamente documentada que mayor daño causa a la salud humana. Dejar de fumar no es fácil, como no lo es abandonar ninguna adicción. Según el Atlas del Tabaco de la OMS, la Argentina es el segundo país de Latinoamérica con mayor proporción de fumadores. El 40,4 % de la población 4

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fuma. En los últimos años el tabaquismo creció entre los jóvenes y puede ser la puerta de entrada a otras adicciones. También se señala que el consumo de tabaco tiende a disminuir en los países desarrollados, pero aumenta en los subdesarrollados. Es por ello que en varios países del mundo se han aplicado medidas tendientes a reducir el consumo de tabaco. Entre ellas se puede mencionar: -

aumento de impuestos al tabaco, prohibición la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, información a los consumidores, mediante campañas en los medios de comunicación y en los envases, de la acción deletérea de su uso, restricción al consumo de tabaco en lugares públicos y de trabajo, apoyo a los fumadores que quieran dejar la adicción, control del contrabando.

La dependencia a la nicotina es importante; así lo demuestra la alta tasa de fracasos entre los fumadores que intentan dejar el hábito. Aunque más del 80% de los fumadores expresa su deseo de dejar de fumar, solo el 35% realmente lo intenta y menos del 5% lo logra. En esta adicción influyen múltiples factores. La nicotina produce un refuerzo positivo por su efecto estimulante del SNC. Si tenemos en cuenta que, luego de aspirar, sus efectos en el SNC comienzan a los 7 - 10 segundos, y que con cada cigarrillo se hacen 10 aspiraciones, el fumador de una caja diaria refuerza su hábito alrededor de 200 veces al día. La nicotina tiene efecto estimulante y depresor. El fumador se siente alerta con cierto grado de relajación muscular. Activa el sistema de recompensa del núcleo Accumbens y afecta la liberación de opioides endógenos y de glucocorticoides. En los fumadores dependientes, el impulso de fumar se relaciona con la concentración sanguínea de nicotina; por lo tanto, el fumar, es un medio para lograr que esta concentración se mantenga dentro de ciertos límites, y evitar así, los síntomas de abstinencia. Este fenómeno se denomina refuerzo negativo.

Enfermedades relacionadas con el tabaco. Entre los grandes fumadores es frecuente observar: 1. A nivel del SNC: trastornos de la memoria, depresión nerviosa o excitación, insomnio, inapetencia; 2. En el aparato respiratorio: EPOC, cuadros bronquíticos a repetición; 3. A nivel cardiovascular: coronariopatías, IAM, enfermedad vascular periférica, 5

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4. En el aparato digestivo: dispepsia, hipercloridia, gastritis, diarrea, gingivitis, estomatitis, problemas dentarios; 5. Neoplasias: pulmón, boca, lengua, labio, laringe, vejiga; 6. A nivel ocular: trastornos de la acomodación.

Los que fuman sin fumar: Los efectos deletéreos del tabaquismo durante el embarazo han sido ampliamente estudiados. La nicotina provoca vasoconstricción placentaria con disminución del flujo sanguíneo y menor nutrición y oxigenación fetal. Esto determina menor peso para la edad gestacional, alteración del ritmo cardíaco fetal con aparición de extrasístoles y taquicardia. Además estimula las contracciones uterinas, aumenta el índice de abortos espontáneos con posibilidades de desencadenar trabajo de parto prematuro. La hemoglobina fetal se combina con el monóxido de carbono con una unión más estable, esto provoca carboxihemoglobinemia persistente, e hipoxia fetal. Luego del nacimiento estos bebés tienen bajo peso, aumento de la mortalidad perinatal, daños al aparato respiratorio del recién nacido tales como disminución de la compliance pulmonar, de la capacidad residual funcional y de la capacidad vital forzada. También aumenta la susceptibilidad a infecciones de la vía respiratoria y al asma, síndrome de muerte súbita del lactante y aumento del riesgo de desarrollo de neoplasias en la infancia. En el acto de fumar se producen dos tipos de corrientes de humo, llamadas corrientes primaria y secundaria. La corriente primaria es el humo que aspira el fumador; la corriente secundaria incluye el humo exhalado por el fumador y el que se desprende del extremo incandescente del cigarrillo. En esta última las concentraciones de toxinas son mas elevadas. De allí la importancia de proteger al fumador pasivo y más aún cuando muchos de estos fumadores pasivos son niños que, al estar al cuidado de adultos fumadores, tienen mayor riesgo de enfermar que los niños no expuestos.

Dependencia Es de tipo psicofísica.

Síndrome de abstinencia El cuadro de abstinencia se presenta en fumadores crónicos y depende del tiempo transcurrido desde el inicio, la cantidad de cigarrillos diarios consumidos y el entorno de la persona al momento que decidió abandonar el hábito.

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Se caracteriza por:

- irritabilidad, impaciencia, hostilidad, inquietud; - ansiedad; - humor disfórico o depresivo; - dificultad para concentrarse; - bradicardia; - aumento del apetito y del peso.

Fármaco-terapéutica del tabaquismo. El tratamiento de la cesación tabáquica está basado en dos líneas: 1. Terapias de reemplazo de nicotina (TRN). Se basa en el uso de sustitutos como parches transdérmicos, goma de mascar o aerosoles nasales de nicotina. Con estas terapias se evita seguir incorporando otros componentes del tabaco y se reduce gradualmente el de nicotina, que es el responsable de la adictividad del tabaco. Se eliminan también los daños a los fumadores pasivos, se controla el déficit cognitivo producido por la abstinencia, no afecta el aparato respiratorio y tiene bajo riesgo cardíaco. Aunque con esta terapia aumenta el número de fumadores que superan el síndrome de abstinencia, la mayoría recae durante las semanas o meses siguientes. Frecuentemente esta forma se complementa con otros fármacos. 2. Terapias de cesación tabáquica. Estas se basan en la cesación del hábito como objetivo principal, por lo cual se deberá controlar el síndrome de abstinencia. Se han usado varios esquemas terapéuticos, como la asociación clonazepam - clonidina, pero los resultados no han sido alentadores. Estas terapias pueden combinarse con sustitutos de nicotina, ya sea simultáneamente o por etapas. El tratamiento farmacológico podrá extenderse 2 a 6 meses. Actualmente los esquemas farmacológicos más usados son: -

Bupropión. Es un débil inhibidor de la recaptación de dopamina con moderado efecto en la recaptación de noradrenalina y ningún efecto en la recaptación de serotonina. Se lo utiliza en dosis de 150-300 mg/día y debe indicarse varios días antes de dejar de fumar. Su metabolito tiene una vida media de 20 horas y una importante acción antidepresiva. Se lo puede usar solo o en asociación con otras drogas. 7

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-

Nortriptilina. Se lo utiliza en dosis de 75 a 100 mg/día. Se recomienda comenzar con 25 mg/día e ir incrementando la dosis lentamente.

-

Asociación amineptino - tianeptina. El mecanismo de acción del amineptino es esencialmente dopaminérgico. Su inicio de acción es rápido, pero necesita entre 10 y 20 días para llegar a su nivel óptimo de acción. Es por ello que debe indicarse varios días antes de dejar de fumar. Se utilizan dosis de 50-200 mg/ día en dos tomas. La tianeptina favorece la recaptación de serotonina y tiene acción antidepresiva, ansiolítica y antiestrés. Genera un efecto modificador de los síntomas vinculados al trastorno cognitivo (memoria, atención, concentración, comprensión) se la utiliza en dosis de hasta 37,5mg/ d en tres tomas.

Estrategias complementarias. Estas deberán recomendarse para ser aplicadas a partir del primer día en que se deja de fumar: -

dieta hipocalórica hipograsa; realizar diariamente caminatas y gimnasia respiratoria; ingerir abundantes líquidos; cepillarse los dientes 5 a 10 veces diarias en los primeros días; evitar el contacto con fumadores o lugares donde se fuma; buscar apoyo en personas que hayan dejado de fumar; asistir a grupos de reflexión de ex fumadores; evitar el consumo de alcohol, dulces y cafeína.

Bibliografía

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